TBC

Tuberkulosis

Bambang Heru Handojo

2010http://sites.google.com/site/handojoheru/

http://sites.google.com/site/handojoheru/





Definisi• Tuberkulosis atau TB (Tubercle Bacillus) adalah penyakit

infeksi yang sering ditemukan dan kadang mematikan disebabkan oleh mikobakteria, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada manusia. Tuberkulosis biasanya menyerang paru tetapi dapat juga mengenai bagian tubuh yang lain.

• TB menyebar melalui droplet di udara, ketika penderita TB batuk, bersin, atau meludah. Infeksi pada manusia umumnya tidak menimbulkan gejala, infeksi laten, dan sepersepuluh dari infeksi laten tersebut berkembang menjadi penyakit yang aktif, bila tidak di beri pengobatan akan membunuh 50% dari korban.

• M. tuberculosis complex terdiri dari empat • Mikobakteria selain mikobakteria penyebab TB: • M. bovis, M. africanum, • M. canetti and M. microti

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_bovis

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_bovis

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_africanum

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_africanum

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_canetti

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_canetti

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_microti

http://en.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_microti

Diagnosis dan

Penatalaksanaan TB Paru Dewasa

Epidemiologi

Diagnosis







Diagnosis Tuberkulosis

• Klinik – Anamnesis – Fisik Diagnostik Radiologik – Foto toraks• Mikrobiologik - Laboratorium

ditemukan kuman BTA atau bagian dari kuman M. Tbc

• Pemeriksaan Lain:– Uji Serologi– Respons terhadap pengobatan Tbc.

Gejala TB

• 1. Gejala utama Batuk ≥ 3 minggu• 2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam,demam

Klinik

Respiratorik• Batuk 3

minggu• Batuk darah• Sesak napas • Nyeri dada

Sistemik• Demam subfebril• Malaise• Keringat malam• Nafsu makan

turun• Berat Badan turun• Anemia

• Asimptomatik – Gawat

Penemuan Penderita TB

• 1. Pasif : penjaringan tersangka TB ketika penderita datang ke pelayanan kesehatan. Passive promotive case finding semua kontak penderita TB dgn gejala sama harus diperiksa dahak SPS

• 2. Aktif : penjaringan penderita tersangka TB dengan mendatangi penderita

Diagnosis TB

• Pemeriksaan fisik

- tergantung luas dan kelainan paru

- awal penyakit tak ada kelainan

- suara napas bronkial, amforik, ronki

basah, suara napas melemah

Mikrobiologi







Diagnosis TB

• Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)

• Bila hanya 1 X positif dilakukan foto toraks :

• * jika mendukung TB * tak mendukung Ulang SPS• Bila memungkinkan pemeriksaan lain:

misal biakan/ uji resistensi OAT

Pemeriksaan BTA

Biakan – Uji Resistensi Obat

Colonies of M. tuberculosis growing on media

•Konfirmasi diagnosis TB, diagnosis pasti TB•Biakan pada semua spesimen, walau BTA langsung negatif•Biakan dan Uji Resistensi perlu waktu 40-60 hari•Pada media cair lebih cepat (4 -14 hari)

Radiologik







Indikasi foto toraks

1. Suspek TB dgn BTA ( – )

Setelah diberi AB tak ada perubahan ulang dahak SPS negatif

2. TB Paru BTA ( + )

a. diduga terdapat komplikasi

b. hemoptisis berat

c. dahak SPS hanya 1 yg positif

Diagnosis TB

• Foto toraks TB aktif multiform : - bayangan berawan/ noduler di

segmen apikal & post LAP atau segmen

sup LBP - kaviti - Bayangan bercak milier - efusi pleura unilateral - bilateral

Diagnosis TB

Foto toraks TB inaktif - fibrotik - kalsifikasi - fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung/ Luluh Paru: - Berdasarkan foto toraks sulit dinilai keaktifannya - Perlu pemeriksaan bakteriologik dan

foto serial

R

R

KLASIFIKASI PENYAKIT

• Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita suatu definisi kasus

• Tujuan penentuan klasifikasi penyakit panduan OAT

Menentukan definisi kasus

Empat hal yang penting :

• Organ tubuh yg sakit : paru atau ekstra paru

• Hasil pemeriksaan dahak : BTA (+) / (–)

• Riwayat pengobatan sebelumnya

• Tingkat keparahan penyakit ringan atau berat

Klasifikasi penyakit

1. TB Paru : TB pada jaringan paru - TB Paru BTA (+): 2 dari 3 dahak SPS (+) atau 1

dahak SPS (+) dan foto toraks TB aktif - TB paru BTA (-) : 3 dahak SPS (-) dan foto

toraks (+) TB aktif terbagi dua : * Berat: kelainan foto toraks luas,milier, KU

buruk * Ringan : kelainan foto toraks minimal

Klasifikasi penyakit

2. TB ekstra paru : TB diluar organ paru

Ekstra paru ringan : Ekstra paru berat :- TB kelenjar - Meningtis- TB tulang, - millier- pleuritis eksudativa unilat - pleuritis eksudativa

bil- TB sendi - perikarditis- TB tulang - peritonitis- TB kelenjar adrenal - TB usus - TB tulang belakang

- TB saluran kemih & alat

kelamin

Diagnosis TB ekstra Paru

• Tergantung organ yg terkena misal pembesaran KGB leher limfadenitis TB

• Diagnosis pasti sulit, memerlukan pemeriksaan lain misal foto toraks, biopsi, patologi anatomi

• Sering disertai TB paru maka diperiksa dahak SPS dan foto toraks

Pengobatan







TUJUAN PENGOBATAN

1. Menyembuhkan penderita

2. Mencegah kematian

3. Mencegah kekambuhan

4. Menurunkan risiko penularan

SM : 1946SM + PASINH : 1952INH + SM or INH + PASINH, SM, PAS : 1955 - 1956Madras : 1956 domiciliary treatmentFull supervision : 1958Inclusion RMP & PZA : 1967 shortern to 6 monthsPZA – 2 months : 1976DOTS : 1993

FDC : 1994 – 1999 – 2000s

Era Kemoterapi

JENIS DAN DOSIS OAT

JENIS OAT DOSIS Harian Lanjutan(intermiten)

Izoniazid (H) 5 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB Rifampisin (R) 10 mg/Kg BB 10 mg/Kg BBStreptomisin (S) 15 mg/Kg BB 15 mg/Kg BBPirazinamid (Z) 25 mg/Kg BB 35 mg/Kg BBEtambutol (E) 15 mg/Kg BB 30 mg/Kg BB

Catatan : (S) < 60 tahun : 0,75 gr/hari

> 60 tahun : 0,50 gr/hari

FDC- DOSE JUSTIFICATION (WHO)R 150 H75 Z 400 E 275 (15kg BB/tablet)

(WHO cut off 30 – 37kg, 38 – 54 kg, 55 – 70 kg, > 70kg)

FDC - WHO - OPERATIONAL GUIDE

Table 5.The recommended strengths of fixed-dose combination formulations of essential anti-tuberculosis drugs.

(WHO Model List of Essential Drugs, 1999)

For daily use

Drug

RHZE

RHZ

RH

EH

TH

Drug

RHZ

RH

Forms

Tablet

Tablet

Tablet

Tablet

Tablet

Forms

Tablet

Tablet

Strengths

R 150mg + H 75mg + Z 400mg + E 275mg

R 150mg + H 75mg + Z 400mg

R 60mg + H 30mg + Z 150mg (paediatric)*

R 300mg + H 150mg

R 150mg + H 75mg

R 60mg + H 30mg (paediatric)*

H 150mg + E 400mg

T 50mg + H 100mg

T 150mg + H 300mg

For intermittent use 3 times weekly

Strengths

R 150mg + H 150mg + Z 500mg

R 150mg + H 150mg

R 60mg + H 60mg (paediatric)*

E=ethambutol, H=isoniazid, R=rifampicin, S=streptomycin, T=thioacetazone, Z=pyrazinamide. * Dispersible form preferred

PRINSIP PENGOBATAN

• TAHAP INTENSIF : diberikan tiap hari

Pengawasan ketat sangat penting

untuk mencegah kekebalan obat

• TAHAP LANJUTAN: diberikan 3X dalam 1 minggu untuk membunuh kuman agar tidak kambuh

KATEGORI

Kategori I : - TB Paru BTA (+) kasus baru - TB Paru BTA (-), RÖ (+) lesi

luas / sakit berat - TB ekstra paru berat

Kategori II : - TB Paru kambuh - TB Paru gagal - TB Paru lalai (D.O)

Kategori III : - TB Paru BTA (-), RÖ (+) lesi ringan / sakit ringan

- TB ekstra paru ringan

KATEGORI 1 (2RHZE / 4H3R3)Sisipan RHZE

Fase awal 2RHZE Kombipak II Jika setelah 2 bulan BTA tetap (+), diberi sisipan 1 bulan, jika BTA (-) fase lanjutan (kombipak III) Setelah sisipan masih (+) pengobatan diteruskan Jika s/d 1 bulan sebelum AP/ AP, BTA masih (+) gagal kategori 2 dari awal ; Bila (-) : teruskan pengobatan sampai selesai (fase lanjutan)

KATEGORI 2 (2RHZES / RHZE / 5H3R3E3)

SISIPAN RHZE

Fase awal 3RHZE + streptomisin 60 X tiap hari kombipak IIJika setelah fase awal BTA (-) fase lanjutan

(kombipak IV)Setelah fase awal (3 bulan) BTA tetap (+)

sisipan 1 bulan , tetap (+)/(-) fase lanjutan R3H3E3 (kombipak IV), untuk BTA(+) periksa biakan/ujikepekaan Pada 1bulan sebelum AP/AP BTA (+) TB kronik Rujuk ke spesialis. Bila tak mungkin INH seumur hidup

KATEGORI 3 (2RHZ / 4H3R3)

FASE AWAL RHZ : KOMBIPAK I

JIKA SETELAH 2 BULAN BTA (-) FASE

LANJUTAN R3H3 : KOMBIPAK III

JIKA SETELAH 2 BULAN BTA (+)

PINDAH KATEGORI II DARI AWAL

Pengobatan terhadap penderita baru BTA (+) yang pengobatannya terputus

lanjut kat. Ilanjut kat. I--negatifnegatif

mulai kat. IImulai kat. II--positifpositifyaya>8 mgg>8 mgg

lanjut kat. Ilanjut kat. Inegatifnegatif

sisipan 1 blnsisipan 1 bln--positifpositifyaya2-8 mgg2-8 mgg

lanjut kat. Ilanjut kat. I----tidaktidak< 2 mgg< 2 mgg1-2 bulan1-2 bulan

mulai kat. Imulai kat. I positifpositifyaya>8 mgg>8 mgg

mulai kat. Imulai kat. I----tidaktidak2-8 mgg2-8 mgg

lanjut kat. Ilanjut kat. I----tidaktidak<2 mgg<2 mgg<1 bulan<1 bulan

pengobatanpengobatanregister register kembalikembali

hasil hasil pengobatanpengobatan

pewarnaanpewarnaanlama lama terputusterputus

lama peng-lama peng-obatanobatan

pengobatan pengobatan stl. defaultstl. default

negatifnegatif lanjut kat. Ilanjut kat. Iidemidem





mulai kat. IImulai kat. IIpositifpositifyaya> 8 mgg> 8 mgg

lanjut kat. Ilanjut kat. Inegatifnegatif

mulai kat. IImulai kat. II--positifpositifyaya2-8 mgg2-8 mgg

lanjut kat Ilanjut kat I----tidaktidak< 2 mgg< 2 mgg> 2 bln> 2 bln


negatifnegatif lanjut kat. Ilanjut kat. Iidemidem

Pengobatan terhadap penderita kambuh, gagal yang pengobatannya terputus

mulai kat. IImulai kat. IIpositifpositifyaya>8 mgg>8 mgg

int. kat II int. kat II tambah 1 blntambah 1 bln

--positifpositifyaya2-8 mgg2-8 mgg

lanjut kat. IIlanjut kat. II----tidaktidak< 2 mgg< 2 mgg1-2 bulan1-2 bulan

lanjut kat. IIlanjut kat. IIpengobatan pengobatan stl. defaultstl. default

negatifnegatif

mulai kat. IImulai kat. IIBTA (+)BTA (+)positifpositifyaya>8 mgg>8 mgg

mulai kat. IImulai kat. II----tidaktidak2-8 mgg2-8 mgg

lanjut kat. IIlanjut kat. II----tidaktidak<2 mgg<2 mgg<1 bulan<1 bulan






negatifnegatif lanjut kat. IIlanjut kat. IIidemidem

mulai kat. IImulai kat. IIpositifpositifyaya> 8 mgg> 8 mgg

lanjut kat. IIlanjut kat. II--negatifnegatif

mulai kat. IImulai kat. II--positifpositifyaya2-8 mgg2-8 mgg

lanjut kat IIlanjut kat II----tidaktidak< 2 mgg< 2 mgg> 2 bln> 2 bln






negatifnegatif lanjut kat. IIlanjut kat. IIidemidem

Pemantauan Hasil pengobatan TB

1. Akhir fase intensif : - Kat I & III 1 mg sebelum akhir bln ke-2 - Kat II 1 mg sebelum akhir bln ke-32. Sebulan sebelum akhir pengobatan: untuk menilai hasil pengobatan pada Kat I & II3. Akhir pengobatan : untuk menilai hasil pengobatan pada Kat I & II

Pemeriksaan ulang BTA 2 X (SP) Hasil BTA 2X(-) : disebut negatif Hasil BTA 1X/2X (+) : disebut positif

Hasil Pengobatan

• Sembuh

• Pengobatan lengkap

• Meninggal

• Pindah

• Drop out atau defaulted

• Gagal

Resistensi Obat

• Multi Drug Resistensi (MDR) Tb:– Resistensi terhadap obat Rifampisin

dan INH

• Extended Drug Resistensi (XDR) Tb:– Resisten terhadap Rifampisin, INH,

Fluoroquinolon, Streptomisin/ Kanamisin, Kapreomisin

Tabel 7. Efek samping OAT dan penatalaksanaannya

Efek Samping Kemungkinan Tata Laksana

Penyebab

MINOR OAT diteruskan

• Anoreksia,nausea,nyeri Rifampisin Tablet diminum malam hari

perut

• Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin

• Rasa terbakar di kaki INH Piridoksin 1x100mg

• Urin merah/jingga Rifampisin Berikan penjelasan

MAYOR Hentikan Obat Penyebab

• Gatal/ruam Streptomisin Hentikan

• Tuli [sekret (-)] Streptomisin Hentikan streptomisin,ganti etambutol

• Gangguan keseimbangan Streptomisin Hentikan streptomisin,ganti etambutol

(vertigo & nistagmus)

• Kuning (penyebab lain disingkirkan Sebagian besar OAT Stop OAT sampai kuning hilang*

• Muntah & confusion Sebagian besar OAT Stop OAT, tes fungsu hati cito*

(suspected drug induced pre-

icteric hepatitis

• Gangguan visual Etambutol Hentikan etambutol

• Kelainan sistemik,termasuk Rifampisin Hentikan rifampisin

syok dan purpura

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

Indikasi operasi

a. TB paru dgn batuk darah masif, fistula

bronkopleura , empiema, TB kronik,

MDR

b. TB ekstra paru dgn komplikasi misal

TB tulang dgn kelainan neurologis

DOTS







Direct Observed Treatment Short-Course

1. Komitment Pemerintah

2. Diagnostik TB

3. Pengobatan TB

4. Pengawas Minum Obat

5. Pelaporan / RR

Pengobatan jangka pendek dgn

pengawasan langsung

Komitmen politis1

Directly Observed Treatment Short-course

2 Diagnosa denganmikroskop

3

Jaminan Ketersediaan OAT

Yg bermutu

5 Monitoring dan evaluasi

5 Elemen Strategi DOTS

4

PENGAWAS MINUM OBAT

- Salah satu komponen DOTS pengawasan langsung

- Menjamin keteraturan pengobatan

Persyaratan PMO

• Seseorang yg dikenal, dipercayai dan disetujui petugas/penderita juga disegani, dihormati oleh penderita

• Seseorang yg tinggal dekat penderita• Bersedia membantu penderita dgn sukarela• Bersedia dilatih atau mendapat

penyuluhan bersama penderita

SIAPA YANG DAPAT MENJADI PMO ?

• Petugas kesehatan• Kader kesehatan • Anggota PPTI• PKK• guru• Anggota keluarga• Tetangga• Tokoh masyarakat

TUGAS PMO• Mengawasi penderita rutin makan obat sampai

sembuh

• Memotivasi penderita agar minum obat teratur

• Mengingatkan penderita untuk kontrol atau

periksa dahak

• Memberikan penyuluhan, mencari suspek TB

dan menganjurkan / membawa ke petugas

kesehatan

INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PMO

• TB bukan penyakit keturunan atau kutukan

• TB dapat disembuhkan dgn berobat teratur

• Pengobatan tahap intensif dan lanjutan• Pentingnya berobat secara teratur• Efek samping, dan tindakannya• Cara penularan dan pencegahan

PMO

GLOBAL TARGET, LOCAL ACT

T H A I L A N D

PMO

PMO

IN PATIENT DEPARTMENTIN PATIENT DEPARTMENT

PMO PMO

ISTCInternational Standard

Tuberculosis Care

MDR TB

TB-MDR pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia (man-made phenomenon), sebagai akibat pengobatan TB tidak adekuat.

Penyebab pengobatan TB yang tidak adekuat

Penyedia pelayanan kesehatan:Buku paduan yang tidak sesuai

Tidak mengikuti paduan yang tersedia

Tidak memiliki paduan

Pelatihan yang buruk

Tidak terdapatnya pemantauan program pengobatan

Pendanaan program penanggulangan TB yang lemah

MDR TBObat: Penyediaan atau kualitas obat tidak adekuat

Kualitas obat yang burukPersediaan obat yang terputusKondisi tempat penyimpanan yang tidak terjaminKombinasi obat yang salah atau dosis yang kurang

Pasien: Kepatuhan pasien yang kurangKepatuhan yang kurangKurangnya informasiKekurangan dana (tidak tersedia pengobatan cuma-cuma)Masalah transportasiMasalah efek sampingMasalah sosialMalabsorpsiKetergantungan terhadap substansi tertentu

International Standard Tuberculosis Care

STANDARD UNTUK DIAGNOSIS

Standard 1. Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis.

Standard 2. Semua pasien (dewasa, remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 dan sebaiknya 3 kali. Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.

Standard 3. Pada semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis ekstraparu, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi.


Standard 4. Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberculosis seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.

Standard 5. Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan kriteria berikut : minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari); temuan foto toraks sesuai tuberkulosis dan tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum luas (Catatan : fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M.tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis). Untuk pasien ini, jika tersedia fasiliti, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan.

Standard 6. Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni, paru, pleura dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau interferron gamma release assay). Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasiliti, bahan dahak seharusnya diambil untuk biakan (dengan cara batuk, kumbah lambung atau induksi dahak).

International Standard Tuberculosis CareSTANDARD UNTUK PENGOBATAN

Standard 7. Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung jawab kesehatan masyarakat yang penting. Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu menilai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi. Dengan melakukan hal itu, penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai.


Standard 8. Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovalibilitinya telah diketahui. Fase awal seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Etambutol boleh dihilangkan pada fase inisial pengobatan untuk orang dewasa dan anak dengan sediaan hapus dahak negatif, tidak menderita tuberkulosis paru yang luas atau penyakit ekstraparu yang berat, serta telah diketahui HIV negatif. Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan selama 4 bulan. Isoniazid dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif pada fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai, akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh , terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV. Dosis obat antituberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri kombinasi 2 obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi.

International Standard Tuberculosis CareStandar 9. Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) kepada

pengobatan, suatu pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan seharusnya sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien. Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan . Cara-cara ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy - DOT) oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan.

International Standard Tuberculosis CareStandard 10. Semua pasien harus dimonitor responsnya terhadap terapi;

penilaian terbaik pada pasien tuberkulosis ialah pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) paling tidak pada waktu fase awal pengobatan selesai (dua bulan), pada lima bulan, dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan sediaan apus dahak positif pada pengobatan bulan kelima harus dianggap gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat (lihat standard 14 dan 15). Pada pasien tuberkulosis ekstraparu dan pada anak, respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan dapat menyesatkan.

International Standard Tuberculosis CareStandard 11. Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan,

respons bakteriologis dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien.

Standard 12. Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan daerah dengan kemungkinan tuberkulosis dan infeksi HIV muncul bersamaan, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua pasien tuberkulosis sebagai bagian penatalaksanaan rutin. Di daerah dengan prevalensi HIV yang lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien tuberkulosis dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan dengan HIV dan pada pasien tuberkulosis yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan HIV.


Standard 13. Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat kompleksnya penggunaan serentak obat antituberkulosis dan antiretroviral, konsultasi dengan dokter ahli di bidang ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan tuberkulosis, tanpa memperhatikan mana yang muncul lebih dahulu. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda.Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.


Standard 14. Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinannya akan resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resitensi obat, biakan dan uji sensitiviti obat terhadap isoniazid, rifampisin, dan etambutol seharusnya dilaksanakan segera.


Standard 15. Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat antituberkulosis lini kedua. Paling tidak harus digunakan empat obat yang masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR- TB harus dilakukan.

International Standard Tuberculosis CareSTANDARD UNTUK TANGGUNG JAWAB KESEHATAN

MASYARAKAT

Standard 16. Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV) yang mempunyai kontak erat dengan pasien tuberkulosis menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M.tuberkulosis maupun tuberkulosis aktif.

Standard 17. Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku.


STANDARD 1. All persons with otherwise unexplained productive cough lasting two–three weeks or more should be evaluated for tuberculosis.

STANDARD 2. All patients (adults, adolescents, and children who are capable of producing sputum) suspected of having pulmonary tuberculosis should have at least two, and preferably three, sputum specimens obtained for microscopic examination. When possible, at least one early morning specimen should be obtained.

STANDARD 3. For all patients (adults, adolescents, and children) suspected of having extrapulmonary tuberculosis, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy and, where facilities and resources are available, for culture and histopathological examination.

STANDARD 4. All persons with chest radiographic fi ndings suggestive of tuberculosis should have sputum specimens submitted for microbiological examination.


STANDARD 5. The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis should be based on the following criteria: at least three negative sputum smears (including at least one early morning specimen); chest radiography fi ndings consistent with tuberculosis; and lack of response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. (NOTE: Because the fluoroquinolones are active against M. tuberculosis complex and, thus, may cause transient improvement in persons with tuberculosis, they should be avoided.) For such patients, if facilities for culture are available, sputum cultures should be obtained. In persons with known or suspected HIV infection, the diagnostic evaluation should be expedited.

STANDARD 6. The diagnosis of intrathoracic (i.e., pulmonary, pleural, and mediastinal or hilar lymph node) tuberculosis in symptomatic children with negative sputum smears should be based on the fi nding of chest radiographic abnormalities consistent with tuberculosis and either a history of exposure to an infectious case or evidence of tuberculosis infection (positive tuberculin skin test or interferon gamma release assay). For such patients, if facilities for culture are available, sputum specimens should be obtained (by expectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture.


STANDARD 1. Setiap orang dengan batuk produktif selama dua-tiga minggu tanpa sebab yang jelas, sebaiknya di evaluasi tuberkulosis.

STANDARD 2. Semua pasien (dewasa dan anak yang memungkiinkan diperiksa sputum) dicurigai menderita tuberkulosis paru seharusnya diperiksa sedikitnya dua dan lebih baik tiga kali pemeriksaan spesimen miokroskopik sputum. Bila memungkinkan sedikitnya satu spesimen pagi hari.

STANDARD 3. Semua pasien (dewasa dan anak yang memungkiinkan diperiksa sputum) dicurigai menderita tuberkulosis ekstraparu, perlu didapatkan spesimen yang tepat dari tempat yang dicurigai untuk pemeriksaan mikroskopik dan bila fasilitas memadai untuk biakan dan pemeriksaan histopatologi.

STANDARD 4. Semua pasien dengan gambaran foto toraks dada sesuai gambaran tuberkulosis harus diperiksa sputum untuk pemeriksaan mikrobiologi.


STANDARD 5. Diagnosis Tb Paru BTA negatif harus berdasarkan kriteria: sedikitnya tiga sputum BTA negatif (termasuk satu sputum pagi hari); gambaran foto toraks sesuai dengan tuberkulosis; dan tidak respons dengan antibiotik spektrum lebar. (NOTE: Karena fluoroquinolon aktif melawan M. tuberculosis complex dan dapat menyebabkan perbaikan sementara pada pasien tuberkulosisnd, maka dari itu sebaiknya dihindari). Untuk pasien tersebut, bila fasililas biakan tersedia, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien diketahui atau dicurigai dengan HIV, evaluasi diagnostik harus dilakukan.

STANDARD 6. Diagnosis tuberkulosis intratoraks (paru, pleura, mediastinal, KGB hilus) pada anak dengan gejala dan BTA negatif seharusnya berdasarkan gambaran foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis dan riwayat pajanan pada kasus infeksius atau bukti infeksi tuberkulosis (uji tuberkulin atau interferon gamma release assay positif). Untuk pasien tersebut, bila fasililas biakan tersedia, biakan dahak seharusnya dilakukan. (dengan ekspektorasi, bilas lambung, sputum induksi) untuk biakan.

Area : 661.52 Km²Population : 9.146.181•Male : 4.575.001•Female : 4.570.930

Population Density : 13.826/ Km²

Health Facilities :

•Hospitals : 130•District Public Health Center : 44•Sub district Public Health Center : 294•Mobile Health Services : 68•Laboratory : 148•Integrated Service Post : 4190

KEADAAN UMUM

RSU dengan poliklinik jiwa : 19Rumah Sakit Jiwa : 6Panti Laras : 4Panti Rehabilitasi : 24

SITUASI INDONESIA….

Hasil pendahuluan survei resistensi OAT lini-1 Jawa Tengah 2006:▫ TB MDR pada pasien baru: 2,07 %▫ TB MDR pada pasien yg pernah berobat

sebelumnya: 16,3 %.

▫ DRS 2 sedang berjalan di Jatim Indonesia sudah mulai penanganan

pasien TB MDR dengan uji pendahuluan pada 2 lokasi: Jakarta Timur dan Kota Surabaya


• Indonesia sebagai no-8 dari 27 negara “high burden MDR TB countries”.

• 2007: perkiraan ada pasien TB MDR sebanyak 12.209.

• Perkiraan insidensi TB MDR: 6427/th.• OAT lini-2 yg beredar: quinolon &

kanamisin & banyak disalah gunakan dg risiko timbulnya TB-XDR


Hasil pendahuluan survei resistensi OAT lini-1 Jawa Tengah 2006:▫ TB MDR pada pasien baru: 2,07 %▫ TB MDR pada pasien yg pernah berobat

sebelumnya: 16,3 %.

▫ DRS 2 sedang berjalan di Jatim Indonesia sudah mulai penanganan

pasien TB MDR dengan uji pendahuluan pada 2 lokasi: Jakarta Timur dan Kota Surabaya

Peningkatan Transmisi TB MDR: • Lab yang terstandarisasi untuk biakan & DST masih

terbatas.• Kapasitas SDM untuk melakukan manajemen TB MDR

dengan benar masih lemah• Pengendalian Infeksi belum berjalan• Belum ada sistem surveilens DR-TB yang kontinyu

Jumlah UPK yang belum melaksanakan DOTS dan lemahnya kapasitas diagnostik akan meningkatkan jumlah kasus TB MDR yang tidak terdeteksi

Buruknya Penanganan TB MDR: • Penyalahgunaan obat SLD (Kanamycin dan Kuinolon)

yang tidak terkendali.• Pengobatan TB MDR tanpa pemantauan dan tidak

standard banyak dijumpai.

XDRXDR

KESIMPULAN• Kasus TB MDR terus bertambah• Penanganan TB MDR masih dalam fase

pendahuluan.• Kompleksitas masalah cukup besar, mahal

dan rumit.• Cara terbaik untuk saat ini adalah mencegah

terjadinya TB MDR.• Caranya???? P2 TB -- DOTS OLEH

SEMUA UNIT TERKAIT

TB MDR

ISTC Task Force PB IDI

Pelatihan HDL TB 23 Juli 201 MEDAN

Tuberkulosis Resisten Obat

Tujuan: Setelah pelatihan peserta bisa:

• Menjelaskan daerah-2 di dunia yang terbanyak terjadi MDR.

• Memahami dasar mikrobiologis terjadinya perkembangan resistensi obat.

• Mengetahui kesalahan klinis dan faktor terkait program yang mendorong perkembangan terjadinya resistensi obat.

• Mengetahui faktor risiko untuk MDR dan tanda-2 kegagalan obat sehingga dapat dilakukan evaluasi untuk resistensi obat dan penyesuaian pengobatan.

Garis besar:• Definisi• Data-data di dunia dan dampak terhadap individu• Patogenesis dan faktor-2 klinis/program yang

mendorong terjadinya resistensi• Diagnosis dini dan faktor risiko • Anjuran untuk diagnosis

International Standard 14

Tuberkulosis Resisten Obat

Tuberkulosis Resisten Obat MDR-TB adalah masalah ulah manusia…

Masalah ini memakanbanyak biaya, jiwa, daya dan adalah ancaman besar terhadap strategi penanggulangan TB yang sedang berjalan pada saat ini.

TB Resisten Obat: Definisi

• Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat • Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu

obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin

• Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin

• Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)

TB Resisten Obat: Definisi

• Resistensi primer: “Kasus Baru”

Resistensi obat pada pasien yg belum pernah mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan

• Resistensi sekunder/diperoleh (acquired):

“Kasus yg Pernah Diobati”

Resistensi obat pada pasien yg sudah pernah menjalani pengobatan OAT selama paling sedikit satu bulan

Distribusi MDR: Tanpa Riwayat Pengobatan

Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85

Penyebaran MDR kasus baru (yg belum pernah mendapat pengobatan OAT)

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Perkiraan insidens global dan proporsiMDR pada kasus TB, 2006

Perkiraan Kasus MDR Global

2006 Kasus TB Kasus MDR %

Kasus baru* 9.123.922 285.718 3,8

Kasus dgn riwayat pengobatan*

1.052.145 203.230 19,3

Total kasus** 10.192.986 489.139 4,8

*data dari 175 negara; **data dari 185 negara

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008

Perkiraan Kasus MDR Global

• Perkiraan prevalensi MDR global (kasus aktif diasumsi selama 2-3 tahun): 1.000.000 –1.500.000 kasus

• Diperkirakan 42% dari kasus MDR global mempunyai riwayat pengobatan

• 50% kasus MDR global ada di China dan India, 7% berikutnya ada di Federasi Rusia

Pola Resistensi Primer OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007

(Jumlah Biakan Positif=486)

MDR=MDR= 5 5,,14%14%

Resistensi Primer: Jakarta 2007

Pola Resistensi Sekunder OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007

(Jumlah Biakan Positif=260)

MDR=37,69%MDR=37,69%

Resistensi Sekunder: Jakarta 2007

PatogenesisResistensi Obat

INH = 1 dalam 106

RIF = 1 dalam 108

EMB = 1 dalam 106

Strep =

1 dalam 106

INH + RIF = 1 dalam 1014

Frekuensi Mutasi Resisten

141

Spontaneous mutations develop as bacilli proliferate to >108

Drug Mutation Rate

Rifampin 10-8

Isoniazid 10-6

Pyrazinamide 10-6

Frekuensi Mutasi Resisten

Perkembangan Resistensi Obat

1 2

3

Multiple Drugs vs. Monoterapi

I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA, E = resisten thd EMB

INH

IR

EP

RIFPZAEMB

INH II

I I

I

I


I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA

Resistensi didapat lebih lanjut setelah penambahan satu obat

II

I I

I

I

IR IRIR

IRIR

IR

IR

IR

IRIR IR

IRIR

IRP

III

I

II

I

II

I II

IIP

IRI

INHRIFINH

Populasi campuran (sensitif dan resisten)

Basil resisten thd INH

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Perkembangan strain resisten thd INH karena pengobatan tidak efektif (INH monotherapy)

Pengobatan multi-drug yang efektif


Minggu

Resistensi Obat: Faktor Pendukung

Lima Faktor:• Pengobatan yg tidak selesai atau tidak adekuat

menimbulkan mutan M.tb yg resisten

• Pasien yg lambat didiagnosis, MDR, tidak dapat pengobatan efektif menjadi penular terus menerus penularan tipe resisten ke kontak yang rentan

• Pasien dgn TB resisten obat yg diobati dgn short course chemotherapy tidak bisa disembuhkan meneruskan penularan

Resistensi Obat: Faktor Pendukung

Lima Faktor (lanjutan):

• Pasien dgn TB resisten terpajan dgn short course chemotherapy

bisa mengembangkan resistensi didapat berikutnya (efek penggandaan)

• Ko-infeksi HIV infeksi TB menjadi penyakit TB masa penularan lebih lama penularan

(resistensi primer ataupun sekunder )

DOTS vs MDR• Program dgn DOTS yg efektif: kepatuhan pengobatan ,

pengobatan efektif angka kesembuhan Mencegah MDR

• Tapi jika MDR TB endemis, DOTS sendiri tidak cukup: Berbahaya !!!!!

• Lebih susah disembuhkan Kinerja DOTS

Contoh: resistens yang didapat lebih lanjut :Di Rusia kepatuhan DOTS 99.2%, tapi angka

kesembuhan 54%

Angka TB makin buruk karena MDR

Standard 14: TB Resisten Obat• Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasar:

– riwayat pengobatan sebelumnya,

– pajanan dgn sumber yg mungkin resisten obat,

– dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat,

harus diperoleh pada semua pasien.

• Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kemungkinan terjadi resistensi obat.

• Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitiviti obat terhadap isoniazid, rifampisin dan etambutol seharusnya dilakukan segera.

DST: Jika Tidak Tersedia

Standard 14, menganjurkan pelaksanaan uji sensitiviti (kepekaan) obat (DST), tapi jika tidak tersedia:

• Harus tetap menyadarkan faktor risiko untuk resistensi dan menduganya bila pengobatan tidak berhasil.

• Pada keadaan tersebut, disarankan untuk merujuk kasus kepada pakar untuk uji kepekaan dan konsultasi

Kriteria Suspek TB MDR• Kasus kronik.• Pasien kategori 2 yang gagal konversi pada

bulan 3 pengobatan.• Pasien yang pernah diobati TB termasuk OAT

lini kedua seperti fluorokuinolon dan kanamisin.

• Pasien gagal pengobatan kategori 1• Pasien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan

dahak tetap positif setelah pemberian sisipan.• Kasus TB kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)• Pasien yang kembali setelah lalai/default

pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2

• Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien MDR TB konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal MDR TB

TBC dan HIV

• TB masih merupakan masalah• Penyebab utama meningkatnya TB HIV/ AIDS • TB merupakan infeksi oportunistik penyebab

kematian tertinggi• WHO didunia jumlah TB-HIV 14 juta , 3 juta di Asia

Tenggara• WHO di Asia Tenggara Indonesia termasuk angka

TB-HIV sedang sampai tinggi• TB merupakan komplikasi serius pada 50-70% kasus

AIDS di Asia

ART untuk Pasien Koinfeksi TB-HIVCD4 Rejimen yang dianjurkan Keterangan

CD4 <200mm3 Mulai terapi TB Dianjurkan ARTMulai ART segera setelah EFV merupakan kontraindikasiterapi TB dapat ditoleransi untuk ibu hamil atau perempuan(antara 2 minggu – 2 bulan) usia subur tanpa kontrasepsi efektifRejimen yg mengandung EFV dapat diganti dengan :FV (ZDV atau d4T) + 3TC SQV/RTV 400/400mg 2x/hari

+ EFV (600 atau 800mg/hari) SQV/r 1600/200mg 4x/hari

(dlm formula soft gel-sgc) atau LPV/RTV 400/400mg 2x/hari ABC

CD4 200-350/mm3 Mulai terapi TB Pertimbangan ART Mulai salah satu rejimen dibawah setelah selesai fase intensif (mulai lebih

dini bila penyakit berat) : Rejimen yang mengandung EFV :

(ZDV atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau 800mg/hari) atau Rejimen yang mengandung NVP bila rejimen TB fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin (ZDV atau 4dT) + 3TC + NVP

CD4 > 350/mm3 Mulai terapi TB Tunda ART

CD4 tidak mungkinMulai terapi Pertimbangan ART diperiksa

Apa dampak TB pada HIV?

TB penyebab kematian untuk sebagian besar Odha

HIV berkembang lebih cepat bila ada infeksi lain, termasuk TB

TB dianggap IO, tetapi bisa muncul dengan CD4 yang tinggi

Apa dampak HIV pada TB?

Infeksi TB baru pada Odha lebih mungkin segera menjadi aktif

Risiko Odha mengalami TB aktif seumur hidup adalah 50%Hanya 5-10% untuk non-Odha

TB lebih sulit didiagnosis pada Odha

TB lebih sulit diobati pada Odha

Apakah TB itu?

Infeksi bakteri 2/3 penduduk dunia terinfeksi Menular melalui udara

Orang TB aktif batuk/bersin Setelah tertular, bakteri TB

masuk paruSistem kekebalan membangun tembok disebut tuberkel dalam paru untuk menahan bakteri

Dapat lolos, jadi aktifAkibat sistem kekebalan lemah

Robert Koch

Apa gejala TB?

Batuk lebih dari 3 minggu, tidak pulih dengan pengobatan antibiotik biasa

Kehilangan berat badan

Demam pada sore hari

Keringat basah kuyup pada malam hari

TB di luar paru: kelenjar bengkak (limfadenopati)

Limfadenopati akibat TB

Bagaimana TB didiagnosis?

Tes kulit (PPD) Pemeriksaan dahak

dengan mikroskopHasilnya BTA+ atau BTA-

X-ray paru Biakan bakteri TB luar paru: tergantung penyakit

Diagnosis TB sangat sulit!

Tujuan terapi anti-TB

Penyembuhan TB Mencegah kematian akibat TB aktif Mencegah kambuhnya TB Mengurangi penularan orang lain

Terapi anti-TB

2 fase*: Fase intensif

2 HRZE (2 bulan INH+RIF+PZA+EMB) Fase lanjutan

4 H3R3 (4 bulan INH+RIF, 3x/minggu)

Ada rejimen khusus untuk TB di luar paru, kambuh, dll.

* Paduan OAT yang digunakan Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia

ART + OAT*...Keadaan Usulan

TB paru dengan CD4 di bawah 200 atau limfosit total di bawah 1.200, atau TB di luar paru

Mulai OAT. Mulai ART segera setelah tidak ada keluhan dengan OAT

TB paru dengan CD4 200-350, atau CD4/limfosit tidak diketahui

Mulai OAT. Mempertimbangkan ART setelah selesai fase intensif OAT

TB paru dengan CD4 di atas 350

Mulai OAT. Mempertimbangkan ART setelah terapi TB selesai

*OAT = Obat anti-TB

TBC

Documents