Undang Dan Surat Kesediaan Workshop Kimia (PKM 2013)-2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PESERTA WORKSHOP PENGEMBANGAN PERANGKAT

PEMBELAJARAN KIMIA

N a m a (lengkap) :………….………………………………...........................………......

N I P : ………………….................................................................................

Pangkat/Golongan :…………………...................................................................................

Pendidikan Terakhir *) : S1 / S2 / S3

Unit Kerja (SMA) : ............................................................................................................

Status Sertifikasi *): sudah / belum

Mengajar di kelas : ............................................................................................................

Mengikuti workshop sejenis*) : sudah / belum

Kab/Kota : …………………………………………………….....................................

Alamat Rumah: ....................................................................................................................

.......................................................................................................................

HP/Telp. :......................................................................................................................

E-mail : .....................................................................................................................

dengan ini saya menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan Workshop Pengembangan Perangkat Pembelajaran Kimia Berbasis Inkuiri Terbimbing yang diselenggarakan oleh

Jurusan Kimia FMIPA Universitas Negeri Padang pada tanggal 16 sd. 17 November 2013, dan sanggup memenuhi persyaratan sebagai peserta dan sudah mendapatkan persetujuan dari pimpinan unit kerja.

………………,………...……………….2013 Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, Pimpinan Institusi,

…………………………………………………

…………………………………….. NIP.NIP.

Catatan: Mohon Formulir kesediaan sudah kami terima selambat-lambatnya tanggal 14 November 2013

melalui E-mail : [email protected] Contac person : Yerimadesi HP. 081363474938