K E S E D I A A N K E R J A S A M A Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :.................................. ................. ...... . Jabatan :.......................................................... Bertindak Atas Nama :.......................................................... Alamat :.......................................................... Telp/Fax :.......................................................... Dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta dalam kegiatan Physics Carnival yang dilaksanakan leh !impunan "ahasiswa Fisika Fakultas "atematika dan #lmu $enget %ni&ersitas Jember. Adapun bentuk ker'asama tersebut dalam bentuk( )pnsr Tunggal )pnsr %tama )pnsr $endamping yang berupa )panduk *entang/Jalan Balih #D +ard )panduk Tegak )tiker $am,let -ea,let )erti,ikat $iala T shirt egiatan +inderamata -ain lain ami Bayarkan dalam bentuk: %ang Tunai )e'umlah : *p.............................................. Terbilang :........................................................................ Barang Berupa :................................................... Jumlah.............. ..................................................... Jumlah........................ ..................................................... Jumlah........................ )emga peran serta dan ker'asama ini dapat ter'alin baik dengan harapan kegia terselenggara dan ber'alan lan0ar Jember................................. $ihak # ......................................... $anitia $ihak ## ............................................ )pnsr Lembar untuk Panitia