Suspal Bab 2

8/18/2019 Suspal Bab 2

1/19

BAB 2. LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : RS

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Puger Kulon, Jember

Status : Menikah

Pendidikan : S

Peker!aan : "bu Rumah #angga

Suku : Ja$a

Agama : "slam

Status Pela%anan : Umum

No& RM : ''()'*

#anggal MRS : +) Maret 2)'

#anggal pemeriksaan : +) Maret 2)'

#anggal KRS : '' April 2)'


2/19

4

2.2 Anamnesis

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan

keluarga pasien pada tanggal +) Maret 2)' di ruang Sakura&

2&2&' Keluhan Utama

Sesak&

2&2&2 Ri$a%at Pen%akit Sekarang

Pasien mengeluh sesak na-as se!ak + hari& Sesak tidak diperberat oleh

akti.itas dan disertai demam& Pasien mengeluh batuk berdahak se!ak

bulan, terkadang disertai demam& Pasien !uga mengeluh mual serta perut

dirasakan mulas disertai bab lembek kurang lebih + kali sehari selama '

minggu& Pasien merasakan tubuhn%a lemah se!ak bulan disertai

penurunan na-su makan&

2&2&+ Ri$a%at Pen%akit ahulu

Pasien pernah MRS selama / hari ketika sedang beker!a di Papua pada

bulan Maret 2)'* karena batuk berkepan!angan&

2&2&4 Ri$a%at Pen%akit Keluarga

ari ri$a%at keluarga tidak didapatkan keluarga %ang memiliki

ri$a%at batuk lama ataupun diare&

2&2&* Ri$a%at Pengobatan

Pasien belum pernah berobat sebelumn%a untuk keluhan saat ini dan

tidak sedang dalam penggunaan obat tertentu&

2&2& Ri$a%at Sosial 0ingkungan 1konomi

ari ri$a%at sosial, pasien pernah beker!a sebagai buruh masak di

Papua se!ak tahun 2)'4 dan kembali pulang ke Jember pada pertengahan


3/19

*

tahun 2)' & Pasien sudah menikah dan memiliki sorang anak berusia (

tahu& Suami pasien sedang beker!a di Kalimantan&


4/19

2&2& Ri$a%at 3i i

Sehari pasien makan 2 5 + kali& Rata6rata menu setiap harin%a adalah

nasi, tempe, tahu, kadang6kadang sa%ur, ikan, daging, dan !arang sekali

makan buah6buahan&

77: 4) kg

#7: '** 8m

7M" 9 7erat 7adan Kg; 9 4)

#inggi 7adan m; 2 ',**; 2

7M" 9 ' , * kurang;

Kesan : Ri$a%at gi i kurang&

2&2&( Anamnesis Sistem

6 Sistem serebrospinal : n%eri kepala 6;, penurunan kesadaran 6;

6 Sistem kardio.askular : berdebar6debar ) mm?g

Nadi : () @>menit, regular, kuat angkat

RR : '( @>menit

Suhu Aksila : + ,4 o =

Pernapasan : sesak

5/19

Kelen!ar lim-e : pembesaran K37 6;, pembesaran kelen!ar tiroid 6;

tot : edema 6;, atro-i 6;

#ulang : de-ormitas 6;

Status gi i : 77 : 4) kg

#7 : '** 8m

7M" : ' , *

2&+&2 Pemeriksaan Khusus

a& Kepala

6 7entuk : bulat lon!ong, simetris

6 Rambut : hitam, lurus

6 Mata : kon!ungti.a anemis : <

sklera ikterus : 6>6

edema palpebra : 6>6

re-leks 8aha%a : <

6 ?idung : sekret 6;, bau 6;, pernapasan 8uping hidung 6;

6 #elinga : sekret 6;, bau 6;, perdarahan 6;

6 Mulut : sianosis 6;, bau 6;, ber8ak putih tebal di permukaan mukosa

mulut


6/19

(

Bentral orsal

Inspeksi:• Simetris• Retraksi 6>6• Ketinggalan gerak 6>6

Inspeksi:• Simetris• Retraksi 6>6• Ketinggalan gerak 6>6

Palpasi:• Cremitus raba

N N N N N N

P: Palpasi:• Cremitus raba

N N N N N N

Perkusi :

S SS SS S

S S R R S R

Perkusi :

S SS SS S

R R S SS S

7/19

/

BentralAuskultasi :

SB BB BB B

B B B BB B

Rhonki

< << <6 <

6 6 < <6 <

Dheeing

6 66 66 6

6 6 6 66 6

orsalAuskultasi :

SB BB BB B

B B B BB B

Rhonki

< << <6 <

6 6 < <6 <

Dheeing

6 66 66 6

6 6 6 66 6

d& Abdomen

6 "nspeksi : -lat

6 Auskultasi : bising usus


8/19

')

Status Psikiatri Singkat

'& 1mosi dan a-ek : adekuat

2& Proses berpikir

7entuk : realistik

Arus : koheren

"si : $aham 6;

+& Ke8erdasan : dalam batas normal

4& Kemauan : dalam batas normal

*& Psikomotor : dalam batas normal

& "ngatan : dalam batas normal

2. Pemeriksaan Penun!an"

2&4&' 0aboratorium

?asil pemeriksaan laboratorium +) Maret 2)'

#$%A&OLO'I L$N'KAP

(enis Pemeriksaan #asil Pemeriksaan Nilai N)rmal?emoglobin *+, gr>d0 '26' gr>d00a!u 1ndap arah kurang )62* mm>!am0eukosit /,' @') / >0 4,*6'' @') / >0?itung Jenis 6>6>6>-2 >3>* 1os>7as>Stab>Seg>0im>Mono

)64>)6'>+6*>*46 2>2*6++>26?ematokrit 1 +1E + 64 E#rombosit 13* @') / >0 '*)64*) @') / >01ritrosit 2+3/ >0 4,)6*,2 >0M=B , +, -l ()6'))-lM=? 2 + pg 2 6+4 pgM=?= +',* gr>d0 +'6+ gr>d0FAAL #A&I

S'O& 2* U>0 ')6+' U>0S3P# ') U>0 /6+ U>0Albumin 2+ gr>d0 +,464,( gr>d0'ULA 0ARA#

'luk)sa Se aktu mg>d0 stik F2)) mg>d0FAAL 'IN(AL

Kreatinin Serum ),* mg>d0 ),*6',' mg>d0


9/19

''

7UN mg>d0 62) mg>d0Urea '2 gr>24h 2 64+ gr>24h

2&4&2 Coto thora@

3ambar 2&' Coto #hora@ PA tanggal 24 Maret 2)'

2.* Resume

• Anamnesis : Seorang $anita 24 tahun mengeluh sesak na-as

se!ak + hari, tidak diperberat oleh akti.itas, disertai demam& Pasien batuk

berdahak disertai demam se!ak bulan, mual dan perut dirasakan mulas

disertai bab lembek kurang lebih + kali sehari selama ' minggu& Pasien

merasakan tubuhn%a lemah se!ak bulan disertai penurunan na-su makan• Pemeriksaan -isik : didapatkan keadaan umum pasien lemah,

kesadaran 8ompos mentis, kon!ungti.a anemis, didapatkan ber8ak putih di

mukosa mulut, ditemukan n%eri tekan di abdomen, torak dan ekstremitas

dalam batas normal&• Pemeriksaan penun!ang :

0aboratorium :

0: anemia, penurunan hemato8rit, trombositopenia&


10/19

'2

1.aluasi ? #: hipokromik mikrositer, lim-ositopenia, neutro-ilia

Caal ?ati: hipoalbuminemiaRapid #est: ?"B reakti-

2. 0ia"n)sis

6 ?"B6A" S

6 %spnea e&8 suspek #7 paru

6 =andidiasis oral

2., Plannin"2& &' Planning #erapi

- 2 46* lpm- "n-us R0 2) tpm- "n-us Clu8ona ole '@'- "n!eksi =e-tria@one 2@'gr i&.- "n!eksi Antrain +@'a- #rans-usi PR= 'kol->hari

2& &2 Planning iagnostik

6 Pemeriksaan sputum 7#A

6 Pemeriksaan darah lengkap

2. Pr)"n)sis

ubia ad malam

11/19

'+

2.- F)ll) Up

Kamis+ 31 %aret 2/1#2%RS

(umat+ 1 April 2/1#3%RS

S N%eri Punggung, n%eri ketika a$al 7AK, pusing, mual, bibir kering

7atuk, sesak, n%eri punggung, n%eriketika a$al 7AK, pusing, mual

O KU : lemahKes : compos mentis# : /)>*)mm?g

N : ()@>mntRR : '(@>mnt#a@ : + o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6

#hora@:=or " : i8tus 8ordis tidak tampak P : i8tus 8ordis teraba di "=S B m8l sP : redupA : S'S2 tunggal, reguler, e>g>m : 6>6>6

Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba mnt#a@ : +*,( o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6

#hora@:=or " : i8tus 8ordis tidak tampak P : i8tus 8ordis teraba di "=S B m8l sP : redupA : S'S2 tunggal, reguler, e>g>m : 6>6>6Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba Ambro@ol +@'tabP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mgP> =otrimo@a ole 2@2tab

2 46* lpm"n-us R0 2) tpm

"n-us Clu8ona ole '@'"n!eksi =e-tria@one 2@'gr i&."n!eksi Antrain +@'a#rans-usi PR= 'kol->hari"n-us 0e.o-lo@a8in '@*)) mgP> Ambro@ol +@'tabP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mg P> =otrimo@a ole 2@2tab

12/19

'4

?asil Pemeriksaan Sputum 7#A A +' Maret 2)'

%IKROBIOLO'I PARASI&(enis Pemeriksaan #asil Pemeriksaan Nilai N)rmalPe$arnaan 3ram itemukan kuman

8o88us dan batang

gram positi-

Negati-

Pemeriksaan 7#A A '< Negati-

?asil Pemeriksaan 0 dan Sputum 7#A 7 ' April 2)'

#$%A&OLO'I L$N'KAP(enis Pemeriksaan #asil Pemeriksaan Nilai N)rmal?emoglobin 1/+ gr>d0 '26' gr>d00eukosit ' , @') / >0 4,*6'' @') / >0?ematokrit 32+*E + 64 E#rombosit 41/ - >0 '*)64*) @') / >0%IKROBIOLO'I PARASI&(enis Pemeriksaan #asil Pemeriksaan Nilai N)rmalPemeriksaan 7#A 7 2< Negati-

13/19

'*

Sa5tu+ 2 April2/1# %RS

%in""u+ 3 April 2/1#*%RS

S N%eri ketika a$al 7AK, n%eri punggung,n%eri perut, mual, sulit makan, batuk

7atuk, n%eri punggung, n%eri ketikaa$al 7AK

O KU : lemahKes : compos mentis# : '2)>'))mm?g

N : ((@>mntRR : ' @>mnt#a@ : + o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6



Abd : -lat, 7U mntRR : ' @>mnt#a@ : + ,+o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6

#hora@:=or " : i8tus 8ordis tidak tampak P : i8tus 8ordis teraba di "=S B m8l sP : redupA : S'S2 tunggal, reguler, e>g>m : 6>6>6Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba =otrimo@a ole 2@2tab

2 46* lpm"n-us R0 2) tpm"n-us Clu8ona ole '@'"n!eksi =e-tria@one 2@'gr i&."n!eksi Antrain +@'a"n-us 0e.o-lo@a8in '@*)) mgP> Ambro@ol +@'tabP> 1tambutol '@')))mgP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mg P> =otrimo@a ole 2@2tab P> Su8ral-at +@='

14/19

'

Senin+ April2/1# %RS

Selasa+ * April 2/1#,%RS

S N%eri punggung 7atuk, Mual

O KU : lemahKes : compos mentis# : '')> )mm?g

N : /)@>mntRR : 2(@>mnt#a@ : + ,*o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6



Abd : -lat, 7U g>m : 6>6>6Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba =otrimo@a ole 2@2tabP> Su8ral-at +@='

2 46* lpm"n-us R *: ') 9 2:' 2)tpm"n-us Clu8ona ole '@'"n!eksi =e-tria@one 2@'gr i&."n!eksi Antrain +@'a"n-us 0e.o-lo@a8in '@*)) mgP> Ambro@ol +@'tabP> 1tambutol '@')))mgP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mg P> =otrimo@a ole 2@2tabP> Su8ral-at +@='

15/19

'

?asil Pemeriksaan 0, Caal ?ati, 1lektrolit, dan Sputum 7#A = 4 April 2)'

#$%A&OLO'I L$N'KAP(enis Pemeriksaan #asil Pemeriksaan Nilai N)rmal?emoglobin -+2 gr>d0 '26' gr>d00a!u 1ndap arah ,6,- mm>!am )62* mm>!am0eukosit , @') / >0 4,*6'' @') / >0?itung Jenis 6>6>6>-3 >2>* 1os>7as>Stab>Seg>0im>Mono

)64>)6'>+6*>*46 2>2*6++>26?ematokrit 2,+, E + 64 E#rombosit / @') / >0 '*)64*) @') / >0FAAL #A&I

Albumin 1+, gr>d0 +,464,( gr>d0$L$K&ROLI&

Natrium 13 +, mmol>0 '+*6'** mmol>0Kalium 3+21 mmol>0 +,*6*,) mmol>0=hlorida ')4,/ mmol>0 /)6'') mmol>0=alsium ', 2 mmol>0 2,'*62,* mmol>0%IKROBIOLO'I PARASI&(enis Pemeriksaan #asil Pemeriksaan Nilai N)rmalPemeriksaan 7#A = +< Negati-


16/19

'(

?asil Pemba8aan US3 Abdomen 4 April 2)' :

Kesimpulan:

• ?epatosplenomegali disertai nodul multiple spleen suspek lim-oma dd&tuberkuloma&

• Asites dengan komponen -ibrosis suspek e8 peritonitis tb, disertai e-usi pleura kanan&

17/19

'/

Ra5u+ April2/1# %RS Kamis+ , April 2/1#-%RSS 7atuk, n%eri perut 7atuk, mual, penurunan na-su makan

O KU : lemahKes : compos mentis# : /)>*)mm?g

N : ( @>mntRR : 2 @>mnt#a@ : + ,2o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6



Abd : 8embung, 7U mntRR : 24@>mnt#a@ : + ,*o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6

#hora@:=or " : i8tus 8ordis tidak tampak P : i8tus 8ordis teraba di "=S B m8l sP : redupA : S'S2 tunggal, reguler, e>g>m : 6>6>6Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba =otrimo@a ole 2@2tabP> Su8ral-at +@='

2 46* lpm"n-us amino-luid (tpm< * H (tpm"n-us Clu8ona ole '@'"n!eksi Antrain +@'a"n-us 0e.o-lo@a8in '@*)) mg"n!eksi Albumin 2)E 'a"n!eksi Me8obalamin 2aP> Ambro@ol +@'tabP> 1tambutol '@')))mgP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mg P> =otrimo@a ole 2@2tab

P> Su8ral-at +@='

18/19

2)

Jumat, ( April2)'?')MRS

Sabtu, / April 2)'?''MRS

S 7atuk, n%eri perut, mual Mual, muntah, batuk O KU : lemah

Kes : compos mentis# : '))> )mm?g

N : @>mntRR : 22@>mnt#a@ : + ,4o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6



Abd : 8embung, 7U mnt#a@ : + o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6

#hora@:=or " : i8tus 8ordis tidak tampak P : i8tus 8ordis teraba di "=S B m8l sP : redupA : S'S2 tunggal, reguler, e>g>m : 6>6>6Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba Su8ral-at +@='

2 46* lpm"n-us amino-luid (tpm< * H (tpm"n-us Clu8ona ole '@'"n!eksi Antrain +@'a"n-us 0e.o-lo@a8in '@*)) mg"n!eksi Albumin 2)E 'a"n!eksi Me8obalamin 2aP> Ambro@ol +@'tabP> 1tambutol '@')))mgP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mg P> =otrimo@a ole 2@2tab P> Su8ral-at +@='

19/19

2'

%in""u+ 1/ April2/1#12%RS

Senin+ 11 April 2/1#13%RS

S 7atuk, n%eri perut, mual 7atuk, mual, muntahO KU : lemah

Kes : compos mentis# : '')> )mm?g

N : (2@>mntRR : ' @>mnt#a@ : + ,' o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6



Abd : 8embung, 7U mntRR : 24@>mnt#a@ : + ,+o=

K>0 : a>i>8>d : 6>6>6>6

#hora@:=or " : i8tus 8ordis tidak tampak P : i8tus 8ordis teraba di "=S B m8l sP : redupA : S'S2 tunggal, reguler, e>g>m : 6>6>6Pulmo :" : simetris, retraksi 6>6P : -remitus raba Su8ral-at +@='

2 46* lpm"n-us amino-luid (tpm< * H (tpm"n-us Clu8ona ole '@'"n-us 0e.o-lo@a8in '@*)) mg"n!eksi Albumin 2)E 'a"n!eksi Me8obalamin 2aP> Ambro@ol +@'tabP> 1tambutol '@')))mgP> Pira inamid '@')))mgP> "N? '@+))mgP> Ri-ampisin '@4*)mg P> =otrimo@a ole 2@2tab P> Su8ral-at +@='KRS

Suspal Bab 2

Documents