Subiectul 6.Dispositive ortopedice pentru membrele
superioareCuvantulorteza(derivate din Greculorthoscare inseamna a
corecta, a face drept) cuprinde intreg spectrul de dispositive
fabricate in prezent de reabilitationisti si ortopezi.16Organizatia
Standard Internationala a a Societatii Internationale pentru
Proteze si Orteze definesc orteza drept oricedispozitiv aplicat
extern in scopul modificarii caracteristicilor structurale si
functionale ale sistemului scheletic/ neuromuscular.30Ortezeeste
termenul alternativ iardispozitive ortopediceeste termenul preferat
de catre specialisti.21Termenul deatelasauaparat ortopedic fixsunt
mai putin preferate deoarece aceste exprimari implica o imobilizare
simpla si nu sugereaza o imbunatatire a functiilor sau o refacere a
mobilitatii. cu toate acestea, aceste termene raman comune iar in
acest capitol se vor folosi termenii dedispositive
oropedicesiateleca si sinonime.Principii si IndicatiiObiectivele
aplicarii dispozitivelor ortopedice pentru membrele superioare pot
fi clasificate in trei clase mari: dispozitive de protectie, de
corectie si de asistare a functiilor.Protectia:dispozitivele
ortopedice ofera forte de tractiune si compresieintr-unmod
controlat. Restrictionarea sau amendarea mobilitatii articulatiilor
permite o aliniere corecta a oaselorevitandu-seastfel deformarea
segmentului de corp. Ortezele protectoare sunt folosite in
stabilizarea componentelor corpului care sunt instabile, permitand
astfel vindecarea tesuturilor moi si a oaselor.Corectia:Ortezele
ajuta la corectia contracturilor sau a subluxatiilor tendoanelor si
articulatiilor, ajutand astfel in prevenirea si reducerea
deformarilor articulare.Asistarea functiilor:Ortezele pot ajuta
functia segmentului prin compensarea deformarilor acestuia, a
muschilor slabiti sau prin tonificarea
muschilor.Clasificare1.Denumirea acestor dispositive se face2.in
functie de ce articulatie este acoperita de dispozitiv3.de functia
pe care o indeplinesc (ex. imobilizare)4.de patologia tratata.5.in
functie de aspect (ex. Banjo sau sugar tong)6.altele poarta numele
persoanei carele-aproiectat (ex. Kleinert).28Majoritatea atelelor
sunt cunoscute dupa numele lor comun (Tabel14-1)-numecare au
evoluat in timp.1
Table14-1Sistemul de nomenclatur utilizat n acest momentNume
comunSocietateaOrganizatiaMcKee si Morgan28
Americana aInternational a
Terapeutilor deStandardelor32
MainiSistemul de
Clasificare a
Atelelor1
Bratara pentruAtela nearticulara -Nu se aplicaStabilizator
fractura humerusuluihumeruscircumferential
nonarticula
humerus
Atela sau bratara deAtela nearticularaOrteza cotCurea
tenis pentru cotproximala pentru bratcircumferentiala
nonarticulara
proximala pentru brat
Atela lunga pentruImobilizator de 45 deSEWHOOrteza posterior
bratgrade pentru flexareastaticcot-incheietura
cotului; tipul 16
Atela de odihnire aIndice pentruWHOOrteza volar pentru
mainiiextensia PIP abrat static (sau serial
degetului mic,statica) mana-
mobilizarea abductieiincheietura
palmare CMC a
degetului mare; tipul
326
Atela pentru deviatieIndice pentruOrteza de manaOrteza
cubitalamobilizarea extensieicircumferentiala la
radial deviatieibaza mainii cu
MCP a degetuluitractiune dinamica
mic; tipul 028pentru corectarea
deviatiei radiale
MCPD2-5
Atela Kleinert, atelaRestrictia extensiei siWHOOrteza dorsala
pentru
modificata Kleinert,imobilizarea flexieibrat dinamica care
atela portchirurgicalapentru incheietura,blocheaza extensia
pentru flexiaMCP, PIP, DIP; tipMCP, protejeaza
tendonului019flexiaMCP-IP
Atele Duran, ateleImobilizarea flexieiWHOOrteza dorsal
static
postoperatorii pentruincheieturii sipentru brat care
flexarea tendonuluidegetului; tip 028blocheaza estensia
MCP si protejeaza
flexia pentruMCP-IP
Atela postoperatorieRestrictionareaWHOOrtezavolar-dorsala
dinamica pentruflexiei-imobilizareadinamica pentru brat
extensia tendonuluiextensiei incheieturiicare blocheaza
flexia
MCp, PIP, DIP; tipsi protejeaza extensia
019MCP
Atela gat de lebadaIndice pentruFOOrteza static pentru
restrictionaredeget care blocheaza
2
extensiei PIP aextensia PIP
degetului; tip 016
Atela artroplasticaIndice pentruWHFOOrteza dorsala
MCP postoperative,mobilizarea deviatieidinamica la baza
Atela Swansonradiale-extensieimainiiD2-5pentru
MCP ale degetuluiasistarea extensiei-
mic; tip 132devierii radiale a
MCP
Atela pentru paraliziaAtela pentru extensiaWHFOOrteza
dorsala
nervilor radialiincheieturii,dinamicalow-profile
mobilizarea flexieila baza mainii pentru
MCP sau flexiaextensia asistata a
MCP, mobilizareaD1-5MCP
extensiei incheieturii
Atela pentru paraliziaInel pentruHFOOrteza dinamica
nervului cubitalrestrictiaextensieicircumferentiala pe
MCP a degetului micbaza mainii cu
alinierea in atela a
incheieturilor pentru
asistarea flexiei MCP
Atela pentru paraliziaIndice pentruHFOOrteza dinamica la
nervului medianmobilizarea flexieibaza mainii cu
MCP a degetului micalinierea in atela a
si mobilizareaarticulatiilorD2-5
opozitiei CMC apentru asistarea
degetului mareflexiei MCP si
asistarea opozitiei
degetului mare
Atela pentru manaNu este clasificatSEWHONu este clasificat
incontrolabila
Atela la baza mainiiIndice pentruWHFOOrteza palmara la
pentru flexiamobilizarea flexieibaza mainii pentru
dinamica a degetelorMCP a degetuluicorectarea flexiei
mic; tip 310MCP
Atela dinamica laIndice pentruWHFOOrteza dinamica
baza mainii pentrumobilizarea flexieipalmara la baza
flexia finala adegetului mic; tip 015mainii pentru
degetelorcorectia flexiei MCP,
PIP, DIP
Atela dinamica deIndice pentruWHFOOrteza dinamica
brat pentru extensiamobilizarea extensieipalmara pentru
degetelorPIP si DIP acorectarea extensiei
degetului micMCP, PIP, DIP
Atela dinamica laIndice pentruWHFOOrteza dinamica
baza mainii pentrumobilizarea extensieicircumferentiala la
extensia degetelordegetului mic; tip 014baza mainiiD4-5
pentru asistarea
flexiei MCP, PIP,
DIP
3
Atela staticIndice pentruWHFOorteza palmara static
progresivamobilizarea flexieiprogresiva MERiT
MCP a degetului; tippentru flexia MCP
128
Atela dinamicaMobilizarea flexieiWHOOrteza dinamica
pentru flexiaincheieturii; tip 016dorsala pentru maini
incheieturii mainiicu alinierea
articulatiilor pentru
asistarea flexiei
incheieturii mainii
Atela dinamicaMobilizarea flexieiWHOOrteza dinamica
pentru extensiaincheieturii; tip 016dorsala pentru maini
incheieturii mainiicu alinierea
articulatiilor pentru
asistarea extensiei
incheieturii mainii
Atela pentruNu este clasificataOrteze functionaleWHO pentru
tendinoza aletendoneze palmare
Institutului deale bratului
Reabilitare din
Cicago
Atela pentru flexiaMobilizarea flexieiEWOOrteza dinamica
cotuluicotuluil tip 016posterioara pentru
corectarea flexiei
cotului
Atela pentru extensiaMobilizarea extensieiEWOOrteza dinamica
cotuluicotuluil tip 016anterioara pentru
corectarea extensiei
cotului
Atela dinamicaMobilizare pronare-Orteza mana-Orteza dinamica
pentru pronare-supinare a bratului;incheietura-cotposterioara
pentru
supinaretip 221brat pentru corectarea
supinarii-pronarii
cotului-radiusului
Atela pentruImobilizareaOrteza pentruOrteza static palmara
incheietura, atelaextensiei incheieturii;incheieturapentru
incheietura
tunel carpaltip 016mainii
Atela pentru degetulImobilizareaOrteza-incheieturaOrteza static
palmara
mareextensiei MCP amainii-degetulmarepentru incheietura-
degetului mare; tipdegetul mare
221
Atela de deget ciocanIndice pentruFOOrteza static palmara
de lemn, atela pentruimobilizareapentru blocarea
extensia DIP, atelaextensiei DIP aflexiei Dip
Staxdegetului; tip 021
Atela ciuraruMobilizarea extensieiFOOrteza dinamica in
PIP; tip 016trei puncte cu
alinierea
incheieturilor in atela
4
pentru corectarea
extensiei PIP
Ham in forma litereiAtela nearticulara-Orteza de umarOrteza
nearticula in
optaxilaforma literei opt
pentru axila
Atela avion, atelaImobilizarea inSEWHOOrteza static laterala
pistolarabductee a umarului;sprijinita pe trunchi
tip 338pentruumar-cot-
incheietura
Support mobil pentruNu este clasificatSEWHONu este
clasificat
brat
Orteza tongImobilizareaSEWHOOrteza static pentru
extensiei cotului; tipcot bivalva
338
Cel mai simplu sistem de numire a ortezelor a fost dezvoltat de
Organizatia Internationala a Standardelor. Aceste denumiri cuprind
partile anatomice pe care orteza le cuprindeAcest sistem insa, este
deficitar in a explica scopul sau functia ortezei.In 1991,
Sociatatea Americana a Terapiei Mainii (ASHT) a publicatSistemul de
Clasificare a Atelelor FixeASHT.1acest sistem ofera o nomenclatura
standard a atelelor fixe pe baza functiilor acestora. Acest sistem
clasifica atelele fixe dupa caracteristici (ex. Pentru articulatii
sau nu) si locatia corpului care este acoperit de acestea. De
exemplu, o orteza utilizata pentru fractura a humerusului este
identificata ca fiind atelafixa-humerus-non-articulara. Este
identificat de asemenea si directia fortei aplicate, si daca atela
fixa este folosita pentru mobilizare, imobilizare sau restrictiva.
In acest sistem, un brat lung al atelei este caracterizat de un cot
de 45 de grade pentru imobilizarea flexiei. O problema cu acest
sistem este ca acelasi model de atela fixa poate oferii mai multe
functii diferite.10Consideratii de Biomecanica si
AnatomiceArticulatia are un rol cheie in pozitionarea mainii,
reprezentand conturul pentru toate atelele fixe cu exceptia
atelelor izolate pentru degete. Greutatea mainii imobilizate,
gravitatea si tonusul muscular tind sa aduca
articulatiaradio-carpianain flexie, ceea ce duce la cresterea
tensiunii in tendoanele extensoare extrinseci, punand astfel
articulatiile metacarpofalangeala (MCP) in hiperextensie.In acelasi
timp, tensiunea flexorului extrinsic este mentinuta in timp ce sunt
fortate articulatiile interfalangeale (IP)(ce include articulatiile
interfalangeale proximale [PIP] si interfalangeale distale [DIP])
in flexie. Arcada metacarpiana se aplatizeaza iar degetul mare este
in adductie. Toate acestea rezulta inefectul mainii gheara care nu
este functionala. Unul din scopurile alelelor fixe de mana este sa
previna aceasta deformare.Articulatia MCP (unii experti se refera
la aceasta ca fiind MP) este cheia functiei degetelor. Cand
articulatiile MCP sunt hiperextinse, articulatia IP se flexeaza
datorita tensiunii in flexor si balansului delicat intre flexia si
extensia degetului. Stabilitatea extensiei articulatiei este foarte
importanta pentru optimizarea functiei mainii. Pe de alta parte,
incheietura trebuie sa fie asezata in extensie pentru a mentine
tendonul flexor intins cu scopul imbunatatirii functiei mainii.
Aceasta pozitie va fixa ligamentele colaterale MCP la intindere
maxima, conservand arcul anatomic al mainii5opus dezvoltarii
deformatiilor de maini gheara. Aceasta pozitie a mainii se refera
si la exprimarile sigura sauplus-intrinseca.Aceasta pozitie
forteaza miscarea intrinseca a incheieturii a flexiei MCP si
extensiei IP, lucru care este greu de obtinutMana este utilizata in
timpul activitatilor functionale prin modele simple de prehensiune:
a pisca, a prinde,a agata cu mana. Sunt doua tipuri de prehensiune:
de putere si de precizie (care pot fi si ele mai departe
subdivizate). In cazul manerelor de putere, incheietura este tinuta
in dorsiflexie cu degetele infasurate in jurul unui obiect tinut in
palma (ca si cum ai tine o surubelnita cu un maner cilindric).
Manerul sferic este folositor pentru a tine o bila. Modelul carlig
este folositor pentru a cara obiecte grele. Pentru precizia
manerului, degetul mare este indreptat contra degetului aratator si
mijlociu. Este de dorit obtinerea unei maini fuctionale cu atela
pentru a inbunatatii apucarea. Sunt trei tipuri de a apuca: (1)
apucare opozitionala (manson triarticulat),(2)apucare de precizie,
si (3) apucarea parti laterale. Cel mai bine este ca o atela rigida
sa se muleze pe apucarea opozitionala. Acest lucru reda cel mai
buncompromise intre apucare cu precizie ridicata si apucarea
lateral. Niciun dispozitiv ortopedic nu poate substitui sau
imbunatatii opozabilitatea degetului mare.10In momentul in care se
fabrica o atela este de preferat o pozitie facilitatoare
deprehensiune si carenu forteaza policelein extensie si abductie
radiala. Aceasta pozitie determina restul mainii sa compenseze
pozitionarea deficitara degetului mare.10Cand se mareste rata
mobilitatii articulare cu o atela, unghiul de tragere trebuie sa
fie perpendicular cu axul osului care a fost mobilizat.6In caz
contrar, fortele vor actiona asupra pielii si structurilor
interioare, putand fi suficiente pentru a cauza leziuni datorita
presiunii excessive si pentru a interfera cu procesul de
vindecare.Imbunatatirea mobilitatii este direct proportionala cu
timpul necesar pentru vindecarea unei articulatii.18acesta este al
treilea principiu si este utilizat la atelele progressive statice.
Sarcina trebuie sa fie mica si aplicatia pe o perioada lunga pentru
a se observa deformarile tisulare . Gradul de siguranta clinica a
fortelor supuse acopera un interval destul de ingust.Categorii de
modeleDispozitivele ortopedice pot fi clasificate dupa sustinere
(sau forta pe care o ofera) pentru imbunatatirea functiilor sau a
mobilitatii. Categoriile de modele de atele sunt exemplificate in
cele ce urmeaza.34NearticulareAtelele nearticulare ofera suport
partilor componente ale corpului fara a cuprinde nici o
articulatie, protejand un os sau o parte a corpului. De exemplu, o
atela pentru fractura osului humeral ofera suport circumferential
bratului pe timpul vindecarii osului. Un alt exemplu este atela
carlig pentru sugari pentru imobiliza o fractura externa a
radiusului sau o atela cu invelis de gel cu scopul de a exercita
presiune asupra unei cicatrici hipertrofia acesteia.StabileAtelele
stabile ofera suport static pentru a proteja o articulatia sau
fixareai cartilajului. De exemplu, o atela pentru ARC pentru
reducerea mobilitatii in sindromul tunelului carpal si pentru
restul tesutului inconjurator . Atelele stabile pot fi folosite
pentru protejarea scructurilor in procesul de vindecare, pentru a
scadea sau preveni deformarile si pentru a reduce tonul in muschi
spastici.6Stabile progressivesunt de asemenea fixe, dar periodic
sunt schimbate pentru a altera unghiul articulatiei in dreptul
careia este pozitionata atela. Atela este aplicata pe tesut pe
toata lungimea lui. De exemplu, o atela pentru incheietura palmei
poate fi periodic schimbata pentru a creste extensia articulatiei
care prezinta o flexie cantractara dupa ce articulatia a fost
fracturata. Aceasta repozitionare seriata produce o intindere
gentila in timp a sctructurii implicate, permitand unei articulatii
rigide sa isi recapete mobilitatea.Stabile cu Blocarea
Miscariipermite mobilitatea doar intro singura directie si o
blocheaza in alta directie. De exemplu, o atela gat de lebada este
proiectata sa permita flexia dar sa blocheze hiperextensia
articulatiei PIP.Stabile progressivesunt cele mai utilizate pentru
pastrarea mobilitatii articulatiei. Comparative cu atelele statice
seriale, aceasta orteza nu este recomandata pentru cresterea
mobilitatii articulatiei. Aceste atele difera de cele seriale ca in
componenta lor nu se folosesc componente neelastice ca linii fixe,
balamale, suruburi si zavoare pentru a plasa o forta asupra unei
articulatii pentru a induce schimbari progressive. Componentele
progressive statice MERiT3(disponibile commercial) scad greutatea
statica liniara si o transforma prin cresterea gradului de
mobilitate a articulatieiDinamiceofera o forta elastica pentru a
ajuta la recapatarea mobilitatii articulare. Un exemplu a acestei
orteze este atela cu extensie a degetului, care foloseste o bobina
sau un fir de tensiune pentru a creste extensia articulatiei IFP cu
o constractie medie.Dinamice cu Blocarea Mobilitatiipermit anumite
miscari in timp ce blocheaza altele. In constructia lor se
utilizeaza un elastic pasiv de tragere pe linia directiei dorite
insa permite miscarea active in directia opusa. Un exemplu de
astfel de atele sunt atelele postoperative Kleinert utilizate in
vindecarea tendonului flexor . Acestea trag pasiv degetul in flexie
cu ajutorul unui elastic sau cu o banda de cauciuc. Aceasta atele
permite extensia degetelor active in timp ce parti din atela
blocheaza extensia complete a articulatiei MCF si a incheieturii
mainii.Tractiune dinamicaAtela cu tractiune dinamica ofera
tractiunea uneiarticulatii in timp ce permite controlul miscarii.
Un exemplu pentru aceasta atela este utilizarea pentru fractura
intraarticulare. O mana cu o atela bazata pe extensia IFP cu
bratara, aceasta ofera o tractiune longitudinala constanta in timp
ce articulatia este usor flexata sau extinsa.Atela Tenodesis-Atela
tenodesis faciliteaza functiile mainii care a suferit pierderea
mobilitatii datorita unor deteriorari ale sistemului nervos. Ca
exemplu, atela tenodesisi ajuta pacientul cu la nivelul C6 ale
coloanei sa isi recapete prehensiunea. Extensia activa a
articulatiei pumnului produce o flexie pasiva controlata a
degetelor impotriva pozitiei fixe a degetului mare .Orteze de
miscare continua pasivasunt dispositive electrice care misca
articulatiileprintr-orata dorita de miscare. Aceste orteze mentin
articulatiile suple si mentin mobilitatea articulatiilor,
tendoanelor si ligamentelor in timpul fazei de vindecare
postoperatorie.Dispozitivele adaptoare sau functionaleutilizate
pentru recuperarea deficitului senzitivo- motor restant. Un exemplu
este manseta universal care cuprinde pana pentru a tine diferite
obiecte mici cum ar fi furculita, pix sau periuta de dinti. Aceasta
maneta permite pacientilor sa manipuleze aceste obiecte (cunoscute
ca fiind activitati de rutina), si crescand astfel gradul de
independenta.7Categorii de diagnostic si Exemple de AteleAfectiuni
MusculoscheleticeTendonita, tenosinovite, si EntezopatiiTendinita
(inflamatia tendonului), tenosinovite (inflamatii ale capetelor
tendoanelor) si entezopatii (inflamatia muschiului sau capatului
unui tendon sau la insertiile acestora) pot rezulta din miscari
excesive sau stres extern. Structurile cel mai frecvent afectate
sunt: excensorii articulatiei pumnului, tendoanele muschilor lung
si scurt abductor ai policelui, constituind tenosinovita stenozanta
de Quervain. Scopul acestor orteze este de a imobiliza muschiul
afectat pentru a permite vindecarea si a scadea inflamatia. Atela,
bazata pe antebrat, imobilizeaza incheietura mainii, articulatia
carpometacarpiala (CMC) si articulatia degetului MCP. Articulatia
IF a degetului nu necesita fixare deoarece tendoanele afectate nu
misca aceasta articulatie.Epicondilita laterala este cea mai
frecventa entezopatie a incheieturii mainii. Atela este
formatadintr-obanda care schimba parghia bratului impotriva
directiei de tragere a extensorului articulatiei. Functioneaza prin
punerea muschilor extensori in repaos scazand trauma
suprasolicitarii acestora. Este plasata la aproximativ doua degete
distanta de epicondilul lateral, si este o curea fixa impotriva
careia extensorul preseaza cand se contracta. O proteza
asemanatoare se utilizeaza pentru epicondilita mediala (cunoscuta
sub denumirea de cotul jucatorului de golf).Degetul in resort,
secundar traumelor de tendon flexor,se caracterizeaza prin senzatia
de pocnire a suprafetei digitale volare. Avandarea acestei
afectiuni duce la blocarea degetului in flexie. Aceasta poate fi
cauza unor trauma repetitive. Scopul acestor dispositive este de a
opri aceste miscari repetitive pentru a permite vindecarea. Acest
lucru este de obicei obtinut prin imobilizare, pacientii avand
intrega mana functionala in timp ce degetul afectat este imobilizat
Atelele pentru aceasta afectiune acopera falangele proximale si
articulatia MCP care apartine degetului. Aceasta atela scade
progresul tendinitei in primul an de purtare, la nivelul
articulatiei MCP, permitand structurilor imflamate sa se
vindece.Luxatiisunt denumite ca fiind subluxatii momentane cu
reducere spontana care rezunta in intoarcerea structurilor
ligamentoase. Pacientii prezinta dureri, tumefierea zonei si
scaderea functiei. Luxatiile necesita imobilizarea
articulatiilorintr-opozitie functionala pentru a |permite miscarea
dar si vindecarea. Luxatiile comune includ dislocarea
articulatiilor IF si MCF cauzate de hiperextensia cartilajelor, i
se intalneste des la sportive . Pentru afectiuni ligamentare de
gradul unu sau doi, scopul ateleor este de a proteja si zona
inconjuratoare prin aplicarea unor atele functionale. Pentru
afectiuni ligamentare de gradul trei, scopul este de a imobiliza si
aligamentele vecine.Atelele commune folosite pentru afectiunile
digitale sunt extensia degetului care tine articulatia IFP in
extensie dar permite flexia articulatiei IFD. Aceasta actiune tine
intins ligamentul retinacular oblic si tendonul extensor terminal,
prevenind degetul in butoniera. Afectiuni ale ligamentelor laterale
cubitale la articulatii MCF ale degetului mare sunt tratate cu
atele pentru degetul mare la baza mainii, producand imobilizarea in
timpul procesului de vindecare . Atelele articulatii mainii
plaseaza aceasta articulatie in extensie usoara, si sunt utilizate
pentru luxatii ale incheieturii mainii. Pentru luxatii usoare,
atele fara nervuri (insertii de bare de metal) permit o anumita
mobilitate dar se evita crearea altor probleme. De asemenea permit
un unghi disponibil de 40 de grade pentru mobilitate totala.
Manecile din neopren cu cot sunt folositoare pentru luxatii usoare
la cot, deoarece limiteaza unghiul extreme dar permit o anumita
functionalitate.8Fracturilemajore au nevoie de o imobilizare
totala, gips, interventii chirurgicale sau amandoua. Unele fracture
insa nu au nevoie de imobilizare totala putand fi tratate cu
dispositive ortopedice Aceste dispositive ar trebui sa imobilizeze
o articulatie sau o parte a corpului sufficient pentru a permite
vindecarea, dar si sa optimizeze functia. Un exemplu pentru
asemenea dispositive opropedice este suportul pentru fractura
humerusului, care are un design circumferential pentru a tine
bucatile de oase in linie pentru a permite vindecarea. Aceasta
proteza permite miscarea cotului, antebratului si mainii, lucru
care este dorit deoarece o imobilizare rigida poate duce la
dezvoltarea edemelor rezultand articulatii poroase. O atela jgheab
este utilizata pentru pentru fracture ale falangelor si
metacarpienelor. Aceste atele se extend de la antebratul proximal
pana in spatele articulatiilor DIP si poate fi radial (imobilizand
aratatorul si degetul mijlociu) sau cubital (imobilizand inelarul
si degetul mic, numita si atela boxer). Atela poate fi destul de
larga sa cuprinda degetele si articulatia Alte exemple include
atele tip tractiune, care ofera o mobilitate controlata pe timpul
vindecarii fracturilor intraarticulare ale degetelor. Mobilitatea
articulatiilor a fost inbunatatita prin schimbarea alimentatiei si
prin prevenirea lipirii intraarticulare (Vezi
Figura14-5).17Osteoartritaeste cea mai raspandita boala afectand
articulatiile bratelor. Boala cartilajelor mainii si articulatiei
pumnului prezinta cel mai important impact asupra functiilor.
Inflamatiile cornice adesea, expun aceste articulatii la deformari
si degradari. Dispozitivele ortopedice pot impiedica pozitionarea
functionala impotriva deformarii si pierderea utilizarilor in
artrita, si in acelasi timp protejeaza articulatiile de alte
probleme.Artrita reumatoida.Aceasta este o boala cronica
inflamatorie care afecteaza prima data articulatiile sinoviale.
Articulatiile cele mai frecvente afectata la mana sunt incheietura,
articulatiile MCF si IFP. Dintre deformari amintim subluxatii si
deviatia ulnara a carpului si deformari digitale sub forma de gat
de lebada sau butoniera. Acestea progreseaza in general, mai ales
daca nu se ia in considerare punerea in repaus pentru a proteja
articulatiile afectate de suprasolicitare.)Pentru a fixa o mana cu
atele reumatice sunt disponibile mai multe optiuni. Atele pentru
deviatii cubitale care pun articulatiile MFP in deviatie radiala,
crescand functionalitatea mainii, sunt mai usoare si permit o
miscare complete a atriculatiei MCF in flexie si extensie. Atelele
incheieturii care ofera un suport usor pentru incheietura sunt de
obicei tolerate foarte usor. Atelele gat de lebada sau buton pot fi
fabricate din termoplastic insa sunt inestetice.Ele permit flexia
degetului blocand hiperextensia; butoniere tin extensia
articulatiilor IFD si IFP.Osteoartritacea mai comuna forma de
artrita, este o boala a cartilajelor fara afectare sinoviala. La
membrul superior, afecteaza preponderent cartilajele policelui. In
acest tip de osteoartrita pot fi prescrise atele articulare cu
localizare pe mana sau pe antebrat. Prin imobilizarea incheieturii,
atela diminueaza durerea,in special in activitatile ce implica
prehensiunea.Afectiuni NeuromusculareAfectiuni ale nervilorIn
afectiunile nervilor periferici, ce pot fi localizate
oriundede-alungul unui traiect nervos, gradul de afectare a
nervului determina marimea deficitul motor . De exemplu, o
afectiune distala a nervului median, determina deformari descrisa
in literatura ca mana simiana,fiind afectate abductia palmara si
opozitia policelui. Scopul dispozitivelor ortopedice este
reda9functionalitatea . Atela are de obicei o forma de bobina, care
se sustine articulatia MCF in usoara flexie si permite extensia
MCF. Atela are de asemenea o parte prin care policele se
pozitioneaza in abductia palmara.Afectarea nervului radial,distal
desantul spiroid al humerusului , determina deficite ce implica
fixarea degetelor sau incheieturii in extensie ( wrist drop /finger
drop ). Dispozitivele ortopedice folosite au rolul de a creste
capacitatea de extensie. Atela folosita in paralizia nervului
radial este fixata pe antebrat cu ajutorul unei bratari ce permite
mentinerea incheieturii, a degetelor si a policelui in extensie dar
cu posibilitatea de flexie a degetelor.Pacientii cu afectiuni
proximale alenervului ulnarprezinta ceea ce se numeste o mana
binecuvantata, prezentand hiperextensie articulatiilor MCF patru si
cinci si flexia articulatiilor IFP, cauzata de pierderea sinergiei
dintre musculatura extrinseca si intrinseca. Scopul dispozitivelor
ortopedice este de a preveni fixarea articulara a MCF patru si
cinci si de a imbunatati functionalitatea acesteia. O atela pentru
paralizia nervului ulnar sustine a patra si a cincea articulatie
MCP in usoara flexie, prin aplicarea unei bobine sau a unei atele
in forma literei opt.Desing-ulatelei este astfel conceput incat
asista flexia MCF permite extensia articulatiei, insa blocheaza
hiperextensia Acest lucru mai poate fi indeplinit prin utilizarea
unei orteze statice care previne hiperextensia articulatiilor MCF a
degetului patru si cinci prin utilizarea uneibare lumbricale.
Pozitia degetului mare este compromisa in cazul afectiunilor
nervilor median si ulnar, care lasa pacientul fara sau cu o mica
posibilitate de a executa opozitia sau abductia palmara a
policelui.Afectiuni incomplete ale nervilor pot fi cauzate de
compresie, insa fara a determina paraliziei complete a acestora cum
se intampla in afectarea nervului mediandin sindromul tunelului
carpian. O cauza a acestei afectiuni este sindromul de
suprasolicitare care produce un raspuns inflamator in jurul
tendoanelor flexorilor de la incheietura, cauzand scaderea
vascularizarii nervului median. Scopul atelei este de a imobiliza
incheietura pentru a minimiza umflarea tendonului suprasolicitat. O
rezolutie complete a simptomatologiei din acest sindrom se obtine
daca orteza este aplicata la timp (la aparitia primelor simptome).
Atela este modelata pe pacientdintr-untermoplastic care ofera un
confort excelent in mentinerea incheieturii in extensie de 0 pana
la 5 grade. Denumita atela in forma de litera pentru incheietura
mainii, este inselatoare si ar trebui evitata deoarece numele sau
indica plasarea incheieturii in extensie (vezi
Figura14-4).Pacientii ar trebui informati cum sa reduca stresul
asupra incheieturii, si sa poarte aceasta atela toata noaptea.Ca si
preventie, pentru sindromul tunelului carpial se recomanda
utilizarea atelelor prefabricate pentru incheieturi. Multe dintre
aceste atele au o coloana de metal pentru a sustine articulatia la
un unghi de 45 de grade in extensie (Figura14-25).Acest unghi
indeplineste recomandarile de extensie intre 0 si 5 grade necesara
pentru a scadea presiunea in tunelul carpian. Pacientii trebuiesc
instruiti sa indeparteze arcul metalic aplatizat si apoi sa il
inlocuiasca in maneca. In general, aceasta atela trebuie purtata de
la 4 la 6 saptamani, cu o reducere gradual a atelei, la fel si o
reducere graduala a modificarilor in functionalitate.Sindromul
tunelului cubital (compresia nervului ulnar la nivelul cotului)
poate fi tratat cu ajutorul unei atele lungi (vezi Figura14-1)care
tine cotul in flexie de 45 de grade, bratul in pozitie neutru iar
incheietura in0-5grade extensie cu toate degetele libere.In cazul
pacientilor cu multiple lezari ale nervilor sau plexopatie brahiala
cu miscari necontrolate ( energice) ale mainii, scopul
dispozitivelor ortopetice este de a oferi o oarecare
functionalitate. Un tip de astfel de orteza este cea in forma de
exoschelet a bratului, similara10unei proteze; acest dispozitiv
utilizeaza forta umarului cu activare scapulara pentru a permite
functia cotului similar cu actiunea scapulara in protezele de
cot.23Figura14-22Atela pentru paralizia cubitala. Permite extensia
dar blocheaza hiperextensia articulatiilor metacarpofalangeala ale
inelarului si degetului mic.Figura14-23Atela pentru paralizia
nervilor median si cubital care blocheaza articulatiile
metacarpofalangeale in usoara flexie.Figura14-24Atela pentru
oncheietura disponibila commercial. Unghiu;l de presiune care la
unii pacienti poate fi apropiat de incheietura primavaratica,
depaseste recomandarile pentru tratamentul sindromului tunelului
carpal acut.Figura14-25Atela pentru odihnirea mainii.Atacuri
Cerebrale si Afectiuni ale CreieruluiIn functie de zona creierului
afectata si deficitele urmate, mai ales daca apar schimbari in
tonusul muscular, dispozitivele ortopedice trebuiesc facute in asa
fel incat sa previna deformarile si sa ajute la refacerea tonusului
muscular. Montarea dispozitivelor ortopedice si odihna sunt
necesare pentru a ajuta in prevenirea complicatiilor ca edemul
distal, subluxarea articulatiilor si a formatiunilor contractate.
In paraliziile bratului foarte des este utilizata o orteza de
relaxare pentru a pozitiona incheietura in usoara extensie,
articulatiile MCP in usoara flexie si articulatiile IP in extensie.
Policele este pozitionat intre abductia radiala si cea palmara
radial si palmara. Un support complet a primei articulatii CMC
previne stresul ligamentar asupra degetului mare, mai ales pentru o
mana insensibila. Pozitia degetului mare utilizeaza
pozitiareflex-inhibitoarecare creste tonusul in mana
(Figura14-25).Toxina butulinica este acum utilizata pentru a scadea
tonusul la pacientii cu spasticitate focala, urmata de atele
seriale sau dinamice pentru a reda pozitia normal sau postura
(Figura 14- 26).12, 22, 25Atelele antispastice Ball aseaza degetele
si mana in pozitiereflex-inhibitoaresi ajuta la reducerea tonusului
(Figura14-27).35(Vezi Capitolul 49 si 50.)Anumite tonusuri spastice
pot fi transformate prin instructaje functionale si pot augmenta
neoplasticitatea recuperarii motorii.29Orteza SaeboFlex31este un
dispozitiv dinamic cu stimulare functionala electrica care este
recomandat pentru pacientii care isi pot mobiliza umarul si cotul
dar cu impotenta funcionala la mana (ex. lipsa extensiei active a
degetelor). Orteza SaeboFlex pozitioneaza incheietura si degetele
in extensie si le pregatesc pentru activitati functionale.
Utilizatorii sunt capabili sa apuce un obiect prin flexarea
voluntara a degetelor datorata recuperarii tonusului. Sistemul de
extensie a atelei ajuta la redeschiderea mainii pentru a elibera
obiectul. Testerul in faza I arata promitator, cu imbunatatirea
demonstratiei individuale ale miscarilor la nivelul cotului si
umarului. De asemenea este inbunatatita si extensia incheieturii
insa nu si flexia incheieturii si mobilitatea degetelor.15Un
support mobil pentru mana poate fi utilizat pentru a imbunatatii
functiile pacientilor cu disfunctii ale regiunii proximale a
membrului superior, mai ales cand aceasta slabiciune este profunda
si se doreste o recuperare graduala. Suportul mobil pentru mana
este foarte util in particular pentru prestarea activitatilor
cotidiene ( mancatul, etc) Cand este atasat de un scaun cu rotile
cu o articulatie pivotanta, aceasta poarta denumirea de orteza cu
balansoar entru antebrat.Pentru pacientii care au un tonus redus al
membrului superior sunt disponibele multe tipuri de atele
(Figura14-28).Scaderea tonusului poate fi urmarea unei subluxatii
ale umarului, si esarfa poate reduce diformitate . Aceste esarfe
(atele) restrictioneaza miscarea active a umarului prin tinerea
humerusului in aductie si rotatie interna si plasarea cotului in
flexie.33Acestea sunt proiectate astfel incat sa distribuie
greutatea din brat pe umar, dar sa nu11aproximeze capul humerusului
in fosa glenoida.18Curelele sau ortezele jumatate de brat nu
vindeca complet subluxatia umarului.19O atela nu ar trebui sa
creeze problem ca edem la mana distala.20Orteza de brat jgheab sau
semisuportul este deseori utilizat deoarece nu restrictioneaza
utilizarea bratului, iar humerusul este mai natural asezat in fosa
genoida.Figura14-26Imbunatatirea gradului de mobilitatea pasiva
dupa ce a fost injectata toxina botulinica pentru a reduce
plasticitatea; atela este nivelul preinjectiei pentru gradul de
miscare pasiv.Figura14-27Atela minge antispastica pentru a mentine
mana si degetele in pozitia reflex- inhibitoare iar incheietura in
pozitie neutral pentru a reduce spasticitatea. (Courtesy Linda
Miner, OTR/L.)Figura14-28Atela in forma literei opt Rolyan
utilizata pentru reducerea subluxatiei umarului la pacientii cu
hemiplegia.Afectiuni ale coloanei medularePacientilor cu afectiuni
ale maduvei spinarii, le sunt necesare dispozitive ortopedice care
redau functia acesteia si ajuta cu pozitionarea, sau ambele.Tipul
acestor dispositive depinde de tipul afectiunilor si de suprafata
neurologica afectata. Pentru afectiuni ale maduvei la
nivelulC1-C3scopul este de a se evita contractura zonei, si
mentinerea incheieturii si a degetelor in pozitie
functionalaprintr-oatela de odihnire a mainii (vezi
Figura14-25).Afectiuni la nivelul C4 au ca scop intinderea
umarului, oferind un suport mobil pentru mana marind astfel
functionalitatea. Afectiunile la nivelul C5 au ca scop pozitionarea
statica a incheieturii in extensie prin utilizarea unui dispozitiv
orthopedic sub forma de racheta pentru sustinerea dispozitivelor si
utilizarea musculaturii umarului pentru functia membrului superior.
Pentru pacientii cu lezini la nivel C6, tetraplegici se utilizeaza
un dispozitiv orthopedic pentru a imbunatatii flexia degetelor
utilizand un effect tenodesis. De exemplu, atelele tenodesis a
Institutului din Cicago de Reabilitare, modelate din material
termoplastic prezinta cateva componente (vezi Figura14-12si
Figura14-13).O componenta pentru degetului mare il pozitioneaza in
abductie palmara. O piesa dorsala a degetului , care este prins cu
o curea fixa la o pisa a bratului, tine articulatia PIP a indexului
si degetul mijlociu in flexie usoara. Cand pacientul extinde
incheietura, cureaua fixa trage degetele dupa degetul mare. Aceasta
produce o priza in trei puncte ce permite pacientul sa apuce un
obiect. Cand pacientul flexeaza incheietura, degetele sunt extinse
pasiv eliberand obiectul. Gradul prizei variaza in functie de
intinderea extensorului incheieturii si de gradul flexiei,
extensiei si opozitiei degetului. Aceste dispozitive tenodensis din
termoplastic facute la comanda sunt utilizate de obicei la
specializare si practica. Daca pacientulcrede ca dispozitivul ii
este folositor, o orteza tenodensis din metal usor se poate comanda
pentru a restaura o mai buna functionalitate. (See Chapter
55.)Orteze pentru alte AfectiuniOrteze Postchirurgicale si
PosttraumatismMulte tipuri de orteze au fost dezvoltate pentru a
ajuta in reabilitarea mobilitatii articulatiilor rigide. Printre
aceste orteze intalnim: atela dinamica pentru flexia sau extensia
cotului utilizata in timpul reabilitarii unei fracture a cotului
sau a bratului (vezi Figura14-18),atela12dinamica pentru flexia sau
extensia incheieturii purtata dupa o fractura Coles si atela pentru
flexia si extensia dinamica a degetelor (vezi Figura14-29),pentru
rigiditatea mainii dupa traumatisme prin strivire. Atele similare
pot fi fabricateutilizandu-seo abordare statica progresiva.
Articulatiile care sunt moi la capetele se simt foarte bine cu o
atela dinamica. Cele care prezinta capete tari se simt foarte bine
la o atela static progresiva. Exemple de atele static progresive
sunt ortezele Joint Jack (Figura14-30)sau atelele cu spire si
bretele pentru articulatiile PIP si DIP in care sunt utilizate
component MERiT (vezi Figura14-8).7Atelele pe baza mainii sau pe
antebrat sunt utilizate cand este necesar stabilizarea bratului. In
general se doreste imobilizarea cator mai putine articulatii cu
putinta. Atelele pe antebrat pentrupronatie-supinatiece utilizeaza
caracteristici dinamice si statice (Figura14-31)sunt utilizate in
redobandirea mobilitatii postfractura ulnara sau radiala.27Anumite
modele de atele sunt frecvent utilizate dupa leziuni ale
tendoanelor. Tipul traumei sau a procedure chirurgicale dicteaza
tipul de atela folositor, astfel ca atela sa nu se foloseasca in
mod necorespunzator. Pentru vindecarea tendonului flexor se
utilizeaza cel mai des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert
(vezi Figura14-10)aplica tractiunea dinamica in flexie, insa
permite extensia activa a degetelor curestrictionarea atelei. Atela
Duran pozitioneaza incheietura si articulatiile MCP in flexie iar
articulatiile IP in extensie (Figura14-32).Pot fi deasemenea
utilizate si atele de tipul Indiana Protocol
(Figurile14-33si14-34).Aceasta atela adauga la componentele
existente o atela activa de tip tenodensis pentru exercitii
specific de crestere a mobilitatii, si poate fi utilizata doar
dacas-arealizat un anumit tip de interventie chirurgicala .Forma
atelei pentru refacerea tendonului extensor depinde de gravitatea
afectiunii acestuia. Afectiunile in deget de ciocan necesita
folosirea unei atele Stax, care este o atela statica ce tine
articulatia DIP in extensie maxima. O leziune proximala necesita o
atela care sa tina articulatia mainii in extensie cu mentinerea
unei extensii dinamice a articulatiilor MCP si IP
(Figura14-35).oastfel de atela permite flexia active a
articulatiilor MCP, ceea ce forteaza atela sa mentina un unghi de
aproximativ 30 de grade. Afectiuni ale tendonului flexor sau
extensor a degetului mare necesita atele specifice
(Figura14-36),insa si acestea depind de gravitatea
traumei.Inlocuirea atelelor postoperator pentru articulatiile MCP,
PIP sau DIP ale mainii, necesita atele specific care incapsuleaza
articulatia , in timp ce conserva gradul de mobilitate in timpul
vindecarii (Figura14-37).Orteze pentru ArsuriPacientii cu arsuri
ale membrului superior prefera de obicei o pozitie in aductie sau
flexie a bratului pentru a mentine confortul, insa aceasta
preferinta poate duce la scaderea gradului de mobilitate a
bratului. In acest caz, atelele trebuie sa fie fabricate astfel
incat sa previna contracturarea sau deformarile dezvoltate. Acest
lucru este foarte important cand pacientul nu poate mentine
voluntar mobilitatea sau cand sunt afectate tesuturile moi sau
pielea. Prin expunerea tendonului, atela joaca un rol mai
protectiv. Este foarte importanta monitorizarea acestor pacienti
pentru a elibera frecvent atela.Dupa trauma suferite prin arsuri,
partile corpului trebuiesc astfel aranjate pentru a se evita
dezvoltarea deformarilor. De exemplu, in arsuri ale partii dorsale
a mainii, incheietura este fixate in extensie de15-20de grade,
articulatiile MCP in flexie de60-70de grade, articulatiile PIP si
DIP in extensie totala, iar degetul mare intre abductee radial si
palmara (vezi Figura14-2).Daca sunt expuse tendoanele, se mentin
pozitiile de mai sus cu exceptia articulatiilor MCP care se fixeaza
in flexie de30-40de grade pentru a mentine moi tendoanele pana se
inchide rana.24Arsurile palmare necesita o intindere maxima pentru
a preveni fortele contracturante in timpul vindecarii arsurilor.24o
pozitie antideformatoare a13palmii arse consta intro extensie a
articulatiei de 15 pana la 20 de grade, extensia articulatiilor IP
si MCP, abductia digitala si pozitionarea degetului mare in
abductie si extensie. Acestea sunt denumite palma deschisa sau
pozitia clatitei.24Pentru a combate tendinta deformarii in aductiei
a umarului dupa arsuri axiale, umarul trebuie tinut in aductie cu
ajutorul unei atele avion. Tendinta de formare a cicatricilor
hipertrofice dupa o arsura, creste adresabilitatea in utilizarea
unor anumite obiecte de imbracaminte, cofraje de elastiomer, atele
faciale, atele carcasa cu gel, si atele siliconate cu gel. (Vezi
Capitol 58.)Consideratii SpecialeCosmetizarea este o problema
deoarece pacientii sunt interesati de felul in care arata atelele.
Pentru a fi pe placul pacientilor, atelele pot fi cat mai
acceptabile din punct de vedere al aspectului. Pacientii ar trebui
sa aiba posibilitatea in a alege aspectul si atelelor. Pacientii de
cele mai multe ori au idei bune in ceea ce priveste aspectul unei
atele si pot sugera bune modalitati de punere in functiune (atata
timp cand nu sunt afectate proprietatile atelei).Foarte important
este confortul. Cu cat este mai subtire materialul si cu cat mai
multa grija are terapistul in fabricarea atelei si fixarea ei, cu
atat acceptarea acesteia este mai ridicata. De exemplu, zonele din
jurul oaselor proieminente trebuiesc scoase in relief pentru a se
evita presiunea asupra lor, in timp ce articulatiile si taieturile
trebuiesc protejate pentru a se evita iritarea pielii. Pacientii cu
artrita care au perioade lungi de cand li se administreaza
corticosteroizi prezinta o piele foarte fragila, trebuie sa aiba
atele aerisite. Un material tricotat asezat sub atela ajuta foarte
mult, mai ales la traspiratia pielii in zonele calduroase.Atelele
pot fi perfect fabricate insa sunt nefolositoare daca nu sunt
purtate. Cu cat pacientul se implica mai mult in fabricarea
modelelor atelelor, cu atat sunt mai convinsi sa poarte aceste
atele. Programul de purtare depinde de scopul atelei si de
toleranta pacientului pentru aceasta. De exemplu, un pacient care
prezinta trauma la nivelul capului si esteturmentat (ex.
Transpiratii excesive si comportament combativ). In acest caz,
utilizarea unei atele de odihna a mainii poate fi folosita 30 de
minute si scoasa 3 ore. Contrar, un pacient cu atac cerebral si cu
usoare spasme, poate utiliza o atela pentru odihna mainii 2 ore si
cu 2 ore pauze pe durata noptii trebuie purtata tot timpul.
Purtarea atelelor progresive statice depinde de raspunsul tesutului
la intinderea usoara. Intinderea ar trebui sa fie perceputa ca
fiind usoara, si nu trebuie sa trezeasca pacientul pe perioada
noptii. Pentru un pacient cu nevoie de atele pentru flexie si
extensie, atela pentru flexie trebuie purtata de la o ora la 2 ore
pe timpul zilei, iar atela pentru extensie trebuie purtata pe
timpul noptii. Pacientii tolereaza mai bine atela pentru extensie
si petrec mai mult timp fara cea pentru flexie, in acest scop ei
trebuie sa faca exercitii foarte dure pentru inlocuirea
atelei.Pentru pozitionarea ateleor pentru odihna mainii trebuie sa
se tina cont de edemele prezente (vezi Figura14-25).Totusi, o atela
poate produce edeme datorita raspunsului inflamator cauzat de o
intindere agresiva, mai ales la pacientii cu un tonus scazut.
Aspectul atelor poate scadea aceste intamplari. Aplicarea tehnicii
cu benzi de intindere poate da rezultate bune. De asemenea, sunp
posibile si alte raspunsuri ale altor tesuturi. Inrosirea sau
invinetirea degetelor la purtarea unei atele pot sa indica ca
intinderea aplicata este prea agresiva asupra capilarelor
neurovasculare. Aceste structure se scurteazauneori datorita
contractiei unei articulatii, caz in care tensiunea in atela
trebuie scazuta astfel ca intinderea contractanta sa fie mai putin
agresiva.20Prescriptia atelelor ar trebui sa explice diagnosticul
sau problema pentru care a fost prescrisa. O descriere a functiei
sau a miscarii dorite ar trebui sa ajute la indepartarea
confuziilor. De asemenea faciliteaza discutiile intre therapist,
fizician si pacient cu privire la aspectul atelei si la scopul
acesteia. O buna descriere a atelelor ajuta la
clarificarea14neintelegerilor aparute din cauza conflictelor in
diferite sisteme de denumiri ale atelelor (vezi Tabel14-1).Material
OrtopediceMajoritatea materialelor ortopedice sunt tremoplastice de
temperature scazuta. Multe sunt cunoscute dupa numele
producatorului, ca de exemplu Ortoplast, Aquaplast, si
Orfit.2,4cand sunt supuse la o sursa de caldura joasa, plasticile
termostabile devin moiputandu-semodelaintr-obaie de apa la 150 pana
la 180F. Termoplasticurile de temperature inalta sunt mult mai
durabile insa necesita o temperaturi mai ridicata (peste 350F)
pentru modelare, si trebuiesc asezate peste un mulaj pentru a
obtine forma dorita.8Toate materialele utilizate in fabricarea
atelelor au diferite caracteristici determinate de temperature si
de materialul din care sunt fabricate. Unele cu sunt cele Ezeform
sunt foarte rigide cand este frig.3Altele ca Polyform sunt foarte
drapabile cand este cald.3Materialele ferme pot fi incommode pentru
pacientii cu tonus ridicat, in timp ce acele drapabile pot fi
nesatisfacatoare cand este nevoie de conformitate, cum este pentru
atelele pentru degete. Unele material prezinta o memorie foarte
buna. Asta inseamna ca revin la forma lor initiala cand sunt
incalzite. Aceste caracteristici pot ajuta in controlul costurilor,
mai ales pentru cele implicate in necesitatea de atele statice
seriate.4Consideratii InternationalePacientii cu dizabilitati sunt
frecventintr-unciclu vicios al saraciei si dizabilitatilor de tot
felul, fiecare fiind cauza consecventei celeilalte. Organizatia
Mondiala a Sanatatii estimeaza ca doar 5% pana la 15% dintre
oamenii cu dizabilitati din tarile Lumii a Treia au acces la aceste
dispositive.6Aceste tari au o asistenta tehnologica (inclusive
doispozitivele ortopedice) scazuta datorita costurilor,
disponibilitatii, materialelor, cererii de specialist, acces la
sisteme de sanatate si problem de infrastructura. Acesti factori
reprezinta provocarea cea mai mare si mai dificila in distribuirea
dispozitivelor ortopedice oamenilor care au nevoie de ele. Este o
provocare antrenarea si mentinerea curentului profesional in
principiile ortopediei, materialelor si tehnicile de fabricare a
protezelor. Scopul principal este fabricarea unei orteze universale
care are multe aplicatii si prezinta o minima adaptare pe pacient.
Aceasi proteza poate fi folosita de mai multi oameniintr-operioada
de timp indelungata. O alta provocare este disponibilitatea
materialelor mai ales pentru cei cu resurse limitate. Aici
intervine ingineozitatea in fabricarea acestor dispositive cu
materialele disponibile, lucru care poate reduce costurile, sau
utilizarea unor material care pot fi mai prietenoase cu mediul
inconjurator comparative cu materialele traditionale. Foarte
important este si donarea ortezelor utilizate sau a unor resurse
material, cu toate ca nu toate zonele prezinta infrastructura
pentru a transporta materialele domnate celor care au nevoie de
ele. Trebuie recunoscuta nevoia de reciclare a dispozitivelor
ortopedice in lume, multe programe de caritate ocupanduse de
donarea dispozitivelor ortopedice vechi sau a dispozitivelor care
nu au frut fi purtate. Aceste dispositive vor ajuta pentru a doua
oara indivizi care au acces limitata la astfel de resurse.O
comunitate bazata pe rehabilitate, este o strategie dezvoltata de
Organizatia Mondiala a Sanatatii pentru a inbunatatii serviciile de
dizabilitati in tarile mai putin dezvoltate.13Acest program
incurajeaza oamenii locali sa ajute persoanele defavorizate din
comunitatea lor, si include specialisti in tehnici de fabricare
pentru aplicarea ortezelor.15RezumatAcest capitol ofera un ghid in
a intelege principiile dispozitivelor ortopedice pentru bratele
superioare, precum si diferite sisteme de clasificare si descriere
a aspectului categoriilor de proteze. Pentru a fabrica o orteza
sunt necesare intelegerea anatomiei, biomecanicii si fiziologiei
bratului anterior. Persoanele care prescriu orteze pentru memberele
superioare trebuie sa aiba cunostinte despre conditiile
corespunzatoare pentru muschi, oase si nervi pentru a crea orteze
pentru tratament. Acestia trebuie sa inteleaga si alte aspect ale
tratamentului precum exercitii terapeutice sis a fie atenti la
indicatii chirurgicale.Cel mai important principiu in prescrierea
dispozitivelor ortopedice este castigarea cooperarii pacientului.
Sub atentia si indicatiile fizicianului si terapistului, pacientul
trebuie sa vada utilitatea unei orteze. De asemenea, aceasta
trebuie sa fie confortabila si sa arate bine. Toti cei implicati
trebuie sa aiba acelasi scop cu privire la acest dispozitiv, sau
acesta va fi abandonat inainte da a mai putea fi montat pe
pacient.Cu cat ajungem sa cunoastem mai multe despre biomecanica
bratului, cu atat ajungem sa redresam balansul extern si intern
cauzat de boala sau de trauma. Pastrand dinamica interna a mainii
in minte, se gaseste atela care este cea mai eficienta in
rectificarea imbalansului mechanic.23Orteze SpinaleDaniel P. Moore,
Edward Tilley, si Paul SuggIstoria Managementului Ortezelor
SpinalePrima dovada a utilizarii ortezelor spinale poate fi
observata dupa Galen (131 200 d.Hr). Dispozitivele ortetice
primitive erau confectionate din componente disponibile in aceea
perioada (Figura 16 - 1). Dintre componentele utilizate amintim
pielea, oase de balena si coaja de copac. Arheologii au reusit sa
recupereze din casele din stanca ale indienilor pre- Columbieni
asemenea orteze spinale antice. Cuvantulorthosisderiva din limba
Greaca si inseamna a indrepta2. Ambroise Par (1510 - 1590) a scris
despre stimulare si suporturi spinale, iar Nicholas Andry (1658 -
1742) a inventat termenul deortopedie,referitoare pentru terapii de
indreptare a spatelui la copii.4Zonele instabile ca fracturile au
fost de multe ori fixate cu orteze pentru a aduce osul in pozitia
corecta si a permite vindecarea rapida.in mod normal, deformarile
fixe au fost ajustate in timp ce deformarile flexibile au fost
corectate. Ortopedia a fost predecesorul in domeniul ortetic.1In
trecut nu existau programe de formare profesionala in ceea ce
priveste fabricarea si aplicarea ortozelor, iar un ortozist incepea
ca ucenic, asemanator cu cei din atelierele de fierarie. In
timpurile noastre, procesul de formare profesionala a unui ortozist
este bine stabilit si foarte strict, obtinut dupa o certificare in
Statele Unite. Ortozistii trebuie sa aiba16cunostinte vaste despre
patologii si ortoza cea mai buna pentru anumita patologie.
Tehnologia a restructurat domeniul ortozelor, adaugand materiale
usoare si mai rezistente. Cu toate ca materialele pentru
confectionarea ortozelors-auschimbat, metodele de tratament au
ramas relative constantde-alungul anilor.Scopul principal al
ortozelor moderne este de a ajuta un grup muscular slabit sau de a
corecta parti ale corpului deformate. Ortozele pot proteza o parte
a corpului de eventualele leziuni sau poate corecta pozitia
corpului (pe termen limitat sau lung). Aceleasi utilizari sunt
valabile si pentru ortozele spinale. Un rezultat clinic foarte bun
este obtinut prin alegerea, utilizarea si aplicarea ortozelor
corecte. (Pentru mai multe informatii despre orteze vezi Capitolele
14 si 15.)TerminologieTerminologia utilizata in domeniul ortopediei
este uneori abuziva. Definitia celor mai utilizati termeni in acest
domeniu sunt enumerate mai jos:Ortoza:un singur aparat utilizat
pentru a proteja sau corecta un segment al corpului.Ortoze:aparat
format din 2 sau mai multe segmente utilizat pentru a proteja sau
corecta mai multe segmente ale corpului.Ortotica:domeniul de studio
al ortozelor si managementul acestora.Ortotic:un adjective care
descrie un dispozitiv (ex. Genunchi imobilizat ortotic); acest
termen este impropriu utilizat ca substantiv (ex.
Pacientuluii-afost montat un picior ortetic).Ortozist:persoana
specializata in fabricarea si echiparea ortozelor.Ortozist
certificat (ex. American Board for Certification in Prosthetics and
Orthotics):referitor la Statele Unite, in present cerintele
academic pot fi indeplinite de o diploma de bacalaureat in ortotica
sau o diploma in stiinte dupa cursuri de 4 ani urmata de cursuri
postliceale specializate in ortotica. Este necesar de asemenea si
un an de expierenta ca rezident in acest domeniu. Comisia Nationala
de Educatie pentru Ortoze si Proteze doreste sa infiinteze un
masterentry-levercu privire la ortoze si proteze din 2010. Pentru
acestea sunt necesare cursuri extinse in confectionarea si fixarea
ortozelor. Dupa finalizarea programului de studio si a
rezidentiatului, certificarea se obtine prin examinare nationala pe
teritoriul Statelor Unite, de catre American Board for
Certification in Prosthetics and Orthotics.Pentru descrierea
ortozelor se folosesc frecvent acronime. Acestea sunt numite in
functie de partea corpului unde sunt fixate avand o oarecare
influenta asupra mobilitatii segmentului respective. Exemple pentru
ortozele spinale:CO:Orteza cervicalaCTO:Orteza
cervicotoracicaCTLSO:Orteza cervicotoracolombosacralaTLSO:Orteza
toracolombosacralaLSO:Orteza lombosacralaSO:Orteza sacralaOrteze
comandate versus prefabricateDisponibilitatea ortezelor
prefabricate este datorata reabilitarii echipelor care se ciocnesc
cu o varietate de tipuri de orteze care prezinta o reala provocare.
Multe din ortezele prefabricate17prezinta mai multe marimi putand
fi fixate pacientilor cu sau fara ajustari minore. Cu toate ca
existent acestor orteze este benefica si pentru pacient si pentru
specialist, trebuie sa se ia in considerare daca forma si
fuctionalitatea ortozei este cea necesara pacientului sau este
utilizata doar din convenienta. Ortezele comandate, in cele mai
multe cazuri, sunt mult mai confortabile si prezinta un grad
ridicat de control, si pot fi modelate sa se potriveasca pe orice
caracteristica corporala. In momentrul in care se comanda o orteza
trebuie sa se tina cont de timpul necesar pentru fabricare,
expierenta producatorului, conditiile specific pentru pacient si
asteptarile pe care acestal-eare.Prescriptia ortezelorPrescriptia
ortezelor imbunatateste legatura dintre pacient si technician si
permite acestuia sa aiba o justificare pentru pretul ortezei.
Cererea unei justificari de catre asigurator pentru comandarea unei
orteze a devenit foarte practicata o data cu cresterea tarifelor
medicale. Aprobarea unei orteze de catre asigurator se face daca
aceasta creste independent individului sau scade aparitia unor
riscuri ca caderea. Pentru finalizarea unei comenzi este necesara
prescriptia unui fizician. Prescriptia trebuie sa fie exacta si
descriptiva, insa nu trebuie sa limiteze echipa de confectionare a
ortezei care trebuie sa maximizeze functionalizarea si potrivirea
acesteia pentru nevoia pacientului.Prescriptia trebuie sa include
urmatoarele date:Nume, varsta si genul pacientuluiData curentaData
la care orteza este necesaraNumele furnizoruluiDiagnosticulScopul
functionalDescrierea ortezeiPrecautiiNumele si numarul de
identificare a fizicianuluiSemnatura, adresa si numarul de telefon
a fizicianului.Prescriptia trebuie sa includa o justificare, ca de
exemplu corectia alinierii segmentelor, scaderea durerii sau
imbunatatirea functiei. Trebuiesc evitate brandurile sau eponimele
pentru orteze. Stabilirea de acronime insa este acceptata (ex.
TLSO). Foarte importante sunt descrierea detaliata a ortezei,
articulatia implicata sau scopul functional. Pentru o orteza
nonarticulara este important de indicat unghiul de fixare. In cazul
unei orteze mobile trebuie precizat intervalul de limitare si
mobilitate dorit precum si rezistenta. Inainte de finalizarea
prescriptiei sunt necesare raspunsuri de la pacient, fizician,
terapist si ortezist. Este foarte important pentru fizician sa
revada utilizarea sau lipsa de utilizare a ortezei vechi, deoarece,
acest fapt il va ghida in prescrierea noi orteze. In cazul in care
un pacient intrerupe utilizarea unei orteze inainte de vreme,
inainte de comandarea alteia noi trebuie investigat motivul pentru
care pacientul a apelat la acest lucru. Cunostintele despre
conditiile medicale ale unui pacient sunt foarte
importantedintr-unnumar mare de motive. De exemplu, conditia
medicala poate fi progresiva pana la pierderea functionalitatii. Pe
de alta parte, conditia medicala se asteapta a fi imbunatatita
partial sau complet pe viitor.Anatomia coloanei vertebraleColoana
vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre, dintre care 7
vertebre cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre sacrale
sudate care formeaza sacrum si 5 coccigiene.18Coloana vertebrala nu
numai ca poarta greutatea corpului, dar permite si miscarea
partilor corpului, si in acelasi timp protejeaza maduva de leziuni.
Inainte de nastere, coloana este in forma de C concave si curbat
anterior. La nastere, sugarii prezinta un unghi mic in zona
lombosacrala. O data ce invata sa stea si sa mearga, se dezvolta o
curba lordotica in regiunea cervicala si lombara (la varsta de 2
ani). Aceste schimbari pot fi atribuite cresterii in greutate si
diferentelor in adancime a regiunilor anterioare si posterioare a
discurilor vertebrale.28, 32Vertebrele cervicale sunt tetragonale
si mici cu exceptia vertevrei C1 si C2, care au un aspect unic.
Apofizele articulare cervicale sunt indreptate in sus spre spate
sau in jos spre inainte. Orientarea articulatiilor dau informatii
cu privire la restrictiile de miscare a coloanei vertebrale.
Vertebrele toracale au aspect de inima. Acestea au marimi
intermitente insa creste in dimensiunea caudala. Acest lucru este
legat de cresterea in greutate o data cu varsta. Partea dorsala a
vertebrelor toracale este cu 2 mm mai mare decat cea ventrala, fapt
care duce la aparitia curburii toracice. Apofizele articulare
superioare sunt indreptate in spate spre exterior, iar cele
inferioare in fata spre interior. Vertebrele lombare au un corp
mare in forma de rinichi. Apofizele articulare superioare sunt
indreptate median si usor posterior, iar cele inferioare sunt
indreptate lateral si usor anterior. Cele cinci vertebre sacrale
sunt sudateintr-omasa solida si nu prezinta discuri
intervertebrale. Structura osului sacral se poarta ca o bolta, iar
cresterea in greutate duce la cresterea fortelor care mentin sacrum
ca parte integral a pelvixului spinal.Coloana vertebrala mai
prezinta si alte component pe langa vertebre. Discurile
intervertebrale sunt formatedintr-unnucleu gelatinos, anulus fibros
si o placa cartilaginoasa. Discurile reprezinta aproape o treime
din toata lungimea coloanei vertebrale. Nucleul gelatinos prezinta
o retea din fibre de colagen, mucoproteine si mucopolizaharide.
Acestea prezinta proprietati hidrofilice cu un continut mare de apa
(90%) care scade o data cu varsta. Nuclei sunt localizati central
in zona cervical, toracala si spre partea posterioara in zona
lombara. Anulusul fibros prezinta benzi din tesut conjunctiv fibros
dispus sub forma de inel iar placa vertebrala este compusa din
cartilaj cristalin.Biomecanica coloanei vertebrale normaleMiscarile
coloanei vertebrale se datoreaza combinatiilor dintre miscarile
vertebrelor. Mobilitatea apare intre articulatiile vertebrelor si
fetetele articulare de pe arcurile vertebrale. Gradul de mobilitate
este limitat de localizarea muschilor, insertia tendoanelor,
limitarea ligamentoasa si proeminentele osoase. In zona cervicala,
rotatia axiala se datoreaza existentei articulatiei atlantoaxiala.
In josul zonei cervicale, flexia, extensia si flexia laterala se
realizeaza liber. In aceste zone, procesele articulare care sunt
orientate anterior si posterior limiteaza rotatia. In zona
toracica, este posibila miscarea in toate planurile insa cu un grad
mai scazut. In zona lombara, se poate realiza flexia, extensia si
flexia laterala insa rotatia este limitata datorita orientarii
interioare a fatetelor articulare.11Intelegerea celor trei concepte
ale coloanei vertebrale stabilitatea/instabilitatea sunt
folositoare in prescrierea ortezei corecte. Fata anterioara a
coloanei consta in ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros
si jumatatea anterioara a corpului vertebral. Mijlocul coloanei
consta in ligamentul longitudinal posterior, inelul fibros si
jumatatea posterioara din corpul vertebral. Fata posterioara a
coloanei consta in ligamentele inter- si supra- spinal,
articulatiile interapofizate, lamina, pediculii si procesele
spinale. Pierderea anatomiei normale ale coloanei poate afecta
stabilitatea acesteia.Mobilitatea coloanei poate fi clasificata
facanduse referire la planurile frontale, orizontale si sagitale.
Mobilitatea coloanei poate schimba centru gravitational, care in
mod normal este localizat aproximativ la2-3cm in fata corpului
vertebrei S1. White si Panjabi33au publicat un review de
literatura, descriind miscarea in flexie si extensie, lateral si
axial (Figure16-2).In zona cervicala, extensia se realizeaza la
intersectia C1 occipitala. Flexiunea19laterala se realizeaza la
nivelul articulatieiC3-C4siC4-C5.Rotatia axiala se realizeaza in
general la nivelulC1-C2.In zona toracica, flexia si extensia se
realizeaza in principal la nivelulT11-T12aiT12-L1.ndoire lateral
este destul de uniform distribuita la nivelurile toracice. Rotatia
axiala se realizeaza de obicei la nivelulT1-T2cu o descrestere
gradual spre zona lombara. Zona toracica este cea mai putin mobile
datorita existentei cutiei toracice. In zona lombara, miscarea in
planul sagital se realizeaza in general la nivelul segmentului
distal, cu deplasare laterala predominant la nivelulL3-L4.La
nivelul segmentului lombar nu exista o rotatie axiala
semnificanta.Cunostintele despre gradul de mobilitate normal al
coloanei vertebrale ajuta in intelegerea modului in care anumite
orteze cervicale pot limita aceasta mobilitate. Gulerele moi impugn
restrictii de miscare foarte scazute indifferent de planul de
miscare. Gulerul de tip Philaderphia limiteaza flexia si extensia.
Bretelele cu baldachin si ortezele Yale prezinta restrictive
ridicata pentru flexie, extensie si rotatie. Bretelele halou si
jacheta de corp Minerva prezinta restrictii pentru toate planele de
miscare.Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei se
intampla in timpul miscarii. Daca miscareade-alungul unei axe este
asociata in mod constant cu miscarea in jurul altei axe are
loccuplarea. De exemplu, daca un pacient face in stangamiscari
laterale(in planul frontal) zonele cervicale de mijloc si
inferioara precum si zona superioara toracica se rotesc spre stanga
in planulaxial(Figure16-3).Aceasta cauzeaza procesul spinos (partea
posterioara a corpului) sa se miste spredreapta.In partea de jos a
segmentului toracic, miscarea laterala spre stanga in planul
frontal pot cauza rotatii in planul axial, cu miscarea procesului
spinal in orice directie. Zona lombara prezinta o miscare
contradictorie in comparative cu zona cervicala. Prin balansarea
laterala spe stanga a zonei lombare procesul spinal se muta
sprestanga. In timpul examinarii este foarte important pastrarea
perspectivetri-dimensionale.Pacientii cu scolioza si pacienti sub
tratament radiologic pot beneficia de o evaluare pentru modele de
cuplare normal.Nachemson21-23a realizat pe adulti sanatosi niste
studii clasice de masurare a presiunii intradiscale in timpul
diferitelor activitati si pozitii. Presiunea in sezut in discurile
lombare, a fost masurata ca fiind 100. Cea mai mica presiune
masurata a fost pentru pozitia culcat, iar o crestere progresiva a
presiunii a fost masurata pentru urmatoarele pozitii: intins pe o
parte, in picioare, asezat, in picioare cu soldul flexat, asezat cu
flexia inainte, stand cu flexia inainte, i ridicarea unei greutati
in pozitie asezat cu flexare inainte.24Descrierea ortezelorOrteze
directe cervicotoraciceTip: Orteze HaloBiomecanica.Ortezele halou
(Figure16-4)asigura flexia, extensia si rotatia controlata a zonei
cervicale. Sistemul presurizat este utilizat in controlul
mobilitatii oferind in acelasi timp o usoara distragere a
imobilitatii coloanei cervicale.Modele si fabricare.Ortezele halou
constau in componente prefabricate ca inele, pini, montanti (sau
suprastructuri) si veste. Inelul este fixat de partea externa a
oaselor craniului cu patru sau mai multi pini montanti. La
pacientii adulti, pentru montarea pinilor se face anestezie locala,
la mai putin de 1 inch deasupra la o treime a fiecarei sprancene
(pentru a evita sinuzitele) si mai putin de 1 inch deasupra in
spatele fiecarei urechi in dreptul capatului lobului. Pini montanti
conecteaza inelul cu o vesta toracica din plastic rigid, care este
captusita cu lana de oaie.20Orteza este ajustabila pentru flexie,
extensie, translatie anterioara si posterioara, rotatie si
distractie. Vesta se nconjoara regiunea toracica a coloanei
vertebrale i este fixat lateral, de obicei, de catarame.
Proiectarea acesteia are ca scop imobilizarea coloanei
cervicale.Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofera cele mai
mari restrictii de miscare. Aceasta este cea mai stabila orteza,
mai ales in segmental superior al segmentului cervical. Orteza halo
este folosita aproximativ 3 luni (10 pana la 12 saptamani) pentru a
asigura vindecarea fracturii sau a fisurii spinale. Dupa
indepartarea ortezei este indicat utilizarea unui guler cervical,
deoarece, muschii si ligamentele care sustin capul devin slabine
dupa acest timp. Toti pini de pe inelul Haloului trebuiesc
verificati in intervalul24-48de ore de la aplicare sa nu prezinte
joc, in caz contrar se strang mai tare.Indicatii.Orteza halo este
utilizata in general in cazul fracturilor cervicale sau ca
dispozitiv postoperatori.Contraindicatii.Aceste orteze sunt
contraindicate in cazul fracturilor sau cand alte echipamente mai
putin invazive pot fi folosite. De asemenea, pacientii cu un craniu
foarte suptire nu pot sustine montarea pinilor.Consideratii
speciale.In functie de densitatea osoasa a craniului, sunt fixate
numarul si asezarea pinilor. In medie sunt folositi patru pini insa
in cazul craniilor subtiri (ex. Osteoporotice, fracturate sau ale
copiilor) sunt necesari mai multi pentru a distribui forta pe toata
suprafata craniului.Orteze cervicaleTip: Filadelfia sau Miami
J.Biomecanica.Ortezele Filadelfia (Figura16-5)si Miami J
(Figura16-6)asigura un anumit control al flexiei, extensiei si
indoirii laterale, si un control minim al rotatiei zonei cervicale.
Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si de
asemenea de a oferi o usoara distragere a atentiei asupra
imobilizarii coloanei cervicale. Presiunea circumferentiala
intentioneaza sa produca incalzire si un fel de amintire
kinestezica pacientului.Modele si Fabricatie.Aceste orteze sunt
prefabricate, sunt construite din una sau doua piese care sunt de
obicei legate cu curele Velcro. Modelul cu doua piese prezinta o
sectie anterioara si una posterioara. Sectiunea anterioara sustine
mandibula si resturi din marginea superioara a sternului. Partea
posterioara a ortezei sprijina capul in zona
occipitala.Indicatii.Aceste orteze sunt utilizate in primul rand
pentru entorse, suele sau fracturi stabilizate. Mai pot fi
utilizate pentru protectie si pentru a limita mobilitatea dupa
operatie grabind astfel vindecarea.Contraindicatii.Aceste orteze nu
sunt indicate pentru in cazul fracturilor nestabilizate.Orteze
cervicotoraciceTip: Imobilizatoare Sternal Occipital
MandibulareBiomecanica.Imobilizatoarelesternalo-occipital-mandibulare(SOMI;
Figura16-7)asigura controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale,
si rotatiei coloanei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat
pentru controlul miscarii, si in acelasi timp pentru a oferi o
usoara distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei. Un
beneficiu al ortezei SOMI este ca aceasta poate fi fixata in timp
ce pacientul se afla in pozitia culcat pe spate. Ortezele SOMI sunt
o buna alegere pentru pacientii care sunt imobilizati la pat,
deoarece nu prezinta tije posterioare care sa interfere cu
confortul pacientului. Aditional, se poate atasa o banda de
sustinere astfel incat21piesa de la barbie sa poata fi indepartata.
Aceasta modificare mentine stabilitatea si imbunatateste
accesibilitatea la igiena zilnica si ingerarea mancarii.Modele si
fabricatie.Ortezele SOMI sunt prefabricate, constand in o portiune
cervicala cu piese pentru barbie si bare care se curbeaza pe umeri
care pot fi indepartate. Aceste bare sunt utilizate si pentru
fixarea portiunii cervicale de cea sternala a ortezei. Partea
anterioara a ortezei sustine mandibula si resturi din marginea
superioara a sternului impreuna cu marginea inferioara a ortezei
care se termina la nivelul xifoidului. Partea posterioara a ortezei
sprijina capul la nivel occipital.Indicatii.Ortezele SOMI sunt
utilizate in primul rand pentru entorse, suele sau fracturi
stabilizate cu tot cu ligamentele acestora. Mai poate fi folosita
de asemenea pentru protectie si pentru a limita mobilitatea in
timpul perioadei de vindecare in cazurile postoperatorii ale
pacientilor.Contraindicatii.Aceste orteze nu se recomanda a fi
folosite pentru fracturi nestabilizate cu ligamente
instabile.YaleOrtezele Yale constauintr-obarbie si piesa occipitala
care se extinde mai tare pe craniu in zona posterioara scazand
astfel confortul. Orteza Yale este gulerul Filadelfia modificat cu
o extensie toracica. Extensia este confectionata din fibra de
sticla si se desfasoara anterior si posterior, prezentand curele
toracice ce mentin intreg echipamentul legat. Extensia toracica a
ortezei ajuta la stabilizarea leziunilor de la nivelul
vertebrelorC6-T2.Four-Poster(Baldachin)Baldachinul este o orteza
cervicala rigida cu doua sectiuni, anterioara si posterioara, care
constau in mansoane care se intind spre piept si sunt legate cu
niste curele din piele. Tijele din sectiunea anterioara si
posterioara sunt ajustabile pe lungime. Curelele sunt utilizate
pentru a lega piesele care sustin mandibula si zona occipitala prin
metoda peste umar.Este de remarcat faptul ca unele orteze cervicale
pot incorpora o extensie sternala aditionala, fapt care transforma
aceste orteze din cervicale in orteze cervicotoracice (Ex. Aspen,
Filadelfia, Miami J).Orteze CervicotoracolombosacraleTip: Orteze
MilwaukeeBiomecanica.Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru
afectiuni scoliozice (scolioza este tratata mai tarziu in acest
capitol). Ortezele Milwaukee ofera controlul flexiei, extensiei, si
indoirii laterale a coloanei cervicale, toracice si lombare.
Sistemul presurizat este folosit pentru a controla mobilitatea
precum si pentru a produce corectii ale coloanei. Ortezele
Milwaukee sunt o buna alegere pentru pacientii care au nevoie de
corectarea regiunii toracice superioare ale coloanei.Model si
Fabricatie.Ortezele Milwaukee sunt realizate la comanda,
constauintr-oportiune cervicala cu obtiunea de indepartare a
inelului cervical. Este utilizata de asemenea pentru sectiunea
toracolombara pentru care este necesara corectia zonei toracice
joase si a zonei lombare.Indicatii.Orteza Milwaukee este utilizata
pentru corectarea scoliozei curbei toracice superioare a coloanei
cervicale precum si curba toracica si lombara a
acesteia.22Contraindicatii.Aceasta orteza nu este indicata doar
pentru curba toracica inferioara si lombara. Pentru curbele
toracice inferioare si lombare este suficient utilizarea unei
orteze toracolombare fara utilizarea componentelor cervicale.Orteze
toracolombosacraleTip: Orteze (Prefabricate)
toracolombosacralaBiomecanica.Ortezele toracolombosacrale (TLSO;
prefabricate) (Figura16-8)ofera controlul flexiei, extensiei,
indoirii laterale, si rotatiei utilizand un sistem cu trei puncte
de presiune si o compresie circumferentiala.Model si
Fabricatie.Orteza poate fi fabricata in forma modulara, cu sectiuni
anterioare si posterioare, conectateprintr-unpanou de tesaturi
laterale fixate cu curele Velcro sau un sistem de
scripete.Indicatii.Aceste orteze pot fi utilizate pentru
tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor spinale care sunt
localizate de la mijlocul regiunii toracice sau in regiunea
lombara.Contraindicatii.Acestea include un corp cu o conformatie
obeza si cu un abdomen lasat, o londoza excesiva, sau o necessitate
de a creste stabilitatea laterala.Observatii speciale.Costul
anumitor modele este redus datorita maselor de productie a
produselor prefabricate. Utilizarea materialelor care respire pot
creste capacitatea elastica la purtare.Tip: Orteze
toracolombosacrale(Jachete de
CorpComandate-Prefabricate)Biomecanica.Jachetele de corp
(Figura16-9)ofera controlul flexiei, extensiei, indoirea laterala
si rotirea. Sunt utilizate un sistem de compresie in trei puncte ci
compresia circumferentiala.Model si Fabricatie. Acestea sum
fabricate personalizat pentru fiecare pacient, si sunt specifice
pentru necesitatile pacientului. Liniile captuselii anterioare sunt
de obicei localizate inferior gradatiei sternale si superior
simfizei pubiene. Liniile captuselii posterioare prezinta o margine
superioara pe coloana omoplatului, si o margine inferioara la
nivelul cocisului. Aceste linii ale captuselii sunt ajustate in
momentul fixarii ortezei pentru a permite pacientului sa stea
confortabil in sezut, si sa isi foloseasca bratele cat mai mult
posibil fara sa afecteze functia ortezei.Indicatii.aceste orteze
pot fi utilizate in tratamentul traumatic sau patologic a
fracturilor spinale din mijlocul pana in partea inferioara a
regiunii toracice precum si a regiunii lombare. De cele mai multe
ori aceste orteze sunt folosite pentru vindecarea fracturilor post
chirurgicale, compresiilor sau spargerii acestora. Acestea sunt
utilizate si in corectia chirurgicala a spondilolistezei,
scoliozei, stenozei spinale, herniei de disc si infectia
discurilor.Contraindicatii.Contraindicatiile include aplicarea
ortezei peste tubul pieptului, colostomiei sau peste pansamente
largi.Observatii speciale.Trebuie avut foarte mare grija in
asigurarea unui contact maxim a ortezei pentru a scadea astfel
presiunea in orice zona in care este aplicata. Schimbarea liniilor
captuselii trebuie facuta treptat pentru a prevenii pierderea
controlului din punct de vedere al efectului de parghie si a
controlului tisular. Gaurile de ventilatie sunt facute pentru a
asigura buna circulatie a aerului. Alti factori care trebuiesc
luati in considerare cand ortezele sunt fabricate sunt pacientii
care intentioneaza sa isi scoata orteza in momentul in care se
ridica din pat. Orteza trebuie confectionata cu o deschidere
posterioara pentru a indeparta acest risc.23Tip: Orteze cu
Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal
ToracolombosacralaBiomecanica.Ortezele cu Hiperextensie Cruciform
Anterior Spinal Toracolombosacrala (CASH) TLSO (Figura16-10)ofera
controlul flexiei pentru zona toracala inferioara si regiunea
lombara. Aceste caracteristici se indeplinesc prin existenta unui
sistem presurizat in trei puncte. Sistemul consta in directionarea
fortelor posterioareprintr-untampon sternal si suprapubian si
directionarea fortelor anterioare prin aplicarea unui trampon
toracolombar prins de o curea care se intinde pe bara orizontal
anterioara.Model si Fabricatie.Ortezele CASH sunt prefabricate si
constauintr-orama anterioara in forma de cruce, de care sunt
atasate tampoanele lateral pe bara orizontala precum si sternal si
in zona suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea
care se extinde pana in sectiunea laterala a barei orizontale si
astfel ajusteaza presiunea asupra corpului. Cand aceasta orteza
este fixata corect, tamponul sternal se afla la jumate de inch de
nodul sternal iar tamponul suprapubian de afla la jumatate de inch
de simfiza pubiana.Indicatii.Aceasta orteza se utilizeaza in
tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice inferioare si
regiunea toracolombara.Contraindicatii.Ortezele CASH nu sunt
indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile
externe.Observatii speciale.Aplicarea unei presiuni excesive pe
stern duc la obtinea unor rezultate nesatisfacatoare. Pentru ca
aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele
subclaviculare.Tip: Orteze cu Hiperextensie Toracolombosacrala
JewettBiomecanica.TLSO cu hiperextensie Jewett (Figura16-11)ofera
un control al flexiei zonei toracice inferioare si a zonei lombare.
Confectionarea acestea consta intrun sistem cu trei puncte de
presiune prin directionarea fortelor posterioareprint-untampon
sternal si suprapubian, si directionarea fortelor
anterioareprintr-untampon toracolombar atasat de o curea care se
extinde perpendicular pe lateral.Model si fabricatie.Aceste orteze
sunt prefabricate si constauintr-orama anterioara si laterala de
care sunt atasate tampoanele lateral in zona sternala si
suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se
extinde perpendicular pe lateral, ajustand astfel tensiunea asupra
corpului. Cand orteza este fixata corect, tamponul sternal trebuie
sa se afle la jumatate de inch sub nodul sternal, iar tamponul
suprapubian va fi la jumatate de inch deasupra simfiza
pubiana.Indicatii.TLSO cu hiperextensie Jewett se utilizeaza in
tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice inferioare si
regiunea toracolombara. Aceasta orteza prezinta un suport lateral
mai ridicat comparativ cu CASH.Contraindicatii. Aceste ortezenu
sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile
externe.Observatii speciale.Aplicarea unei presiuni excesive pe
stern duc la obtinea unor rezultate nesatisfacatoare. Pentru ca
aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele
subclaviculare.Tip: Taylor si Knight TaylorBiomecanica.Ortezele
Taylor si Knight Taylor ofera controlul felxiei, extensiei si o
rotatie axiala minima pentru fiecare directie de miscarevis--visde
sistemul de presiune in trei24
puncte. De exemplu, flexia este controlata de catre fortele
directionate posterior cu ajutorul tampoanelor axiale si partea
abdominala a ortezei, precum si de fortele directionate anterior
prin tampoanele montate paraspinal.Model si Fabricatie.Modelul
ortezelor Taylor constauintr-obanda pelvina superioara care se
intinde peste planul sagital mijlociu si transversal zonei sacrate.
Doua sisteme de prindere paraspinale se intind pana la coloana la
baza scalpului. Partea din fata se intinde de la xifoid pana in
zona pubiana. Exista sisteme de prindere care se intind din capatul
partii posterioare peste partea axiala posterioara pana la bara
scalpului sau pana la partea anterioara.Ortezele Knight Taylor
prezinta suplimentar o banda toracica care se intinde de la
sistemul de prindere pe sub unchiul inferior al scalpului pana la
mijlocul planului sagital, iar sistemul de prindere lateral al
fiecarei parti sunt conectate la banda pelviana si la banda
toracica. Aceste benzi ofera un suport lateral suplimentar si un
control al miscarii trupului.Indicatii.Aceste orteze au fost
folosite ani de zile ca suport postchirurgical in fracturile
traumatice, spondiloza, scolioza, stenoza, hernie de disc si
infectii ale discurilor. In momentul de fata, specialistii prefera
ortezele TLSO sub forma de jacheta datorita controlului mai bun
asupra pozitiei corpului.Contraindicatii.Aceste orteze sunt
contraindicate in fracturile nestabilizate care necesita
imobilizare maxima.Observatii speciale.Presiunea pe centrimetru
patrat este mai ridicata datorita latimii benzilor si sistemelor de
prindere.Orteze LombosacraleTip: Corset
LombosacralBiomecanica.Corsetul Lombosacral (Figura16-12)asigura
izolarea trunchiului anterior si lateral, asigurand cresterea
presiunii intraabdominale. Se poate obtine restrictia flexiei si
extensiei prin adaugarea unor bare de otel in partea
posterioara.Model si Fabricare.Aceste orteze sunt fabricate in mod
normal din materiale care inconjoara trunchiul si soldurile.
Ajustarile se fac cu ajutorul sunururilor laterale, anterioare sau
posterioare. Incheieturile se pot face cu carlige si catarame
(Velcro) sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La
modelele prefabricate sunt disponibile multe modele, cu
posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se
potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste
orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa marimea
corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Cu toate
acestea, barele de otel trebuiesc conturate pe forma corpului
pentru a sustine reducerea londozei sau pentru a se evita o
deformare. Corsetele fabricate pe comanda se pot realize pe baza
unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient.Indicatii.Aceste
orteze sunt frecvent prescrise pacientilor care au usoare dureri de
spate.29sunt folosite pentru hernie de disc sau pentru fortificarea
muschilor lombari, si pentru controlul miscarilor brute ale
trunchiului pentru controlul durerii dupa fixarea fracturii
coloanei cu ajutorul rfrdtg.34Contraindicatii.Aceste orteze nu ar
trebui fi utilizate pentru fracturile nestabilizate, si pentru
fracture sau complicatii in regiunea lombara inferioara.Observatii
speciale.Utilizarea pe termen lung a corsetelor lombosacrale suc la
cresterea mobilitatii in zonele de deasupra sau de sub zona
protejata de orteza.26De asemenea, o purtare indelungata poate duce
la atrofiere musculara, ducand astfel la cresterea riscurilor de
revenire la problemele anterioare. In acelasi timp, pacientii pot
dezvolta o dependenta psihologica de aceasta orteza.1525Tip: Orteze
de spate lombosacrale pentru scaunBiomecanica.Aceasta proteza
(Figura16-13)ofera limitarea flexiei, extensiei si flexiei
laterale. De asemenea ofera si cresterea presiunii
intraabdominala.Model si Fabricare.Aceasta orteza prezinta o banda
pelviana care se intinde posterior si se intinde lateral pentru a
ajusta linia anterioara si mijlocie sagitala. Capetele laterale se
incadreaza la jumatatea distantei dintre creasta iliaca si
trohanter. Marginea superioara a benzi toracice este la nivelul
vertebrelorT9-T10sau la distanta de unghiul inferior omoplatului.
Benzile pelviene si toracice sunt conectate de doua dispozitive de
prindere paraspinale legate posterior si lateral de fiecare parte
la linie medosagitale. Ortezele pot fi fabricate din traditionalele
bare de aluminiu invelite in piele, sau in material termoplastic
modelate in aceasi forma. Curelele sunt prinse in multe moduri de
cadru oferind o prindere buna intre partile anterioare si
posterioare.Indicatii.Aceasta proteza este folosita adesea pentru
probleme lombare patologice, incluziv boli degenerative ale
discurilor, hernie de disc, spondiloza, si dureri de spate
mecanice, si ca suport postchirurgical pentru laminectomii lombare,
distectomii sau sudura oaselor.25Contraindicatii.Nu sunt
recomandate pentru fracture nestabilizate, sau complicatii ale
zonei lombare superioare si ale zonei toracice.Observatii
speciale.Curatarea adecvata a legaturilor paraspinale este necesara
cand partea anterioara a ortezei este inasprita in timp ce
pacientul se afla in pozitia sezut pentru a permite astfel
reducerea lordozei lombare. O alta zona care trebuie urmarita si
curatata este partea laterala a legaturilor care se intinde peste
partea iliaca.Orteze SacroiliaceTip: Orteze Sacroiliace sau Orteze
SacraleBiomecanica.Ortezele Sacroiliace ofera izolarea anterioara
si laterala a trunchiului, ajutand la restrictia anumitor flexii si
extensii pelviene. Acestea mai au rost si de compresie a
pelvisului.Model si Fabricare.Aceste orteze sut fabricate din
materiale care invelesc pelvisul si coapsele. Unele modele include
curele in zonele in care se pot face ajustarile, in timp ce altele
folosesc bretele pentru ajustari. Incheietorile pot fi fabricate
din carlige si catarame (Velcro) sau carlige si elemente de fixare
ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile
multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt
fabricate sa se potriveasca circumferintei corpului la nivelul
soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si
fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul
suplimentar. Ortezele fabricate pe comanda se pot realize pe baza
unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient.Indicatii.Aceasta
orteza este frecvent prescrisa ca suport pentru pacientii cu
fracturi pelvine sau suele sau fracturi ale simfizului
pubian.Cotraindicatii.Aceste orteze nu as trebui sa fie folosite in
cazul fracturilor nestabilizate si in cazul fracturilor sau
defectelor in zona lombara.Scolioza26Scolioza idiopatica
(infantile, juvenila sau adolescentina), congenitala si
neuromusculara, prezinta diferite etiologii, abordari
medicamentoase si rezultate.Scolioza idiopatica este cea mai des
intalnita.30Scolioza idiopatica infantile este in general
diagnosticata pacientilor nou nascuti pana la varsta de 3 ani, cea
juvenila la varsta de 4 ani pana la pubertate, iar cea
adolescentina la pubertate in urma unor analize atente.La evaluarea
scoliozei idiopatice nu ar trebui sa iasa in evidenta modificari/
anomalii ale vertebrelor, tumori ale coloanei sau alte anomalii
neurologice. Multe cazuri nu evolueaza pentru o perioada lunga de
timp, progresand in timpul cand sunt simtite prezenta osteoporozei
si degenerari ale coloanei o data cu inaintarea in varsta.
Curburile progresive trebuiesc tratate, insa nu exista evidente
clare ca scolioza poate fi tratata prin stimularea electrica,
suplimente alimentare, exercitii sau tratament chiropractic. Sunt
rezultate care indica ca aplicarea unei orteze poate incetini
progresia scoliozei idiopatice, acesta fiind o alegere a unui
tratament nechirurgical.Scolioza idiopatica juvenila se aseamana
foarte mult cu afectiunile pulmonare la adulti si cu moartea
pacientului. Tratamentul pentru aceasta afectiune trebuie sa
inceapa cand unghiul curburii ajunge la 25 de grade. Dearece
predomina curba toracica, orteza cea mai buna este cea de tip
Milwaukee comparativ cu TLSO. Proteza Milwaukee (CTLSO) are
sectiunea pelviaza in stransa legatura cu creasta iliaca si zona
cervicala lombara. Trei sisteme de prindere (unul anterior si doua
posterioare) conecteaza inelul de la gat de mulajul de la gat si
dispozitivul occipital. Proteza Boston este de tipul TLSO care
utilizeaza module simetrice standardizate eliminand astfel probarea
protezelor. Aceasta se intinde de sub zona sanilor pana la
inceputul zonei pelviene iar in zona posterioara de la baza
gatului. Are capacitatea de a mentine flexia zonei lombare prin
cresterea presiunii in abdomen, aceasta fiind cea mai populara
proteza TLSO.Scolioza idiopatica adolescentina este cea mai
frecventa afectiune pentru care este necesara utilizarea unei
orteze., in general pentru curburi cuprinse intre 25 si 45 de
grade. Curburile cu varful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu o
orteza TLSO. Curburile cu o regiune mai mare de intindere necesita
o orteza Milwaukee. O singura curbura lombara se poate trata cu o
proteza lombosacrala.8Scolioza congenitala este a doua anomalie
vertebrala descoperita la nastere. Se pot observa lipsa partilor
componente ale vertebrelor (ex. hemivertebre) sau lipsa unui
segment din vertebra (vertebre blocate) sau o combinatie din aceste
doua. Scolioza congenitala este asociata cu o dezvoltare deficitara
a embrionului si sunt asociate su dezvoltari anormale si in alte
sisteme sau organe cum ar fi cel renal, urinar si cardiac, care
trebuiesc verificate cu atentie.19Alta boala asociata cu scolioza
este boala neuromusculara. Prevalenta scoliozei in acest sistem al
populatiei este mai mare decat in cea cu scolioza idiopatica, de la
25% la 100%. La copii cu leziuni ale maduvei spinarii aproape 100%
dintre ei au scolioza. In prezenta bolilor neurologice, scolioza
progreseaza mult. In cazul adultilor, curburile scoliozei tind sa
fie benigne, de tipul literei C, si au tendinte foarte mici sa
progreseze pana la cauzarea problemelor cardiopulmonare. Progresia
curburii se intampla la adulti si este specifica scoliozei.
Spasticitatea si neputinta pot fi prezente in functie de
localizarea neuronilor implicati. In acest grup cel mai frecvent
este intalnita implicarea multisistemelor deoarece aceasta boala nu
se localizeaza doar la coloana vertebrala. Trebuiesc luat in seama
existenta contracturilor, dizlocarilor ale soldului, anormalitati
senzoriale, retard mintal si ulcer nervos.14Scolioza poate progresa
indiferent daca se utilizeaza o orteza, in aceste cazuri fiind
necesar abordarea chirurgicala. Un alt factor foarte important care
trebuie luat in considerare inainte de operatie sunt afectiunile
pulmonare,in cazul unui pacient cu afectiuni27neuromusculare.
Inainte de operatie trebuie evaluata capacitatea vitala fortata si
volumul respirator fortat pe secunda care nu ar trebui sa fie mai
mic de 40