STROKE - PTE ETK

STROKE Definíció A stroke az agym ködés vérellátási zavara által okozott, globális vagy fokális zavarral jellemezhet , gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy halált okoz, s amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás (WHO). Amennyiben a neurológiai kórjelek 24 órán belül megsz nnek,átmeneti agyi vérkeringési zavarról (tranziens iszkémiás attak, TIA) beszélünk. A patomechanizmus alapján a heveny agyi katasztrófák kb. 80%-át iszkémiás eredet kórképek adják (nagy artériás-kis artériás thrombosis, agyi embolizáció, hemodinamikai stroke), kb. 20%-ban pedig vérzéses kóreredet (intracerebralis vagysubarachnoidealis vérzés) áll a tünetek hátterében. Kiváltó tényez k Thrombosis vagy embolizáció (amely atherosclerosis vagy más betegség, pl. arteritis,rheumás vagy egyéb, emboliaforrásként szerepl szívbetegség talaján alakul ki) gyakran vezet az artériák elzáródásához. Thrombusképz dés Atheromás felrakódás, amely a bármely cerebralis nagyarteriában el fordulhat. A nagy atheromás felrakódások általában az a. carotis communisok és a. vertebralisok eredésénél alakulnak ki, leggyakrabban azonban az arteria carotis communis bifurcatióját érintik; Az embolusok - átmenetileg vagy véglegesen - az agyi artériás hálózat bármely szakaszán elakadhatnak. Többnyire az extracranialis artériák atherothromboticus elváltozásaiból válnak le, de származhatnak kardiális thrombusból is, különösen bakteriális és egyéb endocarditisben kialakuló billenty vegetatióból, pitvarfibrillatio, illetve miokardiális infarktus kapcsán kialakult fali thrombusból, szívaneurysmából vagy nyitott szívm tét során keletkez alvadékból. Néha az embolizációt zsírembolus (csöves csontok törése esetén), légembolus (caisson betegség), vagy a nyitott foramen ovalén át a bal szívfélbe jutó vénás embolus (paradox embolizáció) okozza. Agyi embolizáció az aortaív atherosclerosisa következtében is kialakulhat. Az embolusok keletkezhetnek spontán, illetve lesodródhatnak invazív kardiovaszkuláris beavatkozás (pl. aortakatéterezés) kapcsán. A perfúzió csökkenése el fordulhat önmagában, vagy már meglév stenosis talaján. Számos kórfolyamat vezethet a perfúzió csökkenéséhez. A cerebrovaszkuláris tüneteket súlyosbíthatja a nagymérv anaemia és a szénmonoxid-mérgezés (a vér oxigénszállító kapacitásának csökkentése által), valamint a nagyfokú polycythaemia (a vér viszkozitásának növelésével).

Rizikófaktorok

Életmódhoz köthet rizikófaktorok jelent sége

mozgásszegény életmód

A testmozgás bizonyítottan csökkenti a kardiovaszkuláris halálozást, de önmagában érdemben

nem befolyásolja a stroke halálozást. Ugyanakkor jótékony hatása van az elhízásra,

hipertóniára, diszlipidémiákra, így indirekt módon mégis nagy valószín séggel kihat a

cerebrovaszkuláris betegségek kockázatára.

Az elhízás gyakran társul hipertóniával, diabétesszel, hiperkoleszterinémiával .

A hátrányos társadalmi helyzet fokozott stroke-halálozással jár. A stroke gyakoribb a

munkanélküliek között, az alacsony jövedelm társadalmi csoportokban, a depressziósok

között, nem kielégít táplálkozás esetén. Emellett a különböz társadalmi csoportokban

különbözik az egészségmeg rz viselkedés.(dohányzás, testedzés, táplálkozás) is.

Az iszkémiás stroke több mint 200, egyéb lehetséges kockázati tényez i között

szerepel a nagyobb thrombocyták jelenléte, az alacsony szérumalbuminszint, a horkolás és az

alvási apnoe, a depresszió, az A típusú személyiség, a stressz, a stroke családi halmozódása,

anticoncipiens szedése, a terhesség, a migrén, és felvet dött néhány genetikai marker szerepe

is. A kábítószer-élvez k körében a vérzéses és az iszkémiás stroke gyakrabban fordul el ,

rizikója mintegy kétszeres ebben a betegcsoportban (a rizikó nagyságának kérdésében

ellentmondásosak a különböz vizsgálatok eredményei).

Az életkor az iszkémiás stroke és a TIA legfontosabb rizikófaktora. Az életkor el rehaladásával

a stroke kockázata kb. 10 évenként megduplázódik; a stroke kockázata például 80 éves korban

harmincszor olyan nagy, mint 50 éves korban.

Nem

Általánosan elfogadott, hogy a koronáriabetegség gyakoribb férfiakban, mint n kben. Igaz ez

iszkémiás stroke-ra és a TIA-ra vonatkozóan is, a 45-85 éves korcsoportban. A 45 évesnél

fiatalabbaknál és a 85 évnél id sebbeknél azonban nem tudták igazolni a fenti összefüggést.

Dohányzás

Jól ismert a dohányzás és a nagyérbetegség, valamint a dohányzás és a stroke összefüggése.

Napi 10 szál cigaretta 50 százalékkal növeli a stroke bekövetkeztének relatív kockázatát.

Az adott rizikó tényleges mértéke függ a dohányzás mértékét l; napi 20 szál cigaretta felett a

kockázat kiugróan magas.

A fatális kimenetel stroke három és félszer gyakoribb a rendszeresen dohányzóknál.

Megállapítást nyert, hogy a passzív dohányzás is növeli a stroke kockázatát. A dohányzás

abbahagyása viszont jelent sen mérsékli a stroke-rizikót, n kben és férfiakban egyaránt.

Statisztikai módszerekkel számos vizsgálatban, így hazánkban is meger sítést nyert, hogy fiatal

korcsoportokban a dohányzás 4-9,8 szorosára növeli a subarachnoidealis vérzés kockázatát .

Hipertónia

A stroke-események legfontosabb rizikófaktora a hipertónia. Világviszonylatban a teljes

lakosság mintegy 10-20%-a hipertóniás; ez az arány a szélütött betegek esetében 38-88%,

hazánkban eléri a 75%-ot. A hipertónia stroke-kal való kapcsolata szorosabb, mint a

szívinfarktussal.

Fontos tudni, hogy a vérnyomásbetegség kezelt volta ugyan csökkenti a cerebrovaszkuláris

események kockázatát, de a magasvérnyomás-betegség fennállása normális tartományban lév

tenzióértékek mellett is kockázati tényez . A 160/95 Hgmm feletti vérnyomás 3-szoros rizikót

jelent, de még a borderline hipertónia (140/95 Hgmm) mellett is 42%-kal magasabb a TIA és a

stroke-események kockázata

Lipidek

Általánosan elfogadott tény, hogy az emelkedett összkoleszterinszint és az alacsony s ség

lipoproteinhez kötött koleszterin-(LDL-C) szint a koronáriabetegség rizikófaktora. A stroke-

kal kapcsolatban azonban ellentmondásos a szerepe. A cerebrovaszkuláris betegségeknek nem

az összkoleszterinszint,hanem az LDL-C-szint az egyik független rizikófaktora. A jelenlegi

európai ajánlás szerint ennek értékét 3,0 mmol/L alatt kell tartani. Mindezen összefüggés

részben alátámasztja, részben kiegészíti a statinok stroke-prevenciós jelent ségét, ugyanis e

vegyületek alkalmasak leginkább az LDL-C-szint csökkentésére.

Diabetes mellitus

Mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegségben szenved betegek esetében növekszik az

atherosclerosis kockázata. A stroke kockázata a betegség fennállásának id tartamával

fokozódik, ennek hátterében a nagy artériák mellett az agyi arteriolák m ködésének károsodása

is állhat. A diabétesz szigorú kontrollja csökkenti a nephropathia, a retinopathia és a

neuropathia kockázatát (mikrovaszkuláris szöv dmények).

Kardiológiai betegségek

A kardiológiai kórképek gyakori velejárói stroke-eseményeknek. Minden negyedik stroke-

betegnek van iszkémiás szívbetegsége is, 13%-uknál található pitvarfibrilláció, 14%-uknál

mutatható ki kongesztív szívelégtelenség.

Iszkémiás szívbetegség

Az akut miokardiális infarktus és az iszkémiás stroke összefüggése jól ismert. Különösen

gyakran alakul ki agyi infarktus az akut miokardiális infarktust követ napokban, hetekben.

Összeségében, a miokardiális infarktuson átesett n k 29%-a, a férfiak 19%-a 10 éven belül

stroke-eseményt is elszenved.

Kongesztív szívelégtelenség

Kongesztív szívelégtelenség gyakran együtt jár pitvarfibrillációval, hipertóniával, ISzB-vel,

emellett önmagában négyszeresére növeli az iszkémiás stroke-események kockázatát.

Pitvarfibrilláció (PF)

Az összes iszkémiás stroke-események 13,1%-a, 70 év felett 25%-a PF talaján alakul ki

Magyarországon.

Balkamra-hypertrophia

A bal kamra hypertrophiája 4-6-szoros kockázatnövekedéssel jár az iszkémiás stroke-

eseményeket illet en. Gyakorta társul magas életkorral és hipertóniával. Az ezzel kapcsolatos

prevenciós stratégia felállítása kardiológus, vaszkuláris neurológus feladata.

Hormonális faktorok

Orális kontraceptívumok

A fogamzásgátló szerek thrombogen effektusa köztudott, mind az artériás, mind a vénás

thromboticus eseményekkel (pl.sinusthrombosis) kapcsolatban. A kockázat növekszik 35 éves

kor felett, valamint egyéb vaszkuláris rizikófaktorok (dohányzás,hipertónia) együttes megléte

során.

Posztmenopauzális ösztrogén

A menopauzát követ en alkalmazott hormonpótló kezelés kardiológiai és cerebrovaszkuláris

hatása eltér . ISzB esetén a hormonpótló kezelés csökkenti a kardiovaszkuláris események

gyakoriságát (44%-kal), ugyanakkor egyes vizsgálatok alapján növekszik a cerebrovaszkuláris

események gyakorisága, míg más vizsgálatok szerint érdemben nem változik.

Carotisstenosis

A tünetmentes carotisstenosisra halmozott vaszkuláris rizikófaktorok, egyéb nagyérbetegség,

vagy carotiszörej észlelése kapcsán derülhet fény. A plakk emboliaforrásként játszott szerepe

függ a szerkezetét l, a stenosis mértékét l, valamint a plakk felszínét l (pl. ulceráció).

Panaszok -tünetek -általános jellemz k

Jellemz a tünetek hirtelen kezdete. Progresszív stroke esetén az egyoldali neurológiai tünetek

néhány óra, 1-2 nap alatt fájdalommentesen tovább fokozódnak; fejfájás, láz a tüneteket nem

kíséri. A progresszió többnyire lépcs zetes, stabil periódusok szakítják meg, de el fordul

folyamatos romlás is.

Az akut komplett stroke az el bbinél gyakrabban fordul el . A tünetek gyorsan fejl dnek ki és

többnyire néhány perc alatt elérik maximális intenzitásukat. A progresszív stroke végül

komplett formába alakul át. A progresszív stroke, vagy a nagy kiterjedés komplett stroke els

48-72 órájában a tünetek súlyosbodhatnak, tudatzavar léphet fel. Ennek oka agyoedema, vagy

ritkábban az infarktus expanziója. A súlyos agyoedema az intracranialis képletek potenciálisan

fatális eltolódásához vezethet (pl. transtentorialis beékel dés). Általában elmondható, hogy ha

az akut stroke már a kialakulás els óráiban tudatzavarral jár (akár enyhe aluszékonysággal),

akkor minden bizonnyal nagy kiterjedés infarktussal vagy gyorsan kifejl infarktussal

állunk szemben. Ha az infarktus nem nagy kiterjedés , akkor a tünetek gyorsan javulnak, majd

a javulás lassabb ütemben még napokig, hónapokig folytatódik.

Leggyakoribb tünetek:

nyelési zavarok

egyensúlyzavar, járásbizonytalanság

légzési nehézségek

emlékezetkiesés

látászavar, kett s látás, látótérkiesés

féloldali végtaggyengeség, (hemiparézis)végtagzsibbadás

beszédzavar: szóformálási nehézségek, akadozó beszéd

féloldali bénulásos tünetek észlelése - a szájzug félrecsúszása(faciális parézis)

émelygés, hányinger

érzészavar

Múló tünetek (tranziens ischaemiás attak, TIA)

Hirtelen kialakuló, 24 óra alatt megsz neurológiai (góc)tünet

Lehet bármi: (facio-brachialis) zsibbadás, (féloldali)gyengeség, beszédzavar (motoros afázia

– „nem találja” a szavakat, egyik oldali szemen látászavar (amaurosis fugax), ellenoldali

zsibbadás, vagy gyengeség; kett slátás, szédülés, egyensúlyzavar stb.

( halmozott TIA-a tünetek rövid id n belül, /10-15 percenként/ ismétl dnek)

Az átmeneti ischaemiás neurológiai tünetekkel jelentkez pácienseken a lehet leghamarabb,

de legfeljebb a tünetek megjelenését l számított 24 órán belül el kell végezni CT (differencialis

diagnosztikai bizonytalanság esetén MR) vizsgálatot. A cervicalis nagyerek ultrahang vagy CT-

angiographia/MR-angiographia vizsgálatát el kell elvégezni. TIA után mindig kell

szívultrahang, nyaki ultrahang és koponya CT vagy MRI.

Az osztályunkra felvett TIA-s beteg folyamatos megfigyelését végezzük az els 48 órában,

amely a legfontosabb neurológiai vizsgálatok (tudatállapot, végtaggyengeség, beszédzavar) 2

óránkénti értékelését jelenti. A megfigyelési id szakban jelentkez stroke estében, a tünetek

megjelenési id pontjától indul a lysis id ablaka.

Diagnózis

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat els lépése az inspekció (arcszín, verejtékezés, sérülési nyomok,

arcaszimmetria, végtagmozgások). Az akut stroke-beteg különböz súlyosságú tudatzavarban

szenvedhet. A napi gyakorlatban elegend annak eldöntése, hogy a beteg somnolens,

soporosus, vagy kómában van-e. Perceken-órákon belül kialakuló tudatzavart általában nagy

kiterjedés féltekei károsodás, kamrába tör állományvérzés, vagy agytörzsi lézió (vérzés vagy

ischaemia) okoz.

Részletes fizikai vizsgálat :

• tarkókötöttség megítélése (subarachnoidealis vérzésre utalhat)

• látótér (kevésbé kooperáló, de éber betegnél az oculopalpebralis reflex segítségével

vizsgálható)

anisocoria, a szemgolyók pozíciójának, mozgásának megítélése

• a szemfenék vizsgálata (a vénás pulzáció elt nése a koponya ri nyomásfokozódás korai jele,

papillaoedema nem jellemz )

• eszméletlen betegnél a babafej tünet (a fej gyors spontán elfordításakor észlelt bulbusmozgás

értékelése)

• az arcszimmetria vizsgálata

• a nyelv, a garat és a lágyszájpad-reflex vizsgálata

• hallgatózás a carotisok felett

• az izomer (paresis súlyossága, eloszlása) lehet ség szerint a betegeket ülve és állva-járva is

vizsgáljuk meg;

• izomtónus (az akut szakban általában petyhüdt tónust látunk, a spaszticitás kés bb jelenik

meg)

• piramisjelek, saját- és kóros reflexek vizsgálata

• érzészavar vizsgálata

• éber betegnél végtagkoordináció vizsgálata

• a beszédzavar megítélése (aphasia, dysarthria)

• a neglectszindróma meglétének megítélése

• a pszichés státus értékelése (orientáció, zavartság, szorongás)

• a tudat értékelése.

A stroke súlyosságának és a beteg funkcionális állapotának megítélésre hasznos a National

Institute and Healt (NIH) Stroke Skála és a Barthel index felvétele.

Kezelés

Fogalmak

Thrombolysis - A vérrög feloldásához vénán vagy artérián keresztül beadott szöveti

plazminogén aktivátort (rt-PA) használnak, a szervezetben normálisan is jelen lév enzim,

melynek feladata a szervezetben keletkez kisebb vérrögök feloldása.

Id ablak - Az arra alkalmas ischaemiás stroke-betegek sikeres kezelésében jelent s tényez az

id faktor, mert valódi siker az "id ablakon" belül megkezdett speciális kezeléssel érhet el.

Rekanalizációs kezelés esetén az id ablak meglehet sen sz k (Intravénás thrombolysis esetén

4,5 óra, mechanikus trombectomia esetén 6 óra), ami a tünetek megjelenése és a beavatkozás

megkezdéséig eltelt id t foglalja magában.

Stroke-to-door (Szélütést l-a-kórházig) - A stroke kialakulása és a beteg speciális ellátóhelyre

kerülése közötti id .

Door-to-treatment (A kórházba érkezést l-a-kezelésig eltelt id ) - A beteg kórházba kerülése

és a speciális beavatkozás megkezdéséig eltelt id . Törekedni kell arra, hogy a kórházba érkezést l

a bolus beadásáig eltelt id legyen kevesebb, mint 60 perc .

Beválasztási kritériumok - A rekanalizációs kezelés elvégzésének több abszolút és relatív

beválasztási kritériuma van, ezek feltétele elengedhetetlen.

Kizárási kritériumok - A rekanalizációs kezelés elvégzésének több abszolút és relatív kizárási

kritériuma van, emiatt nem minden beteg lesz alkalmas erre a terápiára. A rekanalizáció

megkezdése el tt, ezen kritériumok számbavétele elengedhetetlen.

A thrombolysis elkezdésének feltételei

A kezelés megkezdhet a tünetek megjelenését l számított 4,5 órán belül (sz kebb, 3 órás

id ablak érvényes egy alcsoportra, melynek kritériumait lásd alább). Intravénás rt-PA-kezelés

alkalmazásának legfontosabb el feltétele a tünetkezdet id pontjának pontos ismerete. Az

intravénás rtPA kezelésnél a terápiás el ny id függ , ezért a kezelést a lehet leghamarabb meg

kell kezdeni.

Beleegyez nyilatkozat

A thrombolysis megkezdése el tt a beteget részletesen, közérthet módon tájékoztatni kell, és

felvilágosításban kell részesíteni a thrombolysis lényegér l, céljáról, lehetséges

szöv dményeir l, beadásának, ill. annak elmaradásának kockázatáról. A beteg felvilágosítását

csak orvos végezheti. Korlátozottan cselekv képes vagy cselekv képtelen beteg esetében a

beteg törvényes képvisel je, ennek hiányában hozzátartozója részesítend felvilágosításban és

dönt írásban a hozzájárulásról. A törvény úgy határoz, hogy cselekv képtelen vagy

korlátozottan cselekv képes betegnél, súlyos vagy maradandó egészségkárosodás veszélye

esetén, sem maga a beteg, sem törvényes képvisel je, sem hozzátartozója nem utasíthatja vissza

a beavatkozást.

Abszolút kizárási kritériumok

Kiterjedt, territorialis stroke vagy jelent s fejsérülés a megel 3 hónapban Subarachoidealis vérzésre utaló tünetek Nem komprimálható helyen artériapunkció történt a megel 7 napban Intracranialis vérzés jelenleg vagy a kórtörténetben Intracranialis malignus tumor, AV malformáció vagy rupturált aneurizma Az elmúlt 6 hétben történt intracranialis vagy intraspinalis sebészi beavatkozás Magas vérnyomás (>185 Hgmm systolés vagy > 110 Hgmm diasztolés) Aktív bels vérzés Akut vérzéses diathesis 100 000/mm3 alatti thrombocytaszám Heparin alkalmazása a stroke-ot megel 48 órán belül, ha az a normál érték fels határát meghaladó aktivált parciális thromboplastin id t eredményez Jelenleg zajló antikoaguláns terápia INR >1.7 vagy pTI> 15 s értékkel Jelenleg is folyó direkt thrombin inhibitor vagy direkt factor Xa inhibitor kezelés, ami megfelel en érzékeny laboratóriumi tesztek alkalmazásával kóros értékekhez vezet az aktivált parcialis thromboplastin id , az INR, a thrombocytaszám, ecarin alvadási id , thrombin id tekintetében, vagy a megfelel Xa faktor aktivitást mér vizsgálattal kóros érték mutatkozik. Vércukor <2.7 mmol/l CT több lebenyt érint infarctust jelez (a hypodensitas kiterjedtebb, mint a media terület 1/3-a)

Relatív kizárási kritériumok

Az utóbbi évek gyakorlata alapján bizonyos körülmények között - a haszon és kockázat arányának gondos mérlegelését követ en - egy vagy több relatív kontraindikáció fennállása ellenére is alkalmazható fibrinolitikus terápia. Bármely alábbi relatív kontraindikáció esetén az i.v. rtPA adásával elérhet hasznot és a beavatkozás kockázatát gondosan mérlegelni kell: 14 napon belül végzett nagy sebészi beavatkozás vagy trauma Gyorsan javuló vagy enyhe neurológiai tünetek (az aphasia nem enyhe tünet) Terhesség A stroke kezdetén lezajlott epilepsiás roham utáni reziduális postictalis neurológiai tünetek. Az iv. rtPA kezelés szóbajöhet azoknál, akiknél a stroke-ot epilepsziás roham vezette be, és arra utaló adat van, hogy az epilepsziás roham után tapasztalható tünetek a stroke következményei és nem postictalis jelenségr l („Todd-paresis”) van szó. 21 napon belüli gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 3 hónapon belül lezajlott akut szívizom infarctus

A betegek állapotának korai megítélése a NIH skála alkalmazásával történik.

Az arra alkalmas ischaemiás stroke betegeknek a tünetek kialakulásától számított 3-4,5 órán

belüli az intravénás thrombolysist meg kell kezdeni 0,9 mg/ttkg rt-PA adásával (10%-át

bolusban, a további adagot egy óra alatt kell beadni perfúzorral, a dózis maximuma 90 mg).

Az indikáció feltételei megegyeznek a 3 órán belülivel, a további kizárási kritériumok az

alábbiak:

80 év feletti életkor

orális antikoaguláns szedése, az INR értékét l függetlenül

NIHSS: 25 pont

képalkotó vizsgálat alapján az ischaemia mérete meghaladja az a.cerebri media ellátási

területének egyharmadát,

kórel zményben stroke és diabetes együttesen szerepel.

Az alábbi táblázat foglalja össze a thrombolysis megkezelése el tt elvégzend diagnosztikai

vizsgálatokat.

Valamennyi betegnél thrombolysis el tt

Natív koponya CT vagy MRI

Vércukor gyorsteszt *

O2 szaturáció

Se elektrolitok/vesefunkció (natrium,-kálium,-urea,-kreatinin szint)

Teljes vérkép/thrombocyta szám**

Szívizomelhalást / ischaemiát jelz enzimek

Protrombinid /INR*

aPTI

EKG

Nem minden betegnél aPTI, trombin id és/vagy ECT, ha gyanítható, hogy a beteg direkt thrombin inhibitor vagy Xa faktor inhibitor kezelésben részesül

Májfunkciós vizsgálatok

Toxikológiai vizsgálatok

Véralkohol szint

Terhességi teszt

Vérgáz vizsgálat (hypoxia gyanú esetén)

Mellkasröntgen (tüd betegség gyanúja esetén)***

Lumbalpunctio (SAV gyanúja esetén, ha CT-n nem látszik vérzés, de a klinikum felveti a gyanút)

EEG (epilepszia gyanúja esetén)

* Azon betegeknél, akik a közelmúltban nem szedtek per os antikoaguláns szert vagy nem

kaptak heparint, az i.v. thrombolyticus kezelés az INR vagy a parcialis thromboplastin id

ismerete nélkül is elkezdhet . A vizsgálatot ugyanakkor sürg sséggel el kell végezni, és a

thrombolízis kezelést azonnal meg kell szakítani, ha az INR>1,7, vagy a parciális

thromboplastin id kórosan emelkedett.

** Azon betegek esetében, akiknek a kórtörténetében nem szerepel thrombocytopenia, az i.v.

thrombolyiticus kezelés elindítható a thrombocytaszám ismerete nélkül is. A vizsgálatot

mindazonáltal sürg sséggel el kell végezni, és amennyiben kiderül, hogy a thrombocytaszám

<100 000 / mm3, a kezelést azonnal meg kell szakítani.

*** A mellkasröntgen nem késleltetheti a rekanalizációs kezelés megkezdését.

CT vizsgálat

Az akut ischaemiás stroke kezelésére irányuló bármely terápia megkezdése el tt sürg s agyi

képalkotás szükséges. Az rtPA intravénás beadása el tt natív koponya CT vagy MR vizsgálat

elvégzése kötelez az intracerebralis vérzés kizárására. CT vizsgálat esetén natív CT-vel kell

kezdeni. Ha a natív CT eleve kizár bármilyen rekanalizációt, további, ionizációs sugárzáson

alapuló képalkotóra nincs szükség. Ha a natív CT-n nincs olyan eltérés (pl. hiperdenz ér-jel),

mely alapján a felmerül nagyérelzáródás helye megállapítható és az intravascularis

beavatkozásról a natív CT alapján nem lehet dönteni, akkor CT angio vagy MR angio vagy

DSA végzend .

A korai ischaemiás elváltozások (fehér- és szürkeállomány közti határ elmosódása, a sulcusok

elsimulása, az inzuláris szalag, putamen elhalványodása) nem zárja ki a rekanalizációs kezelést.

Rekanalizáció csak akkor mell zend , ha elüls Willis-köri stroke esetén az a. cerebri media

ellátási területének egyharmadánál nagyobb az egyértelm hypodenzitás.

Rekanalizációs kezelés id ablakán túl (IVT 4,5 óra, MT 6 óra) a páciensek akut reperfúziós

terápiára való kiválasztásához megfontolható a perfúziós CT vagy a perfúziós – diffúziós MRI

vizsgálat segítségével. Ezek a technikák pontosíthatják az ischaemiás stroke súlyosságát,

lehet vé teszik az individualis döntést a rekanalizáció vonatkozásában.

A thrombolysis folyamata

Az indikációk és a kontraindikációk részletes mérlegelése után a lysisre alkalmas betegeknél a

thrombolysis menete és módja:

Intravénás rt-PA - rekombináns szöveti plazminogén aktivátorral (0,9 mg/ttkg, maximum 90

mg), a dózis els 10%-át bólusban beadva, a maradékot pedig 60 perc alatt perfúzorban, az

ischaemiás stroke-ot követ els 4,5 órán belül. A vérrög feloldódása a lysis els félórájában a

leggyakoribb. Ha kizáró kritérium nincs (pl. INR nagyobb, mint 1,7) akkor is intravénás

kezeléssel kell kezdeni, akkor is, ha nagyérelzáródás van, de fel kell készülni az intravascularis

folytatásra.

Intravénás rtPA azoknál a betegeknél alkalmazható, akiknek a vérnyomása lecsökkenthet

185/110 Hgmm alá antihipertenzív szerekkel.

Akut komplikációk, szöv dmények

Fibrinolitikus kezelésnél a kezel orvosnak ismernie kell a lehetséges mellékhatásokat és

felkészültnek kell lennie azok haladéktalan észlelésére és kezelésére, beleértve a vérzéses

szöv dményeket és az angioödémát, mely részleges légúti elzáródást okozhat.

Akut komplikációk, szöv dmények, amelyek a thrombolysis kezelés alatt el fordulhatnak:

- Tensiokiugrás

- Hypotonia, hypovolaemiás shock

- Húgyúti vérzés

- Gastrointestinalis vérzés

- Szöveti és nyálkahártya vérzések

- Intracranialis vérzés

Hypotonia kezelés, hypovolaemiás shock kezelése

- Pozicionálás - Volumen pótlás

kristalloid HAES Szteroid Di-Adreson F Aquosum Solu-Medrol

Gastrointestinalis-húgyúti vérzés kezelés

- tés - Jeges steril izotóniás öblögetés (Acepramin) - Gyomorvédelem - Infectio kezelés - FFP - Vvt massza - Tct. suspensio

Intracaniális vérzés

- Dinamikája folyamatos romlás majd hirtelen beékel dés

- Terápiája idegsebészeti ellátás konzervatív terápia

idegsebészeti és konzervatív terápia

Ápolói feladatok a thrombolysis alatt

Perifériás vénakanül biztosítása

A thrombolysis kezelés megkezdésének feltétele két perifériás vénakanül megléte.

Laborértékek ellen rzése

Amennyiben a sürg sségi laborok eredménye nem ismert, az ápolónak a beteg osztályra való

érkezésekor az alábbi két vizsgálatot kell sürg sen elvégezni:

- Az INR érték meghatározása gyorsteszttel történik. Ha az INR>1,7, abban az esetben

az ápoló feladata, hogy értesítse err l a kezel orvost, mivel 1,7 feletti INR érték esetén

a thrombolysis kezelés kontraindikált.

- A vércukor érték meghatározása szintén gyorsteszttel m ködik. Ha az eredménye eltér

a célértékt l (7,8-10 mmol/l), az ápolónak ebben az esetben is azonnal jeleznie kell ezt

a kezel orvos felé, aki a thrombolysist indikálta.

Vitális paraméterek monitorizálása

Ezzel párhuzamosan az ápolók megkezdik a betegek vitális paramétereinek folyamatos

monitorizálását, ellen rzését és dokumentálását. A betegek paramétereinek a monitorizálása

központi monitorrendszeren keresztül történik, amely az alábbi paraméterek folyamatos

megfigyelésére ad lehet séget:

- Vérnyomás

- Pulzus

- Oxigénszaturáció

- EKG

A terápia megkezdésekor a szisztolés érték 185 Hgmm, a diasztolés érték 110 Hgmm alatt kell,

hogy legyen. Amennyiben a vérnyomás a fent jelzett célérték felett van, az ápolónak azonnal

jeleznie kell ezt a kezel orvos felé. Ilyen esetekben orvosi utasításra, antihipertenzív szereket

perfusorral adagolva, az iv. rtPA kezelésre egyébként alkalmas betegeknél, magas vérnyomás

esetén (185/110 Hgmm felett), óvatos és fokozatos vérnyomáscsökkentés indul. Amennyiben a

beteg vérnyomása stabilizálódott 185/110 Hgmm alá, az iv. rtPA kezelés megkezdhet .

A 94% feletti oxigénszaturáció fenntartásához szükség esetén oxigén terápiát kell

alkalmalkalmazni. Indokolt 38 Cº testh mérséklet felett orvosi utasítást követ en, a

gyógyszeres csökkentés.

A vitális paraméterek célértékeit az alábbi táblázat foglalja össze:

Vitális paraméterek célértékei

Vérnyomás szisztolés értéke: 185 Hgmm alatt legyen

Vérnyomás szisztolés értéke: 110 Hgmm alatt legyen

O2 szaturáció: 94% felett legyen

Testh mérséklet: 38 Cº alatt legyen

Amennyiben a mért paraméterek eltérnek a célértékekt l, az ápolónak azonnal jeleznie kell ezt

a kezel orvos felé. A fent említett ápolói teend ket lehet ség szerint két ápoló párhuzamosan,

a lehet leggyorsabban végzi, hogy a kórházba érkezést l a beavatkozásig eltelt id (Door-to-

treatment) a lehet legkisebb legyen (60 perc alatt).

Ápolói teend k thrombolysis kezelés esetén

Az indikációk és a kontraindikációk részletes orvosi mérlegelése után, a thrombolysisre

alkalmas betegeknél az eljárás menete és módja az alábbiak szerint történik.

El ször megtörténik az rt-PA (altepláz) el készítése. Az intravénás rt-PA dózisát, a

thrombolysist indikáló kezel orvos határozza meg (0,9 mg/ttkg, maximum 90 mg).

Amennyiben a kezel orvos meghatározta a beadandó mennyiséget, az ápoló feladata, hogy a

porüveg tartalmát, aszeptikus körülmények között desztillált vízben (oldószerüveg) feloldva, 1

mg/ml koncentrációjú Actilyse oldatot elkészítésen.

Az intravénás rt-PA dózis els 10%-át bólusban beadva, a maradék 90%-ot pedig 60 perc alatt

perfúzorral adagolva kell a betegnek beadni.

A hatóanyag beadását követ en, a beteg vérnyomását 180/105 Hgmm alatt kell tartani legalább

24 órán keresztül.

Az ápolók feladata a betegek állapotának folyamatos megfigyelése. Amennyiben a beteg

neurológiai státusza a kezelés alatt tovább romlik, azonnal értesíteni kell a thrombolysist

indikáló kezel orvost. A megfigyelésnek tartalmaznia kell a thrombolysis kezdetéhez képest a

tudatállapot, a beszédértés, a beszédképzés, a kar és a láb mozgásainak ellen rzését. Az els

két órában 15 percenként, majd a következ 6 órában fél óránként ellen rzik az ápolók a

betegek státuszát.

Amennyiben a protokoll szerint végzett thrombolysis kezelés során 30 perc, majd 1 óra múlva

végzett kontroll fizikális vizsgálat a beteg neurológiai statusa érdemi javulást nem mutat,

valószín síthet , hogy a gyógyszeres kezeléssel nem sikerült rekanalizációt elérni. Ebben az

esetben felmerül a beteg mechanikus trombectomiára történ továbbítása a PTE KK

Idegsebészeti Klinikára.

Thrombolysishez kapcsolódó ápolói dokumentáció

A thrombolysis jelölt beteg vitális paramétereinek a dokumentálása, részben az óráslapon,

részben egy kifejezetten a thrombolysis kezelésben résztvev betegek paramétereinek

dokumentálására elkészítetett rlapon keresztül történik. A bólus beadásától számított els 2

órában 15 percenként, az azt követ 6 órában 30 percenként, majd az azt követ 16 órában 60

percenként kell a paramétereket (vérnyomás, pulzus, oxigénszaturáció) az ápolónak

kontrollálni.

Kötelez en dokumentálandó adatok:

- a beteg alapadatai (név, születési dátum, TAJ szám)

- a szállítólevél száma,

- az Actilyse mennyisége (darabban és milligrammban kifejezve),

- a thrombolysis pontos kezdete (dátum, óra, perc).

További teend k:

A thrombolysist követ napon natív CT-vizsgálatot kell végezni a vérzéses szöv dmény

kizárására.

A thrombolysis utáni els 24 órában ne kapjon vérlemezkegátlót vagy antikoaguláns

kezelést.

A thrombolysis el tt és után (24 órával és az elbocsátáskor) meg kell határozni a NIHS

skála pontjait.

Elbocsátáskor és a 3. havi kontrollnál a módosított Rankin-skálát is.

Sikeresnek mondható a thrombolysis ha a beteg funkcionális állapota javul (NIHSS értéke

csökken).

Sikertelenség esetén a beteg további terápiáját individuálisan szükséges eldönteni a hatályos

irányelvek alapján.

Mechanikus thrombectomia lehet sége

Minden 6 órán belüli (basilaris occlusio gyanúja esetén 24 órán belüli), az NIHSS skálán 7

pontot elér vagy azt meghaladó beteg esetében az akut CT vizsgálatot CTA vizsgálattal kell

kiegészíteni.

A koponya CT, CTA lelet-véleménynek tartalmaznia kell:

- kizárható-e vérzés

- igazolható-e nagyér elzáródás (Carotis interna, a. cerebri media-M1

szegmentum, a. vertebralis, a. basilaris elzáródás)

- kizárható, korai kiterjedt ischaemia

Amennyiben a klinikum és a képalkotó alapján a betegnél a fenti kritériumok teljesülnek, mind

a neurológus, mind a neurointervenciós ügyeletes a beteget potenciális thrombectomia

jelöltként kezeli. A MT az indikálását követ en a lehet leggyorsabban el kell végezni.

Amennyiben a protokoll szerint végzett thrombolysis kezelés során 30 perc, majd 1 óra múlva

végzett kontroll fizikális vizsgálat a beteg neurológiai statusa érdemi javulást nem mutat

(NIHSS 8 pont felett marad), valószín síthet , hogy a gyógyszeres kezeléssel nem sikerült

rekanalizációt elérni. Ezután értesítés/egyeztetés történik a thrombectomia készenléti

ügyeletesével (ügyeleti lista alapján), ill. megkezd dik a beteg késlekedés nélküli

átszállításának megszervezése az Idegsebészeti Klinika DSA laborjába.

A neurológus és az intervenciós szakember intraarterialis lyzis alkalmazása mellett is dönthet,

ha az id ablak túllépése miatt vénás beavatkozásra már nincs lehet ség, mechanikus

thrombectomia pedig nem végezhet , de klinikai és képalkotó leletek alapján esélyt látnak a

javulásra.

Incidencia/prevalencia/morbiditás/mortalitás Magyarországon A világ fejlett országaiban a

stroke a mortalitási és morbiditási statisztikák el kel helyén áll; gazdasági terhe az összes

betegség között a legnagyobb. Hazánkban a stroke kiemelt fontosságú népegészségügyi

problémát jelent, a leggyakoribb olyan betegség, amely a független életvitelt lehetetlenné

teszi. A stroke miatti halálozás az elmúlt években Magyarországon - az Agyérbetegségek

Országos Központjának közel 9000 beteg adataira támaszkodó felmérése alapján 2000-ben

készített Stroke Adatbázisa, valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint - körülbelül 185/100

000. Szembet a fiatalabb korosztályok - ezen belül f ként a férfiak viszonylag magas

érintettsége. Míg a nyugat-európai országokban az akut stroke-betegek mortalitása az 50 év

alatti korcsoportban 100 000 lakosra 8-10 beteg, addig ez a szám hazánkban n knél 40,

férfiaknál 60. Hazánkban a stroke-betegek átlagosan 5-10 évvel fiatalabbak, mint a

fejlett ipari országokban. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya

az els hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függ en 12-18%, az els évben 25-

30%. Becslések szerint jelenleg Magyarországon évente kb. 40-50 000 beteg kerül

kórházba stroke miatt. A magas mortalitás mellett a gyógyulás rövid távú kilátásai is

rosszak, a betegek mindössze 10%-a tudja folytatni korábbi normális életvitelét. A stroke

után dependens (önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya

32-42% között mozog. Az akut stroke kezelési lehet ségei még jelenleg is korlátozottak, az

ismétl stroke-ok aránya pedig kiemelked en magas. Az ismétl dés kockázata az

elszenvedett stroke-ot követ els évben a legmagasabb, ezen esetek kimenetele még

kedvez tlenebb, mint az els stroke-oké.

Vérzéses kórképek Spontán állományvérzés A spontan intracerebralis vérzés (SIH) magas morbidítású és mortalítású betegségcsoportot

képez. Különbözô statisztikák szerint az összes stroke kb 10%-ért felelôs, gyakorisága 9-10/100

000 fô/év, átlagos mortalítása 50% körüli.

A modern képalkotó eljárások bevezetése az intracerebralis vérzések felismerésében és

kezelésében egyaránt új távlatokat nyitott. Lehetôvé vált gyorsan és egyszerûen a vérzés

diagnosztizálása, méretének, kiterjedésének és az általa okozott másodlagos elváltozásoknak a

megítélése. A képalkotó eljárások eredménye nemcsak a kezelési mód megválasztásában segít,

hanem prognosztikai jelentôségû s utánkövetésre is kiválóan alkalmas.

Hypertenzív állományvérzés

Ez a leggyakrabban (70-80%) elôforduló forma. Hátterében nem igazolható traumás eredet,

aneurysma, vagy arterio-venosus malformatio rupturája, bevérzett primér, vagy metastaticus

daganat, bevérzett lágyulás, amyloid angiopathia, vagy különbözô eredetû véralvadási

zavarok. A betegek döntô többsége hypertonias, 45-75 év közötti korúak. Típusos

localisatiok: basalis ganglionok vidéke, ezen belül is elsôsorban a putamen területe, valamint

a thalamus, cerebellum, híd, s subcorticalis regiok.

Pathogenesis: A beteg érrendszer reakciójaként vérnyomásfokozódásra: 1. történhet ruptura,

esetleg 2. számos capillaris és venula per diapedesim vérzése folyhat össze nagyobb állomány

vérzést képezve ischemiás érelváltozások talaján. (Idegsebészeti megfigyelések a rupturát

valószinûsitik!)

Vérzés-újravérzés: A legtöbb esetben a vérzés monofázisos folyamat, ált. 10-20 percig,

maximum 1-2 óráig tart. Az ujravérzés igen ritka, ha van akkor 6 órán belüli.

Panaszok és tünetek: A vérzés fizikai aktivitás közben, ictalis jelleggel alakul ki, az esetek kb

50%-ban eszméletvesztésel jár együtt. Fejfájás kisérheti, ellenoldali hosszúpályatüneteket (ez

fôként hemiparesis), domináns féltekei vérzés esetén gnosticus zavarokat találunk a vizsgálat

során.

A vérzés és következményei: A vérzés körül 6-8 óra múlva jelenik meg a perifocalis oedema,

ami az elsô 24-48 órában gyorsan növekszik, terjed. Minél nagyobb térfogatú egy vérzés,

annál nagyobb körülötte a hypodenz udvar. A vérömleny egy bizonyos nagyság felett

intracranialis nyomásfokozódást, herniatiok, agytörzsi kompresszio kialakulását

eredményezheti. Ezt fokozza a perifocalis oedema, valamint a kamrakompresszio miatti

liquorelfolyási zavar. A tudatállapot és az intracranialis nyomás között szoros összefüggés áll

fenn - minél közelebb van a nyomás a fiziologiashoz, a tudatzavar foka annál enyhébb. Az

intracranialis nyomás legmagasabb a vérzés utáni közvetlen idôszakban, majd csökken. Az

acut szak lazajlása után is megmaradó, eszméletlenség, vagy romló tudat igen rossz

prognosztikai jel.

Putaminális vérzések

A hypertenziv állományvérzések kb 6o%-a a putamenbôl (nucleus lentiformis lateralis része)

indul ki. A vérzés forrása az a. cerebri media M1-s szakaszából merôlegesen kilépô a.

lenticulostriata ágrendszer (8-12 db, 200-400 mikron átmérôjû ér) a substantia perforata

anterioron keresztül lép be az agyállományba. A szakadásukból származó vérömlenyek, a

capsula interna különbözô mértékû károsodását okozzák, hemiparesist eredményezve.

Putamen vérzések fajtái:

1. Lokalizált, esetleg a capsula externát is érinti. Az éber, vagy somnolens beteg enyhe

hemiparesisének (és magának a betegségnek) kórjóslata jó.

2. Medialisan terjedô a.) roncsolhatja a pallidumot, a capsula interna hátsó szárának

direkt kompresszioja sulyos hemiparesist okoz, amely az oedema csökkenésével

javulhat.

3. Sulyosabb esetben, b.) roncsolja a capsula internat is és betörhet az oldalkamrába, a

beteg órák alatt comatosussá válhat, a hemiplegia irreverzibilis.

4. Caudalisan terjedô vér elérheti, komprimálhatja, ill. roncsolhatja a mesencephalont,

nagyon súlyos és irreverzibilis klinikai állapotot eredményezve (coma, hemiplegia,

azonos oldali tág, fénymerev pupilla).

5. Lateralisan, horizontalisan a lebenyekbe terjedhet, ezen belül is elsôsorban a temporo-

parietalis regioba.

Diagnosis: CT felvételen látható jellegzetességek: a vérômleny szabálytalan alaku hyperdenz

területként jelenik meg, körülötte változó szélességû (akár 1o mm-t is elérô) hypodenz gyûrû

(oedema); térfoglalás jeleként azonos oldali oldalkamrakompresszió, sulyosabb esetben

ellenoldali kamratágulat, különbözô mértékû középvonaldislocatio, a basalis cisternak

kitöltöttsége, a félteke diffus oedemaja, a sulcusok kitötöttsége.

Kezelés: Mottó: ne a CT képet gyógyitsd, hanem a beteget! Alapelv: idôs, rossz általános

állapotú, comatosus beteg roncsoló vérzését nem operáljuk! Kamrába tört roncsoló

pallidumvérzés eltávolitása nem indokolt! Lokalizált pallidumvérzést javuló tünetek esetén

nem operálunk, a vérzés spontán felszivódik. Azaz pallidumvérzések esetén a sebészi kezelés

jelentôsége rendkivül limitált, az intenziv neurológiai kezelés eredményét nem múlja felül.

Thalamus vérzések

A thalamus vérzések részaránya a hypertenziv állományvérzéseken belül 10-35% közötti. A

vérzés forrása az a. basilaris - a. cereberi posteriorból eredô a. thalamoperforata és a.

thalamogeniculata.

Az ictust fejfájás csak 20-40%-ban kiséri. A csaknem mindig meglévô “hemi” jellegû

érzészavar mellé, ha a capsula interna is érintett, hemiparesis is társul. A vérzésnek a felsô

agytörzsbe való terjedése gyakori és változatos szemtüneteket eredményezhet: szûk, vagy tág

pupilla, felfelé tekintés bénulása, szemizomparesisek.

Formái:

Lateralis vérzések: (a. thalamogeniculata) a capsula internat komprimálhatják, aminek

hemiparesis vagy plegia lehet a következménye. Ha a vérzés elég kicsi, az életet nem

veszélyezteti.

Medialis thalamusvérzés: (a. thalamoperforata) könnyen betörhet a III. kamrába.

Súlyos paresist általában nem okoz, de a kamrai vér miatt hydrocephalus könnyen

kialakulhat.

Teljes thalamus destructio: (ez életveszélyes állapot) mellett a vérzés betörhet nemcsak

a III. hanem az oldalkamrába is. A 3,3 cm.-nél nagyobb átmérôjû vérzéseket már

fatalisnak tartjuk. Ennél kisebbnél lehetséges javulás, de ált. súlyos

maradványtünetekkel. Nincs arra bizonyíték, hogy a thalamus vérzések sebészi kezelése

hatásos lenne!

A zömében intraventricularis vérzés endoscoppal eltávolitható, egydejüleg III.

kamra ventriculostomia készithetô, palliatív megoldásként, hydrocephalus esetén külsô

kamrai drainage, vagy ventriculo-peritonealis shunt jöhet szóba

Cerebelláris vérzések

A kisagyi vérzések aránya kb 10%. A betegek leggyakrabban 60-70 évesek, kétharmaduknak 5

évesnél hosszabb hypertonias anamnesise van. A vérzés a nucleus dentatusból, vagy annak

környezetébôl indul ki, jellegzetes terjedési módja nincs. Gyakran betör a IV. kamrába, annak

ûrterét elzárja és a liquorelfolyási zavar következménye hydrocephalus lesz. A vérzés

súlyosságát mutatja, hogy a felvételre került betegek 1/4 comatosus.

Acut esetben a beteg azonnal, vagy percek alatt comatosussá válik, az agytörzsi érintettség

klinikai tünetei észlelhetôk. A subacut formában progredialó tudatállapotromlást látunk 72 órán

belül. A chronicus lefolyásra jellemzô, hogy a kezdet fokozatos, vagy epizodikus jellegû és a

késôbbiekben kialakuló tudatzavar mellett markáns cerebellaris jeleket észlelhetôk. Az acut és

subacut forma mûtét nélkül fatalis kimenetelû, sajnos comatosus betegen a mûtét is csak

kivételesen segit.

Konzervatív kezelés, szoros observatio javasolt, ha a beteg éber, agytörzsi érintettségre utaló

tünetek nincsenek és a vérzés legnagyobb átmérôje kisebb, mint 3 cm. Romló tudatállapot,

progredialó tünetek esetén, 3 cm.-nél kisebb vérzésnél is indokolt mûtét, a vérömleny kiszivása.

Hydrocephalus esetén endoscopos III. kamra ventriculostomia a választandó eljárás, ha ez a

lehetôség nem adott, ventriculo-peritonealis shunt ültethetô be, amennyiben külsô kamrai drain

a beteg állapotán javított.

Hídvérzések

A legdrámaibb és legkezelhetetlenebb vérzésfajta A vérzés az a. basilaris hosszú penetráló

ágainak distalis részébôl származik. 90%-ban betör a IV. kamrába, 20%-ban hydrocephalust is

okoz. A vérzés leggyakrabban a basis - tegmentum határán alakul ki, minden irányba, terjedhet.

A kezdet általában pillanatos és azonnali eszméletvesztést okoz. A kórházba került betegek 70-

80%-a comatosus.

Jellegzetesek a tûhegynyi, fényre nem reagáló pupillák, petyhüdt négyvégtagi plegia, areflexia,

hyperthermia..Az elsô 48 órában a mortalitás 80%-s, az elsô hét végére csaknem minden beteg

meghal. Csupán szórványos esetben van hosszabb túlélés, elsôsorban akkor, ha a vérzés

nagysága kisebb mint 1 cm. A hídvérzések konzervatívan kezelendôk.

Lebeny-vérzések (15-35%)

Okuk csak mintegy 30%-ban a magas vérnyomás. Elôfordulásuk gyakorisági sorrendben:

temporalis, frontalis, occipitalis, parietalis. Tünettanuk ennek megfelelô. Morbiditása

alacsonyabb mint a törzsdúci vérzéseké; kb 12-34%.

Lebenyvérzésnél a diagnosis felállítása és a kezelés megválasztása érdekében a CT vagy MR

vizsgálat után angiographia végzése szükséges. Amennyiben vascularis malformatio nem

bizonyítható, a beteg állapota, a vérzés localisatioja (temporalis vérzés könnyen okozhat

állapotromlást!), mérete alapján dönthetünk konzervativ kezelés, illetve mûtét között.

Az agy burkai

Az agyat és a gerincvel t három, hártyás lemez veszi körül, ezek az agyhártyák (meninges):

nevezetesen a kemény agyhártya a (dura mater), és a lágy agyhártya, amely a

pókhálóhártyából (arachnoidea mater), és a felszínnel szorosan összen tt rétegb l (pia

mater) áll.

Dura mater[

Az agyvel kemény agyhártyája (dura mater encephali) két rétegb l, a

csonthártyai (endostealis) rétegb l és az agyhártyai (meningealis) rétegb l áll. Ezek szorosan

összen ttek, kivéve néhány területet, ahol szétválva vénás dura öblöket (sinus durae

matris) alkotnak. Ez egy tömött, er s rostos hártya, amely befedi az agyat és az

öreglyukon (foramen magnumon) keresztül folytatódik a gerincvel kemény

agyhártyájába (dura mater spinalisba).

Arachnoidea mater

Az pókhálóhártya (arachnoidea mater) egy finom, impermeábilis hártya, amely az agyat

borítja, bels oldalán a pia mater, küls oldalán a dura mater található. A dura matert l egy,

potenciálisan valódi térré táguló, folyadékkal kitöltött vékony rés, a szubdurális rés (spatium

subdurale) választja el, a pia matert l a subarachnoidealális tér (spatium

subarachnoideum) választja el, amelyet agy-gerincvel i folyadék (liquor cerebrospinalis) tölt

ki. Bizonyos helyeken az arachnoidea benyúlik a vénás sinusokba és bolyhokat, (villi

arachnoideae) képez. A villi arachnoideae szolgálnak az agy-gerincvel i folyadéknak a

véráramba történ visszadiffundálására. Az arachnoideát a folyadékkal kitöltött

subarachnoideális téren keresztül finom köt szövetes fonalak kötik össze a pia materrel.

Mindazon képleteknek, amelyek az agytól a koponyáhozához vagy annak nyílásaihoz, illetve

az ellenkez irányba futnak, át kell haladniuk a subarachnoidealis téren. Az agyi-gerincvel i

folyadékot a plexus choroideusok termelik az oldalkamrákban és a harmadik és negyedik

agykamrákban. Az agy kamrarendszeréb l a negyedik agykamra tetején lév nyílásokon

keresztül jut ki és bekerül a subarachnoidealis térbe. Itt kering mind fölfelé az agyféltekék

felszínén, mind lefelé a gerincvel körül. A spinalis subarachnoidealis tér leterjed egészen a

második keresztcsonti csigolya magasságáig. Végül a folyadék visszaszívódik a véráramba,

úgy hogy a (villi arachnoideae) falán keresztül a sinusok vénás vérébe diffundál. Amellett,

hogy eltávolítja a neuronok m ködése során keletkez anyagcsere végtermékeket, az agy-

gerincvel i folyadék (liquor cerebrospinalis) egy olyan folyékony közeget képez, amelyben az

agy lebegve úszik. Ez az elrendezés hatékonyan védi agyat a traumás behatásoktól. Emellett a

folyadék szerepet játszik a hormonális transzportban is.

Pia mater A (pia mater) egy erezett hártya, amelyet (lapos mesothelium) sejtek borítanak. Szorosan

beborítja az agyat, befedi a gyrusokat és beterjed a legmélyebb barázdákba is. Az

agyállományba belép agyi artériákat egy piából álló hüvely kíséri. A pia mater képezi a

harmadik és negyedik agykamra tetején a (tela choroideát). Részt vesz az agy oldalkamrái,

valamint harmadik és negyedik agykamrái érfonatainak plexus choroideus alkotásában.

A mechanikus erôbehatás következményeként kialakuló csontdeformitás érsérülést

(leggyakrabban az a. meningea media szakadását) és ezzel egy idôben a kemény agyburoknak

a koponyacsont belsô felszinérôl történô leválasztódását eredményezheti. Az ily módon létrejött

ún. preformalt üregben rapid vérzés alakul ki.

Az epiduralis vérzések

Döntô többségénél a primer agykárosodás igen enyhe, vagy hiányzik. A kialakult

agykárosodást kizárólag vagy döntô mértékben a vérgyülem okozta beékelôdés hozza létre.

A vérzés leggyakoribb helye a temporalis regio, ezt követi a frontalis regio. A hátsó

koponyagödri vérzések ritkák. A vérzés leggyakrabban az a. meningea media törzsének vagy

ágainak szakadásából származik, de kialakulhat a sinus sagittalis superior, sinus

transversus vagy az a. meningea posterior sérülésébôl is. Ez utóbbi két érkárosodás okozza a

hátsó koponyagödri extraduralis vérzést. A felnôttkori epiduralis vérzéseknél 95%-os

gyakorisággal, a gyermekkoriaknál 75%-os gyakorisággal látható törés a koponyán.

A klinikai kép az intracranialis nyomásfokozódás és a tentoriális beékelôdés tünettanának

felel meg. Ezt a képet a társuló primer agykárosodás módosíthatja.

Az esetek 10%-ában az epiduralis vérzés súlyos primer diffus agyi sérüléssel társul. Ezekben

az esetekben a beteg a sérülés pillanatában elveszti eszméletét és a késôbbiekben nem nyeri

vissza. A haematoma növekedésére a tovább romló neurologiai kép - anisocoria, hemiparesis -

hívja fel a figyelmet.

Legtöbb esetben a sérülést követôen csak átmeneti tudatzavar alakul ki. (commotio) Majd a

beteg eszméletét visszanyeri (lucidum intevallum) és ezt követôen jelentkezik az egyre

súlyosabb, a beékelôdésbôl származó tudatzavar.

Az esetek 1/4-ben nincs bevezetô tudatzavar.

Az intracranialis nyomásfokozódásra, beékelôdésre utaló legjelentôsebb symptomák a

következôk:

fejfájás

tudatállapot romlás

focalis idegrendszeri jelek (pupilla dilatatio, hemiparesis)

a vitalis functiokban bekövetkezô változás

Fejfájás a leglényegesebb bevezetô jel azoknál a betegeknél, akiknek nem vagy csak átmeneti

tudatzavaruk volt. A fejfájás egyre erôsödik,hányás követi.

Tudatállapot romlás: a leglényegesebb neurológiai jel. Elengedhetetlen a fejsérülés után

aluszékonnyá váló beteg szoros observatiója különben a beteg könnyen mély comatosus

állapotba kerül és meghal.

Focalis idegrendszeri jelek: a haematoma elhelyezkedésétôl függenek. Általában a temporalis

haematomák azonos oldali pupila dilataioval és ellenoldali hemiparesissel járnak. További

progressio mk. oldali paresist, decerebratios rigiditast, kétoldali tág, fénymerev pupillát okoz.

Vitalis funkciók változása: Cushing által leírt az intracranialis nyomáfokozódásra jellemzô

hypertonia és a bradycardia alakul ki.

A légzési zavar a kezdeti szakban Cheyne-Stokes légzésben nyilvánul meg. Ha az epiduralis

vérzés nem a temporalis regiokban alakul ki a focalis idegrendszeri jelek megjelenésének

sorrendisége változik. Frontális vérzésnél az oldaljelek késôbb, a tudatállapot romlása után

jelentkeznek, Hátsó koponyagödri vérzésnél a vitalis functiok zavara elôbb jelentkezik, a

pupillak és a végtag elváltozások hiányozhatnak egészen a mély coma kialakulásáig. Gyakran

hirtelen légzébénulás alakul ki.

A CT vizsgálat az epiduralis vérzések diagnosztikájában forradalmi változást hozott. A

vizsgálattal direkt módon pontosan meghatározható a vérzés nagysága és elhelyezkedése. A

vérzés a koponyacsont belsô felszine és az agy között elhelyezkedô biconvex hyperdens

térfoglalás képében látható. Jól megitélhetô a térfoglaló vérzés okozta agyi dislocatio,

beékelôdés is.

Kezelés: Az epiduralis haematomák sürgôs sebészi megoldást igényelnek. A CT-vel

kimutatott haematomának megfelelôen patkó alakuló craniotomiás feltárásból teljes

haematoma eltávolítást végzünk a sérült eret lezárjuk. Ha a beteg állapota olyan rapidan

romlik, hogy CT vizsgálatra nincs idô, úgy a tágult pupilla oldalának megfelelôen

próbafuratlyukat készítünk, majd a vérzésnek megfelelôen ezt craniectomiára egészítjük ki, és

távolítjuk el a vérömlenyt.

Artériás vérzés!!

Egy nem traumás eredet epiduralis vérömleny (nyíl) CT felvétele.

Akut subdurális haematoma

(a kemény agyhártya és a pókhálóhártya között fellép vérzések)

Az acut subduralis haematoma rendszerint rövid ideig tartó, a fej jelentôs elmozdulását

eredményezô accerelatios (hirtelen,gyors) sérüléseknél fordul elô. A vérzés általában

a hídvénák szakadásából vagy a subduralis térbe törô contrecoup contusios vérzésbôl

származik. Az acut subduralis haematomák mortalitása meghaladja a 70%-ot. Ennek oka

általában nem a subduralis vérgyülem nagyságával hanem a (sérülés mechanizmusából

adódóan) gyakran párhuzamosan jelentkezô diffus fehérállomány károsodással magyarázható.

Vénás vérzés!!

Az acut subduralis haematomák kisebb része artériás eredetû. Az agyfelszini kisebb artériák

rögzülhetnek a dura felszinéhez, már enyhe erôbehatás következtében is könnyen sérülhetnek.

Ez a vérzésforma rapidan alakul ki, klinikai képe az epiduralis vérzést utánozza. Ellátásukra

sürgôs, korai mûtétre van szükség.

CT vizsgálattal az agyfélteke felett elhelyezkedô hyperdens terület, a középvonali képletek

ellenoldalra történô elnyomódása, az azonos oldali oldalkamra összenyomódása látható, az

ellenoldali oldalkamra a foramen Monroi elzáródása miatt gyakran kitágult. A subduralis

haematoma 10-20 nap múlva az agyállománnyal azonos densitásúvá isodenssé válik.

A mûtét során "kérdôjel alakú" lágyrészlebeny készítése után craniotomias feltárásból a

vérgyülem jól kiüríthetô, a frontális vagy temporalis állományvérzés a necroticus agyszövettel

együtt könnyen eltávolítható (acut subduralis haematoma kezelésénél a furatlyuk elégtelen).

A chronikus subduralis haematoma

A chronikus subduralis haematoma a késôi intracranialis vérzések speciális formája.

Kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert

A subduralis térben kialakuló vérgyülem a hídvénák szakadásával veszi kezdetét.

Csak ritkán alakul ki a súlyos fejsérüléshez társuló acut subdurális haematoma

következményeként. Rendszerint enyhe fejsérülést követôen jelentkezik. Az esetek 1/3-ában

az anamnesisben fejsérülés nem szerepel. Minden olyan állapot, amely a hídvénák

megfeszülését eredményezi - agyi atrophia, alacsony intracranialis nyomás, (shuntölt

hydrocephalus, liquorfistula) -, vagy véralvadási zavarokat okoz, elôsegíti kialakulását. Ez

magyarázza, hogy a chronikus subdurális haematoma elsôsorban idôs embereknél,

alkoholistáknál fordul elô.

Egyetlen furatlyukból történô haematoma eltávolítás is végleges eredményt hozhat.

Klinikai kép nem specifikus.

A klinika kép lehet fluctuáló, apoplectiform vagy lassan progrediálva elôrehaladó.

A három leggyakoribb megjelenési forma:

1. Emelkedett intracranialis nyomás, jelentôsebb focalis jel nélkül. Jellemzi a fejfájás, hányás,

aluszékonyság.

2. Fluctualo tudatzavar, ezt elsôsoban a tudatállapot romlása-javulása, egészében az

elôrehaladó romlás, majd hirtelen mély tudatzavar jellemzi

3. Progresszív dementia , általában az elbutulás rapid és progresszív. Focalis neurológiai jelek

alakulhatnak ki, általában hemiparesis.

A chronikus subduralis haematoma jól diagnostizálható CT vizsgálattal. A haematomának

megfelelôen extracerebralis hypodenz elváltozás látszik az alatta fekvô agyállomány

dislocatiójával (az 1-3 hetes subduralis haematoma isodens lehet az agyszövettel). Ilyenkor csak

az agy dislocatioja hívja fel a figyelmet a vérzésre).

Traumás eredet szubduralis vérzés (nyíl) képe

Vénás vérzés!

Sokszor észrevétlen marad!

Lassan alakul ki az életveszélyes állapot!

Subarachnoidealis vérzés

Általában az agyalapi artériás gy (circulus arteriosus) veleszületett

tágulatának (aneurysma) szivárgásának vagy megrepedésének a következménye, vagy

ritkábban egy érdaganatból (angioma)[2] vagy az agy és az agyhártyák zúzódásából és

szakadásából származik.( trauma)

Spontán SAV:

- Gyakoriság: 15/100.000/év, stroke 6-10%

- Incidedencia korral n

o Aneurysma ruptúra - 75% (30-60 év)

o Arteriovenosus malformáció - 5% (20 év alatt)

o Egyéb - 20%

-perimesencephalikus

- i dominancia

SAV tünettana

- Fejfájás : ictalis, ütésszer , megsemmisít

- Hányinger, hányás, hidegrázás (kémiai meningitis)

- Tarkókötöttség - 50-70%

- Vegetatív zavarok (EKG változások - arrhytmia)

- Hyper v. hypotonia, endocrin zavarok (ADH)

- Láz

- Focalis tünetek, epilepsia, nyomásfokozódás, tudatzavar (30%)

A SAV komplikációi

Újravérzés (10-30%)

Vasospasmus okozta ischaemia 3-14 nap

Akut obstructív hydrocephalus

Kés i hydrocephalus

Intracerebralis, subduralis hematoma

Prognosis:

- Mortalitás 40-50%

- Rossz prognosis: súlyos neurológiai tünetek, hypertonia, nagyobb

aneurysma, posterior lokalizáció, magas életkor

A diagnózis CT vizsgálattal állapítható meg. A pókhálóhártya

alatti (subarachnoidealis) térben lév vérömleny sugárelnyel (denz) területként azonosítható.

A gerinccsapolás (lumbálpunkció) útján levett agy-gerincvel i (cerebrospinalis) folyadék er s

véres elszínez dése szintén diagnosztikus érték , de ezt a módszert napjainkra már a CT

váltotta fel.( szemfenék pangás esetén tilos a LP)

Artériás vérzés!!

Strokon átesett betegek ápolása

Az akut stroke beteg ápolása, kezelése a stroke centrumokban, részlegeken a

legeredményesebb. Itt biztosítottak a személyi és tárgyi feltételek, valamint a diagnosztikai

eszközök.

A stroke beteg kezelése multidiszciplináris team munkában lehetséges. (beteg, orvos,

neurológus, ápoló, gyógytornász-, dietetikus, logopédus, pszichológus, család, lelkész.)

Az ellátáshoz biztosítani kell a speciális ágyakat, matracokat és a kényelmi eszközöket. A

beteg szükségleteib l kiindulva fogyatékosság-orientált, multidiszciplináris megközelítéssel

lehet megfelel eredményt elérni.

A beteg funkcionális státuszának pontos meghatározását követ en individualizált

rehabilitációs program kidolgozása szükséges. Egyes vizsgálatok a beteg állapotától függ en,

orvosi utasításra történnek.

A stroke betegnek nyújtott ápolás értékelése - Megvizsgáljuk, hogy elértük-e a kit zött

célokat, - amennyiben nem, az ápolási tervet módosítjuk. - Az ápolás folyamatát, az elvégzett

feladatokat az ápolási dokumentációban rögzítjük.

Táplálás, folyadékfogyasztás

A normális táplálkozást az agyi károsodás miatt féloldali bénulás, gyengeség nehezíti. Az

apraxia fennállása szinte lehetetlenné teszi az evést (a beteg tudja, hogy étel van el tte, de nem

tudja, mit kell tenni vele.)

Néhány tanács, tapasztalat a tápláláshoz:

Higiénikus környezet

Ül helyzetben való étkezés (fekve tilos!!-félrenyelés veszélye )

Ha látótér kiesés van, a „látó” oldalra kell rakni az ételt

Folyékony ételt pohárból adni

Etetés lassú tempóban, kis falatokkal

Bénult arcfélb l ürüljön ki az étel

Evés után folyadék adása

Önálló étkezés lassú megtanítása (pl. jobb testfél sérülése esetén bal kézzel )

Milyen legyen az étel?

A speciális diéta mellett arra kell törekedni, hogy kell mennyiség testépít fehérjét vigyünk

be, és ne alakuljon ki min ségi éhezés sem (ásványi anyagok, vitaminok). A fekv betegeknél

gond a székrekedés, ezért a rostos étrend (f zelék, gyümölcs, teljes ki rlés gabona) adása

szükséges.

Ha a beteg mesterséges úton táplálandó

Enterális: gyomorszondán, otthoni körülmények között (nyelészavar esetén) az ún. PEG-en át

(perkután endoszkópos gasztrosztóma).A szondatáplálást otthoni körülmények között

szakápolók oktatják a hozzátartozóknak.

Parenterális: intravénás úton történik

Folyadékfogyasztás

Az agyi károsodás miatt a folyadékfelvételi funkció is sérül, sokszor kiszáradt betegekre

találnak rá…és a szomjúságérzet is csökken.

Folyadékpótlás

Itatás pohárból, fecskend vel, cs rös csészéb l stb.

Min ség: víz, tea, levesek

Nyelészavar esetén szondán át! (vagy intravénásan)

Hogyan biztosítható a pihenés?

Kórházi körülmények között

Kórterem el készítése (szell ztetés, ágy felfrissítése)

Ágyhoz kötött betegnél lemosás, átöltözés, nyugalom biztosítása

Nyugodt alvás biztosítása, beszélgetés elalvás el tt

Alvászavar esetén olvasás, zenehallgatás

Altató adása csak utolsó sorban!

Milyen legyen az ágy?

Kényelmes

Ápoláshoz kell en kiképzett, modern, állítható stb.

Légágy alkalmazása

Otthoni ágyhoz: antidecubitus (felfekvésgátló) matrac habszivacsból

Személyi higiéniás szükségletek

Minden beteget el kell látni a b r-, haj- köröm és fogápoláshoz szükséges kellékekkel. A teljes

fürd t a beteg igényei szerint kell megállapítani, ahogy a komfortérzés megkívánja. A napi

tisztálkodás célja nemcsak a higiénia, hanem a keringés serkentése, a felfekvés

megakadályozása is!

Ápolási feladatok a higiénia körül

Szájápolás, fogápolás ha segítségre szorul a beteg ( protézis is)

Borotválkozás segítése, ép oldal igénybevételével

Hajmosás heti egy alkalommal

Körömápolás megoldása

i problémák: menstruáció, lemosás

Napi egy zuhanyzás, v. ágyfürd

A fürdés segítése ( fürdet szék, kádbelép , csúszásgátló, egyéb eszközök)

A beteget a fürd ben nem szabad egyedül hagyni !

Száj- és fogápolás

Éber betegnél segítség mellett

Eszméletlen betegen napi 3x a száj kitörlése (borax-glicerin, antibacteriális szájvízek)

Protézissel óvatosan, kivenni, csak az étkezésnél legyen bent

Széklet- és vizeletgondok

Az agykéreg károsodása miatt romlik a székletürítés akaratlagos szabályozása, itt két

probléma is jelentkezik: a beteg fel sem ismeri, hogy inkontinens, vagy pedig éppen hogy

tudatában van ennek…

A székletgondok megoldása felé

Figyelés, nyomonkövetés

Ürítés után azonnali tisztába tétel (felfekvés veszélye)

Higiéné

A b r kezelése

Szemérem, empátia

Pszichés segítés, támogatás

Mi történik fordított esetben (székrekedés)?

A tartós ágyban fekvés, a n i nem, a mozgáshiány, az ismeretlen környezet (kórház)

hajlamosíthat a székrekedésre. Ilyenkor fontos a székletlazítás, enyhe(!) hashajtás, rostos

étrend, kell folyadék.

Ha a beteg már mobilizálható, szoba WC-t kell alkalmazni.

Vizeletproblémák

Az agyi károsodás miatt kétféle zavar állhat be: a vizeletretenció/visszatartás, feszül a

hólyag,ez katéterezéssel oldható meg (szakápolás).

Inkontinencia, visszatartási képtelenség esetén viszont a higiénia igen fontos, feln tt betétek,

pelenka alkalmazása.

Diéta alkalmazása orvosi rendelés szerint Az el írt táplálásterápia alkalmazása,

dokumentálása, folyamatos követése, és szükség esetén módosítása, konzultálva a

kezel orvossal.

Speciális szükségletek biztosítása evidence based indikációkban (aminosavak,

mikrotápanyagok, antioxidánsok)

Fizikai aktivitás

Ápolói feladatok

Motiváljuk a beteget a testmozgásra, a végtagok passzív átmozgatására a gyógytornász

kezelési terve alapján.

Fordítsunk figyelmet a beteg ágyban történ forgatására, a gyógytornásszal konzultálva és

együttm ködve.

Dokumentáljuk az elvégzett feladatokat, a mért eredményeket, és a betegállapot változást.

Gyógytorna-fizioterápia

- Bobath módszer

- PNF módszer

- Halliwick módszer

- Bad ragaz módszer

- Motoros újratanulás

- Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció

A neurorehabilitáció definiciója

Az idegrendszert ért károsodás(ok) következtében kialakult fogyatékosság és rokkantság –

megváltozott tevékenység és aktivitás – megsz ntésére (csökkentésére) irányuló komplex

folyamat

Korai rehabilitációs terv

- A stroke beteg ellátásában kiemelt szerepe van az „azonnali” rehabilitációnak. Ez azt jelenti,

hogy már az akut ellátás szintjén elkezd dik a rehabilitáció. - A rehabilitáció célja: alkalmassá

tenni a beteget a teljes érték másoktól független életre. A rehabilitáció csakis

multidiszciplináris team munkában valósítható meg, amely egymásra épül, és egymást

kiegészítik. Alapelv, hogy a beteg a team aktív tagja legyen. - A javulás mértékének

dokumentálása.

Acut szak -Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása

- Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelel elhelyezés - Pozícionális – az

ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás

-Az ágyban történ mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés,) tanítása

- Mozgásterjedelem fenntartása – passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás

- Izomer megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom típusának

megfelel en.

- Másodlagos problémák megel zése, csökkentése (tüd gyulladás, felfekvés, kontraktúra,

trombózis, váll fájdalom)

-Szenzoros stimuláció

-Taktilis stimuláció

A belgyógyászati állapot rendez dése után függ leges irányú mobilizálás

- Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segít k)

- Tónus befolyásolása

- A funkciók fejlesztése

Krónikus szak

Az akut szak lezajlása után az el bb felsoroltak folytatása

-Mozgásterjedelem fenntartása

-Izomer meg rzése (törzsizmok is)

-Funkcionális fejlesztés

- Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése,

- poszturális kontroll

- Önállóság tanítása

- Felkelés tanítása elesés esetén

-Szöv dmények, másodlagos problémák elkerülése

- Tónus befolyásolás

- Járás tanítás, fejlesztés

- Mindennapi aktivitás fejlesztése

- Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása

Az ideálist leginkább megközelít , fizikai aktivitást lehet vé tev izomtömeg elérése

érdekében elegend energia és tápanyag biztosítása. Speciális ételkészítési eljárások,

alapanyag választás ill. tápszerek alkalmazásának segítségével.

Betegtájékoztatás, és edukáció szakdolgozói kompetencia szerint.

- A betegtájékoztatás és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra,

hozzátartozókra is.

- Életvezetési tanácsok, valamint a beteg minden napját segít ápolási eszközök

megismertetése.

- Együttm ködési készség fenntartása.

- Fel kell hívni a figyelmet az alapbetegséget kiváltó rizikótényez kre, gy zzük meg a beteget

a mozgás fontosságára, és vonjuk be a napi hygiénés tevékenységekbe.

- Nap, mint nap kapja meg a beteg a szükséges érzelmi támogatást.

- Hívjuk fel a figyelmet a kontroll vizsgálatokra

Fizioterápiás beteg oktatás:

- Kezelési lehet ségek, azok közötti különbség.

- A szabadid s tevékenység, fizikai aktivitás lehet ségei. - A beteg szintjén.

- Mi várható a kezelést l.

- Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szöv dmények kialakulása várható.

- Az aktív részvétel fontosságáról.

- 24 órás kezelés jelent sége