04.10.2011 1 Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008 Tanım Trakeal entübasyon yapmak için bir hastaya preoksijenasyon sonrasında kuvvetli bir indüksiyon ajanı ve nöromusküler blokör vererek tamamen bilinçsiz ve motor paralizi haline sokma işlemidir. RSI Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008 Hastanın önceden yemek yediği kabul edilir bu sebeple aspirasyon riski her zaman vardır Preoksijenasyon sayesinde entübe etmeden önce hastanın apnede kalmasına yetecek oksijenlendirme esastır Böylece hastanın ambulanmaması ve mide distansiyonunun arttırılmaması amaçlanır Bu sebeple özefagusu kapatarak aspirasyonu azaltmak için Sellick manevrası önerilmiştir Görüşü azalttığı ve etkisi tam kanıtlamadığından «İsteğe bağlı»dır. RSI Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008 Preperasyon Preoksijenasyon Pretretman Paralizi ve indüksiyon Pozisyonlama Plasman (Tüpün yerleştirilmesi) Postintübasyon yönetimi RSI’nin 7 P’si Kardiak arrest Hemodinamik instabilite Resüsitatif medikasyonları uygulama yolu NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain) Kalıcı havayolu sağlamak Aspirasyonu engellemek Hipoksemi, hipoventilasyon Apne Gag refleksi kaybı Bilincin olmaması GKS ≤ 8 olan hasta GKS ≤ 10 multiple travmalı hastalar Pulmoner kontüzyonlu multiple travmalı hastalar Stuporda olan TCA zehirlenmesi Kimler Entübe Edilmeli? Havayolunu koruyamayan ya da korumaya devam edemeyecek olanlar Aspire etme riski olanlar GAG refleksi olmayanlar?? Normal erişkinlerin %10-25’inde gag refleksi yok Yutkunamayan ve sekresyonlarını ağzında tutamayanlar Önerilen yaklaşım sesli emre cevaben konuşabilme, bilinç durumu, sekresyonlarını yutabilme/tutabilme durumuna göre değerlendirmek Patent bir havayolu sağalamak için manevra gerektirenler, oral airwayi rahatlıkla tolere edenler opiyoid overdozu değilse entibasyon gerektirir Kimler Entübe Edilmeli?
12
Embed
Tanım - acilci.net · Malign hipertermi Disritmiler Hipoksemi Havayolu travması Entübe edemede / Havalandıramama ÖLÜM Komplikasyonlar Eğer entübasyon başarısız olursa diye
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
04.10.2011
1
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
��Tanım
� Trakeal entübasyon yapmak için bir hastaya preoksijenasyon sonrasında kuvvetli bir indüksiyon ajanı ve nöromusküler blokör vererek tamamen bilinçsiz ve motor paralizi haline sokma işlemidir.
RSI
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
��Hastanın önceden yemek yediği kabul edilir bu sebeple
aspirasyon riski her zaman vardır
�Preoksijenasyon sayesinde entübe etmeden önce hastanın apnede kalmasına yetecek oksijenlendirme esastır
�Böylece hastanın ambulanmaması ve mide distansiyonunun arttırılmaması amaçlanır
�Bu sebeple özefagusu kapatarak aspirasyonu azaltmak için Sellick manevrası önerilmiştir� Görüşü azalttığı ve etkisi tam kanıtlamadığından «İsteğe
bağlı»dır.
RSI
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
��Preperasyon
�Preoksijenasyon
�Pretretman
�Paralizi ve indüksiyon
�Pozisyonlama
�Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)
�Postintübasyon yönetimi
RSI’nin 7 P’si
�� Kardiak arrest
� Hemodinamik instabilite
� Resüsitatif medikasyonları uygulama yolu
� NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain)� Kalıcı havayolu sağlamak
� Aspirasyonu engellemek
� Hipoksemi, hipoventilasyon
� Apne
� Gag refleksi kaybı� Bilincin olmaması
� GKS ≤ 8 olan hasta
� GKS ≤ 10 multiple travmalı hastalar
� Pulmoner kontüzyonlu multiple travmalı hastalar� Stuporda olan TCA zehirlenmesi
Kimler Entübe Edilmeli?
��Havayolunu koruyamayan ya da korumaya devam
edemeyecek olanlar� Aspire etme riski olanlar
� GAG refleksi olmayanlar?? Normal erişkinlerin %10-25’inde gag refleksi yok
� Yutkunamayan ve sekresyonlarını ağzında tutamayanlar
� Önerilen yaklaşım sesli emre cevaben konuşabilme, bilinç durumu, sekresyonlarını yutabilme/tutabilme durumuna göre değerlendirmek
� Patent bir havayolu sağalamak için manevra gerektirenler, oral airwayi rahatlıkla tolere edenler opiyoid overdozu değilse entibasyon gerektirir
Kimler Entübe Edilmeli?
04.10.2011
2
��Ventile edilemeyen ya da oksijenize olamayanlar
� Klinik olarak düzelmeyen solunum yetmezliği ve destek oksijen tedavisine rağmen derinleşen hipoksemi entübasyon endikasyonudur.
� Entübasyon ihtiyacını değerlendirmede AKG’ının hemen hemen hiç yeri YOKTUR!!! Durumu hızla bozulan hastada entübasyonu geciktirir.
� Klinik durum, nabız oksimetresi, gözlem ve tedavi ile hastanın gidişatı endikasyon koymada yeterlidir.
� Ağır ya da kötüleşen AKG’ye rağmen klinik olarak toparlayan hastalarda entübasyon gerekmezken, AKG halen normal olan ancak yorulmaya başlayan hastada entübasyon endikedir.
Eğer entübasyon başarısız olursa diye mutlaka bir back-up planı olmalı!!!
�� Çeşitli boyutlarda endotrakeal tüpler� 10ml. enjektör� Suda eriyen kayganlaştırıcı veya anestezik jel� Stile
� Laringoskop sapı için dolu batarya, blade, çeşitli boyutlarda� Oksijen ve bağlantı araçları� Oksijen maskeleri ve ambu, çeşitli boyutlarda� Aspiratör ve aspirasyon kateteri
� Oral ve nazal airway, çeşitli boyutlarda� Sabitlemek için flaster� Pulse oksimetre
� Otomatik sfingomanometre
� End-tidal CO2 monitoru
� Krikotirotomi seti
� İlaçlar� Personel
Malzemeler
��Yetişkin erkeklerde: 7,5 - 9,0 kaflı
�Yetişkin bayanlarda: 7,0 – 8,0 kaflı
� Tüp çapı = yaş/4 + 4 kafsız (<8 yaş)
� Tüp çapı = yaş/4 + 3 kaflı
� Tüp hizası erkekte : 23 cm.
� bayanda: 21 cm.
� çocukta: yaş/2 +12
Endotrakeal Tüpler
04.10.2011
3
��Sol elle kullanılır
�Blade� S2, 3 – 6 yaş
� S3, 6yaş<, bayanlar ve bazı erkekler
� S4, büyük erkekler
�Macintosh – eğri blade
�Miller – düz blade
Laringoskop
��Semirijit plastik kaplamalı metal
�Endotrakeal tüpün içine ucu 1cm. Proksimalde kalacak şekilde yerleştirilir. Murphy’nin gözü
�Gerekli şekil verilir.. (hokey sopası, J şeklinde gibi)
Stile
��Görevler önceden belirlenmiş olmalı
�Koruyucu kıyafetler giyilmeli
� İlaç orderları yazılı verilmeli
� İv verilen her ilaçtan sonra 10cc.SF bolus verilmeli.
�Havayolu asistanı, hastanın sağında durur. 3 görevi
� vardır:� Ventilasyona yardımcı olmak
� Krikoid bası
� Entübasyon tüpünü entübe eden kişinin eline vermek
�Servikal stabilizasyon için 3. kişi gereklidir.� Entübe eden kişinin solunda durur
Personel
��Aspiratör açılmalı hastanın başının sağına örtünün altına
yerleştirilir
�Ambu-maske kolay ulaşılabilecek bir yere yerleştirilir.
�Oksijen 15 L/dk’dan açılır
�End-tidal CO2 – monitör – pulse oksimetre
�En az bir adet çalışır damar yolu olmalı
�Sedye boya göre yükseltilir
Malzemeler
��Bilinci açıksa bilgilendirilir
� “AMPLE”� (alerji, medikasyon, özgeçmiş, son beslenme zamanı, olay)
� Zor havayolu?� Havayolunun değerlendirilmesi (yabancı cisim?)
� Mallampati sınıflaması
� Tiromental mesafe
� Boyun ekstansiyonu
Hastanın hazırlanması
�
1. Preperasyon
04.10.2011
4
�
Hazırlık
Risklerin Değerlen-dirilmesiMalzemenin
hazırlanması
1 - Hazırlık
�
RSI yardımcısının hazırlığı
�RSI yardımcısı aşağıdaki ekipmanı hazırlamalıdır:
� Temel araçlar
�Aspiratör
�Oksijene bağlanmış erişkin ambu
�RSI uygulayıcısının istediği ETT ekipmanı
�Alternatif havayolları erişilebilir yerde olmalı
� Kombitüp, LMA, Krikotiroidotomi seti
�ETT yer doğrulayıcı cihazlar - Kapnograf
�
Entübatör hangi hasta zor entübasyon nasıl bilebilir…
…ve ne kadar önemlidir?
Zor havayolunun Belirleyicileri
�Servikal collar takılı travma hastası
�Büyük dil
�Kısa, kalın boyun
�Belirgin üst kesiciler
�Küçük mandibula
�Yüksek, açılı sert damak
�Sakal ya da bıyık
�Morbid obezite
� Larengeal travma
� Takma dişler
�Ağız açıklığının sınırlı olması
�Servikal hareketliliğin sınırlı olması
�ÜSY hastalıkları
�Yüz, boyun ya da oral travma
�Havayolu ödemi ya da obtrüksiyonu
�
Ambulaması Zor (MOANS)
�Maske kilidi yapılamıyor
�Obez ya da obstrüksiyon var
�YAş > 55
�Dişleri Noksan
�Sert boyun
�
Zor laringoskopi ve Entübasyon
�Dışarıdan İncele
�Değerlendir 3-3-2
�Mallampati Score
�Obstrüksiyon
�Boyun hareketliliği
�Ortam ve Durumu değerlendir
04.10.2011
5
� �
Laryngoscopic View Grades
Grade 1: Full aperture visible
Grade 2: Lower part of cords visible
Grade 3: Only epiglottis visible
Grade 4: Epiglottis not visible
�Plan “A”: (ALTERNATIVES)
� Different:� Size of blade� Type of blade
� Miller� Macintosh� Specialty
� Position (patient & provider)� Hockey stick bend in ETT or Directional tip ETT� Gum Elastic Bougie or Flex-guide Endotracheal Tube Introducer� Remove the stylette as you pass through the cords� “BURP” (aka “ELM”)� 2-person technique
� “cowboy” or “skyhook”
The assistant should be able to identify and prepare the devices for the advanced provider, if asked.
1. Preparation – Assess the risks
“BURP” - ELM“External Laryngeal Manipulation”
�
Plan “B”: (BVM – Kör Entübasyon & BACKUP havayolu teknikleri)
�
«Entübe edeniyorum, ventile de edemiyorum» durumunda ne yapmalı?
�Plan “C”: (CRIC) � Krikotiroidotomi
� Son çare…
Resüsitasyon hemşiresi krikotiroidotimo setinin yerini
nasıl açılacağını ve neler gerektireceğini bilmeli ve
hazırda tutmalıdır
04.10.2011
6
�Her zaman beklenmeyeni bekleyin
��Preperasyon - devam
�Preoksijenasyon
�Pretretman
�Paralizi ve indüksiyon
�Pozisyonlama
�Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)
�Postintübasyon yönetimi
RSI’nin 7 P’si
�
Hazırlık
Risklerin Değerlen-dirilmesiMalzemenin
hazırlanması
1 - Hazırlık
�
� �
Preoksijenasyon
�Hasta 100% O2 ve geri solutmayan bir maske ile en az 3-5 dakika preoksijene edilir.� Hastanın fonksiyonel rezidü kapasitesi (FRC) oksijen ile
değiştirilir� “Nitrojen Yıkaması”
� Uygun şekilde yapıldığı takdirde hipoksi gelişmeden önce hastanın 3-4 dakika apnede kalmasına izin verecek kadar oksijenizasyon sağlanmış olur
Acil durumlarda 8 tam nefes ventilasyon yeterli kabul edilir
Uygun eğitim sonrasında preoksijenasyonu RSI asistanı yapar
04.10.2011
7
�
Preoksijenasyon
� Pozitif basonçlı ventilasyon yapmaktan kaçın. Sadece yeterli soluması olmayan hastalarda basınç ver.� PPV mide distansiyonu yapar � regurgitasyon � aspirasyon� PPV gerekliyse, krikoid basısı uygulanabilir� Hasta uzun süre ambulanacaksa NG/OG tak
� Az bilinen bir gerçek: birkaç cc mide asidi aspirasyonu bile hastanın ölüm ihtimalini birkaç kat arttırır
� Krikoid basısı?
�
�
Krikoid Basısı
�Sellick’s Manevrası olarak da bilinir
�Otomatik olmalı
� Etomidate uygulanır uygulanmaz başla
� ETT yeri kesinleştirilene ve cuff şişirilene kadar devam et
� Hasta kusmaya başlasa hemen parmağı kaldır ve ağzı aspire et
+ 45 saniyePlacementLaryngoscopy and intubationEnd-tidal carbon dioxide confirmation
+ 2 dk
Postintubation managementSedation and analgesia as indicatedInitiate mechanical ventilation
NMBA only if needed after adequate sedation/analgesia
04.10.2011
9
�
�
� �
04.10.2011
10
�Ben kendisine sizi aramasını söylerim. Birkaç arkadaşı ile eğleniyorlar şu anda.
�
Vaka1
� 67 yaş kadın “mavi kod” –asistoli.
�RSI yapalım mı yapmayalım mı?
�PLAN?
�
Vaka 2
� 72 yaşında kadın, ateşi var. Prodüktif öksürük mevcut, dispne tarifliyor. Letarjik, perioral siyanoz mevcut. SS 34 ve güçlükle nefes alıyor. Nabız 114, KB 117/76. akciğer sesleri eşit ve yaygın ronkusleri var.
�RSI yapalım mı yapmayalım mı?�PLAN?
�
Vaka 3
� 41 yaşında kadın. 20 dakika süren astım ataklarıyla geliyor. Ağır solunum sıkıntısı mevcut. SS 32, Nabız 127, KB 160/92. Bilateral I/E wheezing mevcut. 10 dakika içerisinde letarji gelişiyor ve SS yavaşlıyor
�RSI yapalım mı yapmayalım mı?
�PLAN?
04.10.2011
11
�
Vaka 4
� 46 yaş, erkek, alkolik, ilaç kötüye kullanımı mevcut
�Şahitlere göre “nöbet geçirme” şikayetiyle başvuruyor.
�Ağrıya yanıtı var, emirleri takip etmiyor ya da soruları yanıtlamıyor.
�SS 18, Nabız 109, KB 120/80.
�Dakikalar içerisinde 2 kez kusması oluyor ve solunum hırıltılı şekilde devam ediyor
�PLAN?
�
Vaka 5
� 25 yaşında erkek batına nafiz ASY
�Hasta intoksike, bilinç bulanık, minimal gag refleksi var.
�SS 8-10, Nabız 120, KB 100/80. PLAN?
�
Vaka 6
� 87 yaşında erkek AİTK, yüksek hızlı, emniyet kemeri takılı değil.
�Hava açlığı içerisinde nefes alıyor, konuşabiliyor Patient gasping for air, able to talk.
�SS 32, Nabız 120, KB 186/92.
�Yüz ve çenede multipl deformiteler var. Boyun ve ön göğüs bölgesinde ekimoz ve ödem mevcut. Büyük yelken göğüs segmenti mevcut.
�Sağda SS azalmış.
�Stridor yok, ancak hırıltı sesi geliyor.
�PLAN?
�� Sise MJ, Shackford SR, Sise CB, et al: Early intubation in the management of trauma patients:
Indications and outcomes in 1,000 consecutive patients. J Trauma 2009; 66(1):32-39; discussion 39-40.
� Travmada erken entübasyon kriterlerini belirlemişler
�Protokol:� Standart RSI. Preoxygenation. Kafa travmasında şüphelenilenlerde etomidate (0.3 mg/kg), succinylcholine (2.0 mg/kg), lidocaine (1.5 mg/kg). Ventilasyon yeterliyse ambumaskeden kaçınılmış. Hastalar full monitörize. Manuel in-lineservikal stabilizasyon yapılmış, krikoid basısına sürekli devam edilmiş. ETT yerleştirilince ETCO2 detektörü ile tespit edilmiş, göğüs epigastriyum oskülte ve inspekte edilmiş, nabız oksimetresi bakılmış. NG/OG takılmış ve tamamen mide boşaltılmış. Akciğer grafisi ile tüp yeri doğrulanmış.