2 ème cycle – MIE – Maturation et Vulnérabilité – Pédo-psychiatrie : Suivi d’un enfant normal Année Universitaire 2009-2010 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Dr Julie Tenenbaum (Mise ligne 29/03/10 – LIPCOM-RM) Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normal normal Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normal normal Dr Julie Dr Julie Tenenbaum Tenenbaum Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normal normal Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normal normal Généralités Généralités Importance de la pédiatrie • Dépistage • Prévention • Traitement • Suivi Examen clinique systématique • S’assurer du bon développement staturo-pondéral • S’assurer du bon développement psychomoteur • S’assurer d’une bonne intégration socio- familiale • Dans les premières années : vérifier Dans les premières années : vérifier l’absence de malformations et de déficits • Plus tard : vérifier la bonne maturation
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Suivi d’un enfant normal - Faculté de médecine de …cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MIE/Ressources... · –20 examens au cours des 6 prem examens au cours
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2ème cycle – MIE – Maturation et Vulnérabilité – Pédo-psychiatrie :Suivi d’un enfant normal
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Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr Julie Tenenbaum (Mise ligne 29/03/10 – LIPCOM-RM)
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Dr Julie Dr Julie TenenbaumTenenbaum
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormalGénéralitésGénéralités
Importance de la pédiatrie
• Dépistage
• Prévention
• Traitement
• Suivi
Examen clinique systématique• S’assurer du bon développement
staturo-pondéral• S’assurer du bon développement
psychomoteur• S’assurer d’une bonne intégration socio-
familiale• Dans les premières années : vérifier Dans les premières années : vérifier
l’absence de malformations et de déficits
• Plus tard : vérifier la bonne maturation
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Suivi d’un enfant normal• Régulier, plus fréquent que l’adulte
– 20 examens au cours des 6 premières examens au cours des 6 prem ères années de vie, carnet de santé ++• 9 la 1ère année (J8, M1,2,3,4,5,6,9,12)• 3 la 2ème année (M16,20,24)• puis examen semestriel jusqu’à 6 ans
S i i s l i• Suivi scolaire– 4 bilans à 3-4 ans, 6 ans (CP), 10-12 ans
(collège), 15-16 ans (fin de scolarité obligatoire)
Suivi d’un enfant normal• 3 visites « obligatoires »
– 8 jours8 jours– 9 mois– 24 mois
• Remplir le formulaire présent dans le carnet de santécarnet de santé– Volet administratif (CAF, allocation jeunes
enfants)– Volet médical (service de PMI, statistiques,
signalements…)
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Suivi d’un enfant normalOutil essentiel : le carnet de santé• Permet le suivi clinique des • Permet le suivi clinique, des
vaccinations, des hospitalisations• Assure le lien entre les médecins• Aide le pédiatre ou le médecin dans son
examen cliniqueexamen clinique
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Les grandes lignes• Croissance staturo-pondérale
– Poids, taille, PC – Courbes de croissanceo ds, ta e, our es de cro ssance• Développement psycho-moteur
– Examen neurologique, grilles d’évaluation• Dépistage de pathologies
– Examen clinique completV i ti• Vaccinations– Carnet de santé
• Inspection : essentielle– Comportement de l’enfant des parentsComportement de l enfant, des parents– Détecte anomalies visibles
• Mesure anthropométrique systématique
• Examen clinique : appareil par appareilq pp p pp
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un nouveauSuivi d’un nouveau--né, d’un nourrisson, né, d’un nourrisson, d’ f t t d’ d l td’ f t t d’ d l td’un enfant et d’un adolescentd’un enfant et d’un adolescent
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EXAMEN DU NOURRISSON• Nourrisson déshabillé• Évaluation croissance pondérale
20 à 30 /j p mi s m is– + 20 à 30 g/j premiers mois– Double le poids de naissance à 5 mois– Triple le poids de naissance à 1 an
• Évaluation croissance staturale :– 76 cm à 1 an, 100 cm à 4 ans
• Croissance PC :Croissance PC – +3 cm le 1er mois, +2 cm le 2ème mois, +1 cm le
3ème– +3 cm 2ème trimestre, +3 cm le 2ème semestre
PRENDRE EN COMPTE : TERME, PN, TAILLE PARENTS, FRATRIE
EXAMEN DU NOURRISSON• Rechercher anomalies malformatives• Rassurer les parents Rassurer les parents
– Hernie ombilicale souvent résolutive– Érythème du siège– Phimosis : pas de décalottage– Pieds varus : stimuler face externe– Milium sébacée
A i l t t bé– Angiome plan et tubéreux– Tache mongoloïde (hypermélanose)
EXAMEN DU NOURRISSON
• Dépistage anomalies orthopédiques
– Luxation congénitale de hanches • 6 à 20 / 1000• Facteurs génétiques, position fœtale, sd malformatif• A rechercher dès la naissance
– Pieds bots
DE LA NAISSANCE À 4 mois• 1er examen avant J8, 1er certificat obligatoire• Examens mensuels les 4 premiers mois• Examens mensuels les 4 premiers mois
– Maintien de la tête ferme à 3 mois– Ouverture des mains– Redressement du tronc– Apparition des mvts conjugués des yeux et de la tête– Fixation oculaire, poursuite oculaire
é– Sourire réponse– 3 à 5 mois : disparition RA, atténuation hypertonie MI– Sur le ventre : appui sur les avts bras
• 4 mois : Examen systématique détaillé dans le carnet
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• Station assise• Préhension• A 6 mois : tenue parfaite tête-tronc en
position assise, sur le ventre soulève tête et épaule empaume et passe d’une main à l’autre épaule, empaume et passe d une main à l autre, sourit devant un miroir, gazouille
• Age auquel il faut détecter un strabisme• Audition : rotation conjuguée tête et yeux
vers stimuli sonores
9 mois• 2ème certificat obligatoire• Appréciation croissance et développement
méconnues• Dépistage anomalies neurologiques• Vérifier vaccinations• Pratiques alimentaires• Pratiques alimentaires• Conditions de vie, mode de garde• Durée de sommeil ( 11 à 12 h la nuit, 1h30 le
matin, 2 à 3h l’AM)
9 mois• Développement somatique
– P, T, PC : report sur courbe de croissance– En moyenne : 8 5 kg 70 cm 45 cmEn moyenne : 8,5 kg, 70 cm, 45 cm– Prendre en compte le BMI (courbe dans carnet de
santé)– FA fermée– Toute évènement intercurrent se traduira par un
ralentissement prise de poids puis de taille• Auscultation cardio-pulmonaire• Auscultation cardio-pulmonaire• Téguments : pâleur (anémie hypochrome
ferriprive fréquente)• Audition : voix chuchotée, tourne la tête vers
la source sonore
9 mois
• Appareil oculaire :– Recherche un strabisme– Convergence et poursuite oculaire– Mvts anormaux– BB vision jusqu’à 2 ans
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9 mois• Développement psychomoteur
– Manœuvre du foulard : coude dépasse la ligne médiane– Commence à s’asseoir seul, station assise sans appui
avec le dos droit– Début « 4 pattes »– Station debout avec appui– Observation motricité, tonus, ROT : recherche une
asymétrie, spasticité, signe du parachute, du plongeon– Préhension fine, joue à frapper 2 objets, mange seul un
àbiscuit, joue à jeter– Langage : du babil à l’onomatopées : ba, pa, da, ma…– Séparation douloureuse
EXAMEN DE L’ENFANT9 à 24 mois
12 i d till t l t d • 12 mois : « prend une pastille et la remet dans un flacon »…. Appréciation de la vision, la préhension, le développement
• 12 à 18 mois : marche indépendante
EXAMEN DE L’ENFANT9 à 24 mois• Après 18 mois : monte les escaliers,
lance une balle coup de pied dans une lance une balle, coup de pied dans une balle
• Motricité fine, gribouille, met et enlève une pastille d’un flacon, tour de cube
• Langage : mot phrase 12-18 mois, i ti d t à 18 iassociation de mots à 18 mois
• Enlève un vêtement, se sert d’une cuillère, montre les parties du corps, montre du doigt
24 mois• 3ème certificat médical obligatoire• Développement somatique, neurologique et
h ff tifpsycho-affectif• Alimentation diversifiée• Sommeil : 12h la nuit, 1à 2h l’AM• P : 12 kg, T : 85 cm, PC : 48 cm• Dents : 16/20• Début acquisition propreté diurne puis Début acquisition propreté diurne puis
nocturne• Prise de pression artérielle• Audition : trouble du langage
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24 mois
• Marche, monte un escalier• Désir de faire des choses lui même imitationDésir de faire des choses lui même, imitation• Association de mots, obéit aux ordres
simples, répond à son nom• Commence à manger seul, boit seul• Participe à l’habillage, déshabillage• Identifie 4 parties de son corps • Construit une tour de 6 à 7 cubes• Trait vertical
24 mois• Phase d’opposition• Passion pour les parents• Passion pour les parents• Intérêt pour les autres enfants mais
jeux parallèles• Crainte de la nuit, de l’obscurité
EXAMEN DE L’ENFANT3 ans
• PMI - Médecine scolaire• PMI - Médecine scolaire• Examen systématique lors de l’entrée en
maternelle (PMI)• Fiche remplie par les parents• Fiche remplie par l’enseignant pour le médecin
de PMIde MI• Collaboration enseignants-psychologues-
services sociaux
EXAMEN DE L’ENFANT3 ans• Saute, enjambe, attrape et jette une balle, j , p j• Dessine un rond• Langage bien établi• Examen général, 20 dents• Vision : strabisme, acuité visuelle, tests
imagesg• Audition : Jouets sonores de Moatti (calibrés
en fréquence)
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EXAMEN DE L’ADOLESCENT
• Période de transition• Modifications psychiques, hormonales, Modifications psychiques, hormonales,
physiques• Respecter la pudeur• Pic de croissance statural• Evaluation stade pubertaire (Tanner)
R h h d it ddi ti• Recherche conduite addictive
EXAMEN DE L’ADOLESCENT
• Problèmes fréquents :A né– Acné
– Lombalgies– Fatigabilité– Attitude scoliotique
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Les points importantsLes points importants
Croissance staturo-pondérale
Toujours reporter les valeurs sur le valeurs sur le
carnet de santé, et sur les courbes de
croissance adaptées à l’âge et
au sexeau sexe
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Développement psychomoteur
• Dépister des pathologies neurologiques précoces une surditéprécoces, une surdité
• Examen clinique adapté à l’âge– Comportement spontané– Examen clinique : tonus, motricité– Croissance du périmètre crânien
• S’aider des examens proposés dans le carnet de santé
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Dépistage de pathologies• Prendre en compte les antécédents
familiauxfamiliaux• Se baser sur l’observation et l’examen
clinique, rechercher des signes cliniques évocateurs
• Importance du suivi régulierp g• Prendre en compte les antécédents de
l’enfant (bronchiolites, infections ORL à répétition…)
Dépistage de pathologiesEn routine, savoir dépister
– Un contexte allergique– Un terrain asthmatique– Une scoliose, des pieds plats– Une pathologie déjà connue dans la famille– Une pathologie pas si rare que ça (mucoviscidose,
maladie coeliaque, CIA CIV, retard de croissance ou de puberté…)
• Toutes les pathologies de l’adulte peuvent s’observer chez l’enfant ne pas hésiter à demander un avis spécialisé
Vaccinations• Se référer au calendrier vaccinal le plus
récentrécent
• Ne pas oublier les cas particuliers– BCG pour les populations à risque– Vaccination grippale pour les enfants g pp p
souffrant de pathologies chroniques, d’asthme
– Attention aux enfants voyageurs
Environnement psychologique• Ne pas négliger l’environnement
psychoaffectifpsychoaffectif
• Rôle essentiel du pédiatre ou du médecin traitant– Il est en première lignep g– Il connaît la famille– Suivi régulier, éléments de comparaison– Confiance des familles
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Développement psychologique
Prendre en compte• Le contexte familial• Le contexte familial
– Origine ethnique– Niveau socio-économique– Profession des parents– Familles recomposéesp– Attitude des parents à la consultation,
présence du père
Développement psychologique
Prendre en compte• L’environnement le lieu de vie• L environnement, le lieu de vie• Sociabilité - Activités extra-scolaires• Évaluer l’attitude de l’enfant :
extraverti, renfermé• Lui laisser un espace de paroleLui laisser un espace de parole
Alimentation• Rôle essentiel de l’alimentation avant 2
ansans– Allaitement maternel ou artificiel– Diversification – Quantités, qualité
• Supplémentation vitaminique– Vitamine K– Fluor et vitamine D
Sommeil• Nuits complètes à un âge variable, le
plus souvent avant 3 moisplus souvent avant 3 mois• 2 siestes la journée (matin et soir) au
moins la première année• Des troubles du sommeil doivent alerter
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Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un enfant Suivi d’un enfant normalnormal
Suivi d’un enfant et d’un Suivi d’un enfant et d’un adolescent normaladolescent normal
Croissance staturo-pondérale
• Croissance régulière 5 cm par an jusqu’à la pubertéjusqu à la puberté
• Pic de croissance pubertaire
• Surveillance pondérale• Dépistage de l’obésité de l’anorexieDépistage de l obésité, de l anorexie
• La surveillance doit au moins être annuelle
Croissance staturo-pondérale
Toujours reporter les valeurs sur le les valeurs sur le carnet de santé,
et sur les courbes de croissance
adaptées à l’âge adaptées à l âge et au sexe
Croissance staturo-pondérale
• Prendre en compte l’indice compte l indice de masse corporelle
• Dépistage de l’obésité
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Développement psychomoteur
• Moins précis que chez le nourrisson• Examen clinique neurologique proche de • Examen clinique neurologique proche de
celui de l’adulte• Penser au dépistage des troubles visuels• Évaluation plus fine
– Vision dans l’espace (géométrie)Vision dans l espace (géométrie)– Capacité d’abstraction (mathématique)– Langage, écriture (dépistage de la dyslexie)
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Vaccinations• Ne pas oublier les rappels, tous les 5
ansans
• Adolescents – Hépatite B– Rubéole chez les filles– Vaccin contre l’HPV pour les filles
Environnement psychologique• Important chez l’enfant• Essentiel chez l’adolescent• Essentiel chez l adolescent
– Dépister les conduites à risque (alcool, tabac, drogue, mise en danger…)
– Dépister des conflits familiaux graves– Se méfier des adolescents en échec
l i scolaire – Vérifier que l’adolescent est entouré
d’adultes à qui parler– Rôle essentiel du médecin de famille
La puberté• Prendre en compte
– L’âge de début de la pubertéL âge de début de la puberté– Le développement des OGE– La croissance en période pré-pubère et
pendant la puberté
• Stade de Tanner
Stades de Tanner
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La puberté• Évoquer aussi, si possible, avec
l’adolescentl adolescent– Les règles, chez la fille– La contraception (pilule, préservatif)– Les MST– Les petits troubles de l’adolescence : l’acné– Les difficultés relationnelles et autres
problèmes psychologiques liés à la puberté
Alimentation• Alimentation variée et équilibrée• Pas de régime éducation à l’équilibre • Pas de régime, éducation à l équilibre
alimentaire• 4 repas par jour jusqu’à l’adolescence• Dépister des troubles du comportement
Les questions existentielles des Les questions existentielles des parentsparents
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La diversification• Plusieurs façon de faire• Quelques grands principesQuelques grands principes
– Recommandations OMS : 6 mois– Attention aux familles d’allergiques– Débuter par le salé– 1 seul nouvel aliment dans la journée– Garder un apport lacté à chaque repas– Garder un apport lacté à chaque repas
• Alimentation comme un adulte vers 2 ans
Un petit mot sur la dentition• Dents de lait
– Apparition de la première dent à un âge Apparition de la première dent à un âge très variable, entre 5 et 7 mois en moyenne
– 20 dents de lait apparaissent entre 6 et 36 mois
é• Dentition définitive– 28 dents définitives entre 6 et 12 ans– ± 4 dents de sagesse
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Examens bucco-dentaires D’autres questions• Quand décalotter les petits garçons ?• A quoi correspondent les coliques ?• A quoi correspondent les coliques ?• Est-ce que mon bébé me voit ?• Comment doivent être les selles d’un