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I.P.
FABRIZIO MONTAGNAGIUSEPPE FERRONATOFRANCO MARTINELLI
Questa opera della collana editoriale ANDIè stata realizzata con
il contributo della
dall’Associazione Nazionale Dentisti Italianiquale servizio ai
propri soci
ASSOCIAZIONENAZIONALE
DENTISTI ITALIANI
Edizioni Promoass
IL TRATTAMENTOODONTOIATRICO DELPAZIENTE
CONPATOLOGIABRONCOPOLMONARE,NEUROLOGICA EPSICHIATRICA
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ITA I quaderni della professione - n. 6L’odontoiatria esige
professionalità nell’esercizio di un’attività che richiede
ritmi sempre più intensi per l’aggiornamento specialistico, per
l’aumentodelle esigenze di gestione e per la crescita delle
pressioni finanziarie.Come aspetto particolare della pratica
quotidiana, spesso, l’odontoiatra sitrova a valutare le patologie
sistemiche da cui è affetto il paziente e la misu-ra in cui queste
possano condizionare i trattamenti dentali programmati.Esigenza
alla quale il ritmo di lavoro permette di dedicare sempre menotempo
per richiedere consulenze mediche e per consultare testi che
con-sentono di approfondire la materia.D’altra parte le nozioni di
medicina interna, che si acquisiscono durantela formazione
universitaria o da testi specialistici, risultano a volte
tropposuperficiali ed altre eccessivamente elaborate per poter
essere agevolmentetrasferiti ed utilizzati nella pratica
quotidiana.È evidente che l’insieme di tutti questi fattori
potrebbe andare a discapitodella qualità nella cura del paziente,
che rappresenta il fine ultimo di ogniprofessione sanitaria. La
collana dei “Quaderni della professione” edita dall’ANDI è stata
pen-sata specificatamente per alleviare questi problemi, fornendo
la possibilitàdi un rapido accesso a tutte quelle informazioni che
andrebbero ricercateconsultando più testi.La trattazione si rivolge
agli odontoiatri che trascorrono gran parte deltempo professionale
immersi in problematiche settoriali; gli argomenti di-scussi sono
stati vagliati da medici e odontoiatri esperti, privilegiando
lepatologie sistemiche e i dettagli che più frequentemente
costituiscono unostacolo nella pratica lavorativa. In questo modo
il professionista, messo a confronto con un paziente af-fetto da
una malattia sistemica, può facilmente trovare l’informazione dicui
ha bisogno, adottare la cura più adatta, o indirizzare il paziente
versoil centro medico più appropiato.La diffusione della cultura,
più che la sua produzione e la sua elaborazio-ne, e l’aggiornamento
sui grandi problemi dell’odontoiatria rappresentanoun compito
istituzionale dell’ANDI; ruolo che l’associazione è perfetta-mente
strutturata a perseguire anche in funzione del suo elevato numerodi
iscritti e la sua capillare distribuzione sul territorio
nazionale.Un impegno per la cui realizzazione si è rivelata
determinante la collabo-razione con ROCHE, un’industria
farmaceutica da sempre sensibile alleproblematiche etiche e sociali
della medicina e dell’odontoiatria.ANDI e ROCHE ritengono che
quest’impostazione possa costituire unostimolo al risveglio del
“medico” che è presente in ognuno di noi, unaspinta a considerare
il paziente nel suo insieme, un aiuto a cementare quelfondamentale
rapporto “medico-paziente”, di stima e fiducia, che semprepiù si
rende necessario nell’esercizio di una professione, in misura
sempremaggiore, oggetto di situazioni di conflitto e di
contenzioso.
Luigi Mario Daleffe
Cologno al Serio, 30 luglio 2000
Cod. 24003263
La salute è uno stato provvisorio chenon lascia presagire nulla
di buono
Anonimo francese XIX secolo
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Si chiudono alcuni pazzi in un luogo per dare a intendere che
quelli chesono fuori sono saviF. de la Rochefoucauld
Perché trovarsi di fronte a un pazzo sapete cosa significa?
Trovarsi davantia uno che vi scrolla dalle fondamenta quanto avete
costruito in voi,attorno a voi, la logica, la logica di tutte le
vostre costruzioni.L. Pirandello
Talvolta un pensiero mi annebbia l’Io: son pazzi gli altri o son
pazzo io?A. Einstein
La preconcetta ostilità di molti medici per la medicina
psicosomatica sibasa soprattutto su due punti: una istintiva
antipatia ad ammettere che ifattori di ordine psichico abbiano
qualche parte nella patogenesi dellemalattie e dei loro sintomi; e
la diffusissima, ingenua, puerile presunzioneche il medico, in
quanto medico che ha continui rapporti con gli uomini ele loro
sofferenze, sia perciò anche psicologo e cioè conoscitore degli
uomini.Questo grossolano equivoco forse non è dovuto ad altro che
alla pigriziamentale di chi non vuole fare lo sforzo di imparare
una cosa per luinuova.M. Gozzano
La comprensione psicologica…dovrebbe essere usata dal medico
comemezzo terapeutico alla pari con qualsiasi altro strumento o
medicamento.Ciò è tanto più vero dal momento che, secondo
statistiche, e valutazioniprudenti, circa un terzo degli ammalati
che affollano gli ambulatori deimedici generici soffrono di
disturbi di carattere funzionale o
emotivo.Luban-Plozza/Poldinger
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IL TRATTAMENTOODONTOIATRICODEL PAZIENTE
CON PATOLOGIABRONCOPOLMONARE,
NEUROLOGICAE PSICHIATRICA
FABRIZIO MONTAGNAGIUSEPPE FERRONATOFRANCO MARTINELLI
ASSOCIAZIONENAZIONALE
DENTISTI ITALIANI
Edizioni Promoass
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AUTORI
Fabrizio MontagnaLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di
Specializzazione in OdontostomatologiaDiplome d’Universitè en
Orthodontie - Universitè de NantesProfessore a contratto nel corso
di laurea in Odontoiatriadell’Università degli Studi di Padova
Prof. Giuseppe Ferronato Laurea in Medicina e ChirurgiaDiploma
di Specializzazione in OdontostomatologiaDiploma di
Specializzazione in Chirurgia Plastica eRicostruttivaDiploma di
Specializzazione in Chirurgia Maxillo-FaccialeCattedra e Unità
Operativa di Chirurgia Maxillo-Faccialedell’Università degli Studi
di Padova Direttore della Scuola di Specializzazione di
ChirurgiaMaxillo-Facciale dell’Università degli Studi di
PadovaDirettore della Scuola di Specializzazione diOrtognatodonzia
dell’Università degli Studi di Padova
Franco MartinelliLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di
Specializzazione in OdontostomatologiaDiploma di Specializzazione
in Chirurgia Generale Dirigente Reparto di Odontoiatria presso
l’Università degliStudi di Padova
COLLABORATORI
Luigi Mario DaleffeLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di
Specializzazione in Odontostomatologia
Marco Lorenzo Scarpelli Laurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di
Specializzazione in Odontostomatologia
Aldo Nobili Laurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di
Specializzazione in Odontostomatologia
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di
riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi
mezzo(compreso i microfilm e le copie fotostatiche) sono
riservati.
Per informazioni, richieste e distribuzione del volume
rivolgersi a:EDIZIONI PROMOASS, via Savoia 78, 00198 Roma – Tel. 06
8411482
Della stessa Casa Editrice:- Formulario di terapia farmacologica
per l’odontoiatra. Linee ragionate di terapia per gruppo Anatomico
Chimico Terapeutico
(ATC), MONTAGNA F., FERRONATO G., Promoass 2000- Formulario di
terapia farmacologica per l’odontoiatra. Linee ragionate di terapia
per patologia odontostomatologica e
emergenza, MONTAGNA F., FERRONATO G., Promoass 2000 - Il
trattamento odontoiatrico del paziente con allergia, patologia
gastrointestinale e renale, MONTAGNA F., SMACCHIA C.,
Promoass 1999 - Il trattamento odontoiatrico del paziente in
gravidanza, nei primi anni di vita e disabile, MONTAGNA F., FERRO
R.,
Promoass 1999 - Il trattamento odontoiatrico del paziente con
patologia cardiovascolare, MONTAGNA F., Promoass 1998 - La
responsabilità nella professione odontoiatrica, MONTAGNA F., DE LEO
D., CARLI O., Promoass 1997- Prevenzione delle infezioni in
odontoiatria: epatiti e Aids, MONTAGNA F., Promoass 1996
La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le
nostre conoscenze in odontoiatria soprattutto in relazione alle
mo-dalità terapeutiche e ne consegue la necessità di un continuo
aggiornamento dei parametri diagnostici e terapeutici.Le
indicazioni e le dosi dei farmaci citati in questo manuale
riportano le raccomandazioni riportate nella letteratura
interna-zionale; particolare cura è stata posta nel controllo dei
dosaggi che, quando non diversamente specificato, si intendono
espres-si per un paziente adulto, normopeso, in assenza di
controindicazioni e interazioni. Poiché non è esclusa la
possibilità di qualche errore; si consiglia al lettore di
verificare attentamente se le indicazioni riportarenel testo
abbiano mantenuto la loro validità al momento di una futura
consultazione; di prendere, inoltre, visione del fogliet-to
illustrativo che accompagna ogni preparazione farmaceutica.
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INDICE
PATOLOGIE BRONCOPOLMONARI
1.1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva pag. 7
1.2 Asma bronchiale pag. 9
PATOLOGIE NEUROLOGICHE
2.1 Malattie cerebrovascolari pag. 11
2.2 Epilessia pag. 13
PATOLOGIE PSICHIATRICHE
3.1 Demenze pag. 16
3.2 Nevrosi, psicosi e altri disturbi funzionali pag. 17
3.3 Tossicodipendenza pag. 21
3.4 Bulimia e anoressia nervosa pag. 22
BIBLIOGRAFIA pag. 23
-
1PATOLOGIEBRONCOPOLMONARI
Eziologia e sintomatologia Le broncopneumopatie croniche
ostruttive (BPCO) com-prendono la bronchite cronica, e l’enfisema
polmonare el’asma bronchiale (trattata a parte nel prossimo
paragrafo).La bronchite cronica e l’enfisema polmonare
presentanouna prevalenza nella popolazione generale del 14% nel
ses-so maschile e dell’8% nel sesso femminile.Il fattore eziologico
più importante è rappresentato dal ta-bagismo (80-90% dei casi) e
il rischio è direttamente cor-relato al numero di sigarette fumate
al giorno.L’enfisema polmonare è un aumento irreversibile degli
spa-zi aerei situati distalmente ai bronchioli terminali, dovutoa
distruzione del tessuto polmonare. I sintomi sono rap-presentati da
torace a botte con ridotta espansione nei mo-vimenti respiratori e
progressiva comparsa di insufficienzarespiratoria.Si definisce come
bronchite cronica un quadro clinico ca-ratterizzato da tosse ed
espettorato che duri almeno 3 me-si all’anno per non meno di 2 anni
consecutivi.La sintomatologia nelle fasi iniziali si limita a tosse
pro-duttiva, particolarmente abbondante nelle ore mattutine enei
periodi invernale e autunnale.In fase avanzata, compaiono
l’insufficienza respiratoria(dispena, cianosi, tachipnea) e
l’insufficienza cardiaca de-stra o cor pulmonale (edemi declivi,
epatomegalia, turgo-re delle giugulari).Le complicanze sono
rappresentate dalla comparsa di: epi-sodi di dispnea acuti (asma)
dovuti a iperattività bronchia-le scatenata da fattori aspecifici
(freddo, polveri da inqui-namento, infezioni); bronchiectasie;
infezioni broncopol-monari (bronchite purulenta, broncopolmonite e
ascessipolmonari).La terapia medica utilizza presidi diversi a
seconda dellagravità del quadro clinico: idratazione e fisioterapia
respi-ratoria per migliorare la capacità respiratoria;
vaccinazioneannuale antinfluenzale e antipneumococcica per
prevenirele infezioni acute; trattamento antibiotico aggressivo
delleinfezioni polmonari acute intercorrenti;
broncodilatatorisimpaticomimetici; costeroidi; metilxantine;
ossigeno te-rapia cronica a basso flussoIl tabagismo cronico si
associa a patologie orali quali lastomatite nicotinica, la
patologia parodontale e il carcino-ma orale; la terapia cronica con
corticosteroidi può favori-sce l’insorgenza di candidosi orale.
Rischio perioperatorioLa reazione adrenergica, conseguente allo
stress della sedutaodontoiatrica, può provocare quadri di dispnea
acuti oscompensare patologie cardiovascolari associate
(cardiopatiaischemica, aritmie, insufficienza cardiaca, crisi di
ipertensio-ne arteriosa).Farmaci odontoiatrici possono causare
depressione respirato-ria come effetto collaterale (benzodiazepine,
N2O) o aritmiecardiache mediante interazioni farmacologiche con
terapiemediche sistemiche (broncodilatatori-vasocostrittori,
me-tilxantine-eritromicina).La terapia cronica con corticosteroidi
sistemici può determi-nare una inibizione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-corticosurrene(ipocorticosurrenalismo
farmacologico) riducendo le capa-cità di reazione allo stress,
rappresentato dall’interventoodontoiatrico, con comparsa di crisi
ipotensive; il rischio èridotto con le terapie per inalazione.
Profilassi 1. Per stadiare l’entità del rischio nel corso delle
sedute
odontoiatriche, l’anamnesi e l’esame obiettivo
devonoevidenziare: il grado di insufficienza respiratoria, le
tera-pie farmacologiche e le malattie cardiovascolari
associate.
2. Per le appropriate precauzioni da assumere in presenza
dipatologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa,
aritmia,cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca) si rimandaal
quaderno “Il trattamento odontoiatrico del paziente conpatologia
cardiovascolare”.
3. I pazienti con BPCO severa, a causa della difficoltà
respi-ratoria, possono richiedere alcuni accorgimenti
particolari.Alcuni pazienti preferiscono la posizione seduta
durante lecure per diminuire il ritorno venoso al torace e la
conse-guente dispnea che avviene in posizione sdraiata (orto-pnea).
Altri rifiutano la diga di gomma che riferisconocausare una
sensazione di soffocamento. Altri ancora, incaso di anestesia
bilaterale, possono lamentare sensazionispiacevoli di tosse e
difficoltà di deglutizione.
4. Gli interventi di elezione vanno programmati
medianteappuntamenti di breve durata al mattino, quando il
pa-ziente è riposato e più preparato ad affrontare lo stressdella
seduta odontoiatrica. Inoltre i piani di terapia com-plessi vanno
programmati preferenzialmente nei periodidi remissione della
patologia broncopolmonare, che piùtipicamente sono la primavera e
l’estate.
1.1 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
-
Terapia farmacologicaLa terapia medica utilizza presidi diversi
a seconda la gravitàdel quadro clinico:- Broncodilatatori
simpaticomimetici non specifici (isopro-
terenolo, efedrina)- Boncodilatatori selettivi, o
simpaticomimetici beta-adrener-
gici specifici (terbutalina, salbutamolo, metaproterenolo)-
Metilxantine (aminofillina e teofillina)Nei pazienti in terapia con
metilxantine è consigliabile evita-re la somministrazione di
antibiotici macrolidi (ad es. eritro-micina, azitromicina), di
clindamicina e di ciprofloxacinapoiché questi farmaci possono
interagire alterando il meta-bolismo della teofillina e
dell’aminofillina; ne possono con-seguire sintomi di tossicità
(anoressia, nausea, nervosismo,agitazione, vomito, mal di testa,
aritmie cardiache e convul-sioni). Tale rischio è particolarmente
elevato nei pazienti chepresentano sintomi di tossicità
farmacologica di base; i sin-tomi più frequenti sono rilevabili con
il semplice esame delpolso prima dell’intervento (tachicardia e
aritmia).Per non aggravare l’insufficienza respiratoria cronica si
deveevitare la somministrazione di farmaci depressori del
sistemanervoso centrale (analgesici narcotici, barbiturici,
anticoli-nergici, atropina, antistaminici, N20). Nel caso sia
necessa-rio eseguire un intervento di sedazione, in un paziente
con
insufficienza respiratoria moderata, si possono utilizzare
lebenzodiazepine a basso dosaggio, previo consulto medico;mentre è
consigliabile evitare la sedazione con protossido diazoto
(depressione respiratoria secondaria alla eliminazionedello stimolo
ipossico).Nel caso si ritenga utile o necessaria la
somministrazione diossigeno, si deve utilizzare una ossigenoterapia
a basso flusso(2-4 litri al minuto). Infatti nei pazienti con
insufficienza re-spiratoria cronica moderata-severa, a causa della
ipercapniacronica, lo stimolo alla respirazione è dato
prevalentementedalla ipossiemia; una terapia ad alto flusso di
ossigeno pre-senta il rischio di deprimere la funzione respiratoria
residuariducendo lo stimolo ipossico. Non esiste controindicazione
all’uso degli anestetici locali,ma i vasocostrittori associati
devono essere ridotti o evitatinei pazienti in terapia con
broncodilatatori simpaticomime-tici per il rischio di effetti
collaterali sul ritmo cardiaco (ta-chicardia, aritmia). Il rischio
risulta:- Minimo per il salbutamolo (broncodilatatore selettivo);
in
pratica si può utilizzare 1-2 fiale di anestetico con
nora-dranalina 1:100.000.
- Intermedio per gli altri simpaticomimetici beta-adrenergi-ci
specifici (terbutalina); in questi pazienti esiste una
con-troindicazione relativa ai vasocostrittori.
Tabella 1
TERAPIA ODONTOIATRICA IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
CRONICA
Patologie broncopolmonari8
Stadiazione
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA LIEVE Dispnea solo per esercizi
fisici intensiValori normali di emogasanalisi (pCO2 40 mmhg, pO2
100 mmhg, pH 7,40)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA MODERATA Dispnea da sforzo Terapia
cronica con broncodilatatori e/o corticosteroidiIpossiemia senza
ipercapnia (pO2 >80 mmhg)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GRAVEPazienti sintomatici privi di
diagnosi medica Infezione broncopolmonare acuta in attoDispnea a
riposo Cor pulmonale in ossigenoterapia cronica Ipossia e
ipercapnia (pCO2
-
Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia
broncopolmonare, neurologica e psichiatrica 9
- Elevato per i simpaticomimetici non specifici
(isoprotere-nolo, efedrina), che rappresentano controindicazione
asso-luta ai vasocostrittori.
I pazienti in terapia cronica con steroidi possono richiede-re
un supplemento steroideo in caso di terapia chirurgica; idosaggi
variano, in relazione al tipo di intervento, dal rad-doppio della
dose abituale per interventi semplici di routi-ne, sino a 20-60 mg
di prednisone o dosi equivalenti di al-tri steroidi per interventi
complessi. Comunque, la terapiainalatoria a lungo termine raramente
causa soppressionedella funzione surrenale.Per la terapia
analgesica e antinfiammatoria si utilizzano ilparacetamolo e la
nimesulide che risultano farmaci privi diazioni negative
sull’apparato respiratorio.In particolare, la nimesulide è dotata
di ottima tollerabilità nei
pazienti con intolleranza ad altri FANS e nei soggetti
allergici.L’acido acetilsalicilico e altri FANS possono causare
crisi diasma allergica in soggetti predisposti e vanno quindi
evitati.Gli analgesici narcotici (ad es. codeina,
destropropossife-ne, pentazocina, buprenorfina) non devono essere
utilizza-ti in quanto:- deprimono i centri respiratoti bulbari e
pontini potendo
causare ipoventilazione da riduzione della frequenza e vo-lume
corrente respiratorio,
- diminuiscono la sensibilità dei chemorecettori midollarialla
pressione parziale di CO2,
- deprimono il riflesso della tosse,- causano spasmo della
muscolatura liscia bronchiale,- riducono le secrezioni
tracheobronchiali derivandone un
muco più denso e meno facilmente espettorabile.
Eziologia e sintomatologia L’asma bronchiale si caratterizza per
le crisi di dispnea dovu-ta a una ostruzione reversibile delle vie
respiratorie (edemadella mucosa, ipersecrezione bronchiale,
broncospasmo); laprevalenza nella popolazione generale è del
2%.L’asma allergico, o estrinseco, è dovuto a una reazione
aller-gica di tipo immediato verso allergeni ambientali (acari,
pol-lini, polveri, sostanze utilizzate nel lavoro) e può associarsi
adaltre malattie atopiche a trasmissione genetica (rinite
allergi-ca, dermatite atopica).L’asma intrinseco è scatenato da
fattori diversi: infezionibronchiali; sostanze chimiche o agenti
fisici (polvere, ariafredda); stress conseguente a esercizio fisico
e affaticamento,ansia e dolore, reazioni pseudoallergiche a
sostanze diverse ofarmaci (ad esempio acido acetilsalicilico).La
crisi asmatica è caratterizzata da dispnea espiratoria a ca-rattere
accessionale che si accompagna a stridore respiratorio(fischi,
sibili), tosse improduttiva, difficoltà all’espettorazio-ne,
ortopnea.Casi gravi possono presentarsi con uno stato di male
asmati-co caratterizzato da broncospasmo resistente alla terapia
concrisi subentranti, protratte per giorni e che alterano il sonnoe
l’attività.La terapia medica sistemica varia in relazione alla
frequenza
e al tipo di asma: broncodilatatori (beta 2 adrenergici
agoni-sti), corticosteroidi, disodiocromoglicato, teofillina.
Rischio perioperatorioL’obiettivo consiste nella prevenzione
della crisi asmaticaacuta che può essere scatenata dallo stress
emozionale rap-presentato dalla seduta odontoiatrica.Farmaci
odontoiatrici possono causare aritmie cardiache me-diante
interazioni farmacologiche con terapie mediche siste-miche
(broncodilatatori, vasocostrittori, metilxantine, eritro-micina,
azitromicina, clindamicina, ciprofloxacina).
La terapia cronica con corticosteroidi sistemici può
determi-nare una inibizione dell’asse ipofisi-ipotalamo-surrene
(ipo-corticosurrenalismo farmacologico) riducendo le capacità
direazione allo stress, rappresentato dall’intervento
odontoia-trico, con comparsa di crisi ipotensive; il rischio è
ridotto conle terapie per inalazione.
Profilassi e trattamento 1. L’anamnesi deve evidenziare il tipo
di asma (allergico, in-
trinseco), i fattori precipitanti (in particolare stress
emo-zionali o farmaci), la frequenza, la severità degli attacchi,il
momento di comparsa (ad esempio crisi notturne), iltipo di
trattamento medico.
2. Alcune semplici precauzioni consistono nel trattare
nelletarde ore della mattinata i pazienti con attacchi notturni;nel
ridurre lo stress (ansia, dolore) nei pazienti con asmascatenata da
fattori emozionali.
3. Il paziente deve essere istruito nel portare con sé
l’inala-tore a base di broncodilatatore, normalmente utilizzatoper
la terapia; si può consigliare una inalazione profilat-tica prima
dell’intervento odontoiatrico.
4. Nei pazienti con asma intrinseco, indotta dall’ansia e dal
do-lore, può risultare opportuno ridurre lo stress con la
seda-zione; si possono utilizzare il protossido di azoto (non è
ir-ritante per l’albero tracheobronchiale) o, in alternativa,
unabenzodiazepina ad azione rapida (temazepam, midazolam).
5. I pazienti in terapia cronica con steroidi possono
richie-dere un supplemento steroideo in caso di terapia chirur-gica
(cfr Terapia farmacologica nelle BPCO). Comun-que, la terapia
inalatoria a lungo termine raramente cau-sa soppressione della
funzione surrenale.
6. Non esiste controindicazione all’uso dell’anestesia
locale,comunque è preferibile utilizzare anestetici locali privi
divasocostrittori, poiché la loro presenza è spesso associataa
conservanti (metabisolfito) potenziali fattori allergeni-
1.2 ASMA BRONCHIALE
-
Patologie broncopolmonari10
ci. Inoltre i vasocostrittori possono causare
interazionifarmacologiche con i broncodialtatori (cfr. Terapia
far-macologica nelle BPCO).
7. È opportuno evitare la somministrazione di ASA o altriFANS
che possono rappresentare allergeni in grado di pre-cipitare una
crisi di asma estrinseca. Si deve preferire lasomministrazione di
paracetamolo o nimesulide. In parti-colare, la nimesulide presenta
ridotti effetti sull’attivitàbronchiale nell’asma allergico in
quanto inibisce la libera-zione di istamina dalle mast-cellule e
dalla cellule basofile.
8. Sono da evitare i farmaci analgesici narcotici, che posso-no
causare crisi di broncospasmo (azione sulla muscola-tura liscia
bronchiale) e in generale i farmaci che posso-no causare
depressione respiratoria.
9. Dovrebbe essere evitata la somministrazione di antista-minici
(ad es. prometazina, difenidramina) che, per il lo-ro effetto di
riduzione della secrezione bronchiale, ren-dono il muco più tenace
e difficilmente espettorabile in
caso di attacco acuto.10. Nei pazienti in terapia con
metilxantine (teofillina, ami-
nofillina) la somministrazione di antibiotici
macrolidi,clindamicina o ciprofloxacina può causare una
interazio-ne farmacologica con comparsa di tossicità di
quest’ulti-ma (cfr. Terapia farmacologica nelle BPCO).
Emergenza medicaLa terapia dell’attacco acuto si basa sulla
inalazione di bron-codilatatori beta-adrenergici specifici (ad es.
2-3 puff di sal-butamolo) nei casi lievi e adrenalina 0,5 mg. sotto
cute nellecrisi più gravi.Per la terapia della crisi asmatica acuta
si rimanda al quadernodella professione n. 4 Formulario di terapia
farmacologica perl’odontoiatra linee ragionate di terapia per
patologia odontosto-matologica e per emergenza e n. 5 Formulario di
terapia farma-cologica per l’odontoiatra linee ragionate di terapia
per gruppoanatomico chimico terapeutico, Promoass ed., Roma,
2000.
Tabella 2
TRATTAMENTO ODONTOIATRICO IN PRESENZA DI ASMA BRONCHIALE
Stadiazione
ASMA LIEVEPazienti asintomatici al momento dell’appuntamento
Crisi rare o infrequenti Nessuna terapia di mantenimento Crisi
scatenate dall’esposizione a stress emozionali
ASMA MODERATAPazienti asintomatici al momento dell’appuntamento
Attacchi asmatici intermittenti (1-2 al mese)Terapia di
mantenimento cronica
ASMA GRAVEPazienti asintomatici all’appuntamento con crisi
gravie frequenti (settimanali, protratti per alcuni giorni,
chealterano il sonno e l’attività, richiedono occasionaliricoveri
ospedalieri)Pazienti sintomatici al momento
dell’appuntamento(dispnea espiratoria) Segni di effetti collaterali
di farmaci (tachicardia epolso aritmico)
Indicazione al trattamento
Nessuna modificazione del normale piano di
trattamentoodontoiatricoChiedere al paziente di portare l’inalatore
usato abitualmente Evitare farmaci potenziali allergeni (FANS,
metabisolfito, aci-do acetilsalicilico)Ridurre dolore e ansia della
seduta odontoiatrica
Controllare frequenza cardiaca (aritmia effetto collaterale
difarmaci simpaticomimetici)Nessuna modificazione del normale piano
di trattamento perterapie di routineRichiedere consulenza medica
per programmare terapie di ele-zione complesse Consigliare
inalazione di broncodilatatori a scopo profilatticoprima
dell’interventoEvitare i vasocostrittori (interazione farmacologica
con i bron-codilatatori) Considerare supplemento steroideo per
interventi di chirugiacomplessi nei pazienti in trattamento con
corticosteroidiConsiderare l’utilità della sedazione (N20,
benzodiazepine)
Eseguire semplici e brevi interventi di urgenza
Controindica-zione a terapie odontoiatriche di elezioneInviare la
medico per terapia
-
Eziologia e sintomatologia Con i sinonimi di ictus, colpo
apoplettico e accidente cere-brovascolare (ACV) si definiscono
tutte le alterazioni neuro-logiche a rapida insorgenza e secondarie
ad una patologia delsistema vascolare.Si tratta di patologie la cui
prevalenza nella popolazione ge-nerale è di 600:100.000 abitanti;
ma che risultano più fre-quenti nell’anziano; si stima che il 5%
della popolazione so-pra i 65 anni ha subito almeno un ictus.Dal
punto di vista anatomopatologico, si tratta prevalente-mente di
ischemie secondarie a trombosi o embolia, che in-sorgono su
alterazioni arteriosclerotiche che determinanostenosi ed
alterazione dei vasi cerebrali; in circa 1/4 di casi sitratta di
emorragie intracerebrali secondarie o a microaneu-rismi o a rotture
di vasi cerebrali causate da una ipertensionearteriosa di lunga
durata.L’infarto cerebrale può essere preceduto da turbe
circolatorietransitorie o attacchi ischemici transitori (TIA) che,
general-mente, durano meno di 10 minuti e regrediscono entro
1giorno.La sintomatologia varia in base al territorio interessato:
caro-tide (amaurosi, emiparesi); sistema vertebro-basilare
(disar-tria, ipoacusia, vertigini, insicurezza nella
deambulazione,sincope o drop attack).I deficit neurologici
ischemici reversibili prolungati (RIND)sono manifestazioni
reversibili, più gravi che perdurano oltre1 giorno, e regrediscono
entro una settimana. Danni permanenti, invece, residuano alle
emorragia intrapa-renchimali e agli infarti cerebrali.Entità e tipo
di sintomi dipendono dalla posizione ed esten-sione del focolaio e
possono consistere in paralisi o paresi, di-sartria, afasia,
parestesie e anestesie, atassia e riduzione delcampo visivo.Le
emorragie causano, generalmente, una più marcata soffe-renza
neurologica e sono gravate da una percentuale di mor-talità più
elevata (80%) nei confronti dell’infarto (30%);complessivamente
considerata la mortalità risulta del 38-47% entro un mese
dall’evento.La terapia medica di mantenimento consiste nella
terapia an-titrombotica (anticoagulanti e antipiastrinici) e
antipertensiva.A livello del viso si può osservare la paralisi di
tipo centraledel nervo facciale caratterizzata da: impossibilità a
chiuderele palpebre dal lato malato; deviazione della bocca dal
lato sa-no; deviazione della lingua in protrusione dal lato malato;
ri-
sulta invece conservato l’aggrottamento delle sopracciglia
efronte (criterio diagnostico differenziale con la paralisi
peri-ferica).
Rischio perioperatorioI pazienti presentano un maggior rischio
di recidive nei pri-mi 6-12 mesi conseguenti l’attacco
cerebrovascolare.Il rischio di complicanze correlato alla terapia
odontoiatricaè in relazione al verificarsi di alterazioni della
pressione arte-riosa, che, peggiorando la perfusione ematica
vascolare, pos-sono precipitare un ACV.Tali situazioni possono
verificarsi con meccanismi diversi,con effetto sovrapponibile:
ipertensione secondaria a farma-ci vasocostrittori o reazioni
adrenergiche allo stress; ipoten-sione arteriosa secondaria alla
somministrazione di farmacidepressori del SNC (analgesici
narcotici, benzodiazepine).I pazienti in terapia antitrombotica
(antiaggreganti piastrini-ci e anticoagulanti) presentano un
rischio di emorragia a se-guito di interventi di chirurgia orale.
Numerose patologie possono essere associate alla malattia
ce-rebrovascolare e aumentare il rischio di complicanze
perio-peratorie: ipertensione arteriosa; cardiopatia embolica
secon-daria a fibrillazione atriale e valvulopatie; arteriosclerosi
e co-ronarosclerosi; diabete mellito e ipercolesterolemia.
Profilassi perioperatoria1. L’anamnesi e l’esame obiettivo
devono evidenziare entità,
frequenza, data dell’ultimo ACV, patologie cardiovasco-lari
associate. È consigliabile misurare la pressione arte-riosa nei
pazienti non controllati.
2. Nei pazienti con disartria, afasia e insufficienza
mentalepossono sussistere difficoltà di comunicazione ed è
op-portuno utilizzare una tecnica di comunicazione efficace(vedi
tabella 3).
3. Il rischio di recidiva è più elevato nei 6-12 mesi
successi-vi l’episodio acuto; in questo periodo i trattamenti di
ele-zione vanno differiti e le prestazioni limitate ad interven-ti
di urgenza di limitata invasività.
4. È consigliabile ridurre lo stress della seduta
odontoiatricaper mantenere costanti pressione arteriosa e
frequenzacardiaca. Le precauzioni consistono nel ridurre durata
einvasività dell’intervento, controllare il dolore,
tranquil-lizzare il paziente ed eventualmente, in una sedazione
far-macologica (N2O, benzodiazepine).
PATOLOGIE NEUROLOGICHE
2.1 MALATTIE CEREBROVASCOLARI
2
-
Patologie neurologiche12
5. Per i pazienti in terapia anticoagulante (dicumarolici)
sideve richiedere il PT. Un valore superiore a 2-2,5 volte
ilnormale (PT 30%, INR di 3-3,5) sono compatibili conla maggior
parte delle procedure di chirurgia minore;non è necessario
interrompere la terapia anticoagulanteed è sufficiente l’emostasi
locale. Per interventi di chirur-
gia maggiore, invece, si deve richiedere consulenza medi-ca per
sospendere o ridurre la terapia anticoagulante. Setale adattamento
posologico risulta incompatibile con lecondizioni sistemiche si
deve ospedalizzare il paziente peristituire una terapia eparinica
(cfr. Il trattamento odon-toiatrico nel paziente con patologia
cardiovascolare)
Tabella 3TECNICA DI COMUNICAZIONE CON PAZIENTI CON ESITI DI
ICTUS
Tabella 4TRATTAMENTO ODONTOIATRICO DEI PAZIENTI CON ACCIDENTI
CEREBROVASCOLARI (ACV)
Deficit motori e sensitivi (afasia, disartria, etc)
Controllare la capacità di comunicare (verbalizzazione) eseguire
la logica del colloquio (comprensione)Non sottostimare o
sovrastimare le capacità del paziente(ad esempio parlando in modo
infantile e/o comunicandosolo con i parenti)Porsi di fronte al
paziente in posizione ben visibileTogliere le mascherine
chirurgiche per facilitare la comu-nicazioneUsare oggetti o schemi
esplicativi (chiavi visuali)Porre domande brevi che richiedono
risposte semplici(si/no)Proporre le terapie odontoiatriche in modo
positivo e rea-listico
Deficit cognitivi (demenza, etc)
Usare espressioni semplici e concrete,parlando
lentamenteChiedere al paziente di fare una sola cosa per
voltaEssere metodici e costantiAvvicinarsi lentamente e
ripresentare ogni volta se stessi ei collaboratoriEssere coscienti
dei potenziali segni di trascuratezza e mal-trattamento dei
pazienti
Stadiazione
RISCHIO LIEVEACV pregresso da anni, Quadro clinico stabile in
assenza di esiti e recidiveNessuna terapia farmacologica
RISCHIO MODERATO ACV pregresso da oltre 6-12 mesiQuadri clinici
stabiliTerapia farmacologica antitrombotica (antiaggreganti
piastrinici, anticoagulanti orali)
RISCHIO SEVEROACV entro 6-12 mesiQuadri clinici instabili,
recidivanti o progressivi
Indicazione al trattamento
Controllare la pressione arteriosaRidurre lo stress della seduta
odontoiatricaNessuna modifica del normale piano di terapia
odontoiatrica
Consulenza medica consigliataProgrammare le terapie di elezione
(relativamente controindicate)Richiedere PT nei pazienti in terapia
anticoagulante Emostasi locale accurata dopo chirurgia Ridurre o
interrompere la terapia antitrombotica per chirurgia conelevato
rischio emorragico (solo previa consulenza medica)Ridurre la
quantità di vasocostrittore (1-2 fiale di lidocaina con
no-radrenalina 1:100.000)Ridurre farmaci depressori del SNC
Consulenza medica obbligatoria Controindicazione all’uso di
vasocostrittoriEseguire terapie d’urgenza Controindicazione alle
terapie di elezioneConsiderare l’ospedalizzare per interventi di
chirurgia orale com-plessi
-
Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia
broncopolmonare, neurologica e psichiatrica 13
6. I pazienti con terapia antiaggregante piastrinica non
pre-sentano particolari rischi emorragia; per interventi di
chi-rurgia complessa il farmaco va sospeso 3-4 giorni prima,previa
autorizzazione medica.
7. Nei pazienti con ACV secondaria a cardiopatia trom-boembolica
con valvulopatie si deve valutare la situazio-ne cardiologica e
prescrivere la profilassi antibiotica del-l’endocardite
batterica
8. Evitare di fare iperestendere il capo nei pazienti con
in-sufficienza vertebrobasilare; la compressione
vascolare,determinata da osteofiti dell’artrosi cervicale, può
deter-minare dei drop attack (vertigini e perdita di
coscienzaimprovvisa).
9. Nei pazienti con handicap fisico l’igiene orale può
ri-sultare difficoltosa; si deve considerare, quindi,
l’oppor-tunità di eseguire protesi rimovibili di facile
gestione.Comunque, nei pazienti con difficoltà a rimuovere
leprotesi mobili, un ponte fisso facilmente detergibilepuò
rappresentare una buona soluzione terapeutica. Perassicurare una
corrette igiene orale, nei pazienti con de-ficit motori, si possono
consigliare ausili diversi (idro-pulsore, spazzolini elettrici,
spazzolini con manico in-grandito per facilitare la presa).
Terapia farmacologicaI farmaci depressori del SNC (analgesici
narcotici, benzodiaze-pine) devono essere evitati o utilizzati a
basso dosaggio in quan-to possono causare una ipotensione
secondaria, in grado di ri-durre la perfusione ematica cerebrale e
esacerbare un ACV. Nei pazienti con patologia severa la riduzione
dello stress
può essere ottenuta con N2O, e benzodiazepine a basso do-saggio;
la somministrazione di O2 ha l’effetto di migliorarela perfusione
cerebrale. I vasocostrittori devono essere evitati o utilizzati a
basso do-saggio in quanto possono causare una ipertensione
arteriosaper effetto diretto o per interazione farmacologica in
pazien-ti in trattamento con IMAO e antidepressivi triciclici.Può
essere utilizzato un anestetico locale con adrenalina1:100.000 o 1:
200.000 in quantità ridotta (2 tubofiale) pre-via esecuzione di un
test di tolleranza (cft. Terapia farmacolo-gica in nevrosi, psicosi
e disturbi del comportamento).
Emergenza medicaIl riscontro di sintomi focali anche rapidamente
transitori,suggestivi di TIA (come ad es. paresi, disturbi della
sensibi-lità, della vista e della parola) nel corso delle cure
odontoia-triche impongono l’invio per una consulenza medica.I
pazienti con sintomatologia compatibile con accidente
ce-rebrovascolare in atto (RIND, infarto, emorragia
cerebrale)devono essere ospedalizzati con urgenza.La terapia
attuabile in uno studio odontoiatrico è limitata almonitoraggio dei
parametri vitali e alla somministrazione diossigeno, in attesa
dell’intervento medico.Per la terapia degli ACV si rimanda al
Quaderno della Pro-fessione n. 4 e 5 della medesima collana:
Formulario di terapia farmacologica per l’odontoiatra Linee
ra-gionate di terapia per patologia odontostomatologica e per
emer-genza; Formulario di terapia farmacologica per l’odontoiatra
li-nee ragionate di terapia per gruppo anatomico chimico
terapeu-tico, Promoass ed., Roma, 2000.
Eziologia e sintomatologia Gli attacchi epilettici sono disturbi
transitori funzionali del-l’encefalo dovuti a scariche sincrone di
un gruppo di neuro-ni o a una diminuita attività dei meccanismi di
inibizione.L’attacco occasionale può essere scatenato da diverse
situazioni(assenza di sonno, febbre, astinenza da alcol o collasso
cardiocir-colatorio) e può colpire il 5% di tutti i soggetti; si
parla di epiles-sia quando gli episodi compaiono più volte
nell’arco della vita.Lo 0,5-1% della popolazione è affetto da
epilessia. Solo nel50% dei casi è possibile trovare una causa
organica (epilessiasintomatica), mentre i restanti casi sono
definiti idiopatici ocriptogenetici.Per quanto riguarda le cause
più frequenti dell’epilessia, inrapporto all’età, generalmente le
forme infantili e giovanili di-pendono da danni cerebrali
perinatali, malformazioni, gene-tica; mentre le forme dell’età
media dipendono più frequen-temente da traumi, tumori, alcolismo,
disturbi vascolari.Gli attacchi sono estremamente polimorfi e, in
base allaestensione e all’importanza della sintomatologia, si
distin-guono in parziali e generalizzati:
- Le crisi parziali sono definite a semeiologia semplice quan-do
è conservato lo stato di coscienza e compaiono sintomifocali
(convulsioni ritmiche di una estremità o di una metàdel corpo,
sintomi sensitivi o sensoriali o psichici); le crisiparziali a
semeiologia complessa sono caratterizzate da mo-vimenti
stereotipati con perdita di coscienza.
- Le crisi generalizzate si accompagnano a perdita di
co-scienza, possono aversi: breve assenze; improvvise cadute aterra
(crisi atonica); irrigidimento tonico dei quattro arti(crisi
toniche); brevi convulsioni miocloniche; movimentiritmici degli
arti. Possono essere secondarie a una crisi fo-cale o comparire
generalizzate.
La terapia medica utilizza farmaci antiepilettici in modo
con-tinuativo (fenitoina, carbamazepina, acido
valproico).L’iperplasia gengivale da fenitoina si riscontra nel 42%
dei ca-si e, nei pazienti incapaci di mantenere una adeguata
igieneorale, la forma si complica con gengivite, parodontite e
carie.
Rischio perioperatorioNei pazienti con risposta parziale alla
terapia medica lo stress
2.2 EPILESSIA
-
Patologie neurologiche14
causato dall’ansia e dal dolore dell’intervento odontoiatricopuò
costituire un fattore precipitante le crisi epilettiche.Nel corso
delle crisi convulsive di grande male possono ve-
rificarsi traumi da caduta, morsicatura della lingua,
degluti-zione o inalazione di strumenti o materiali odontoiatrici,
ar-resto cardiorespiratorio.I farmaci antiepilettici possono
causare soppressione midol-lare con leucopenia e trombocitopenia
che possono risultarein un aumentato rischio di infezione,
emorragia, ritardataguarigione dopo interventi di chirurgia
orale.Esiste il rischio di interazioni farmacologiche tra farmaci
an-tiepilettici e odontoiatrici: eritromicina e
propossifene-carba-mazepina (aumentata tossicità di quest’ultima);
acido val-proico-ASA e FANS (piastrinopatia).I farmaci
antiepilettici sono depressori del SNC e la loroazione può essere
potenziata dagli analgesici narcotici e dallebenzodiazepine,
aumentando la sedazione con effetti negati-vi sulla
respirazione.
Profilassi1. L’anamnesi deve individuare le caratteristiche
dell’epiles-
sia: tipo di crisi e frequenza, terapia medica, fattori
pre-cipitanti.
2. La maggior parte dei pazienti (60-80%) ottiene unbuon
controllo farmacologico della patologia e non ri-chiede alterazioni
del piano di trattamento. I pazienticon attacchi frequenti che
dimostrino uno scarso con-trollo terapeutico possono richiedere una
terapia addi-zionale anticonvulsiva o sedativa. Si deve infatti
consi-derare che l’ansia e il dolore causati
dell’appuntamentoodontoiatrico possono rappresentare fattori
precipitan-ti la crisi epilettica.
3. È consigliabile richiedere l’emocromo per i pazienti in
te-rapia con antiepilettici candidati a interventi di chirurgia
orale complessi (rischio di leucopenia e trombocitopenia).4.
Durante le cure è consigliabile prendere misure adatte a
prevenire il rischio di deglutizione o inalazione di
stru-mentario odontoiatrico nell’evenienza di crisi epilettiche(ad
es. legare con filo interdentale i rullini di cotone, gliuncini da
diga).
5. Si deve considerare il rischio di interazioni
farmacolo-giche, evitando di somministrare: eritromicina in
pa-zienti in terapia con carbamazepina; ASA e FANS aipazienti in
terapia con acido valproico, farmaci analge-sici narcotici e
benzodiazepine per l’interazione confarmaci antiepilettici.
6. L’iperplasia gengivale richiede la riduzione chirurgica;
lascarsa igiene orale, i fattori irritativi locali (spigoli di
den-ti fratturati, restauri difettosi) e la gengivite devono
esse-re corrette in quanto aumentano entità e frequenza
dellerecidive. Il medico va consultato sulla necessità di
sosti-tuire la fenitoina, nei casi con recidive frequenti.
7. Vanno proposti piani di terapia realistici; interventi di
te-rapia conservativa e protesici possono non essere perse-guibili
nei soggetti istituzionalizzati con scarsa assistenzao
insufficienza mentale; in questi casi è consigliabile pri-vilegiare
la bonifica mediante estrazione degli elementidentari a prognosi
incerta.
8. In presenza di edentulie parziali è opportuno eseguiredelle
protesi fisse a ponte in modo da prevenire even-tuali morsi della
lingua nello spazio edentulo durantele crisi. I ponti fissi devono
essere costruiti preferibil-mente in metallo, in modo da ridurre il
rischio di frat-tura. Le protesi mobili in resina sono meno
consigliateper il rischio di frattura; nel caso siano necessarie
sonoda preferire basi estese, metalliche o in acrilico rinfor-zate
con metallo, per evitare il rischio di rottura e de-glutizione
durante la crisi.
Tabella 5TRATTAMENTO ODONTOIATRICO DEI PAZIENTI CON
EPILESSIA
Stadiazione
RISCHIO LIEVEAttacchi occasionali in passato senza sequele
Nessuna terapia antiepilettica
RISCHIO MODERATOEpilessia con crisi epilettiche rare o
infrequentiBuona risposta alla terapia antiepilettica
RISCHIO SEVEROEpilessia con crisi frequenti (< 1 mese)Terapia
antiepilettica con scarso controllo
Indicazione al trattamento
Nessuna modifica del normale piano di trattamento
Ridurre lo stress dell’intervento (ansia, dolore)Richiedere
consulenza medica prima di interventi complessi di
elezionePrevedere il rischio di aspirazione, deglutizione dello
strumentario e pro-tesi in caso di crisiAssicurare rapida
disponibilità di farmaci d’urgenza (diazepam)
Terapia palliativa medica delle urgenze o manovre con minima
invasivitàRinviare le cure di elezione dopo che sia stato ottenuto
il controllo medi-co della patologia
-
Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia
broncopolmonare, neurologica e psichiatrica 15
Emergenza medica Le crisi generalizzate di “grande male”
costituiscono il 90%dei casi e si presentano con convulsioni
tonico-cliniche ge-neralizzate con perdita di coscienza,
incontinenza fecale eurinaria; richiedono una terapia d’urgenza
complessa nellostudio dentistico come esemplificato nella tabella
seguente.Altri tipi di crisi con sintomatologia meno importante
richie-dono esclusivamente di essere controllate sino a
risoluzioneprima di dimettere il paziente accompagnato; esiste
infatti il ri-schio di passaggio da forme focali a forme
generalizzate.
Tra le forme con sintomatologia meno importante ricordia-mo: le
crisi generalizzate di “piccolo male” (25% dei casi)con perdita di
coscienza senza alterazioni dell’attività musco-lare o convulsioni
di ridotta entità e brevi (10-30 sec); le cri-si psicomotorie (6%
dei casi) caratterizzate da convulsioni lo-calizzate senza perdita
di coscienza, alterazioni del compor-tamento e incapacità di
comunicare per parecchi minuti; al-tre crisi minori con
caratteristiche diverse come crisi acineti-che, crisi jacksoniane
(sintomi focali motori o sensoriali) ecrisi miocloniche
(contrazioni muscolari degli arti).
Tabella 6
CRISI EPILETTICA DI TIPO GRANDE MALE
Primo intervento
Liberare la bocca da corpi estranei (strumentario, materiali,
protesi rimovibili)che possono essere deglutiti o aspiratiPorre il
paziente in posizione supina e contenerne i movimenti in
modomorbido ma deciso per evitare traumiPosizionare uno spessore
tra le arcate dentarie (abbassalingua, cuneo digomma, garza) per
prevenire morsi delle labbra e della linguaEstendere il capo per
assicurare la pervietà delle vie aeree Controllare i segni vitali
(polso e respiro) e il decorso della crisi (durata dellefasi di
apnea)
Risoluzione
La maggior parte delle crisi si risolve in 2-5minuti e segue un
fase postcritica (statoconfusionale o soporoso) con completa
ripresaentro un’ora.Nella fase postcritica porre il paziente
indecubito laterale sinistro Controllare il paziente fino al
recupero,quindi dimettere il paziente a domicilioaccompagnato da
persona responsabile
Aggravamento
In alcuni casi le crisi sono prolungate oltre 5 min.o
recidivanti sino alla comparsa di uno stato dimale epilettico con
rischio di arresto respiratorioChiamare il Pronto Intervento Medico
perospedalizzareSomministrare diazepam 5-10 mg ev lentamentein 1-2
minuti Somministrare ossigeno ad alto flusso(5-6 l/min)
-
Eziologia e sintomatologiaLa demenza è una malattia cerebrale
organica, caratterizza-ta da deficit cognitivi multipli, che
consegue a diverse pa-tologie, tra cui le più frequenti risultano:
il morbo diAlzheimer che è la forma degenerativa primaria (70%
deicasi totali) e la demenza vascolare da infarti multipli,
se-condaria ad aterosclerosi.La prevalenza delle demenze sopra i 65
anni è del 10% eaumenta con l’età; l’aspettativa di vita media del
paziente èlunga (>10 anni) e il problema assistenziale sistemico
èquindi importante.I sintomi e i segni sono progressivi e sono
costituiti dallaperdita della memoria recente, dalla compromissione
dellacapacità di giudizio, dalla afasia (difficoltà a nominare
glioggetti), dalla agnosia (difficoltà a identificare gli
oggetti),dalla aprassia (difficoltà a camminare ed eseguire
azioni),dalla difficoltà di ideazione (progettazione,
organizzazio-ne); inoltre, ansia, depressione, comportamenti
aggressivi,insonnia, sindromi extrapiramidali sono disturbi spesso
as-sociati. La terapia medica prevede l’utilizzazione di farmaci
anti-psicotici, antidepressivi, ipnotici, neurolettici.I sintomi
orali sono costituiti dalla xerostomia farmaco-in-dotta; disturbi
extrapiramidali causati dalla malattia e/o daineurolettici
(discinesia, tic mandibolari, spasmo dei muscoliperiorali e
masticatori, disfagia con scialorrea secondaria).
Rischio perioperatorioConsiderando l’età media di insorgenza
della patologia vapremesso che l’anziano, di per sé, deve essere
consideratoun paziente a rischio per le terapie odontoiatriche a
causadella riduzione della riserva funzionale respiratoria e
car-diaca e delle patologie associate. I pazienti affetti da
demenza progressivamente non sono ingrado di provvedere a sé
stessi, di rispettare gli appunta-menti, di assumere terapie
farmacologiche, di spostarsi dalproprio domicilio, di fronteggiare
emergenze o di adattarsia nuovi comportamenti.La terapia con
farmaci psichiatrici, inoltre, presenta il ri-schio di effetti
indesiderati per interazioni farmacologichecon alcuni dei farmaci
odontoiatrici: farmaci psichiatrici-benzodiazepine del SNC
(eccessiva sedazione, depressionerespiratoria);
antidepressivi-vasocostrittori (crisi di iperten-sione e
arteriosa).
Da considerare, infine, che la somministrazione cronica
difarmaci neurolettici può provocare inibizione
midollare(agranulocitosi, leucopenia, trombocitopenia) e
facilitareinfezioni ed emorragie dopo interventi di chirurgia
orale.
Profilassi1. Il dialogo con il paziente ed i familiari, ed
eventual-
mente la consulenza con il medico curante, permettonoal dentista
di valutare l’opportunità e la validità del trat-tamento
odontoiatrico in funzione della capacità di col-laborazione del
paziente e della prognosi della malattiasistemica.
2. La terapia odontoiatrica elettiva e la riabilitazione
pro-tesica sono indicate nella fase iniziale della malattia inmodo
che il paziente possa abituarsi alla nuova situa-zione. Con il
peggiorare della patologia sistemica è op-portuno limitarsi alle
sole terapie necessarie (esodonzia,conservativa) poiché il paziente
non è progressivamentein grado di tollerare ed adattarsi ai
cambiamenti. Si de-vono comunque sempre progettare protesi
sempliciconsiderando la progressiva perdita di abilità manuale
eaprassia.
3. Nel corso del trattamento, per facilitare la comunicazio-ne e
la cooperazione del paziente, è necessario rispettarealcune regole
di comportamento: chiedere al paziente difare solo una cosa per
volta; usare espressioni concrete efrasi corte; usare chiavi
visuali e spiegare tutte le proce-dure; essere il più costanti e
metodici possibile (avvici-narsi lentamente, ripresentare sempre se
stessi e i colla-boratori); essere coscienti dei potenziali segni
di trascura-tezza e maltrattamento dei pazienti.
4. Per l’anestesia si utilizzano anestetici locali senza
vasoco-strittori (rischio di interazione farmacologica con gli
an-tidepressivi). Non si dovrebbe superare il dosaggio di trefiale
per seduta, considerando potenziali effetti di depres-sione sul
sistema nervoso centrale per interazione con al-tri farmaci (cfr.
Terapia farmacologica in nevrosi, psicosie disturbi funzionali) in
pazienti anziani con ridotta ri-serva funzionale, sia
cardiovascolare che metabolica.
5. È opportuno richiedere un esame emocromocitometriconei
pazienti in trattamento cronico con neurolettici chenon siano
sottoposti a controllo medico periodico, per ilrischio di
inibizione midollare e complicanze a seguito diinterventi di
chirurgia orale.
PATOLOGIE PSICHIATRICHE
3.1 DEMENZE
3
-
Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia
broncopolmonare, neurologica e psichiatrica 17
Eziologia e sintomatologia Le malattie psichiatriche sono un
rilievo comune nella so-cietà moderna, si calcola che circa un
individuo su sei soffradi qualche disturbo psichiatrico (da una
lieve nevrosi allemalattie più gravi e invalidanti); che un terzo
della popola-zione soffra nell’arco della propria vita di uno o più
disturbipsichiatrici; e che il 10-20% delle prescrizioni mediche
siacostituito da psicofarmaci.A seconda della loro eziologia, i
disturbi psichiatrici sonoclassificati in due categorie: le
patologie organiche meno fre-quenti e secondarie a lesioni
cerebrali come tumori, traumi,infezioni e difetti congeniti; i
disturbi funzionali che forma-no la maggioranza e sono
suddivisibili in disturbi ansiosi, af-fettivi, psicotici, della
personalità.I disturbi funzionali più frequenti che possono
richiedere unadattamento del comportamento terapeutico
dell’odontoia-tra sono i seguenti: I disturbi d’ansia (nevrosi)
hanno una prevalenza del 2-4%nella popolazione generale, sono
costituiti da un gruppo diproblemi mentali in cui un’ansia
persistente compare in as-senza di minaccia apparente o in modo
sproporzionato ri-spetto allo stimolo (fobie, attacchi di panico e
di ansia gene-ralizzata). Il disordine ansioso generalizzato
(iperattività e ap-prensione persistente per più di sei mesi).
I disturbi affettivi (dell’umore) hanno una prevalenza del
5%nella popolazione generale e comprendono la depressione edi
disordini bipolari tra le forme più comuni.- La depressione è un
disturbo dell’umore caratterizzata
dalla mancanza di piacere in quasi tutte le attività dellavita:
la distimia (3,3%) è una forma di depressione cro-nica minore;
nella depressione maggiore i sintomi per-durano per almeno due
settimane e sono rappresentatida disturbi dell’appetito e del
sonno, agitazione psico-motoria, astenia e affaticabilità, senso di
inutilità, ricor-renti pensieri di morte e/o tentativi di suicidio
(formagrave o melancolia).
- I disordini bipolari (1,2%) sono disturbi affettivi
costi-tuiti dall’alternarsi di episodi ciclici depressivi e
mania-cali con recupero completo tra gli episodi (psicosi
ma-niaco-deppressive con fasi di irritabilità e di euforia).
I disturbi psicotici (psicosi) sono forme gravi
caratterizzatedalla disorganizzazione della personalità con
disturbi delpensiero, della percezione e dei sentimenti (autismo,
schizo-frenia, paranoia); il delirio e la catatonia sono i sintomi
con-comitanti.I disturbi della personalità sono particolarità
caratteriali cro-niche che provocano un disadattamento esistenziale
in unavita apparentemente normale (personalità compulsiva,
narci-
3.2 NEVROSI, PSICOSI E ALTRI DISTURBI FUNZIONALI
Tabella 7TRATTAMENTO ODONTOIATRICO IN PRESENZA DI MORBO DI
ALZHEIMER
Stadiazione
STADIO INIZIALECoinvolgimento cognitivo multiplo (perdita della
memoria recente; sottili cambiamenti dellapersonalità come apatia,
mancanza di spontaneità, ritirodalla vita sociale, irritabilità
occasionale).
STADIO INTERMEDIOMarcati cambiamenti della personalità e del
comportamentoDepressione, insonnia, difficoltà nella risoluzione
diproblemi anche facili, perdita delle capacità di
giudizio,aumentato disorientamento.
STADIO AVANZATO Disordini mioclonici e dell’andaturaEpilessia
(20% dei pazienti)Mancanza di comunicazioneNon autosufficienza
Indicazione al trattamento
Nessuna modifica del normale piano di trattamento Progettare
protesi semplici (progressiva aprassia)
Adottare un comportamento idoneo ad ottenere la colla-borazione
(avvicinarsi lentamente; impartire un ordineper volta; spiegare
usando chiavi visive).Eseguire richiami periodici di controllo e
motivazioneall’igiene orale in modo da rendere automatica la
curaorale. Limitarsi alla terapia di routine con trattamenti
semplicidi compromesso
Eseguire solo la terapia di routine necessaria per stabiliz-zare
la patologia e prevenire complicazioni
-
Patologie psichiatriche
sistica, antisociale, istrionica, dipendente, eccetera).I
disordini somatoformi sono sindromi di conversione in cuiil
paziente converte l’ansia in una sintomatologia d’organo inassenza
di patologia organica obiettivabile (somatizzazione,ipocondria).Le
malattie psicosomatiche sono patologie fisiche di originepischica
(malattia ulcerosa, cefalee, colite ulcerosa).La sintomatologia
orale può essere rappresentata da quadridiversi:- i disturbi
somatoformi possono manifestarsi con il dolore
e le parestesie orofaringee (burning mouth syndrome) e
lapatofobia (ad esempio paura di un carcinoma),
- i disturbi d’ansia possono causare una sindrome
algico-di-sunzionale da iperattività muscolare (bruxismo,
serramen-to); altri disturbi ansiosi che possono manifestarsi nel
cor-so dell’appuntamento odontoiatrico sono costituiti dallafobia
semplice (ad esempio fobia dell’ago), l’attacco di pa-nico,
- le patologie psicosomatiche sono rappresentate da afte,
li-chen planus.
I sintomi lamentati dal paziente possono essere,
comunque,molteplici: xerostomia, disgeusia, stomatopirosi,
glossodinia,cefalee e dolori faccialiI segni sono rappresentati
dalle: erosione dentali (bruxismo);lesioni autoinflitte (morsi,
leucoplachia da parafunzione); ca-rie e parodontopatia nei pazienti
con scarsa igiene orale inquanto disinteressati al proprio stato di
salute o non auto-sufficenti e privi di assistenza.
Rischio perioperatorio Tra gli effetti indesiderati della
terapia farmacologica sono daricordare: l’ipotensione posturale
(effetto collaterale di alcu-ni psicofarmaci) che può causare
caduta a seguito di un rapi-do rialzo dalla poltrona odontoiatrica
al termine della sedu-ta di cura; la distonia ed i movimenti
incontrollati che pos-sono causare traumi e ferite nel corso delle
cure; la pancito-
penia da neurolettici con rischio di infezione ed
emorragia;l’ipertensione arteriosa per interazione degli
antidepressivi eIMAO con i vasocostrittori; l’ipotensione arteriosa
per inte-razione dei vasocostrittori con i neurolettici
(antipsicotici).Lo stress rappresentato dalla terapia odontoiatrica
può supe-rare le capacità di adattamento del paziente e scatenare
emer-genze psichiatriche.
Profilassi1. La valutazione con anamnesi ed esame obiettivo deve
ac-
certare: il tipo di patologia, la terapia farmacologica inatto,
la possibilità di cooperazione del paziente.
2. La consulenza medica o psichiatrica è necessaria prima
diprocedere a piani di trattamento complessi che devonoessere
programmati nei pazienti stabili psichicamente,cooperanti, capaci
di intendere e volere.
3. Il piano di trattamento deve essere realistico, dinamico
eflessibile per adeguarsi alle condizioni del paziente chepuò
essere aggressivo o non cooperante, spesso incapaceo disinteressato
a mantenere un adeguato stato di saluteorale. La priorità va data
alle cure indispensabili a man-tenere la dentatura presente e
prevenire il peggioramen-to delle patologie orodentali.
4. Per i pazienti incapaci di intendere e volere, il
consensoalle cure deve essere ottenuto dal tutore legale.
5. Si deve ridurre lo stress costituito dalle sedute
odontoia-triche dividendo le terapie in più sedute, effettuando
unbuon controllo del dolore; nei pazienti nei quali la
sinto-matologia non è superabile con un atteggiamento di
di-sponibilità al colloquio è utile ricorrere alla
farmacoseda-zione (benzodiazepine a basso dosaggio, N2O).
6. Nei pazienti con patologia somatoforme va eseguita
unaaccurata visita per escludere patologie organiche; si devedare
assistenza spiegando al paziente la situazione e man-tenendo un
atteggiamento disponibile a successive visite.Possono risultare
utili le somministrazioni di farmaci pla-
18
Tabella 8TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON PATOLOGIE
PSICHIATRICHE
Stadiazione
DISTURBO DI LIEVE ENTITÀPresenza di contatto con la realtà e
influenzadell’ambiente sul sintomo psichico; terapiacon ansiolitici
e antidepressivi; collaborazioneda parte del paziente.
DISTURBO GRAVE Dissociazione e assenza di contatto con larealtà;
tristezza vitale e melancolia; terapiafarmacologiche con
antipsicotici eassociazioni polifarmacologicheMancanza di
collaborazione
Indicazione al trattamento
Nessuna modifica del normale piano di trattamentoErogare le
terapie in base alle necessità e richieste del paziente Ridurre lo
stressEvitare interazioni farmacologiche (vasocostrittori-
antidepressivi)
Valutare la collaborazioneConsenso informato dal tutore in caso
di incapacità di intendere e volere Limitare il piano di terapia
alle cure semplici e necessarie Evitare interazioni farmacologiche
Consulenza psichiatrica prima di interventi complessiConsiderare
necessità di interventi in sedazione o narcosi
-
cebo e i controlli periodici come supporto psicologico. 7. Nei
pazienti con xerostomia (effetto atropinosimile o an-
ticolinergico dei farmaci psichiatrici) è necessario istitui-re
un piano di profilassi delle patologie cariosa e paro-dontale con
richiami frequenti ogni 4-6 mesi.
Terapia farmacologica I problemi nei pazienti in trattamento con
farmaci psichia-trici sono costituiti dagli effetti collaterali e
dalle interazionifarmacologiche con i farmaci somministrati nel
corso dellaseduta odontoiatrica.Le terapie psichiatriche con
farmaci antipiscotici possonocausare la comparsa di effetti
indesiderati extrapiramidali chesono rappresentati da:-
pseudoparkinsonismo (tremori e discinesia),- distonia e dalla
acatisia (spasmi muscolari e movimenti ri-
petitivi incontrollati).
Gli effetti sulla muscolatura cefalica determinano
trisma,movimenti del collo, della bocca, della lingua e delle
guan-ce che riducono la cooperazione del paziente, rendono
diffi-cile il lavoro del dentista, richiedono la protezione dei
tessu-ti nel corso della terapiaAltri effetti collaterali, comuni
alla maggior parte dei farma-ci psichiatrici, sono rappresentati
da:- sedazione che può sommarsi all’azione di altri farmaci de-
pressori del sistema nervoso centrale ad uso odontoiatricocon
rischio di depressione respiratoria (benzodiazepine,N20, analgesici
narcotici),
- xerostomia (effetto anticolinergico) che favorisce la
patolo-gia cariosa e parodontale e richiede richiami frequenti
perla motivazione all’igiene orale,
- ipotensione posturale, per tale motivo è necessario far
al-zare lentamente il paziente al termine delle cure.
Per evitare le interazioni farmacologiche, con conseguente
Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia
broncopolmonare, neurologica e psichiatrica 19
Tabella 9EFFETTI INDESIDERATI DEI FARMACI PSICHIATRICI
Farmaci
ANTIDEPRESSIVI Triciclici(imipramina, amitriptilina)Atipici
(trazodone)Inibitori della ricapatzione dellaserotonina
(fluoxetina)
NEUROLETTICI (o antipsicotici)Fenotiazine (clorpromazina,
tioridazina)Butirrofenoni(aloperidolo,
droperidolo)Tioxanteni(clopentixolo)Litio
ANSIOLITICI E IPNOTICI Barbiturici(amobarbital, secobarbital)
Benzodiazepine(diazepam, ecc)Non benzodiazepinici(meprobamato)
IMAO(Tranilcipromina, toloxatone)
Effetti indesiderati
Xerostomia
Ipotensione posturale, tachicardia
Sedazione
Effetti comuni agli antidepressivi,come sopra
Pseudoparkinsonismo con tremorie rigiditàDistonia con spasmi
muscolari emovimenti involontari
Agranulocitosi (raro)
Effetti comuni agli antidepressivi,come sopra
Dipendenza fisica e psichica
Effetti comuni agli antidepressivi,come sopra
Crisi ipertensive
Profilassi odontoiatrica
Richiami periodici per motivazioneall’igiene orale e controllo
delle carie
Far alzare il paziente lentamente altermine delle cure
Non somministrare farmaci coneffetto di depressione del SNC
Precauzioni analoghe agliantidepressivi, come sopra
Proteggere il paziente da feriteaccidentali nel corso della
terapiae dall’ingestione di strumenti
Esame emocromocitometrico prima diinterventi complessi di
chirurgia orale
Precauzioni analoghe agliantidepressivi, come sopra
Non prescrivere farmaci chepossono causare dipendenza
Precauzioni analoghe agliantidepressivi, come sopra
Controllare la pressione arteriosaprima della seduta
-
Patologie psichiatriche20
comparsa di effetti indesiderati, tra farmaci psichiatrici
eodontoiatrici è necessario adattare la scelta dell’anestetico,le
tecniche di farmacosedazione e la terapia analgesica
po-stoperatoria.Gli effetti indesiderati più pericolosi sono
conseguenti a in-terazioni farmacologiche e risultano a carico
della pressionearteriosa: - ipertensione arteriosa e tachicardia
per interazione tra va-
socostrittori e antidepressivi triciclici e IMAO,- ipotensione
arteriosa per interazione tra vasocostrittori e
antipsicotici (fenotiazine). Per valutare la risposta clinica si
può eseguire un preventivotest di tolleranza somministrando 1ml di
anestetico con va-socostrittore 1:100.000 e monitorando la
pressione arteriosaper i 5 minuti successivi; se non si registrano
variazioni pres-sorie si può somministrare senza pericolo un
anestetico convasocostrittore con dosaggio ridotto pari a di 2
fiale (dosemassima
-
Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia
broncopolmonare, neurologica e psichiatrica 21
(crisi isterica di Charcot) ha uno svolgimento tipico
(pro-dromi, fase epilettoide, fase degli atteggiamenti
teatrali,progressivo ripristino della coscienza).
- Nello stato di agitazione psicomotoria il paziente si
pre-senta agitato, terrorizzato, con momenti di aggressività
in-controllata contro chi cerca di aiutarlo.
- Lo stato delirante acuto è caratterizzato dalla rottura
deirapporti con l’esterno con tematiche variabili di tipo
allu-cinatorio; il paziente può presentarsi in uno stato di
agita-zione psicomotoria o immobile e areattivo (stato di
arrestopsicomotorio).
Nello studio odontoiatrico la terapia è limitata alla
sommini-strazione di diazepam (10 mg ev o per via orale) nei casi
di at-
tacco di panico, crisi isterica, disturbo d’ansia
generalizzato;dopo risoluzione della sintomatologia il paziente
deve quindiessere dimesso accompagnato da persona responsabile. In
caso di stato di agitazione psicomotoria o stato deliranteacuto il
paziente deve essere ricoverato in ospedale.Si deve infine
ricordare che il paziente affetto da depressioneche manifesti idee
di suicidio rappresenta un rischio reale edeve essere inviato con
urgenza allo specialista psichiatra o almedico curante.Sotto
l’aspetto psicologico il paziente con depressione deveessere
incoraggiato e non criticato; la disponibilità dell’o-dontoiatra
può rappresentare una funzione di supporto perla terapia sistemica
per il benessere del paziente.
Eziologia e sintomatologiaLa tossicodipendenza è la perdita
della libertà di astenersi dauna sostanza tossica. A seguito di uso
sporadico ricreativo diuna sostanza di abuso si determina
inizialmente uno stato di as-suefazione (aumento della tolleranza
che richiede un aumentodelle dosi per mantenere lo stesso effetto
positivo di soddisfa-zione). Successivamente subentra una
dipendenza fisica e/o psi-chica in cui l’assunzione si rende
necessaria per evitare le mani-festazioni somatiche negative della
sindrome da astinenza. Le sostanze di abuso sono molteplici e nella
popolazione tos-sicodipendente è frequente la condizione di
polifarmacodi-pendenza; tra le più diffuse sono annoverate l’alcol,
gli stu-pefacenti (eroina), la cocaina (crack), gli allucinogeni
(LSD,canapa indiana), gli psicofarmaci e altre droghe di
sintesi(derivati dalla anfetamine, ecstasy). Non è possibile
tratteggiare uno stereotipo del tossicodipen-dente: la
sintomatologia psichiatrica varia in relazione allapersonalità del
soggetto e le condizioni sociali; inoltre, la sin-tomatologia
somatica è in relazione al tipo di sostanza diabuso e patologie
somatiche associate.
Rischio perioperatorio Il rischio varia in relazione alla
patologia somatica associataalla tossicodipendenza, le interazioni
farmacologiche con ifarmaci odontoiatrici e le sostanze di abuso.
Le epatiti tossiche costituiscono l’effetto comune di molti ti-pi
di dipendenza cronica (alcol, eroina).Inoltre i tossicodipendenti
per via endovenosa presentanouna elevata prevalenza di patologie
infettive a trasmissioneematica (epatiti virali 80%, AIDS 20%) con
conseguenteelevato rischio di:- infezione crociata, - complicanze
infettive postoperatorie correlate all’immu-
nodeficienza,- diatesi emorragica a seguito di interventi di
chirurgia ora-
le a causa della cirrosi epatica.La cocaina presenta un effetto
sinergico con i vasocostrittori
associati all’anestesia ed espone al rischio di effetti
sull’appa-rato cardiovascolare (aritmia, infarto miocardico). I
farmaci utilizzati per la terapia psichiatrica
(antidepressivi)possono provocare effetti collaterali indesiderati
(crisi iper-tensive) per interazione farmacologica con i
vasocostrittoriassociati all’anestesia o contenuti nei fili di
retrazione. I farmaci utilizzati per la sedazione (benzodiazepine,
protos-sido d’azoto) presentano un effetto sinergico con alcune
so-stanze di abuso (stupefacenti, ansiolitici), particolarmente
inpresenza di un insufficente metabolismo epatico, e possonocausare
depressione del sistema nervoso centrale (sedazioneeccessiva,
arresto respiratorio).
Profilassi 1. L’anamnesi deve cercare di identificare il
paziente a ri-
schio accertando le eventuali terapie farmacologiche inatto e
l’utilizzazione di sostanze d’abuso. L’esame obietti-vo può
evidenziare sintomi correlati: alle patologie siste-miche (epatiti,
AIDS); alle modalità di somministrazio-ne endovenosa (cicatrici
sulle braccia per iniezioni endo-venose e tromboflebiti); agli
effetti delle sostanze di abu-so sul comportamento (eccessiva
sedazione o eccitazione;scarsa cura personale; alterazioni della
personalità; carie exerostomia da eroina).
2. I pazienti nei quali l’anamnesi evidenzi una
dipendenzacronica, non in trattamento, possono essere indirizzati
almedico curante o ai centri di assistenza pubblici o priva-ti per
la disintossicazione. È invece obbligatoria la segna-lazione di
pazienti con dipendenza cronica da stupefa-centi ai servizi
pubblici del Sistema Sanitario Nazionale(Servizi per la
Tossicodipendenza).
3. Per i pazienti già in trattamento medico è opportuno ero-gare
le terapie di urgenza e richiedere la consulenza delmedico curante
prima di iniziare un piano di trattamen-to odontoiatrico complesso.
Vanno infatti accertate: lepatologie somatiche e psichiatriche in
atto; le terapie far-macologiche e il rischio di interazioni
farmacologiche.
3.3 TOSSICODIPENDENZA
-
Patologie psichiatriche22
4. L’utilizzazione delle precauzioni universali per la
preven-zione delle infezioni crociate, per quanto debba
esseresempre applicata su qualsiasi paziente, è essenziale
neitossicodipendenti per via intravenosa, considerando l’ele-vato
rischio a cui si vengono a trovare esposti il persona-le ed i
successivi pazienti dello studio.
5. Non devono essere somministrati vasocostrittori ai pa-zienti
che hanno assunto cocaina nelle 6 ore precedentil’intervento
odontoiatrico per evitare la possibile com-parsa di complicazioni
cardiovascolari acute (ipertensio-ne arteriosa e infarto
miocardico).
6. L’utilizzazione di farmaci sedativi per la farmacosedazio-ne
e il controllo dell’ansia (benzodiazepine, protossidod’azoto) deve
essere evitata o ridotta nei pazienti con pa-tologie epatiche o
dipendenza cronica per evitare il ri-schio di interazione
farmacologica (eccessiva sedazione edepressione respiratoria).
7. In presenza di terapie con farmaci psichiatrici devono
es-sere evitati o ridotti i farmaci odontoiatrici che
possonocausare effetti indesiderati da interazioni
farmacologiche
(vasocostrittori- IMAO, antidepressivi triciclici).8. Non devono
essere prescritti farmaci in grado di deter-
minare dipendenza psichica o fisica o che possano
essereutilizzati come sostanze di abuso (antidolorifici
stupefa-centi, ansiolitici).
9. Non esiste limitazione al piano di terapia in assenza
dipatologie sistemiche gravi. Comunque il paziente con di-pendenza
cronica può risultare inaffidabile, non in gradodi rispettare e
mantenere l’impegno rappresentato da unpiano complesso di terapia.
Per questo motivo la pianifi-cazione dell’intervento va adattata
alla gravità della di-pendenza ed alle fasi della riabilitazione
sistemica. Ini-zialmente ci si deve limitare alle terapie urgenti e
neces-sarie; i piani di cura elettivi vanno riservati ai
pazientiriabilitati e stabili. Particolarmente in questa ultima
tipo-logia di pazienti va enfatizzato il ruolo delle cure
odon-toiatriche considerando che il miglioramento della pro-pria
immagine ha lo scopo accessorio di favorire l’auto-stima del
soggetto e le possibilità di reinserimento e quin-di di recupero
sociale.
Eziologia e sintomatologiaI disturbi psichiatrici
dell’alimentazione sono ad eziologiasconosciuta e presentano un
picco di insorgenza nell’adole-scenza, attorno ai 17 anni, e una
predominanza nel sessofemminile (95%): - l’anoressia è
caratterizzata dal rifiuto del cibo con grave
perdita di peso corporeo sino a quadri estremi di malnu-trizione
(mortalità del 6%),
- la bulimia si presenta con episodi ricorrenti compulsivi
dieccessiva alimentazione (minimo 2 volte alla settimana pertre
mesi) e presenta una prognosi più favorevole per unaguarigione
spontanea o con terapia.
I sintomi ed i segni sistemici sono parzialmente
sovrapponi-bili, talvolta le due patologie si alternano, e sono
rappresen-tati da: variazioni di peso; depressione e alterazione
della pro-pria immagine corporea; vomito autoindotto; uso di
clisterilassativi e diuretici per paura d’ingrassare.I sintomi
odontostomatologici sono costituiti da: tumefazio-ne delle
parotidi, lingua nigra e cheilite angolare (malnutri-zione);
xerostomia e disgeusia (farmaci psichiatrici); bruxi-smo (disturbi
ansiosi); carie ed erosioni dentali (e acidità).Nei casi che
presentano vomito autoindotto di lunga durata (an-ni) la
persistente acidità dell’ambiente orale delinea un
quadroprogressivo tipico di erosione della superficie palatina dei
denticon ipersensibilità dentinale; l’eccessiva assunzione di
carboidra-ti e la xerostomia facilitano l’insorgenza della carie
dentale.
Rischio perioperatorio L’interazione farmacologica tra farmaci
psichiatrici e odon-toiatrici può provocare effetti indesiderati:
crisi ipertensiva
(vasocostrittori-antidepressivi triciclici e IMAO); crisi
ipo-tensive (vasocostrittori-neurolettici); eccessiva
sedazione(benzodiazepine-farmaci depressori del SNC). I pazienti
con grave denutrizione e perdita di peso corporeosuperiore al 50%
possono presentare un ridotto adattamen-to allo stress, ritardo di
guarigione delle ferite e minore resi-stenza alle infezioni.
Profilassi1. L’anamnesi e l’esame obiettivo devono evidenziare i
cam-
biamenti di peso e i disordini alimentari, tenendo pre-sente che
la maggior parte dei pazienti tende a sminuireo negare la
patologia. I pazienti privi di trattamento me-dico devono essere
indirizzati ad una consulenza psi-chiatrica o psicoterapuetica.
2. La consulenza medica e gli esami di laboratorio (emocro-mo,
test della coagulazione) sono indicati nei casi dimalnutrizione
candidati a interventi di chirurgia orale.
3. La terapia odontoiatrica deve diminuire i danni correlatialla
patologia: sciacquarsi subito la bocca con acqua do-po aver
vomitato; terapia topica con fluoro per prevenirela carie e la
ipersensibilità dentinale; placche occlusali neibruxisti poiché
l’attrito accelera la perdita dei denti erosi;terapia conservativa
o protesica per il restauro della den-tatura.
4. Nelle fasi attive della patologia sono indicati gli
interven-ti di routine rimandando le terapie di elezione o le
ria-bilitazione complesse ai periodi di stabilizzazione
dellapatologia in considerazione della ridotta resistenza
allostress del paziente.
3.4 BULIMIA E ANORESSIA NERVOSA
-
1. ANDRI L. e Altri, Impiego della nimesulide in soggetti con
intolleranza agli antinfiammatori non steroidei, Folia
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BIBLIOGRAFIA
-
Settembre 2000Stampa: Cierre Grafica - Verona - tel. 045
8580900
-
I.P.
FABRIZIO MONTAGNAGIUSEPPE FERRONATOFRANCO MARTINELLI
Questa opera della collana editoriale ANDIè stata realizzata con
il contributo della
dall’Associazione Nazionale Dentisti Italianiquale servizio ai
propri soci
ASSOCIAZIONENAZIONALE
DENTISTI ITALIANI
Edizioni Promoass
IL TRATTAMENTOODONTOIATRICO DELPAZIENTE
CONPATOLOGIABRONCOPOLMONARE,NEUROLOGICA EPSICHIATRICA
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ITA I quaderni della professione - n. 6L’odontoiatria esige
professionalità nell’esercizio di un’attività che richiede
ritmi sempre più intensi per l’aggiornamento specialistico, per
l’aumentodelle esigenze di gestione e per la crescita delle
pressioni finanziarie.Come aspetto particolare della pratica
quotidiana, spesso, l’odontoiatra sitrova a valutare le patologie
sistemiche da cui è affetto il paziente e la misu-ra in cui queste
possano condizionare i trattamenti dentali programmati.Esigenza
alla quale il ritmo di lavoro permette di dedicare sempre menotempo
per richiedere consulenze mediche e per consultare testi che
con-sentono di approfondire la materia.D’altra parte le nozioni di
medicina interna, che si acquisiscono durantela formazione
universitaria o da testi specialistici, risultano a volte
tropposuperficiali ed altre eccessivamente elaborate per poter
essere agevolmentetrasferiti ed utilizzati nella pratica
quotidiana.È evidente che l’insieme di tutti questi fattori
potrebbe andare a discapitodella qualità nella cura del paziente,
che rappresenta il fine ultimo di ogniprofessione sanitaria. La
collana dei “Quaderni della professione” edita dall’ANDI è stata
pen-sata specificatamente per alleviare questi problemi, fornendo
la possibilitàdi un rapido accesso a tutte quelle informazioni che
andrebbero ricercateconsultando più testi.La trattazione si rivolge
agli odontoiatri che trascorrono gran parte deltempo professionale
immersi in problematiche settoriali; gli argomenti di-scussi sono
stati vagliati da medici e odontoiatri esperti, privilegiando
lepatologie sistemiche e i dettagli che più frequentemente
costituiscono unostacolo nella pratica lavorativa. In questo modo
il professionista, messo a confronto con un paziente af-fetto da
una malattia sistemica, può facilmente trovare l’informazione dicui
ha bisogno, adottare la cura più adatta, o indirizzare il paziente
versoil centro medico più appropiato.La diffusione della cultura,
più che la sua produzione e la sua elaborazio-ne, e l’aggiornamento
sui grandi problemi dell’odontoiatria rappresentanoun compito
istituzionale dell’ANDI; ruolo che l’associazione è perfetta-mente
strutturata a perseguire anche in funzione del suo elevato numerodi
iscritti e la sua capillare distribuzione sul territorio
nazionale.Un impegno per la cui realizzazione si è rivelata
determinante la collabo-razione con ROCHE, un’industria
farmaceutica da sempre sensibile alleproblematiche etiche e sociali
della medicina e dell’odontoiatria.ANDI e ROCHE ritengono che
quest’impostazione possa costituire unostimolo al risveglio del
“medico” che è presente in ognuno di noi, unaspinta a considerare
il paziente nel suo insieme, un aiuto a cementare quelfondamentale
rapporto “medico-paziente”, di stima e fiducia, che semprepiù si
rende necessario nell’esercizio di una professione, in misura
sempremaggiore, oggetto di situazioni di conflitto e di
contenzioso.
Luigi Mario Daleffe
Cologno al Serio, 30 luglio 2000
Cod. 24003263
La salute è uno stato provvisorio chenon lascia presagire nulla
di buono
Anonimo francese XIX secolo