• T (Toxoplasmosis) • O (Other) • R (Rubella) • C (Cytomegalovirus) • H (Herpes simplex) Dr. Onur Ural Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 10 Nisan 2015
• T (Toxoplasmosis)
• O (Other)
• R (Rubella)
• C (Cytomegalovirus)
• H (Herpes simplex)
Dr. Onur Ural Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 10 Nisan 2015
1. OLGU
İlk çocuğuna hamile 36 yaşında. Hamileliğinin 8. haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG tetkikleri pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur ?
• Kedi, köpek vb. hayvan evinde beslemiyor
• Şikayeti yok
• FM patolojik bulgusu yok
• Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok
• Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisinde yine pozitiflik saptanıyor
Akut enfeksiyondan sonra IgM 1 hafta-18 aylarda pozitif kalır Akut enfeksiyondan sonra IgG 2-3 hafta pozitifleşir.
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171 Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7.
1. OLGU
• Spiramisin 3X1 gr
• IgG avidite bakılır
• Fetus US ile takibe alınır
• IgG avidite: Yüksek avidite (%80)
• En az 3 ay önce geçirilmiş (gebelikten önce) toksoplazmozis
Ventrikülomegali Katarakt, İntrakraniyal kalsifikasyon Mikrosefali,Hepatosplenomegali Hiperekoik barsak Plasentomegali,hidroamnioz, İntrauterin gelişme geriliği
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171
1. OLGU
Anne anksiyetesini Gereksiz abortusu azaltır
• Hamilelik öncesi toksoplasmosis geçiren, immun sistemi sağlıklı annelerde reaktivasyon veya farklı bir genotip ile gelişen konjenital toksoplasmosis olgu sunumları bildirilmiş.
1. OLGU
Avelino MM. BMC Infect Dis. 2014:33;1-13 Lebas F.Arch Pediatr. 2004:11;926-8. Silveira C. Am J Ophtalmol. 2003:136;370-1. Gavinet MF. J Clin Microbiol. 1997:35;1276-7. Hennequin C. Pediatr Infect Dis. 1997:16;75-7 Fortier B. Lancet.1991:338;444.
Toksoplasmosis geçiren anne
adayları güvende değil?
T.gondi’nin 3 genotipi var Tip 1 Konjenital enfeksiyonda Tip 2 İmmun yetmezlikli veya kronik enfeksiyonda reaktivasyon olan olgularda Tip 3 hayvan olgularında
Akut maternal Toxoplasmosis
Çiğ et Doku kisti
Enfekte kedi kumu Ookist
Enfekte toprak Ookist
İyi yıkanmamış Ookist Kan nakli
Torgersona P .Bull World Health Organ 2013;91:501–508 Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7. Cook AJ. BMJ 2000;321(7254):142-7.
Enfekte su Ookist
Toxoplasmozisde Tanı
Direkt tanı Etkenin örnekten izolasyonu
Etkenin genomik yapısının saptanması (PCR………B1 veya AF146527 genleri)
Dokuda etkenin gösterilmesi
İndirekt tanı Antikor saptayan yöntemler
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171
Filho JB. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2013;2013:370769 Abdul-Ghani R. Parasitol Res. 2011:108;505-12.
Antikor saptayan yöntemler Sabin-Feldman Boya Testi (SFT)…> 1/16
Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) IgM- IgG
İndirekt Floresan Antikor Testi (IFAT)
(Yalancı negatif-pozitifliğe dikkat)
Direkt Aglütinasyon Yöntemi
Lateks Aglütinasyon Testi
İmmunosorbent Aglutination Assay (ISAGA) IgM
Toxoplasmozisde Tanı
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171
Akut enfeksiyon
Konvelesan (iyileşme) dönemi
IgG
IgM
IgG + IgM + Avidite düşük
IgG + IgM -(+) Avidite yüksek
Avid
Toxoplasma Avidite testi
3-4ay
Çok değerlikli antikorların çok değerlikli antijenlerle bağlanma kuvvetine avidite
Akut Maternal Toxoplasmosis
İlk Trimester İkinci Trimester Üçüncü Trimester
Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%10-15)
Fetal hasar en fazla
Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%25-30)
Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski
(%60) Fetal hasar en az
Ortalama %50 Doğumda klinik hafif/yok
Sadece seroloji (+) Toxoplasma spesifik organ anomalisi (%5) Semptomlar aylar yıllar sonra açığa çıkabilir
Abortus Ölü doğum Toxoplasma spesifik organ anomalisi (%75) İntrauterin gelişme geriliği
Kaye A. jpedhc.2011:25:355-64. Montoya JG.CID.2008:47;554-66 South Aust Perinatal Prac Guide – Toxoplasmosis in pregnancy.2014
Konjenital toxoplasmosis gelişme riski
Fetal hasar gelişme riski
1. trimester
2. trimester
3. trimester
%15
%15
%30 %30
%60
%60
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Filho JB.Inter Pers.Infec Dis.2013:1-5
Plasentanın kapladığı alan
büyük (Taşizoit invazyonu)
15/30/60 KURALI
Ülkeler Seropozitiflik %
Fransa 80
Brezilya 65
Avusturya 62
Gabon 60
Şili 59
Türkiye 39–75 (%50)
İngiltere 50
İtalya 40
ABD 30-40
Pakistan 15-40
İsveç 25-36
Finlandiya 35
Eskimolar 0
Dünyada Toxoplasmosis Seroprevalansı
Türkiye’de erişkinlerde Toxoplasmosis Seroprevalansı
• 19 Merkez 1999-2009 arası
• Toplam test sayısı 27429
– ELISA IgG %35 (9431/26286)
– ELISA IgM %1.9 (456/23795)
– IFAT %28.6 (4793/16724)
– Sabin Feldman %24.7 (223/900)
• 24 Merkez 1999-2009 arası
• Toplam test sayısı 17203
– ELISA IgG %46.7 (8047/17195)
– ELISA IgM %2.5 (427/16867)
– IFAT %30.9 (183/592)
– Sabin Feldman %42.2 (154/363)
Türkiye’de hamilelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda toxoplasmosis seroprevalansı
• 2586 örnekte Tokso IgG %69.5 (+) • Retrospektif, kadın olgular
• 12084 gebe Tokso IgG %68.9 (+)
• 2047 gebe olmayan kadın Tokso IgG %63 (+)
Şanlıurfa’da hamilelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda toxoplasmosis seroprevalansı
Çiçek AÇ ve ark. JCEI. 2012;3:61-65
Tekay F.Türkiye Parazitoloji Dergisi,2007: 31: 176-179
İlk çocuğuna hamile 25 yaşında. Hamileliğinin 16 haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur ?
2. OLGU
• Kedi, köpek vb. hayvan evinde beslemiyor
• Şikayeti yok
• FM patolojik bulgusu yok
• Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok
• Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisi tekrar pozitif geldi.
2. OLGU
• Spiramisin 3x1 gr
• IgG avidite bakılır
• Fetus US ile takibe alınır
• IgG avidite: Düşük /orta avidite (%15)
Ventrikülomegali Katarakt, İntrakraniyal kalsifikasyon Mikrosefali,Hepatosplenomegali Hiperekoik barsak Plasentomegali,hidroamnioz, İntrauterin gelişme geriliği
2. OLGU
Akut enfeksiyon
Konvelesan (iyileşme) dönemi
IgG
IgM
IgG + IgM + Avidite düşük
IgG + IgM -(+) Avidite yüksek
Avid
Toxoplasma Avidite testi
3-4ay
Spiramisin (Rovamycine)
• Vertikal geçişi önlemek için (%60 azaltır) gebelik süresince verilir.
• Gebelik kategorisi C
– Plasentada konsantre olur fakat plasentayı geçmez
– 8 saatte bir 3 MİÜ doz alınır.
– Karaciğerde metabolize olur. (QT uzamasına dikkat)
Avelino MM. BMC Infect Dis. 2014:33;1-13 Paguet C. J Obstet Gynaecol Can 2013:35;S1-S7 Filho JB.Inter Pers.Infec Dis.2013:1-5
• Hamileliğin 18 haftasından sonra Amniyosentez ile
amniyon mayii de PCR ile parazit DNA’sı araştırılır
• Toxoplasma PCR Negatif
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9
2. OLGU
• Yeni geçirilen maternal enfeksiyon fetus enfekte
olmamış
• Spiramisin 3x1 hamilelik boyunca kullanarak fetusun enfekte olmasını engellemek
• Fetusun US takibi yapılır
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9
2. OLGU
Amniyosentez
Hamileliğin 18. haftasından önce yapılmamalı 18. haftadan önce duyarlılık, özgüllük bilinmiyor
Fetüs için riskli
Akut maternal enfeksiyon şüphesinden sonra 4 hafta geçmeli Yanlış negatif sonuç çıkmasını önlemek için
Kordosentez riskleri nedeniyle terk edildi
Tomasoni LR.New Microbiologica 2014:37;347-54 Montoya JG.CID.2008:47;554-66.
Toxoplasmada Serolojik Tanı Testleri Hamilelik öncesi
IgM (-) IgG (+)
IgM (+) veya IgM (+) IgG (-) IgG (+)
IgM (-) IgG (-)
Toxoplazma ile karşılaşmış
Konjenital enfeksiyon riski yok (HIV hariç)
Akut toxoplasmosis tablosu var Toxoplazma ile
Karşılaşmamış duyarlı
Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7. Montoya JG.CID.2008:47;554-66.
Hamilelik ilk trimesterte IgM (+) IgG (-)
IgM (+) IgG (+)
veya
Avidite
Düşük Yüksek
Son üç ay içinde geçirilmiş
Üç aydan daha önce geçirilmiş
IgM pozitifliği tekrar değerlendirilir (Akut, kronik, yalancı?) *RF,ANA (+)’liğinde yalancı (+) olabilir
**Bazen IgG ve IgM aylarca beraber (+) kalabilir.
Sabin Feldman Boya testi (IgG titresi ?) IgM,IgA,IgE ELİSA (Akut enfeksiyon)
Boya testi (düşük titre+?) IgM,IgA,IgE ELİSA (-)
Üç aydan daha önce geçirilmiş
Boya testi(Yüksek titre+?) IgM,IgA,IgE ELİSA (+)
Akut
Enfeksiyon
Hamilelik ilk trimesterte
IgM (-) IgG (-)
Toxoplasmosisle karşılaşmamış. Akut maternal ve konjenital
toxoplasmosis açısından risk altında
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171
Fransa ayda bir İtalya, Avusturya 3 ayda bir tarama protokolu var
ABD,Danimarka,İngiltere’de sıklığı çok az tarama
protokolu yok
Hamilelere Toxoplasmosisden korunma önerileri
Kedi dışkısı, kumu ile temas öncesi eldiven giyilmeli, eller yıkanmalı
Kedilere evde bakılmalı
Evcil hayvanlarla temastan kaçın
Kedini ev içinde besle (pişmiş et veya kuru gıda verilmeli)
Etleri pişirmeden yeme (> 67 °C)
Etleri -20 °C’de sakla (+4 ° C trofozoidler 60 gün yaşar)
Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171
Hamilelere Toxoplasmosisden korunma önerileri
Çiğ yumurta, çiğ süt tüketme
Çiğ etle temas eden yüzeyleri temizle, ellerini yıka
Sebze ve meyveleri yıkamadan yeme
Çiğ et ve sebzelere dokunduktan sonra ellerini yıka
Ookistlerle kontaminasyon olasılığı olan suları içme
Tütsüleme, kurutma ile etler toxoplasmosisden temizlenmez
Mikrodalga toxoplasma üzerine etkisizdir
Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171
İlk çocuğuna hamile 21 yaşında bayan. Hamileliğinin 13 haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur ?
3. OLGU
• Şikayeti yok
• FM patolojik bulgusu yok
• Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok
• Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisinde yine pozitiflik saptanıyor
3. OLGU
• Spiramisin 3x1 gr başlanır
• IgG avidite bakılır
• Fetus US ile takibe alınır
• IgG avidite: düşük /orta avidite (%30)
3. OLGU
Hamilelik Toxoplasmosis Fetal enfeksiyon araştırılırken hamilelik haftası kaç olursa olsun
Spiramisin 3gr/gün başlayın ve USG ile takip edin
Amniyosentez ile (18. haftadan itibaren) amnion sıvısında PCR ile Toxoplasma DNA araştırın
PCR (+) USG anormal
PCR (+)
USG normal
PCR (-)
USG normal
Terminasyon Aileye riskler hakkında bilgi ver. Terminasyon istemezse, Primetamin/sulfadiazin/ Folinik asit başka. USG ile takip et.
Doğuma kadar Spiramisin ve USG takibi
Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7.
• Hamileliğin 18 haftasından sonra Amniyosentez ile amniyon mayii de PCR ile parazit DNA’sı araştırılır
• Toxoplasma PCR Pozitif
• Akut maternal enfeksiyon fetus etkilenmiş
3. OLGU
• Fransa 3 merkezin katıldığı prospektif çalışma
• 261 hamilenin amniyon sıvında PCR ile konjenital toksoplasmosis araştırılmış;
• 1. trimesterde 3 /127
• 2. trimesterde 29 /108
• 3.trimesterde 15 /26 – Toplamda 47 bebek konjenital toksoplasmosis tanısı aldı
– 4 olguda PCR negatif
• PCR Duyarlılık %92.2, Özgüllük %100
3. OLGU
Wallon M. Obstet Gynecol. 2010;115:727-733.
Primetamin (Kategori C) Yükleme dozu 2 gün 2x50 mg/gün
Daha sonra 50 mg/gün,
Sülfadiazin (Kategori C) Yükleme dozu 2 gün 75 mg/kg/gün (En fazla 4 gr) ,
Daha sonra 2x50 mg/kg/gün
• 1. trimesterde kullanılmaz Potansiyel teratojenik etki nedeni ile
Folinik asit ile kombine kullanım (10-20 mg/gün)
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9
3. OLGU
Hasta İlaç Doz Süre
Hamilelerde akut toksoplazmozis
Spiramisin 3X 1gr /gün
Doğum sonuna kadar veya fetal enfeksiyon kanıtlanana kadar
Fetal enfeksiyon (18. Hafta sonrası)
Primetamin + Sulfadiazin + Folinik asit
Yükleme dozu:100 mg/gün iki dozda 2 gün süreyle, takiben 50 mg/gün
Yükleme dozu:75 mg/kg/gün iki dozda 2 gün süreyle (maks. 4gr/gün), takiben 100 mg/kg/gün iki dozda (maks. 4gr/gün)
Günde 5-20 mg
Doğuma kadar Doğuma kadar Primetamin tedavisi süresince ve bittikten sonra 1 hf
İnfantta konjenital toksoplazmozis
Primetamin + Sulfadiazin + Folinik asit Kortikosteroidler
Yükleme dozu:2 mg/kg/gün 2 gün süreyle, takiben 1 mg/kg/gün 2-6 hf. ve sonra bu doz gün aşırı verilecek
100 mg/kg/gün iki dozda 10 mg haftada üç kere 1 mg/kg/gün iki dozda (prednisolon)
1 yıl 1 yıl Primetamin tedavisi süresince ve bittikten sonra 1 hf. Bulgular yatışana kadar
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Montoya JG.Lancet 2004:363: 1965-76
Hamilelik ve kongenital toksoplasmosisde tedavi
Türkiye’de son durum
T. gondii seropozitiflik oranları %30-60 arasında
Sağlık Bakanlığı’nın hamilelik sırasında toksoplasma taraması ile ilgili belirli bir politikası yok
Türk Perinatoloji Derneği’nin hamilelikte yapılmasını önerdiği serolojik testler arasında toksoplasma serolojisi yok
Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 2009 (Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü)
Antenatal izlem sırasında TORCH enfeksiyonlarının taranması ile ilgili öneri yok
Müngen E. Perinatoloji Dergisi. 2010:18(3);69-71 http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/a%C3%A7sap28.pdf
Özet
Akut toksoplasma enfeksiyonu tanısı konulan kadın altı ay gebe kalmamalı
%90 Kuralı: Hamilelikte enfekte olan olguların %90’nı asemptomatiktir
Enfekte olan fetusların %90’nı doğumda asemptomatiktir
Hamilelerde IgM pozitifliği her zaman akut infeksiyon anlamına gelmez (18ay)
Tamosoni LR. New Microbiol. 2014:37;347-54 Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Boyer KM. Am J Obstet Gynecol 2005;192(2):564-71.
Özet
Hamileliğin 18. haftasından sonra amniosentez ( T. gondii DNA PCR çalışılmalı) ve USG izlemi önemli
Spiramisin fetusun enfekte olmaması için kullanılır
Primetamin+Sülfadiazin enfekte olan fetusta komplikasyonları azalmak için kullanılır
Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9
Öneriler
• Toksoplasmosis seropozitifliği ortalama %50 olan bir ülkede hamilelik öncesi toksoplasma antikorları taranmalı
• Toksoplasma antikorları negatif olan hamileler 1-3 ay arası sıklıkla serokonversiyon açısından ve USG ile takip edilmeli
• Hamilelikte gelişen toksoplasmosis yönetimi için bir algoritma oluşturulmalı
• Tanı için referans merkezler oluşturulmalı
• Uygulanacak ilaçlara ulaşım (özellikle primetamin/sülfadiazin) kolaylaştırılmalı
Montoya JG.CID.2008:47;554-66.