TB Jurnal Pediatric

EXTENSIVE TRANSMISSION OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS FROM A CHILD

•AMY B. CURTIS, PH.D., M.P.H.•RENÉE RIDZON, M.D.•RUTH VOGEL, B.S.•STEPHEN MCDONOUGH, M.D.•JAMES HARGREAVES, D.O.•JULIE FERRY, R.N., B.S.N.

•SARAH VALWAY, D.M.D., M.P.H.•IDA M. ONORATO, M.D.

By:

Presented By:

CICIEK ISTICHOMAH J500060010DIAH MILANA ROHMAWATI J500070069

Wali perempuan

TB ekstra pulmoner

Anak usia 9 tahun

Skrining

TB cavitas bilateral

Non-infeksius

Infeksius

LATAR BELAKANG

Metode

SEORANG ANAK USIA 9 TAHUN

Pasien-sumber

Investigasi kontak

keluarga

sekolah,

tempat penitipan anak

Pengendara bus sekolah

• melengkapi kuesioner• melakukan uji tuberkulin

Hasil

Dari 276 kontak anak yang diuji: • 56 (20 %) uji tuberkulin positif (indurasi

minimal 10 mm) termasuk :– 3 dari 4 anggota keluarga– 16 dari 24 kelas yang kontak– 10 dari 32 pengendara bus sekolah– 9 dari 61 kontak penitipan anak– Lainnya dari lingkungan sosial

Sebanyak 118 orang menerima terapi preventif (termasuk kembaran pasien)

Latar Belakang

Anak-anak jarang menularkan tuberculosis

5 laporan terbaru berdasar wabah yang berbasis sekolah, semua Pasien-sumber adalah orang dewasa atau remaja

TB pada anak jarang menular karena:anak-anak lebih jarang mengalami batuk produktif

Juli 1998, penularan TB ditemukan dari anak berusia 9 tahun yang berada di North Dakota

Metode Subyek dianggap infeksius jika:menderita TB paru dengan dahak yang:• positif mengandung BTA pada pemeriksaan mikroskopis • kultur yang mengandung Mycobacterium

tuberkulosislosis. • periode infeksius: dengan meninjau riwayat gejala,

radiografi thorax, dan catatan medis.

dilakukan uji kepekaan obat dan analisis DNA menggunakan urutan penyisipan IS6110 yang diisolisasi dari pasien dengan tuberculosis

Investigasi Kontak

Pasien-sumber Seorang anak usia 9 tahun yang dianggap menularkan TB

Pasien-indeks Penjaga perempuanya = pasien pertama yang teridentifikasi terinfeksi

Daftar Kontak

Kontak keluarga– Wali perempuan– Wali laki-laki– Saudara kembar– Sepupu yang tinggal serumah

Kontak non-keluarga– keluarga jauh– para tetangga – anak-anak yang sekelas dengan pasien di kelas 1– Anak-anak dan staf di pusat penitipan anak

• Skrining I: pertengahan Juli• Skrining II: akhir Juli• Follow Up: Agustus&September– Indurasi min 5 mm terinfeksi– Indurasi 10 mm subyek kontak– Konversi indurasi peningkatan indurasi > 10 mm

dalam 2 tahun yg sebelumnya negatif

Skrining

Terapi Pencegahan

Indikasi terapi pencegahan berdasarkan review gejala-gejala dan radiografi thorax

Uji tuberkulin positif (indurasi minimal 5 mm) tapi tanpa TB aktif memenuhi syarat terapi pencegahan dengan isoniazid

Terapi pencegahan dihentikan jika skin test tetap negatif pada skrining min. 12 minggu setelah paparan terakhir dengan Pasien-sumber

HASIL

• TB di North Dakota: – Insidensi sangat rendah: 1,9 kasus per 100.000

per tahun– 12 kasus TB dilaporkan pada tahun 1997– Sejak tahun 1992, hanya satu kasus TB yang

telah dilaporkan

• Kasus dalam Anggota Keluarga 1. Wali perempuan:• Selain ke Montana Tidak pernah meninggalkan North

Dakota• Tidak ada riwayat pernah kontak dengan penderita TB

atau yang memiliki gejala TB• 1997 Tiba-tiba mengeluh nyeri pada hip sinistra Dx:

infeksi akut TB arthritis• Memiliki indurasi 10 mm pada uji tuberkulin• Rontgen thorax normal dianggap tidak infeksius. • Mulai terapi OAT pada Juni 1998.

2. Pasien-sumber memiliki:• uji tuberkulin indurasi 22 mm pada bulan Juli 1998

diperiksa setelah terdiagnosisnya TB arthritis pada wali perempuannya. • Gejala: batuk kering mulai Maret 1998 & berulang kali

tertidur di kelas sejak musim dingin sebelumnya.• saat didiagnosis TB, 5 cm (2 inci) lebih pendek dan 5 kg

(11 lb) lebih ringan dari saudara kembarnya• Hasil radiografi thorax (1998) : penyakit cavitas bilateral

yang luas • Pemeriksaan apusan dahak adalah 4 + BTA-positif • Hasil kultur positif untuk M. tuberculosis• Mulai pengobatan OAT 1998 - Januari 1999.

3. Saudara kembar Pasien-sumber• skin test indurasi 20 mm pada bulan Juli

1998• rontgen dada normal dan tidak ada

gejala TB• Hasil dari tiga apusan spesimen dahak:

BTA-negatif• Satu dari kultur positif M TB• dianggap tidak infeksius• Mendapat terapi OAT 6 bulan

4. Wali laki-laki:• mengalami perubahan uji tuberkulin dari indurasi 0

mm pada skrining pertama sampai 17 mm pada skrining pasca pajanan• Radiologi thorax normal• tidak memiliki gejala-gejala yang mengarah ke TB• menerima enam bulan terapi pencegahan

5. sepupu dari si kembar (tinggal di rumah yang sama)• Indurasi uji tuberkulin pertama 0 mm• tidak memiliki gejala-gejala TB• rontgen thorax normal• menerima terapi preventif sampai ia ditentukan

memiliki skin test kedua yang negatif (0 mm) 12 minggu setelah paparan.

Kontak Non-Keluarga

• Lingkungan sekolah:Memiliki 2 gedung:

PAUd – kelas 6 & Kelas 7 – kelas 12 makan siang di tempat yang sama tapi waktu yang berbeda

• Pengendara bus:– Pasien-sumber mengendarai bus sekolah setiap pagi

selama hari kerja selama 1 jam 15 menit.– Pajanan penumpang lain kepadanya -/+ 35 menit s/d

1 jam 15 menit setiap harinya• Pusat penitipan anak berada:– -/+ 30 menit s/d 1 jam – 6 sampai 8 jam setiap hari pada akhir Mei

Terapi pencegahan 120 kontak memenuhi syaratterapi pencegahan

56anak2 skin test (-)terapi pencegahan

stopskin test (-)64tes tuberkulin kulit dengan indurasi 5 mm atau lebih 2 berhenti terapi 10 kontak pindah 26 terapi pencegahan lengkap 24 terus untuk menerima terapi pencegahan 2 menolak terapi pencegahan

1. Penelitian ini mendokumentasikan transmisi M. tuberculosis dari seorang anak usia 9 tahun dengan penyakit paru kavitas bilateral yang luas kepada 20 persen dari kontaknya di North Dakota.

2. Sangat mungkin anak-anak (kontak) lain dengan uji tuberkulin positif terinfeksi melalui paparan anak ini, karena di wilayah ini insiden TB rendah dan karena tidak ada pasien lain yang teridentifikasi berpotensi infeksius

DISKUSI

Infeksi yang tidak biasa pada saudara kembar Pasien-sumber, mungkin karena:

1. Mungkinan hasil kultur yang positif pada saudara kembarnya tersebut karena adanya kontaminasi silang

2. Spesimen yang diperoleh pada saat skin test dari orang yang terinfeksi namun tanpa gejala didapatkan hasil kultur positif M. tuberculosis (menurut laporan sebelumnya)

3. Mungkin memiliki penyakit ringan yang tidak terlihat pada radiologi biasa, dan bukan CCT scan atau studi pencitraan lain yang dilakukan

Dari tahun 1993 sampai 1997 insidensi TB dengan kavitas:•4 % dari 5020 anak-anak < 10 tahun •11 % dari 939 anak-anak 10-15 tahun •24 persen dari 88.065 >15 tahun

5 publikasi:anak-anak < 10 tahun dengan TB infeksius, semua penularan terjadi di rumah sakit

4 dari 5 laporan: bayi < 15 bulan merupakan sumber infeksi

5 perawat memiliki konversi uji tuberkulin setelah memberikan perawatan langsung, termasuk suction untuk keempat bayi tsb

Kasus kelima: 2 dari 28 tenaga kesehatan memiliki konversi skin test setelah terpapar anak laki-laki lima tahun dengan acquired immunodeficiency syndrome dan TB kavitas yang positif pada apusan BTA dan kultur

•TB pada anak –anak menandakan transmisi yang baru M. tuberculosis dari orang dewasa yang infeksius

•Namun, dalam kasus ini, Pasien-indeks merupakan orang dewasa dengan penyakit ekstra paru, dan pasien yang infeksius adalah anak usia 9 tahun dengan penyakit kavitas mungkin karena reaktivasi endogen

•Anak tersebut tidak memiliki kontak dengan pasien TB yang infeksius, tetapi ia lahir di daerah dengan tingginya insiden TB (Kep Marshal)

• Saat TB infeksius terdeteksi dari pusatpenitipan anak investi dengan tepat terdapat bayi yang rentan

•TB pada bayi progres penyakit > cepat meningitis TB & TB milier

•Infeksi penyakit sebelum hasil uji tuberkulin positifn anak-anak dengan skin test negatif tapi memiliki kontak dekat pasien infeksius terapi pencegahan sampai ada catatan skin test negatif pada 10 sampai 12 minggu setelah paparan

Investigasi ini menunjukkan : anak-anak dapat menularkan M. tuberculosis kepada sejumlah besar kontak.

Anak-anak dengan TB, terutama kavitas atau penyakit laring, harus dievaluasi dianggap berpotensi infeksius

CDC dan American Academy of Pediatrics : anak-anak dari daerah tinggi TB diskrining dan diberikan pengobatan atau terapi pencegahan sesuai indikasi

Skrining uji tuberkulin dengan metode Mantoux ,evaluasi untuk gejala TB, dan radiografi thorax , indurasi 10 mm atau lebih

TERIMAKASIH