STUDI KASUS

B. ANALISA MASALAH

DATA FOKUS(Subjektif dan Objektif) MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Data Subjektif :Klien mengatakan batuk berdahakData Objektif :Klien tampak mengalami batuk dan sputum berwarna purulen

Data Subjektif:Kluen mengatakan sesak nafasData Objektif:Klien tampak sesak nafas. Klienterpasang O23L/menit.TD : 90/60 mmHgN : 110 x / menitRR : 34 x / menitS : 36∙C

Penumpukan produksi sekret

Penurunan ekspansi paru

Bersihan jalan napas tidak efektif

Ketidak efektifan pola napas

DATA FOKUS(Subjektif dan Objektif) MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Data Subjektif :Klien mengatakan tidak nafsu makanData Objektif :Klien tampak menghabiskan makanna yang disediakan RS, bibir tampak kering, BB sebelumsakit 60 kg, BB selama sakit 56kg

Data Subjektif :Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secaramandiriData Objektif :Klien tampak lemah, dalam melakukan perawatan diri klien dibantu oleh keluarga, seperti : mandi, makan dan eliminasi.

Asupan makanan peroral tidak adekuat

Kelelahan dan kelemahan fisik

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defisit perawatan diri

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN1

2

3

4

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, produksi sputum dan anoreksia.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan.

D. INTERVENSI

NO. TANGGAL NO DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN / KRITERIA

HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3 29 / 01 /2014

DX III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama2X24 jam diharapkan nutrisiklien dapat terpenuhi dengan criteria hasil :

1. Nafsu makan klien meningkat.

2. Berat badan klien meningkat.

Mandiri :1. Kaji kebiasaan diet,

masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan, evaluasi BB.

2. pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai / tidak disukai.

3. Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan obat.

4. Dorong dan berikan periode istirahat sering.

5. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi

Mandiri:1. Pasien distress

pernapasan akutsering anoreksia karena dispnea,produksi sputumdan obat.

2. membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan / kekuatan khusus, pertimbangkan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.

3. Dapat

sering.Kolaborasi :

1. Pasang NGT

mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan / penggunaan nutrient.

4. Membantu menghemat energi, khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam.

5. Makanan sedikittapi sering dapat meningkatkan nafsu makan danmencegah distensi gaster.

Kolaborasi :

1. Pemasangan NGT digunakan untukmembantu memenuhi nutrisi klien.

NO. TANGGAL NO DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN / KRITERIA

HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 29 / 01 /2014

DX I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama2X24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien kembali efaktif dengan criteria hasil :

1. Klien dapatmengeluarkan secret dengan mudah

2. Klien tidakbatuk-batuklagi

Mandiri :1. Auskultasi bunyi

napas, catat adanya bunyi napas misal: mengi, krekels, ronki.

2. Kaji atau pantau frekuensi pernapasan, catat rasio inspirasi mengi.

3. Beri pasien posisi yang nyaman misal: peninggian kepala tempat tidur, duduk dan sandaran tempat tidur.

4. Bantu latihan napas abdomen atau bibir.

5. Ajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif.

Kolaborasi:1. Berikan obat sesuai

indikasia. Bronkodilator

misalnya (ventolin, proventil).

Mandiri:3. Beberapa

derajat bronkusterjadi dengan obstruksi jalannapas dan tidakdimanifestasikan adanya bunyi napas adventisius, misal : krekel basah atau bronchitis, bunyi napas redup dengan ekspirasi mengi(emfisema).

4. Takipnea ada beberapa derajat dan dapat ditemukanpada penerimaan/seama stress/adanyaproses infeksi akut. Pernapasan

2. Berikan hudifikasi tambahan misalnya nebulizer.

dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang di banding inspirasi.

5. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi, namun pasien dengan slifres beratakan mencari posisi yang paling mudah untuk bernapas.

6. Memberikan pasien beberapacara untuk mengatasi dan mengontrol

dispnea dan menurunkan jebakan udara.

7. Batuk dapat menetap tetapi efektif khususnya bila pada lansia, sakit akut, atau kelemahan.Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi/kepala dibawah setelahperkusi dada.

Kolaborasi:1. Merilekskan

otot halus dan menurunkan kongesti local,menurunkan spasme jalan napas mengi, dan produksi mukosa, obat-obat mungkin

peroral, injeksi atau inhalasi.

2. Mengencerkan secret, mempermudah pengeluaran danmencegah pembentukan mukosa tebal pada bronkus.

NO. TANGGAL NO DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN / KRITERIA

HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4 29 / 01 /2014

DX IV Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 2X24 jam diharapkandengankriteriahasil :

1. Klien terbebas daribau badan

2. Menyatakan kenyamanan dalam melakukan ADL

3. Dalam melakukan ADLklien dibantu

Mandiri :1. Pantau kemampuan

klien untuk perawatan diri secara mandiri.

2. Pantau kebutuhan klienuntuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias tolering dan makan.

3. Anjurkan klien atau keluarga untuk mendorong kemandirian,untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

4. Bantu klien melakukan perawatan diri.

5. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam membantu memenuhi ADL klien.

Mandiri:1. Mengetahui

sejauh mana klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

2. Membantu memenuhi kebutuhan biologis klien.

3. Membuat pasien tidak bergantung sepenuhnya kepada orang lain.

4. Membentu memenuhi ADL klien.

5. Membantu mencapai intervensi.

NO. TANGGAL NO DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN / KRITERIA

HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 29 / 01 /2014

DX II Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 2X24 jam diharapkandengankriteriahasil :

4. Klien terbebas daribau badan

5. Menyatakan kenyamanan dalam melakukan ADL

6. Dalam melakukan ADLklien dibantu

Mandiri :1. Kaji tanda-tanda vital

klien.2. Kaji kualitas,

frekuensi, dan kedalaman pernapasan. Laporkan setiap perubahan yang terjadi.

3. Berikan klien posisi semi fowler

4. Ajarkan klien napas dalam.

Kolaborasi :1. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan klien. Penkes:

1. Anjurkan klien untuk mengatur posisi (semi fowler) saat sesak napas kambuh.

Mandiri:1. Menngetahui

perkembangan pasien. Peningkatan RR merupakan indikasi adanyapenurunan fungsi paru.

2. Dengan megkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan kitadapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien.

3. Memberi posisi semi fowler dapat memfasilitasi fungsi pernapasan.

4. Teknik napas dalam dapat mengembangkan ekspansi paru.

Kolaborasi:1. Pemberian

O2dapat menurunkan dan mencegah terjadinya sianosis akibt hiponia.

E. IMPLEMENTASI

NO. TANGGAL NO DIAGNOSAKEPERAWATAN

PELAKSANAAN TINDAKANKEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN / RESPON KLIEN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

2

3

29 / 01 /2014

17.00 WIB

29 / 01 /2014

18.00 WIB

DX I

DX II

DX III

1. Mengkaji TTV2. Mengatur posisi klien

(semi fowler)3. Mengajarkan teknik

napas dalam4. Menganjurkan klien

untuk tidak membuang sputum sembarangan.

5. Kolaborasia. Memberikan

nebulisasi Ventulin : Flexotid

1. Mengkaji TTV2. Mengkaji suara napas

dan kedalaman napas.3. Mengatur posisi klien

(semi fowler)4. Mengajarkan teknik

napas dalam

1. TTV :TD : 100 / 70 mmHgN : 96 x / menitRR : 26 x / menit

2. Sesak napas klien tampak berkurang

3. Klien tampak melakukan dengan baik

4. Klien kooperatif5. Klien tampak lebih nyaman dan

sesak napas tampak berkurang

1. TTV:TD : 100 / 70 mmHgN : 96 x / menitRR : 26 x / menit

2. Suara napas klien mengi3. Sesak napas klien tampak

berkurang4. Klien tampak melakukan dengan

baik5. Klien tampak lebih nyaman

dalam bernafas6. Klien tampak masih kebingungan

4

29/01/201418.00 WIB

29/01/201420.00 WIB

DX IV

1. Mengkaji kebiasaan makan saat ini, derajat kesulitan makan dan mengevaluasi BB klien.

2. Mengkaji adanya anoreksia, mual dan muntah.

3. Menganjurkan klien untuk melakukan tirahbaring / membatasi aktivitas.

4. Memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

1. Memantau kemampuan klien dalam perawatandiri secara mandiri.

2. Menganjurkan keluargauntuk membantu klien dalam perawatan diri.

1. Klien tidak menghabiskan makanan yang disediakan, BB sebelum sakit 60kg, sejak sakit BB klien 51kg.

2. Klien tidak pernah mengalami mual dan muntah.

3. Klien kooperatif.4. Klien mampu menghabiskan

makanannya.

1. Klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

2. Keluarga klien kooperatif.3. Klien merasa nyaman dan

terbantu.4. Keluarga klien kooperatif.

3. Membantu klien dalam melakukan perawatan diri : mandi, berpakaian, makan daneliminasi.

4. Menganjurkan keluargauntuk membantu memenuhi ADL klien.

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL NO DIAGNOSAKEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP/SOAPIE) PARAF/NAMAMAHASISWA

(1)

(2) (3) (4) (5)

1

2

30/01/201408.00 WIB

30/01/2014

DX I

DX II

S :klien mengatakan batuk berkurangO : klien tampak masih batukA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiI : memberikan nebulizer sesuai advis dokterE : klien masih batuk

3

4

1

08.00 WIB

30/01/201408.00 WIB

30/01/201408.00 WIB

31/01/201408.00 WIB

DX III

DX IV

DX I

S : Klien mengatakan sesak napasnya berkurangO : - Sesak napas klien tampak berkurang

- Vital sign = TD : 100/60 , HR : 68X/menit, RR : 28X/menit

A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan iintervensiI : memberikan oksigen sesuai kebutuhan klienE : sesak napas klien tampak sedikit berkurang

S : klien mengatakan tidak nafsu makanO : klien tampak tidak menghabiskan makanan yang disediakanA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiI : memberikan makanan porsi sedikit tapi seringE : klien hanya menghabiskan kurang dari

seperempat porsi makanan yang disediakan

S : klien mengatakan masih tidak dapat melakukan perawatan diri

sendiriO : klien tampak dibantu keluarganya dalam

2

3

4

31/01/201408.00 WIB

31/01/201408.00 WIB

31/01/201408.00 WIB

DX II

DX III

DX IV

melakukan perawatanA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensiI : membantu klien dalam melakukan perawatan diriE : klien tampak kurang terawat

S : klien mengatakan batuk sudah semakin berkurangO : batuk klien tampak berkurangA : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensiI : memberikan nebulizer sesuai advis dokterE : klien masih batuk

S : klien mengatakan sesak napas semakin berkurangO :-sesak napas klien tampak semakin berkurang -vital sign = TD : 100/70 , HR : 70X/menit, RR : 22X/menitA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiI : berikan oksigen sesuai kebutuhan klienE : klien tampak sudah tidak terlalu mengalami sesak napas

S : klien mengatakan nafsu makan sudah mulaiadaO : klien tampak menghabiskan makanannya hampir setengah porsiA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiI : berikan porsi makanan sedikit tapi seringE : klien tampak sudah menghabiskan hampir setengah dari porsi makanan yang di sediakan

S : klien mengatakan sudah bisa memasang baju dan makan sendiriO : klien tampak mandiri ketika makanA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensiI : beri kesempatan kepada klien untuk melakukan aktivitasnya secara mandiiriE : klien sudah bisa melakukan sebagian aktivitasnya secara mandiri