1. SUTURASTomado del libro deTraducido por: beltran amaro bravo
chvez
2.El trmino sutura es usado para designar todo material
utilizado para ligar o amarrar vasos sanguneos, o aproximar (coser)
tejidos.Han sido identificadas referencias escritas desde el ao
2000 a.c. que describen una utilizacin de hilos y fibras de
animales en suturas.En los siglos siguientes, una gran variedad de
materiales (seda, algodn, crina de caballo, fibras e intestinos de
animales, e hilos fabricados de metales preciosos) fueron empleados
en procedimientos operatorios . Algunas de estas alternativas an
son utilizadas en la prctica clnica moderna.GENERALIDADES:
3.El objetivo principal de la sutura es posicionar y mantener
firme un colgajo quirrgico a fin de promover una cura ptima.De otro
lado, una aposicin precisa del colgajo es importante para el
confort del paciente, para la hemostasia, para una reduccin de la
herida a ser reparada y para as evitar una destruccin sea
innecesaria.Las suturas permiten la cicatrizacin pronta y el cierre
de la herida en primera intencin.OBJETIVOS
4.Materiales de Suturas
5.El tamao de la sutura se refiere al dimetro del material y es
medido en tamaos de 1-0 al 10-0 siendo el 10-0 el de menor dimetro
de fibra e teniendo una menor resistencia a la traccin.Una fibra
tamao 4-0 es ms comnmente usada en odontologa. Las fibras 5-0
tambin se pueden usar, pero son ms tpicamente usada en cirugas
mucogingivales delicadas.Se acepta el uso de suturas de dimetro
menor siempre que pueda asegurar una adecuada traccin de los
tejidos de la herida.Tamao de la Sutura
6.Independientemente de la intencin de uso, toda aguja quirrgica
tiene tres componentes bsicos:Una conexin final: Sellada o
perforadaUn cuerpoUna extremidadLa mayora de las agujas estn
permanentemente unidas al material de sutura, eliminando la
necesidad de ensartar el hilo de sutura en la aguja.Agujas de
Sutura
7.Componentes de una aguja
8.El tamao de la aguja puede ser medido en pulgadas o en
unidades mtricas. La medida en pulgadas es el patrn en la industria
mdica norteamericana.La aguja de sutura circular de 3/8 es la ms
comnmente utilizada en odontologa. La aguja de sutura circular de
es utilizada en reas de espacio reducido (molares superiores o para
suturar injertos autgenos)Tamao de la aguja
9.Tamao de la aguja
10.Tipos de agujas de sutura
11.Agujas de sutura de corte invertidoEstas agujas son las ms
comnmente usadas en cirugas periodontales, maxilofaciales y de
implante. Presentan dos bordes cortantes opuestos y un tercer borde
cortante en el borde externo de la curvatura; esto reduce el riesgo
de recortes (cuando la sutura rasga los tejidos que estn siendo
suturados.Estas agujas son usadas en tejidos resistentes de difcil
penetracin.
12. 13.Estas agujas estn compuestas por dos bordes cortantes
opuestos, con un tercer borde cortante ubicado en el lado interno
de la curvatura de la agujaEn un corte transversal, la aguja
presenta una forma triangular en la punta cortante, pasando a una
forma cuadrada a medida que se aproxima a la zona de encaje del
hilo.Estas agujas no son utilizadas en odontologa o implantologa
debido a que la extremidad cortante del lado interno de la aguja
tiende a recortar en cuanto se sutura; especialmente en reas de
acceso limitado como es la cavidad oral.Agujas de sutura de corte
convencional
14. 15. 16.Estas agujas son especficamente elaboradas para uso
en tejidos delicados y/o duros (libres de tejido fibroso).Esta
aguja tiene una punta afilada de corte invertido y todos los tres
bordes de la aguja son afilados para proporcionar una accin
cortante uniformeAgujas de sutura de corte cnico
17. 18.Instrumentos de sutura
19.Prendedores de tejidosEstos instrumentos poseen unas puntas
bien delicadas ya que estas son utilizadas nicamente para asegurar
el sostn de los tejidos y no para producir perforacin ni dao en el
tejido a ser suturado.Los alicates y las pinzas son ejemplos de
prendedores de tejido.
20.Porta agujasUn portaagujas debe tener un tamao apropiado al
de la aguja seleccionada y debe ser fabricada de un acero de alta
calidad con un diseo que ofrezca seguridad y firmeza.Las agujas
deben ser sostenidas en un rea que sea aproximadamente la mitad de
distancia entre el hilo y la punta de la aguja.Para evitar daar la
punta cnica o las extremidades cortantes, al usar un porta agujas
para atravesar el tejido este debe hacerlo lo mximo posible
21. 22. 23.Son utilizadas para pinzar vasos sanguneos, remover
pequeas puntas de raz o pegar objetos o compresas quirrgicas. Nunca
deben ser usados para agarrar las agujas de suturaPinzas
hemostticas
24.Existen varias tijeras disponibles en el mercado, incluyendo
las tijeras rectas, curvas y otros modelos post quirrgicos.Existen
tijeras con punta pequea y estrecha, para cortar tejido y para
remocin de suturas.El tipo preferido es la tijera quirrgica con
bordes cortantes para disminuir el espesor del lado interno del
colgajo quirrgico y para cortar material de sutura.Existen tambin
tijeras post operatorias para remover las suturas no
reabsorbiblesTijeras
25. 26.Al realizar una sutura la aguja debe ser agarrada en el
centro de su cuerpo con la ayuda de un portaagujas; la aguja debe
estar posicionada a algunos milmetros de la punta del porta
agujas.Al penetrar en los tejidos, la aguja debe entrar en sentido
perpendicular. La meta cuando son suturados varios planos distintos
de tejido, es utilizar la tcnica periostio periostio y tejido -
tejidoTcnicas de Sutura
dos siguientes simples). Si es un monofilamento (p. ej.,nailon,
polipropileno) es preferible hacer una lazada ms,para aumentar la
seguridad del nudo.Es conveniente que el nudo quede colocado a uno
delos lados de la herida, en lugar de encima de la incisin.Ello
permitir una mejor visualizacin de la herida, inter-ferir menos con
la cicatrizacin y facilitar la retirada delos puntos.Anudado
manualEn ciruga menor esta tcnica se emplea para realizar losnudos
de las ligaduras. En ciruga mayor se emplea tam-bin en aquellas
situaciones en las que es difcil maniobrarcon el portaagujas (p.
ej., cavidades) o cuando se sutura amucha tensin (p. ej., fascias
abdominales).Tcnica de anudado manualPrimer nudo:1.Tomar el extremo
de la sutura con el primero y tercerdedos.2.Pasar el extremo
contrario por encima del hilo que seencuentra sobre el dedo
ndice.3.Flexionar el dedo ndice, traccionar el extremo del hi-lo
que mantenemos con la mano izquierda.4.Pasar el hilo a travs del
lazo formado, traccionar yapretar el nudo.Segundo nudo. Es el nudo
inverso al anterior, realizadotras ste, para evitar que se afloje
la sutura:5.Tomar con la mano derecha el extremo de la suturaentre
los dedos primero y segundo.6.Pasar el extremo contrario sobre el
primero, apoyn-dose en los dedos tercero y cuarto.7.Flexionar el
tercer dedo pasando el hilo a travs dellazo formado y traccionar de
los hilos para cerrar el nudo.Existen otras alternativas para
realizar el anudado ma-nual, igualmente vlidas, como el anudado
tipo zapatero.TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS(AVANZADAS)CORRECCIN DE
LAS OREJAS DE PERRO"El exceso de tejido que aparece en los extremos
de una he-rida quirrgica o de una cicatriz cutnea establecida
cons-tituye la llamada oreja de perro o, en su denominacinpopular,
un culo de pollo. Esta deformidad aparece confrecuencia tras la
sutura de defectos de tipo circular o elp-tico que no poseen
unarelacin longitud-anchura apropia-da para un cierre lineal
adecuado (el diseo de la escisinfusiforme permite transformar un
defecto circular u oval enuna cicatriz lineal sin exceso cutneo
terminal, evitandoes-ta anomala).La correccin de las orejas de
perro suele realizarse me-diante la divisin de su base, el
levantamiento de un pe-queo colgajo triangular, su transposicin
lateral y la ex-tirpacin para alinear los bordes, tal y como se
describe enlos pasos de la figura 16.Arribas Blanco JM, etal.
Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menorSEMERGEN
2002;28(1):89-10097Figura 15.Anudado instrumental.12345Figura
16.Fases en la correccin de las orejas de perro.(Modificado
deArribas JM,con permiso del autor.)La correccin de las orejas de
perrosuele realizarsemediante la divisin de su base y el
levantamiento deun pequeo colgajo triangular.Los desgarros del
lbulo de la oreja no estnincluidos dentro de las prestaciones del
SistemaNacional de Salud.
Reparacin de los desgarros del lbulo de la orejaLos desgarros
del lbulo de la oreja constituyen un moti-vo creciente. La
indicacin de reparacin es puramente es-ttica y no est incluido
dentro de las prestaciones del Sis-tema Nacional de Salud.Los
desgarros pueden ser producidos de forma aguda ocnica, completos o
incompletos. El desgarro incompletosuele ser bilateral, frecuente
en mujeres portadoras de pen-dientes pesados durante muchos aos,
deja un puente depiel intacta en la parte inferior del lbulo, ms o
menosprximo al orificio. Los desgarros completos suelen
serunilaterales y producidos por traccin.Tcnica general
dereparacinTras una infiltracin anestsicalocal, se realizala
escisin sim-ple y la sutura de los mrgenes de la fisura por ambos
ladoscon hilo de 6/0, sin preservacin del orificio del pendiente.La
escisin se realiza con bistur (n. 11 o 15); si se disponede
unpunchoval de 6 mm, tambin puede ser utilizado.Para evitar la
formacin de una muesca en el borde li-bre del lbulo o, en el caso
contrario, de un lbulo afila-do, se pueden realizar diferentes
tcnicas: Sutura diferencial de las dos caras del desgarro: lneasde
sutura en direcciones diferentes y perpendiculares: an-terovertical
y posterohorizontal. Plastias en Z, para romper el componente
vertical dela contractura cicatrizal. Diseo de colgajos en V (fig.
17).Para la reparacin de los desgarros completos puederealizarse
una escisin en forma de V invertida, con des-pegamiento cutneo y
sutura.Arribas Blanco JM, etal. Suturas bsicas y avanzadas en
ciruga menor98SEMERGEN 2002;28(2):89-100Figura 18.Plastia de
transposicin.(Modificado de Curso avanzado deciruga menor en
medicina de familia.Grupo de Trabajo de Ciruga Menoren Medicina de
Familia.Madrid,1999,con permiso del autor.)Figura 19.Plastia de
avanceV-Y.(Modificado de Cursoavanzado deciruga menor en medicina
de familia.Grupo de Trabajo de Ciruga Menoren Medicina de
Familia.Madrid,1999,con permiso del autor.)Figura 17.Reparacin del
lbulo rasgado mediante escisin en V invertida.(Modificado de
Arribas JM,con permiso del autor.)
Los lbulos deben ser reperforados en otra localizacin,una vez
que la cicatrizacin es completa. Este mtodo es pre-ferible a la
preservacin del orificio original, susceptible de unnuevo desgarro.
Se aconseja utilizar tiras adhesivas (Steri-Strips) y la aplicacin
de un pendiente de pinza de presinsuave, tras la retirada de la
sutura. Una suave presin produ-cida por un pendiente de pinza puede
ayudar a evitar la recu-rrencia postescisional de los queloides del
lbulo de la oreja.Es preciso valorar la forma y el tamao del
desgarro, ascomo la derivacin al especialista de ciruga plstica, si
nose tiene la suficiente experiencia o se prevn complicacio-nes,
las cuales son relativamente frecuentes: hematoma,infeccin,
cicatrices hipertrficas, muesca en el borde infe-rior del
lbulo.PLASTIAS DE INTERSEl cierre de determinados defectos,
deformidades y pr-didas de sustancias quirrgicas o traumticas en el
mbi-to de la ciruga menor requiere, en ocasiones, la movili-zacin
de la piel adyacente.Los mdicos interesados en el tratamiento
quirrgicode las lesiones cutneas deben aprender los principios
b-sicos y las tcnicas referentes a las plastias cutneas
ele-mentales para adecuar su prctica y poder proporcionarun
resultado ptimo. La realizacin de plastias cutneasexige
experiencia, que se adquiere colaborando en laprctica quirrgica con
un cirujano plstico cualificado.Cundo es preciso realizar una
plastiaLa ciruga de las lesiones cutneas precisa, para un co-rrecto
diagnstico y tratamiento, la extirpacin de la le-sin junto con un
margen de seguridad en extensin yprofundidad, generando una prdida
de sustanciaque, enla mayora de las ocasiones, permite uncierre
directo me-diante el modelo de escisin fusiforme.La cobertura
cutnea de las prdidas de sustancia msamplias, traumticas o
quirrgicas precisa el aporte depiel en forma de injertos o de
colgajos. Los injertos cut-neos estn constituidos por lminas de
piel extradas apartir de determinadas zonas donantes y son, por
tanto,avasculares. Los colgajos se definen comoelementos tisu-lares
vascularizados que, generalmente, son movilizadosal defecto desde
reas contiguas.El tejido aportado mediante un colgajo localpresenta
unatextura y un color similares a los del defecto a reconstruir.Por
el contrario, los injertos deben prender sobre un
lechovascularizado y no garantizan una calidad ptima, ya quesufren
un proceso variable de retraccin y pigmentacin.En general, los
colgajos seutilizan para la cobertura delechos mal vascularizados,
en casos de exposicin de es-tructuras vasculonerviosas, tendinosas
u seas, en la re-construccin facial o en las lceras de presin,
adems deotras situaciones.Diseo de los modelos de movilizacin de
lapielEl diseo de toda reconstruccin cutnea tiene en cuentalos
principios comunes de la cirugadesarrollada en la piel: Biomecnica
de la piel: lneas de mnima tensin. Vascularizacin dela piel:plexos
dermosubdrmicosy arterias cutneas. Conocimiento anatmico: reas de
tejido donante yreas anatmicas de riesgo. Conocimiento de la
morfologa yde la funcionalidad:unidades funcionales y estticas.
Planificacin de la reconstruccin: esta ciruga re-quiere experiencia
para aplicar los distintos mtodos acada situacin enparticular.El
diseo del colgajo y la forma de movilizarlo hacia eldefecto
requiere una atencin especial, con el fin de quela lnea de mayor
tensin en el mismo tenga la suficientelongitud. Todo el
planteamiento debe realizarse antes dela intervencin, cuando pueden
considerarse todas lasposibilidades.Los colgajos locales son, en
general, adyacentes al de-fecto, aplicndose directamente allugar
receptor. Existendos categoras bsicas: Colgajos que rotan
(derotacin [fig. 18] y transposicin). Colgajos que avanzan
(colgajos de avance [fig. 19]),que determinan los modelos bsicos de
transferencia lo-cal de piel (tabla 5).Indicaciones Prdidas de
sustancia con exposicin vasculonerviosa,osteoarticular o tendinosa.
Lechos mal vascularizados. Prdidas de sustancia real en la regin
facial. Correccin de cicatrices ybridas retrctiles.Arribas Blanco
JM, etal. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menorSEMERGEN
2002;28(1):89-10099Tabla5.Clasificacin de los colgajoslocales ms
frecuentesMecanismode transferenciaTipos de colgajoAplicaciones
tpicasRotacin sobreColgajo de rotacinCobertura de
lcerasunpuntoColgajo detransposicinReconstruccin delaregin cantal
internaColgajoromboidalCoberturadelamejillaColgajo
bilobuladoCobertura del dorso
nasalPlastiaenZAlargamientodecicatrizCambio de
direccinAvanceColgajodeavanceCoberturadelafalangedistalPlastiaenV-YFrenuloplastiaCierre
de heridas en picoPlastiaenY-VLiberacindecontracturaModificado de
Arribas JM,con permiso del autor.Para la reparacin de los desgarros
completos puederealizarse una escisin en forma de V
invertida,condespegamiento cutneo y sutura.La realizacin de
plastias cutneas exige experiencia,que se adquiere colaborando en
la prctica quirrgicacon un cirujano plstico cualificado.
Contraindicaciones Prdida de sustancia aparente, no real: no
requierenaporte adicional de tejido; mal planteamiento. Zonas
donantes insuficientes, piel quemada, radiada: co-bertura ms
especializada mediante un colgajo a distancia. Ante la duda
fundamentada de extirpacin incompletade una lesin cutnea.Tcnica
general1.Diseo: Constituye la fase ms importante. Deben
consi-derarse el tamao y la orientacin del defecto que va a
re-sultar de la extirpacin, la piel disponible como regin do-nante,
la orientacin del defecto, la disposicin de laslneasde mnima tensin
yla secuela creada por lareconstruccin.2. Anestesia: mediante
bloqueo troncular para la regin fa-cial o mediante infiltracin
local para pequeos defectos.3. Extirpacin de la lesin, o
desbridamiento de la prdi-da de sustancia.4. Diseo y levantamiento
delcolgajo, que generalmen-te incluye el tejido subcutneo, sin
llegar ala fascia pro-funda.5. Movilizacin hacia el defecto
mediante los mecanismosde avance o rotacin.6. Cierre del rea
receptora y del rea donante.7. Considerar la insercin de un drenaje
de tipo penrose.8. Colocacin de apsito o vendaje.EvolucinLa piel de
un colgajo local mantiene el color y la textura,proporcionando el
resultado ms adecuado, hecho funda-mental a tener en cuenta en la
reconstruccin facial. Lasensibilidad y la sudacin desaparecen
inmediatamentedespus de trasladar el colgajo y, generalmente,
retornan alcabo de un tiempo variable, a partir de las 6 semanas.
Lasudacin suele recuperarse al mismo tiempo que la sensi-bilidad
termoalgsica.La reconstruccin mediante colgajos locales
proporcio-na resultados estables y duraderos, especialmente en
reasno sometidas a una excesiva tensin o presin. La
reginreconstruida se desarrollar proporcionalmente al gradode
crecimiento corporal.Complicaciones Errores de planteamiento y
ejecucin: colgajos insufi-cientes, plastias en direcciones
incorrectas, secuela de zo-na donante. Necrosis cutnea. Hematoma
(importancia de la evacuacin precoz, meca-nismos de lesin cutnea).
Infeccin. Dehiscencia.BIBLIOGRAFA GENERALArribas JM. Ciruga menor y
procedimientos en medicina de familia.Jarpyo Editores, Madrid:
2000.Atkinson LJ. Tcnicas de quirfano (4. ed.). Mxico: Nueva
EditorialInteramericana, 1994.Borges AF. Scar analysisand
objectives of revisionprocedures. C