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Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant
Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant
Pierre-Yves Mure
HFME
• AppendicitesAppendicites• Diverticules de MeckelDiverticules de Meckel• Invaginations intestinales aiguësInvaginations intestinales aiguës• Pathologie gynécologiquePathologie gynécologique
Lyon Est 2010
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IntroductionIntroduction
• Raisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulteRaisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulte
• Pathologies spécifiquesPathologies spécifiques
• Examens complémentairesExamens complémentaires (orientés par la clinique)(orientés par la clinique)
- Echo - Echo ++++++++ (non irradiant, échogénicité de l ’enfant)(non irradiant, échogénicité de l ’enfant)
- ASP- ASP
- IRM, TDM- IRM, TDM
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I. AppendicitesI. Appendicites
• Très fréquentes Très fréquentes ++++++
““Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de
l'enfant”l'enfant”
• Diagnostic difficile Diagnostic difficile ++++++
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Dgc cliniqueDgc clinique
• Forme typiqueForme typique
- 6 - 8 ans- 6 - 8 ans
- douleur de FID à début brutal- douleur de FID à début brutal
- vomissements, haleine fétide- vomissements, haleine fétide
- température à 38° - 38,5° C- température à 38° - 38,5° C
- langue saburrale- langue saburrale
- défense de la FID, Blomberg - défense de la FID, Blomberg ++, psoïtis, psoïtis
- TR douloureux ?- TR douloureux ?
• Formes atypiquesFormes atypiques (très fréquentes)(très fréquentes)
- début moins brutal, nausées, diarrhée, t - début moins brutal, nausées, diarrhée, t °° importante importante
- prise d’antibiotiques antérieure…- prise d’antibiotiques antérieure…
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Dgc cliniqueDgc clinique
• Formes topographiquesFormes topographiques- Pelvienne- Pelvienne
. signes vésicaux ou rectaux. signes vésicaux ou rectaux
- Rétro-cæcale- Rétro-cæcale
. psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure. psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure
- Sous-hépatique- Sous-hépatique
. douleur sous-costale droite. douleur sous-costale droite
- Méso-cœliaque- Méso-cœliaque
. occlusion aiguë fébrile. occlusion aiguë fébrile
• Formes cliniques particulièresFormes cliniques particulières- Nouveau-né- Nouveau-né
. exceptionnel, complications . exceptionnel, complications ++++++
- Nourrisson- Nourrisson
. rare, GEA fébrile résistante au traitement médical. rare, GEA fébrile résistante au traitement médical
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Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
• Affections médicalesAffections médicales
- Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura - Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura
rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite, rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite,
méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ...méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ...
• Affections chirurgicalesAffections chirurgicales
- Invagination intestinale - Invagination intestinale (enfant plus jeune)(enfant plus jeune), Meckel, tumeur ..., Meckel, tumeur ...
• Affections gynécologiquesAffections gynécologiques
- Kyste de l’ovaire compliqué - Kyste de l’ovaire compliqué (torsion, hémorragie, rupture)(torsion, hémorragie, rupture),,
dysovulation, hématocolposdysovulation, hématocolpos
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Examens paracliniquesExamens paracliniques
• ASPASP
- Normal - Normal ouou anse sentinelle anse sentinelle ouou stercolithe stercolithe
• ÉchographieÉchographie
- Signes directs - Signes directs (appendice pathologique)(appendice pathologique)
- Signes indirects - Signes indirects ++++++
(épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès)(épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès)
- Elimine un diagnostic différentiel - Elimine un diagnostic différentiel (surtout chez la fille)(surtout chez la fille)
• BiologieBiologie
- Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP - Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP (idem)(idem)
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Echo Echo (signes directs)(signes directs)
- Structure intestinale borgne, immobile, non compressible
(diamètre > 6 mm)
- Paroi +/- épaissie (hypervascularisée au doppler)
- Coprolithe (40 %)
- Attention : 6 % appendicite de la pointe
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Echo Echo (signes directs)(signes directs)
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Echo Echo (signes indirects)(signes indirects)
• “Ambiance appendiculaire”
- Anses figées
- Hyperéchogénicité des mésos
- Peu ou pas d’adénopathies
• Complications
- Abcès, plastron, péritonite
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Echo Echo (Ambiance appendiculaire)(Ambiance appendiculaire)
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Echo Echo (complications)(complications)
• Abcès pelvienAbcès pelvien
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Echo Echo (complications)(complications)
• PéritonitePéritonite
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Echo Echo (arguments contre)(arguments contre)
- Appendice normal (en totalité)
- Adénopathies mésentériques (larges, nombreuses)
- Epaississement iléocaecal (iléocæcite)
- Pathologies autres : digestive, gynéco, urinaire, ...
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Echo Echo (adénolymphite)(adénolymphite)
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Diagnostic positifDiagnostic positif
Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 %Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 %
ensemble d’arguments +++ensemble d’arguments +++
Savoir répéter l’examen à intervalles réguliersSavoir répéter l’examen à intervalles réguliers
évolution +++évolution +++
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TraitementTraitement
Appendicectomie par Mac Burney Appendicectomie par Mac Burney ouou cœlioscopie cœlioscopie
(résultats identiques)(résultats identiques)
+/- +/-
lavage et drainage si abcès lavage et drainage si abcès ouou péritonite péritonite
+/-+/-
antibiothérapie post-opératoireantibiothérapie post-opératoire
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AppendiciteAppendicite
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Abcès appendiculairesAbcès appendiculaires
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Adénolymphite Adénolymphite iléo-mésentérqueiléo-mésentérque
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II. Diverticule de MeckelII. Diverticule de Meckel
• EmbryologieEmbryologie
- résidu du canal vitellin - résidu du canal vitellin
(réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive)(réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive)
• AnatomieAnatomie
- diverticule habituellement conique - diverticule habituellement conique
- bord anti-mésentérique du grêle- bord anti-mésentérique du grêle
(40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale)(40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale)
• HistologieHistologie
- hétérotopies muqueuses- hétérotopies muqueuses
(gastrique (gastrique ++++++, pancréatique, duodénale, colique), pancréatique, duodénale, colique)
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Diagnostic positifDiagnostic positif
• Découverte fortuiteDécouverte fortuite
- Intervention digestive- Intervention digestive
• Complications +++Complications +++
- Infection: tableau pseudo-appendiculaire- Infection: tableau pseudo-appendiculaire
- Occlusion aiguë du grêle, invagination- Occlusion aiguë du grêle, invagination
- Ulcérations: hémorragie +++, perforation- Ulcérations: hémorragie +++, perforation
• TraitementTraitement
- Résection segmentaire du grêle- Résection segmentaire du grêle
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Meckel perforéMeckel perforé
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III. Invagination Intestinale AiguëIII. Invagination Intestinale Aiguë
• DéfinitionDéfinition
- Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval- Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval
(iléo-colique le plus souvent)(iléo-colique le plus souvent)
- Progression du boudin dans le sens du péristaltisme- Progression du boudin dans le sens du péristaltisme
- Conséquences : strangulation mésentérique - Conséquences : strangulation mésentérique ++++++
• Formes cliniquesFormes cliniques
- Nourrisson - Nourrisson ++++++ (2 mois- 2 ans) (2 mois- 2 ans) plus rarement gd enfant plus rarement gd enfant (+ svt sympt)(+ svt sympt)
- Primitives - Primitives ++++++ plus rarement secondaires plus rarement secondaires (Meckel, lymphome, PR ...)(Meckel, lymphome, PR ...)
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IIA: IIA: physiopathologiephysiopathologie
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Invagination Intestinale AiguëInvagination Intestinale Aiguë
• Signes fonctionnelsSignes fonctionnels
- Douleusr abdominales - Douleusr abdominales ++++++ évoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeuévoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeu
- Refus du biberon - Refus du biberon ouou du sein du sein ++++++
- Hémorragie intestinale - Hémorragie intestinale (rectorragies) (rectorragies) ++++++
• Examen cliniquesExamen cliniques
- FID déshabitée- FID déshabitée
- Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus- Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus
• Formes atypiques Formes atypiques (fréquentes et trompeuses)(fréquentes et trompeuses)
- Neurologique - Neurologique ++++++, hémorragique, fébrile ..., hémorragique, fébrile ...
au moindre doute : échographieau moindre doute : échographie ++++ ++++
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Invagination Intestinale AiguëInvagination Intestinale Aiguë
• Diagnostic paraclinique
- ASP
. matité droite
. perte granité cæcal
. Iléus flanc droit
- Échographie +++ (diagnostic positif)
- Lavement radiologique +++ (baryte diluée, air +++)
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IIA : IIA : ASPASP
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IIA : IIA : ASPASP
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IIA : IIA : ASPASP
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EchographieEchographie
• Diagnostic (image en cocarde > 2cm) = 100%
• Topographie• Cause
- Idiopathiques (> 90 %)
- Secondaire
Meckel, lymphome, duplication, purpura rhumatoïde
• Type- Iléocolique (> 90 %)
- II,IIC, JJ, CC• Complications
occlusion, épanchement, ischémie intestinale, péritonite/perforation
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Echographie Echographie (image en cocarde)(image en cocarde)
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Echographie Echographie (IIA idiopathique)(IIA idiopathique)
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Echographie Echographie (IIA secondaire)(IIA secondaire)
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Echographie Echographie (signe du croissant de la demi-lune)(signe du croissant de la demi-lune)
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Echographie Echographie (image liquidienne)(image liquidienne)
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Echographie Echographie (formes compliquées)(formes compliquées)
Occlusion Epanchement
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Principe du traitementPrincipe du traitement
• Formes idiopathique iléo-colique (> 90 %)
- Lavement
. air + scopie
. hydrosoluble + scopie
- Chirurgie- Chirurgie (si échec)(si échec)
désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle, désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle, appendicectomieappendicectomie
• Formes secondaires, compliquées, II (ou IIC), CC
- Chirurgie
idem + traitement de la cause
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Lavement à lairLavement à lair
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Lavement Lavement
HydrosolubleHydrosoluble(Pince de homard)(Pince de homard)
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ChirurgieChirurgieIIA iléo-coliqueIIA iléo-colique
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ChirurgieChirurgieIIA désinvaginéeIIA désinvaginée
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IV. Pathologie gynécologiqueIV. Pathologie gynécologique
• Follicules ovariens
• Kystes ovariens
• Hémorragies kystiques
• Torsion d ’ovaire
sur kyste
sur ovaire « sain »
• Hydrosalpinx, pyosalpinx
• Hématocolpos
• Tumeurs ovariennes