Page 1
42
Original Artic
สภชชา จนทรปรดา1,วรนทร พทธรกษ2,วรานนท มนคง2
1กลมงานรงสวทยา โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน 2 หนวยงานรงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน จงหวดขอนแกนงานวจยน ไดรบทนสนบสนนจากกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกน
Supatcha Janpreeda1,Warinthron Phuttharak2,Waranon Munkong2
1Department of Radiology, Chumpae Hospital, Khonkaen2Diagnostic Radiological Unit, Department of Radiology, Faculty of Medicine, Srinagarind Hospital, Khon Kaen University, Khon Kaen
การประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาโดยใช Alberta Stroke Program Early CT Score กบการพยากรณความสามารถในการทางานของรางกายผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนภายหลงการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง
หลอดเลอดดาในโรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน
บทคดยอ หลกการและวตถประสงค: โรคหลอด
เลอดสมองเปนสาเหตสาคญของความทพพลภาพ
และการเสยชวตทวโลกรวมทงประเทศไทย
ในปจจบนการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง
เบองตนโดยไมฉดสารทบรงส เปนขนตอนสาคญ
สาหรบแพทยผใหการรกษาในการประเมนผปวย
เพอประกอบการพจารณาใหยาละลายลมเลอด
ทางหลอดเลอดดา (intravenous recombinant
tissue plasminogen activator; i.v. rt-PA)
นอกจากน Alberta Stroke Program Early CT
Score (ASPECTS) ถอวาเปนระบบการประเมน
ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทมความถกตอง
แมนยา และนามาใชในทางปฏบตไดจรง ทงน
Page 2
4343
Vol.10 No.4
โรงพยาบาลชมแพเรมใหบรการผปวยโรคหลอด
เลอดสมองดวยระบบบรการชองทางดวนการ
ดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast
Track) ตงแต วนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 ดงนนผ
วจยจงสนใจศกษาความสมพนธของการประเมน
ผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทไมฉดสารทบ
รงสกอนไดรบการรกษา (pretreatment NCCT)
โดยใช Alberta Stroke Program Early CT Score
(ASPECTS) และความสามารถในการทางาน
ของรางกาย (functional outcomes) ผปวยโรค
หลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน (acute
ischemic stroke) ทเขาถงการดแลในโรงพยาบาล
ภายใน 4.5 ชวโมงตงแตเรมมอาการ
วธดาเนนการศกษา: เปนการศกษาแบบยอน
หลงเชงพรรณนา (retrospective, descriptive
study) โดยทบทวนบนทกขอมลทางการแพทย
ภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทไมฉด
สารทบรงสกอนไดรบการรกษาของผปวยโรค
หลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน ซง
ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาใน
โรงพยาบาลชมแพ ระหวางเดอนตลาคม พ.ศ. 2554
ถงเดอนเมษายน พ.ศ. 2558 โดยใช Alberta
Stroke Program Early CT Score ในการ
ประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง และศกษา
ความสมพนธระหวาง Alberta Stroke Program
Early CT Score กบความสามารถในการทางาน
ของรางกาย ตงแตเรมเขารบการรกษาและกอน
จาหนายออกจากโรงพยาบาล ซงการประเมน
ความสามารถในการทางานของรางกายของ
ผปวยใช National Institutes of Health Stroke
Scale (NIHSS), Barthel ADL Index (BI) และ
modifi ed Rankin Scale (mRS) โดยแบงผปวย
เปน 2 กลมตามคะแนน ASPECTS ดงน กลมท
1 ASPECTS เทากบ 8-10 (Better ASPECTS)
และกลมท 2 ASPECTS เทากบ 0-7 (Worse
ASPECTS) นอกจากนยงแบงผปวยตามความ
สามารถในการทางานของรางกายอกดวย
ผลการศกษา : ผปวยโรคหลอดเลอด
สมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษา
ดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาภายใน
270 นาท ตงแตเรมมอาการ จานวน 47 ราย (อาย
มธยฐาน 65 ป, ชวงอาย 32 ป ถง 90 ป) เปนเพศ
ชาย 26 ราย ซงมคา ASPECTS มธยฐาน เทากบ 8
(ชวงคะแนน 5 ถง 10) เมอประเมนความสามารถ
ในการทางานของรางกายกอนจาหนายผปวย
ออกจากโรงพยาบาล โดย NIHSS และ BI พบ
วากลม Better ASPECTS ดกวากลม Worse
ASPECTS อยางมนยสาคญทางสถตซงมคา
p เทากบ 0.014 และ 0.048 ตามลาดบ ทงนปจจย
เสยงและลกษณะของเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง
ทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาทพบใน
ผปวยกลม Worse ASPECTS มากกวากลม
Better ASPECTS อยางมนยสาคญทางสถต คอ
ประวตโรคลนหวใจ (p=0.019) และ Hyperdense
MCA sign (p=0.001) นอกจากนยงพบวาคา
ASPECTS (p=0.044), ตาแหนงสมองขาดเลอด
ท Caudate nucleus (p=0.001), Lentiform
nucleus (p=0.010) และ M1 (p=0.049) รวมถง
Page 3
4444
Vol.10 No.4
NIHSS แรกรบทหองฉกเฉน (p=0.004), NIHSS
แรกรบทตกผปวย (p=0.007) และ mRS แรกรบ
ทตกผปวย (p=0.005) เปนองคประกอบสาคญตอ
การพยากรณความทพพลภาพของผปวยภายหลง
การรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
สรป: การประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง
ทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาโดยใช
Alberta Stroke Program Early CT Score
สามารถพยากรณความสามารถในการทางานของ
รางกายกอนจาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล
ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด
เฉยบพลนภายหลงการรกษาดวยยาละลายลม
เลอดทางหลอดเลอดดาได โดยมการพยากรณโรค
ทดกวาในผปวย ASPECTS มากกวา 7
คาสาคญ: ASPECTS, โรคหลอดเลอด
สมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน, ระบบบรการ
ชองทางดวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง,
โรงพยาบาลชมแพ, National Institutes of
Health Stroke Scale, Barthel ADL Index,
modifi ed Rankin Scale.
Abstract Background and purpose: Stroke is a
global health problem and the major cause
of death and disability, including Thailand.
Baseline non contrast computed tomography
of the brain is important for evaluate
patient prior given thrombolytic therapy.
The Alberta Stroke Program Early CT
Score (ASPECTS) is more accurate, sturdy
and practical method for appraising acute
ischemic stroke. The Chumpae hospital had
supported acute ischemic stroke patient by
Stroke Fast Track, since 1 October 2015.
So we ascertain correlation of the Alberta
Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)
and functional outcomes of acute ischemic
stroke patient who reach to the hospital
within 4.5 hours of stroke onset.
Material and methods: Retrospectively
reviewed medical records, pretreatment
non contrast computed tomography of
the brain (pretreatment NCCT) of patient
with acute ischemic stroke who received
intravenous recombinant tissue plasminogen
activator (i.v. rt-PA) at our constitution
between October 2011 and April 2015 were
recruited. Appling ASPECTS for interpret
pretreatment NCCT was done. ASPECTS
were correlated with functional outcomes
at ER, admission and discharge using the
National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS), the Barthel ADL Index (BI) and the
modifi ed Rankin Scale (mRS). We classifi ed
patients in two groups with Better and
Worse ASPECTS for score of 8-10 and 0-7,
respectively. Moreover, we also divided
patients in two groups, base on functional
Page 4
4545
Vol.10 No.4
outcomes.
Results: Forty seven patients with
clinical acute ischemic stroke received i.v.
rt-PA within 270 minutes from the onset
of stroke symptoms (median age 65 years,
range 32-90 years), 26 male; had median
ASPECTES = 8. The early functional outcomes
(at discharge) evaluated by NIHSS and BI
are signifi cantly better for Better ASPECTS
than Worse ASPECTS group (p=0.014 and
0.048, respectively). History of valvular heart
disease (p=0.044) and Hyperdense middle
cerebral artery sign (p=0.001) are associated
risk factor and pretreatment NCCT
feature of Worse ASPECTS. Furthermore,
ASPECTS scores (p=0.044), Caudate nucleus
(p=0.001), Lentiform nucleus (p=0.010) and
M1 (p=0.049) regions, including NIHSS at
emergency room (ER)(p=0.004), NIHSS at
admission (p=0.007) and mRS at admission
(p=0.005) were important factor for prophesied
functional outcomes after i.v. rt-PA.
Conclusion: Pretreatment NCCT-
ASPECTS predicted functional outcomes
at discharge in patient with acute ischemic
stroke receiving i.v. rt-PA. Patient with
ASPECTS > 7 had a better prognosis.
Keywords: ASPECTS, Acute ischemic
stroke, Stroke Fast Track, Chumpae
hospital, National Institutes of Health Stroke
Scale, Barthel ADL Index, modifi ed Rankin
Scale.
บทนา โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular
disease, stroke) หรอโรคอมพฤกษอมพาต คอ
โรคทสมองหยดการทางานอยางเฉยบพลน ซงม
สาเหตจากการรบกวนหลอดเลอดทเลยงสมอง
โดยอาจเกดจากการขาดเลอดเฉพาะทของสมอง
(ischemia) เนองจากภาวะลมเลอดในหลอดเลอด
(thrombosis) หรอมสงใดสงหนงไหลไปอดกน
หลอดเลอด (embolism) นอกจากนอาจเกดขน
เพราะมเลอดออก (hemorrhage) ในสมอง ผลจาก
ภาวะเหลานทาใหสมองสวนทขาดเลอดหรอม
เลอดออกไมสามารถทางานไดตามปกต ทงนอาจสง
ผลใหเปนอมพาตครงซก พดไมได ตาบอดครงซก
เดนเซ ทรงตวลาบาก ระดบความรสกตวลดลง
ถามความรนแรงมาก อาจทาใหผปวยเสยชวตได1,2
โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตสาคญของ
ความทพพลภาพและการเสยชวตทวโลก พรอมทง
มแนวโนมเพมขน ในประเทศสหรฐอเมรกาพบ
ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 795,000 คนตอป
(ผปวยรายใหม 610,000 คนตอป และ ผปวยท
กลบเปนซา 185,000 คนตอป) หรอเกดขนทกๆ
40 วนาท โดยรอยละ 87 เปนชนดสมองขาดเลอด,
รอยละ 10 เปนชนดเลอดออกในเนอสมอง และ
รอยละ 3 เปนชนดเลอดออกในเยอหมสมอง3,4,5
ยงกวานน ในป ค.ศ. 2008 พบวาโรคหลอดเลอด
Page 5
4646
Vol.10 No.4
สมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ของ
ประเทศสหรฐอเมรกา ซงภายหลงลดลงเปนอนดบ
ท 4 นบตงแต ค.ศ. 2009 เปนตนมา6,7
ในประเทศไทยพบวาโรคหลอดเลอดสมอง
เปนสาเหตหลกของการตายและความทพพลภาพ
ของประชากร ซ งมจ านวนผป วยรายใหม
ในแตละปมากกวา 250,000 คน54 เมอป พ.ศ. 2551
โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวต
อนดบท 4 และเพมขนเปนอนดบท 3 ตงแต
ปพ.ศ. 2553 เรอยมาจนถง พ.ศ. 2555 ซงใน
ปพ.ศ. 2555 พบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ถง 171,419 คน คดเปน 292.56 ตอประชากร
100, 000 คน (ไมรวมกรงเทพมหานคร)8,9 ทงน
ยงพบมากเปน 1 ใน 5 โรคหลกของโรงพยาบาล
ชมแพ โดยในป พ.ศ. 2556 พบจานวนผปวย
โรคหลอดเลอดสมอง 265 คน และเพมขนเปน
358 คน ในป 2557
ระบบบรการชองทางดวนการดแลผปวยโรค
หลอดเลอดสมอง หรอ Stroke Fast Track (SFT)
ถกพฒนาและนาใชอยางแพรหลายในประเทศไทย
ตงแตป พ.ศ. 2551 ภายใตการสนบสนนจาก
สานกงานหลกประกนสขภาพ (สปสช.) เพอให
ประชาชนสามารถเขาถงระบบการรกษาทรวดเรว
และมประสทธภาพสงพรอมทงลดอตราความ
พการและเสยชวตของผปวยเมอเทยบกบประเทศ
ทพฒนาแลว10 ดงนนการประเมนผปวยทหอง
ฉกเฉนจงมความสาคญอยางยงใน Stroke Fast
Track เพราะการรกษาผปวยใชระยะเวลาสนมาก
ในการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
(intravenous recombinant tissue plasminogen
activator; i.v. rt-PA) ทงนผปวยตองไดรบยา
ภายใน 3 ถง 4.5 ชวโมงแรก นบตงแตเรมแสดง
อาการ เนองจากสามารถทาใหผปวยหายเปนปกต
ไดหรอชวยลดความพการเมอตดตามผลภายหลง
การรกษา 3 เดอน4,11-16
การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (computed
tomography หรอ CT) โดยไมฉดสารทบรงส
(non contrast CT; NCCT) เปนขนตอนท
จาเปนและนามาใชอยางแพรหลายสาหรบประเมน
ภาพถายทางรงสของสมองในผปวยโรคหลอด
เลอดสมองเฉยบพลน เนองจากเปนวธทงาย
สะดวก รวดเรว นาเชอถอ มความไวสง และราคา
ไมแพง วตถประสงคหลกของการตรวจ NCCT
ใหเรวทสดนบตงแตเรมมอาการ เพอแยกภาวะ
เลอดออกในสมองออกจากภาวะสมองขาดเลอด
นอกจากนอาจชวยแยกสาเหตอน เชน กอนเนอ
งอกในสมอง และระบบรเวณหรอตาแหนงทสมอง
ขาดเลอดในระยะแรก (early infarct signs)
อกดวย ทงนขอหามในการไดรบยาละลายลมเลอด
ทางหลอดเลอดดาคอผปวยทมปรมาตรของเนอ
สมองตายทเหนใน NCCT ขนาดใหญมากกวา
1 ใน 3 ของบรเวณทเลยงโดยหลอดเลอดแดง
middle cerebral และผปวยทมภาวะเลอดออก
ในสมอง17-19,42,51
ในปจจบนไดมการนาระบบการคดคะแนน
ตางๆมาใชเพอพยากรณความสามารถในการทางาน
ของรางกาย (functional outcomes) ภายหลง
ไดรบ i.v. rt-PA ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
Page 6
4747
Vol.10 No.4
ชนดขาดเลอดเฉยบพลน (acute ischemic
stroke) โดยคดคะแนนตาม 2 ระบบหลก คอ
1. ขอมลทางคลนก (clinical-based score)
ไดแก อาย, เพศ, National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS), Barthel ADL Index
(BI), modifi ed Rankin Scale (mRS), blood
glucose level on admission (OTT), 2. ขอมล
ภาพถายทางรงส (imaging-based score) เชน
Alberta Stroke Program Early CT Score
(ASPECTS), Dense cerebral artery sign/
early infarct sign นอกจากนยงมระบบ DRAGON
score (Dense Cerebral Artery or Early
Infarct Signs on CT, Age, Glucose Level
on Admission, Onset to Treatment Time,
National Institutes of Health Stroke Scale)
ซงประกอบดวยขอมลทางคลนกและภาพถายทาง
รงส อยางไรกตามเมอทบทวนงานวจยตางๆพบ
วา ASPECTS เปนวธทดกวา DRAGON score
สาหรบการพยากรณ functional outcomes ใน
ผปวยดงกลาว19,20,21 โดยพบวาผปวยทมคะแนน
ASPECTS นอยกวาหรอเทากบ 7 มการพยากรณ
โรคทไมด เมอตดตามผลภายหลงการรกษา3 เดอน25
โรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน
เปนแมขายในการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอด
สมองดวยระบบ Stroke Fast Track ซงพฒนา
โดย รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา พรอมทงมสวน
รวมในการศกษารวมกบอาจารยแพทย ภาควชา
รงสวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาขอนแกน
เพอพยากรณโรคของผปวย acute ischemic
stroke ทไดรบยา i.v. rt-PA ภายใน 4.5 ชวโมง
ท งนพบว า ASPECTS สามารถพยากรณ
functional outcome ผปวยได โดยใช modifi ed
Rankin Scale (mRS) ประเมน functional
outcomes ภายหลงการรกษา 3 เดอน29
โรงพยาบาลชมแพเปน 1 ใน 4 โรงพยาบาล
ของจงหวดขอนแกนทสามารถใหบรการรกษาโรค
หลอดเลอดสมองดวยระบบ Stroke Fast Track
โดยการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
ภายใน 4.5 ชวโมงแรกนบตงแตผปวยเรมมอาการ
ซงถอวาเปนการรกษาระดบมาตรฐาน (Gold
Standard) และเปนทยอมรบ และเรมใหบรการ
ผปวยตงแต 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 เมอรวบรวม
ขอมลทางสถตพบวามผปวยโรคหลอดเลอด
สมองเฉยบพลนทเขาระบบ Stroke Fast Track
ประมาณ 9 คน/เดอน แตยงไมมการนา Alberta
Stroke Program Early CT Score: ASPECTS
มาใชในกระบวนการดแลผปวยดงกลาว ดงนน
ทางผวจยจงศกษาความสมพนธของการประเมน
ผลเอกซเรยคอมพวเตอรทไมฉดสารทบรงส
กอนไดรบการรกษา (pretreatment NCCT)
โดย Alberta Stroke Program Early CT Score
และการพยากรณ functional outcomes ของ
ผปวย acute ischemic stroke ภายหลงการ
รกษาดวย i.v. rt-PAในโรงพยาบาลชมแพ จงหวด
ขอนแกน เพอนามาพฒนาระบบ Stroke Fast
Track ของโรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลใน
เครอขายตางๆ ใหทนสมยเทาเทยมโรงพยาบาล
แมขายมากยงขน
Page 7
4848
Vol.10 No.4
วธดาเนนการวจย รปแบบการวจย เปนการศกษาขอมลยอน
หลงเชงพรรณนา
ประชากร ผปวยทมอาการทางคลนกของ
โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน
(acute ischemic stroke) ซงเขาถงการรกษา
ในโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชวโมง ณ โรงพยาบาล
ชมแพ จงหวดขอนแกน ตงแตวนท 1 ตลาคม
พ.ศ. 2554 ถง วนท 30 เมษายน พ.ศ. 2558 ทงน
ผวจยคานงถงจรยธรรมในการวจยทกขนตอน
ตลอดการศกษา พรอมทงเคารพสทธสวนบคคล
และมการพทกษสทธของผปวย โดยยดหลก
เกณฑตามคาประกาศเฮลซงก (The rule of the
declaration of Helsinki)
กลมตวอยาง
เกณฑการคดเขา (Inclusion criteria):
ผปวยทมอาการบงชของ acute ischemic stroke
ซงเขาถงการรกษาในโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชวโมง
และไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร ณ
โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน
เกณฑการคดออก(Exclusion criteria):
1. ผปวยทอายนอยกวา 18 ป
2. ผปวยทภาพเอกซเรยคอมพวเตอรดอย
คณภาพ
3. ผปวยทมภาวะเลอดออกในสมอง
4. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาด
เลอดเฉยบพลนทไมไดเกดจากหลอดเลอดแดง
middle cerebral
5. ผปวยทมขอหามในการให i.v. rt-PA
6. ผปวยทปฏเสธการรกษาดวย i.v. rt-PA
7. ผปวยทไดรบ i.v. rt-PA เกน 4.5 ชวโมง
ตงแตเรมมอาการ
8. ผ ป ว ย ท ถ ก ส ง ต ว ไ ป ร ก ษ า ต อ ท
โรงพยาบาลอนหรอผปวยทปฏเสธการรกษา
การทบทวนและบนทกขอมลทางคลนก:
ผวจยศกษาขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนแฟม
ประวตผปวยใน, บตรบนทกการตรวจผปวยนอก,
ขอมลในโปรแกรม stroke online และ HosXP
ซงประกอบดวย ขอมลพนฐานทวไป, โรคประจา
ตว, ปจจยเสยง, และขอมลการดแลผปวยในระบบ
Stroke Fast Track เชน เวลาทผปวยเรมมอาการ
(onset of clinical symptoms), ระยะเวลาทผ
ปวยมาถงโรงพยาบาล (onset to door time),
ระยะเวลาตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร, ระยะเวลา
ทผปวยไดรบ i.v. rt-PA, คะแนน NIHSS, mRS
และ BI แรกรบทหองฉกเฉน (at ER), แรกรบทหอ
ผปวย (at admission), และกอนจาหนายผปวย
ออกจากโรงพยาบาล (at discharge), ระยะเวลา
ทผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาล (hospital stay)
และภาวะแทรกซอน (complication) เปนตน
ทงนอายรแพทย, แพทยทวไป หรอพยาบาลเปน
ผประเมนคะแนน NIHSS at ER, NIHSS และ
mRS at admission, NIHSS และ mRS at
discharge โดยนกกายภาพบาบดเปนผประเมน
คะแนน BI at admission และ BI at discharge
Page 8
4949
Vol.10 No.4
การตรวจและประเ มนผลเอกซเรย
คอมพวเตอร
เทคนคการถายภาพ: ผปวยทกรายไดรบ
การตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรสมองโดยไม
ฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษา (Pretreatment
NCCT) ทโรงพยาบาลชมแพ โดยเครองรน
AlexionTM, Toshiba, Chennai Sea, China,
16 detector device (5 mm axial slice
thickness,120kV,150mA) ซงตรวจตงแตฐาน
กะโหลก ( base of skull) ถง ยอดกะโหลก (vertex)
เปนภาพตดขวางอยางตอเนองซงขนานไปกบเสน
ทลากจากขอบลางของกระบอกตาถงรห (inferior
orbitomeatal line)
การแปลผล pretreatment NCCT:
การอานผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองใช
ระบบ ASPECTS โดยประเมนภาพตดขวางของ
สมองทงหมดทกภาพ เปนการอานผลยอนหลง
ดวยตนเองแยกกนอยางอสระโดยรงสแพทย
ผ เชยวชาญเฉพาะทางระบบประสาท 1 ทาน
รงสแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางรงสรวมรกษา
ระบบประสาท 1 ทาน และรงสแพทยทวไป 1 ทาน
หากผลอานเอกซเรยคอมพวเตอรขดแยงกนใน
แตละทานจะใหคะแนนโดยฉนทามต แพทยทง
สามทานไมทราบผลการตดตามผปวย เชน ขอมล
ทางคลนกและภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรของ
สมองแตทราบวาผปวยมอาการออนแรงซกไหน
รปท 1 การแบงบรเวณเนอสมองทเลยงโดยหลอดเลอดแดง middle cerebral เปน 10 ตาแหนง
ตาม ASPECTS : Caudate (C), Putamen (P), Internal capsule (IC), insular cortex (I),
M1 (anterior MCA cortex), M2 (MCA cortex lateral to insular ribbon), M3
(posterior MCA cortex) , M4 (anterior MCA territory immediately superior to M1),
M5 (lateral MCA territory immediately superior to M2) and M6 (posterior MCA
territory immediately superior to M3) 22,34
Page 9
5050
Vol.10 No.4
Acute ischemic stroke parameters: ASPECTS, NIHSS, mRS และBI ASPECTS (Alberta Stroke Program
Early CT Score) เปนการใหคะแนนภาพตดขวาง
เอกซเรยคอมพวเตอรสมองเชงปรมาณ 10 ตาแหนง
ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด
มาเลยงจากหลอดเลอดแดง middle cerebral
โดยประเมนตามบรเวณเนอสมองทเลยงโดย
แขนงยอยของหลอดเลอดแดง middle cerebral
ซงแบงเปน 10 บรเวณ (แตละบรเวณมคาคะแนน
เทากบ 1) โดยคะแนน 10 คอผลอานปกต
สวนบรเวณทขาดเลอดไปเลยงในแตละตาแหนงจะ
ถกหกคะแนนออกทละหนงคะแนน ดงนนคะแนน
0 หมายถงเนอสมองขาดเลอดกระจายไปทว
ทงบรเวณทเลยงโดยหลอดตามเลอดแดง middle
cerebral (รปท 1) 22, 26-28
NIHSS (National Institutes of Health
Stroke Scale, NIH Stroke Scale) เปนเครอง
มอสาหรบประเมนสภาวะทางระบบประสาทและ
ความรนแรงของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
เฉยบพลน ซงใหคะแนนผปวยตงแตแรกรบและ
ประเมนซาอกครงกอนจะจาหนายออกจากการ
ดแลในระยะเฉยบพลนประกอบดวยการประเมน
ดานตางๆ 11 อยาง ซงมคะแนนตงแต 0 ถง 4
โดยคะแนน 0 หมายถงปกต และคะแนนทมากขน
หมายถงความบกพรองทมากขน เมอรวมคะแนน
ทงหมดแลวนบเปนคะแนน NIHSS ซงมคะแนน
สงสดคอ 42 คะแนนตาสดคอ 0 ซงการแปล
ผลของคะแนนทไดจากประเมนโดยใช NIHSS
จะตางจากการประเมนดวย GCS (Glasgow Coma
Scale) คอ ถาคะแนนของ NIHSS นอย แสดงวา
ผปวยมภาวะความรนแรงของโรคนอย สวน GCS
ถาคะแนนนอย แสดงวาผปวยมความรนแรง
ของโรคมาก การใหคะแนนจากการประเมนดวย
NIHSS จาแนกออกเปน 4 ระดบดงน
คะแนน 25 = Very Severe Impairment
คะแนน 15–24 = Severe Impairment
คะแนน 5–14 = Mild to Moderately
คะแนน ≤ 4 = Mild Impairment32,35
mRS (modifi ed Rankin Scale) เปนการ
ประเมนระดบความพการของผปวยหลงจากเปน
โรคหลอดเลอดสมองมคะแนนตงแต 0 ถง 5 โดย
คะแนนสงแปลวามความพการมาก การใหคะแนน
จากการประเมนดวย mRS จาแนกออกเปน 6
ระดบดงน
คะแนน 0 = No symptoms at all
คะแนน 1 = No signifi cant disability
despite symptoms: able to carry out all usual
duties and activities
คะแนน 2 = Slight disability: unable to
carry out all previous activities but able to
look after own affairs without assistance
คะแนน 3 = Moderate disability:
requiring some help, but able to walk
without assistance
คะแนน 4 = Moderately severe
disability: unable to walk without assistance,
and unable to attend to own bodily needs
Page 10
5151
Vol.10 No.4
without assistance
คะแนน 5 = Severe disability: bedridden,
incontinent, and requiring constant nursing
care and attention
คะแนน 6 = Death30,31
BI (The Barthel Activity of Daily
Living Index, The Barthel ADL Index)
เปนแบบประเมนการปฏบตกจวตรประจาวนของ
ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยมวตถประสงคเพอ
ประเมนความกาวหนาในการดแลตนเองและการ
เคลอนไหวในผปวยทไดรบการฟนฟสมรรถภาพ
ประกอบดวย 10 กจกรรม ไดแก การรบประทาน
อาหาร การหวผม การลกจากทนอน การใชหอง
สขา การควบคมการขบถายอจจาระ การควบคม
การขบถายปสสาวะ การอาบนา การสวมใสเสอผา
การเคลอนทภายในบาน และการเดนขนลงบนได
1 ชน โดยมคะแนนรวม 0-100 คะแนน และม
การแบงคะแนนระดบความสามารถในการปฏบต
กจวตรประจาวนซงเปนคะแนนไมตอเนองและ
คะแนนทไดจะอยในชวงคะแนนทกาหนดไว โดย
มเกณฑการใหคะแนน ดงน
0-20 หมายถง ไมสามารถปฏบตกจวตร
ประจาวนไดเลย (Very severity disabled)
25-45 หมายถง สามารถปฏบตกจวตร
ประจาวนไดเลกนอย (Severity disabled)
50-70 หมายถง สามารถปฏบตกจวตร
ประจาวนไดปานกลาง (Moderately disabled)
75-95 หมายถง สามารถประกอบกจวตร
ประจาวนไดมาก (Mildly disabled)
100 หมายถง สามารถประกอบกจวตร
ประจาวนไดดวยตนเองทงหมด (Physically
independent but not necessary normal or
social independent) 23,24,33
ผลการศกษาปฐมภม ความสมพนธของการประเมนผลเอกซเรย
คอมพวเตอรทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการ
รกษา (pretreatment NCCT) โดย Alberta
Stroke Program Early CT Score และ
functional outcomes ของผปวย acute
ischemic stroke ทไดรบรกษาดวย i.v. rt-PA
ภายใน 4.5 ชวโมง ซงประเมน functional
outcomes โดยใช NIHSS, mRS และ BI กอน
จาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล
ผลการศกษาทตยภม เพอศกษาขอมลทวไปและปจจยเสยงของ
ผปวย, ระยะเวลาดาเนนการในกระบวนการดแล
ผปวย, ความรนแรงของโรค, ลกษณะเอกซเรย
คอมพวเตอรสมอง, ระยะเวลาทผปวยนอนรกษา
ในโรงพยาบาล, ภาวะแทรกซอน และความสมพนธ
ระหวางองคประกอบดงกลาว
การวเคราะหขอมลทางสถต ขอมลทงหมดบนทกลงใน Microsoft excel
format ซงนามาวเคราะหดวยโปรแกรมสาเรจรป
STATA เวอรชน 10.1 (College Station,
เทกซส, สหรฐอเมรกา) การวเคราะหขอมลทวไป
Page 11
5252
Vol.10 No.4
และลกษณะเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง ใชสถต
เชงพรรณนาวเคราะหโดยการแจกแจงความถ
และรอยละ(%) การวเคราะหความรนแรงของโรค
ระยะเวลาดาเนนการตามระบบ Stroke Fast
Track และ functional outcomes ของผปวย
โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดชนดเฉยบพลน
ใชสถตเชงพรรณนาวเคราะหโดย คาเฉลย +
สวนเบยงเบนมาตรฐาน , คามธยฐาน และ
คาตาสด-คาสงสด
ในการศกษานแยกวเคราะหผปวยออกเปน
4 กลมหลก ซงแตละกลมแบงผปวยเปนสองกลม
ยอย การวเคราะหหาความแตกตางระหวางผปวย
สองกลมยอยในกรณตวแปรตอเนองใช Wilcoxon
rank-sum (Mann–Whitney U test) test หรอ
Two independent sample t-test สาหรบ
ตวแปรเชงคณภาพใช Fisher’s exact test หรอ
Pearson Chi-square test โดยใช Shapio-Wilk
W test ในการทดสอบการกระจายของขอมลแตละ
กลม พรอมทงทดสอบความสมพนธทางสถตโดย
Odds ratio และหาความเชอมนทรอยละ 95 (95%
confi dence interval) โดยถอวามความสมพนธ
อยางมนยสาคญทางสถตเมอคา p < 0.05
ผลการวจย ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน (acute
stroke) ทไดรบการวนจฉยในโรงพยาบาลชมแพ
มจานวนทงหมด 958 ราย โดยเขาสระบบบรการ
ชองทางดวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
(Stroke Fast Track) และไดรบการดแลตาม
แนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนด
ขาดเลอดเฉยบพลน (acute ischemic stroke)
ของโรงพยาบาลชมแพจานวนทงสน 377 ราย
มภาวะเลอดออกในสมอง 144 ราย, มขอหาม
หรอปฏเสธการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง
หลอดเลอดดา 142 ราย, ถกสงตวไปรกษาตอ
ทโรงพยาบาลอน 37 ราย และปฏเสธการรกษา
1 ราย ผปวยทไดรบ i.v. rt-PA ทงหมด 53 ราย
ในจานวนนมผปวยไดรบ i.v. rt-PA เกน 270 นาท
ตงแตเรมมอาการ (335นาท) 1 ราย ผปวยทผล
เอกซเรยคอมพวเตอรสมองมภาวะสมองขาดเลอด
ทไมไดเกดจากหลอดเลอดแดง middle cerebral
5 ราย โดยมความผดปกตของหลอดเลอดสมอง
ขนาดเลกๆ (small vessels disease) 4 ราย
และเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดท
เกดจากหลอดเลอดสมองสวนหลง (posterior
circulation stroke) 1 ราย ดงนนผปวยทนามา
ศกษาในงานวจยนมจานวนทงสน 47 ราย ซงเปน
เพศชาย 26 ราย (รอยละ 55) เพศหญง 21 ราย
(รอยละ 45) อตราสวนชาย:หญง เทากบ 1.2:1
มชวงอายระหวาง 32 ถง 90 ป อายเฉลย(สวน
เบยงเบนมาตรฐาน, มธยฐาน) 63 ป (12.2,65)
รอยละ 91 ของผปวยมปจจยเสยงอยางนอย
1 อยาง โดยปจจยเสยงทพบมากทสดคอ ภาวะ
ไขมนในเลอดสง (รอยละ 58) รองลงมาคอ ความ
ดนโลหตสง (รอยละ 49), ภาวะหวใจเตนผดปกต
(รอยละ 38), ประวตการสบบหร (รอยละ 34),
ประวตการดมสรา (รอยละ 32), โรคเบาหวาน
(รอยละ 30), ประวตโรคลนหวใจ (รอยละ 17),
Page 12
5353
Vol.10 No.4
ประวตโรคหวใจขาดเลอด (รอยละ 13) และ
ประวตเคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง (รอยละ 2)
ตามลาดบ ผปวยมาดวยภาวะอมพฤกษครงซก
(hemiparesis) 41 ราย (รอยละ 87) ซงมอาการ
ออนแรงซกซาย 24 ราย (รอยละ 51) สวนอก 6 ราย
มาด วยอาการ พดไม ช ดห รอไมพด ( non
hemiparesis) การประเมนความรนแรงของ
โรคและความสามารถในการทางานของรางกาย
(functional outcomes) ตาม NIHSS, BI และ
mRS แสดงดงตารางท 1
คะแนน ASPECTS มคาตงแต 5-10
คาเฉลย 8.1 (สวนเบยงเบนมาตรฐาน, มธยฐาน)
(1.6, 8) โดยผปวย 19 รายพบ Hyperdense MCA
sign (รอยละ40) เปนขางขวา 11 ราย ตาแหนง
สมองขาดเลอดพบมากท Insular cortex รองลงมา
คอ Lentiform nucleus (ตารางท 2) ปจจยเสยงท
สมพนธกบ Hyperdense MCA sign อยางมนย
สาคญทางสถต (p < 0.05) ไดแก ภาวะหวใจเตน
ผดปกต และประวตโรคลนหวใจ (ตารางท 3) ซง
พบผปวยทมภาวะเลอดออกในสมองระหวางรกษา
ในโรงพยาบาล 4 ราย แตไมพบผปวยเสยชวตใน
โรงพยาบาล ระยะเวลาดาเนนการตามกระบวนการ
ในระบบ Stroke Fast Track แสดงดงตารางท 4
เมอพจารณาตาม ASPECTS ไดจาแนก
ผปวยเปน 2 กลม ดงน กลมท 1 (Better
ASPECTS) มคะแนน ASPECTS เทากบ
8-10 (n=28) กลมท 2 (Worse ASPECTS) ม
คะแนนASPECTS เทากบ 0-7 (n= 19) ซงพบวา
เพศ, ปจจยเสยง, อาการทางคลนก และระยะเวลา
ดาเนนการตามระบบ Stroke Fast Track ไมม
ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ยกเวน
ประวตโรคลนหวใจ (p=0.019) และ Hyperdense
MCA sign (p=0.001) ซงพบมากในผปวย
กลม Worse ASPECTS และพบปจจยเสยง
เพมคอภาวะหวใจเตนผดปกต (p=0.029) เมอ
แยกวเคราะหเฉพาะกลมผปวย hemiparesis
นอกจากนคะแนน NIHSS และ BI กอนจาหนาย
ผปวยออกจากโรงพยาบาล (at discharge) ม
ความสมพนธอยางมนยสาคญทางสถต (p< 0.05)
เมอเปรยบเทยบกลม Better ASPECTS
กบ Worse ASPECTS ยกเวน คะแนน mRS
และภาวะเลอดออกในสมองระหวางรกษาใน
โรงพยาบาล สาหรบการประเมนความรนแรงของ
โรคพบวาคะแนน NIHSS แรกรบทหองฉกเฉน
(at ER) มความแตกตางอยางมนยสาคญทาง
สถตระหวางผปวยทงสองกลม (p< 0.05) ยกเวน
คะแนน NIHSS, mRS และ BI แรกรบทตกผปวย
(at admission) (ตารางท 5 และ 6)
ยงไปกวานนเราจาแนกผปวยเปน 2 กลม
ตามความสามารถในการทางานของรางกายกอน
จาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล โดยใชเครอง
มอแตละประเภทในการประเมนผปวย ดงน
1. mRS แบงเปน กลมท 1 (Favorable
outcome) มคะแนนนอยกวา 3 และกลมท 2
(Unfavorable outcome) มคะแนนตงแต 3-5
พบวาผปวย Favorable outcome มคะแนน
ASPECTS สงกวาอยางมนยสาคญทางสถต
ซงตรงขามกบตาแหนงสมองขาดเลอดท Caudate
Page 13
5454
Vol.10 No.4
nucleus, Lentiform nucleus และ M1 ทพบมาก
ในผปวยกลม Unfavorable outcome (p < 0.05)
สาหรบความรนแรงของโรคทประเมนโดย NIHSS
และ mRS รวมถง functional outcomes ทประเมน
โดย NIHSS และ BI พบความความแตกตาง
อยางมนยสาคญทางสถตระหวางผปวยทงสอง
กลมอกดวย (p < 0.05) ยกเวนภาวะเลอดออกใน
สมองระหวางรกษาในโรงพยาบาล โดย NIHSS
หรอ mRS มผลลพธตากวา และ BI มผลลพธสงกวา
ในผปวยกลม Favorable outcome (ตารางท 7)
หากแยกวเคราะหเฉพาะกลมผปวย hemiparesis
พบขอมลเพมเตมคอ ผปวยกลม Favorable
outcome มอายเฉลยและใชระยะเวลาในการ
ตรวจและแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT
initiation to CT interpretation time) นอยกวา
กลม Unfavorable outcome อยางมนยสาคญ
ทางสถต โดยมคา p = 0.044 และ 0.027 ตามลาดบ
2. BI แบงเปน กลมท 1 (Good activity)
มคะแนน 50-100 และกลมท 2 (Poor activity)
มคะแนนนอยกวา 50 พบวาผปวยกลม Good
activity มคะแนน ASPECTS สงกวา แตพบ
Hyperdense MCA sign ตาแหนงสมองขาดเลอด
ท Caudate nucleus และ Lentiform nucleus
นอยกวากลม Poor activity อยางมนยสาคญทาง
สถต (p < 0.05) ผปวยทงสองกลมมความรนแรงข
องโรค แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ซง
คะแนน NIHSS หรอ mRS มคาตา และ BI คา
สงในผปวยกลม Good activity (ตารางท 8)
ปจจยเสยงทพบมากในผปวยกลม Poor activity
อยางมนยสาคญทางสถตคอประวตการสบบหร
(p = 0.018)
3. NIHSS แบงเปน กลมท 1 (Improved
outcome) มคะแนนนอยกวา 15 และกลมท 2
(Impaired outcome) มคะแนนตงแต 15 ขน
ไป พบวาคะแนนASPECTS มคาสงในผปวย
กลม Improved outcome แตตาแหนงสมอง
ขาดเลอดท Lentiform nucleus พบมากใน
ผปวยกลม Impaired outcome อยางมนยสาคญ
ทางสถต (p < 0.05) สาหรบความรนแรงของโรค
นนกลม Impaired outcome มคะแนน NIHSS
และ mRS สงกวากลม Improved outcome อยาง
มนยสาคญทางสถต (ตารางท 9) ปจจยเสยงทพบ
มากในผปวยกลม Impaired outcome อยาง
มนยสาคญทางสถต คอภาวะไขมนในเลอดสง
(p=0.035) และใชระยะเวลาแปลผลเอกซเรย
คอมพวเตอรสมอง (door to CT interpretation
time) นานกวากลม Improved outcome
อยางมนยสาคญทางสถต (p = 0.006) เมอแยก
วเคราะหเฉพาะกลมผปวย hemiparesis พบวา
ผปวยกลม Improved outcome ใชระยะเวลา
แปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองนบจากผปวย
มอาการ (onset to CT interpretation time)
นอยกวาผปวยกลม Impaired outcome อยางม
นยสาคญทางสถตอกดวย (p = 0.027)
เม อน าปจจยทมผลตอการพยากรณ
ความสามารถในการทางานของรางกายผปวย
มาวเคราะหแบบถดถอยลอจสตก พบวามความ
สมพนธดงแสดงในตารางท 10-13
Page 14
5555
Vol.10 No.4
ตารางท 1: การประเมนความรนแรงของโรคและ functional outcomes ของผปวยตาม NIHSS, BI
และ mRS (N=47)
การประเมน Mean±SD Median Range
Severity
1. NIHSS at ER 9.84+6.2 9
1-23
2. NIHSS at admission 10.85+6.0 10 4-26
3. BI at admission 40.21+25.7 30 0-95)
4. mRS at admission 3.62+1.0 4 1-5
Functional outcomes
1. NIHSS at discharge 8.09+8.3 5 0-32
2. BI at discharge 60.8+32.0 70 0-100
3. mRS at discharge 2.6+1.7 3 0-5
ตารางท 2: ตาแหนงสมองขาดเลอดแบงตามบรเวณทเลยงโดยหลอดเลอดแดง middle cerebral
(N=47)
ตาแหนง จานวน (%)
Hyperdense MCA sign 19 (40 %)
1. Caudate nucleus 9 (19 %)
2. Lentiform nucleus 19 (40 %)
3. Internal capsule 7 (15%)
4. Insular cortex 20 (43%)
5. M1 6 (13%)
6. M2 6 (13%)
7. M3 0 (0%)
8. M4 12 (26 %)
9. M5 12 (26%)
10. M6 1 (2%)
Page 15
5656
Vol.10 No.4
ตารางท 3: ความสมพนธระหวางปจจยเสยงของผปวยกบ Hyperdense MCA sign (N=47)
ปจจยเสยงHyperdense MCA sign
P valuepositive negative
ความดนโลหตสง
โรคเบาหวาน
ภาวะไขมนในเลอดสง
ภาวะหวใจเตนผดปกต
ประวตเคยเปนโรคสมองหลอดเลอดสมอง
ประวตโรคหวใจขาดเลอด
ประวตโรคลนหวใจ
ประวตการสบบหร
ประวตการดมสรา
9 (47.37%)
5 (26.32%)
11 (57.89%)
11 (57.89%)
1 (5.26%)
4 (21.05%)
7 (36.84%)
7 (39.84%)
5 (26.32%)
14 (50.00%)
9 (32.14%)
16 (57.14%)
7 (25.00%)
0 (0%)
2 (7.14%)
1 (3.57%)
9 (32.14%)
10 (35.71%)
0.859
0.668
0.959
0.023
0.220
0.161
0.003
0.739
0.498
ตารางท 4: ระยะเวลาดาเนนการผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนตามระบบ Stroke
Fast Track (N=47)
เวลาดาเนนการ (นาท) Mean±SD Median Range
1. ระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการ (onset to door time)
2. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door to CT initiation time)
3. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองตงแตผปวยเรมมอาการ (onset
to CT initiation time)
4. ระยะเวลาตรวจและแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT initiation
to CT interpretation time)
5. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door to CT interpre-
tation time)
6. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองตงแตผปวยเรมมอาการ
(onset to CT interpretation time)
7. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (door to needle
time)
8. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาตงแตผปวยเรม
มอาการ (onset to needle time)
9. ระยะเวลารกษาในโรงพยาบาล (วน)
97.51 + 52.6
19.57 + 10.5
117.09 + 51.5
16.3 + 12.7
35.87 + 14.6
133.38 + 52.8
67.4 + 22.8
164.91 + 49.3
4.85 + 3.2
95
19
10 5
14
33
125
66
161
5
0-2 08
5-50
12-225
5-86
15-96
40-231
35-140
66-247
1-18
Page 16
5757
Vol.10 No.4
ตารางท 5: ลกษณะทวไปของผปวยจาแนกตาม ASPECTS
การประเมน Better ASPECTS Worse ASPECTSP
value8-10 (n=29) 0-7 (n=18)
Median (range)
Severity
1. NIHSS at ER
2. NIHSS at admission
3. BI at admission
4. mRS at admission
Functional outcomes
1. NIHSS at discharge
2. BI at discharge
3. mRS at discharge
Complication
1. Intracranial hemorrhage N (%)
6 (1-22)
7 (4-26)
30 (0-90)
4 (1-5)
3 (0-23)
75 (0-100)
2 (0-5)
3 (5.56%)
14.5 (2-23)
13.5 (4-23)
32 (0-95)
4 (1-5)
11.5 (0.32)
35 (0-100)
4 (0-5)
1 (10.34%)
0.037
0.186
0.982
0.696
0.014
0.048
0.108
0.567
เวลาดาเนนการ (นาท)
1. ระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการ (onset to door
time)
2. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door to CT
initiation time)
3. ระยะเวลาตรวจและแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอร
สมอง (CT initiation to CT interpretation time)
4. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door
to CT interpretation time)
5. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองนบจากผปวยเรม
มอาการ (onset to CT initiation time)
6. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองนบจากผ
ปวยเรมมอาการ (onset to CT interpretation time)
7. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
(door to needle time)
8. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
นบจากผปวยเรมมอาการ (onset to needle time)
9. ระยะเวลารกษาในโรงพยาบาล (วน)
90 (0-175)
19 (5-50)
15 (5-86)
34 (15-96)
105 (12-225)
124 (40-231)
66 (44-140)
160 (66-245)
4.52+2.8
110 (25-208)
17.5 (5-43)
13 (5-51)
29 (16-67)
118 (56-217)
135 (72-229)
66 (35-100)
163 (80-247)
5.38+3.8
0.228
0.368
0.258
0.160
0.204
0.283
0.476
0.393
0.372
Page 17
5858
Vol.10 No.4
ตารางท 6: การประเมน functional outcomes ความรนแรงของผปวย และระยะเวลาดาเนนการตาม
ระบบ Stroke Fast Track จาแนกตาม ASPECTS
ลกษณะทวไปBetter ASPECTS Worse ASPECTS
P value8-10 (n=29) 0-7 (n=18)
1. เพศ (ชาย)
อตราสวน ชาย:หญง
2. อาย (ป) (อายเฉลย + SD) (ชวงอาย)
ชาย
หญง
3. ปจจยเสยง
ความดนโลหตสง
โรคเบาหวาน
ภาวะไขมนในเลอดสง
ภาวะหวใจเตนผดปกต
ประวตเคยเปนโรคสมองหลอดเลอดสมอง
ประวตโรคหวใจขาดเลอด
ประวตโรคลนหวใจ
ประวตการสบบหร
ประวตการดมสรา
4. อาการทางคลนก
ออนแรงขางซาย
อมพฤกษครงซก (hemiparesis)
5. Hyperdense MCA sign (%)
18 (62.07%)
2:1.2
64.10 + 12.3 (44-90)
62.78 + 12.8
66.27 + 11.8
15 (51.72%)
9 (31.03%)
19 (65.52%)
8 (27.59%)
0 (0%)
4 (13.79%)
2 (6.90%)
10 (34.48%)
10 (34.48%)
13 (44.83%)
25 (86.21%)
6 (20.69%)
8 (44.44%)
4:5
62.33 + 12.3 (32-80)
59.00 + 11.7
65.00 + 12.7
8 (44.44 %)
5 (27.78%)
8 (44.44%)
10 (55.56%)
1 (5.56%)
2 (11.11%)
6 (33.33%)
6 (33.33%)
5 (27.78%)
11 (61.11%)
16 (88.89%)
13 (72.22%)
0.237
0.635
0.483
0.815
0.627
0.812
0.155
0.055
0.199
0.789
0.019
0.936
0.632
0.454
0.789
0.001
Page 18
5959
Vol.10 No.4
ตารางท 7: การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนจาแนกตาม mRS
กอนจาหนายผปวย
การประเมนFavorable outcome
mRS < 3 (n=20)
Unfavaorable outcome
mRS ≥ 3 (n=22) P value
Median (range)
Pretreatment NCCT
1. Baseline ASPECTS
2. Hyperdense MCA sign N (%)
3. ตาแหนง N (%)
Caudate nucleus (C)
Lentiform nucleus (L)
Internal capsule (IC)
Insular cortex (I)
M1
M2
M3
M4
M5
M6
Severity
1. NIHSS at ER
2. NIHSS at admission
3. BI at admission
4. mRS at admission
Functional outcome
1. NIHSS at discharge
2. BI at discharge
Complication
1. Intracranial hemorrhage N (%)
9 (6-10)
6 (30.00%)
0 (0%)
4 (20%)
4 (20%)
9 (45%)
0 (0%)
1 (5%)
0 (0%)
4 (20%)
5 (25%)
0 (0%)
5.5 (1-16)
6.5 (4-14)
40 (5-95)
3 (1-5)
1 (0-12)
90 (50-100)
1 (5%)
7 (5-10)
11 (50.00%)
9 (40.91%)
13 (59.09%)
3 (13.64%)
9 (40.91%)
5 (22.73%)
3 (13.64%)
0 (0%)
5 (22.73%)
6 (27.27%)
1 (4.55%)
12 (4-23)
14 (4-26)
25 (0-90)
4 (4-5)
11 (0-32)
37 (0-90)
1 (4.55%)
0.044
0.187
0.001
0.010
0.691
1.000
0.049
0.608
-
1.000
0.867
1.000
0.004
0.007
0.074
0.005
< 0.001
< 0.001
1.000
Page 19
6060
Vol.10 No.4
ตารางท 8: การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนจาแนกตาม BI กอน
จาหนายผปวย
การประเมน
Good activity
BI ≥ 50
(n=28)
Poor activity
BI < 50
(n=18)P value
Median (range)
Pretreatment NCCT
1. Baseline ASPECTS
2. Hyperdense MCA sign N (%)
3. ตาแหนง N (%)
Caudate nucleus (C)
Lentiform nucleus (L)
Internal capsule (IC)
Insular cortex (I)
M1
M2
M3
M4
M5
M6
Severity
1. NIHSS at ER
2. NIHSS at admission
3. BI at admission
4. mRS at admission
Complication
1. Intracranial hemorrhage N (%)
9 (6-10)
8 (28.57%)
1 (3.57%)
6 (21.43%)
4 (14.29%)
12 (42.86%)
1 (3.57%)
2 (7.14%)
0 (0%)
6 (21.43%)
6 (21.43%)
0 (0%)
8.14+5.5
7.79+3.8
50.53+26.1
3.37+1.1
1 (3.57%)
7 (5-10)
11 (61.11%)
8 (44.44%)
13 (72.22%)
3 (16.67%)
8 (44.44%)
4 (22.22%)
2 (11.11%)
0 (0%)
5 (27.78%)
6 (33.33%)
5 (5.56%)
12.82+6.4
15.83+5.5
24.72+16.5
4.12+0.3
2 (11.11%)
0.007
0.037
0.001
0.001
1.000
1.000
0.069
0.639
-
0.728
0.495
0.391
0.013
< 0.001
< 0.001
0.014
0.552
Page 20
6161
Vol.10 No.4
ตารางท 9: การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนจาแนกตาม NIHSS กอน
จาหนายผปวย
การประเมน
Improved outcome
NIHSS < 15
(n=36)
Impaired outcome
NIHSS ≥ 15
(n=11)P value
Median (range)
Pretreatment NCCT
1. Baseline ASPECTS
2. Hyperdense MCA sign N (%)
3. ตาแหนง N (%)
Caudate nucleus (C)
Lentiform nucleus (L)
Internal capsule (IC)
Insular cortex (I)
M1
M2
M3
M4
M5
M6
Severity
1. NIHSS at ER
2. NIHSS at admission
3. BI at admission
4. mRS at admission
Complication
1. Intracranial hemorrhage N (%)
9 (6-10)
12 (33.33%)
5 (13.89%)
11 (30.56%)
4 (11.11%)
16 (44.44%)
3 (8.33%)
2 (5.56%)
0 (0%)
8 (22.22%)
8 (22.22%)
0 (0%)
7 (1-22)
7 (4-19)
37 (0-95)
4 (1-5)
1 (5%)
7 (5-10)
7 (63.64%)
4 (36.36%)
8 (72.73%)
3 (27.27%)
4 (36.36%)
3 (27.27%)
2 (18.18%)
0 (0%)
4 (36.36%)
4 (36.36%)
1 (9.09%)
13 (4-23)
17 (4-26)
20 (0-65)
4 (2-5)
1 (4.55%)
0.015
0.091
0.183
0.018
0.330
0.737
0.131
0.229
-
0.435
0.435
0.234
0.077
0.003
0.025
0.136
1.000
Page 21
6262
Vol.10 No.4
ตารางท 10: Factor associated with Worse ASPECTS (ASPECTS ≤ 7) after rt-PA treatment
in acute ischemic stroke by logistic regression analysis
Variables Univariate odds ratio 95% confi dent interval
NIHSS at ER 1.12 1.01,1.25
NIHSS at discharge 1.11 1.02,1.20
BI at discharge 0.98 0.96,1.00
ประวตโรคลนหวใจ 6.75 1.19,38.4
Hyperdense MCA sign 9.97 2.54,39.14
ตารางท 11: Factor associated with unfavorable outcome (mRS ≥ 3) after rt-PA treatment
in acute ischemic stroke by logistic regression analysis
Variables Univariate odds ratio 95% confi dent interval
Baseline ASPECTS 0.63 0.41,0.97
ตาแหนง lentiform nucleus 5.78 1.44,23.12
NIHSS at ER 1.2 1.06,1.39
NIHSS at admission 1.24 1.07,1.44
mRS admission 3.86 1.34,11.07
NIHSS at discharge 1.32 1.10,1.57
BI at discharge 0.92 0.87,0.96
Page 22
6363
Vol.10 No.4
ตารางท 12: Factor associated with poor activity (BI < 50) after rt-PA treatment in acute
ischemic stroke by logistic regression analysis
Variables Univariate odds ratio 95% confi dent interval
Baseline ASPECTS 0.56 0.36,0.86
Hyperdense MCA sign 3.93 1.12,13.75
ตาแหนง caudate nucleus 21.60 1.39,195.30
ตาแหนง lentiform nucleus 9.53 2.42,37.54
NIHSS at ER 1.14 1.02,1.27
NIHSS at admission 1.40 1.17,1.68
BI at admission 0.95 0.91,0.98
mRS admission 3.24 1.09,9.65
ประวตการสบบหร 4.58 1.25,16.75
ตารางท 13: Factor associated with impaired outcome (NIHSS ≥15) after rt-PA treatment
in acute ischemic stroke by logistic regression analysis
Variables Univariate odds ratio 95% confi dent interval
Baseline ASPECTS 0.53 0.32,0.89
ตาแหนง lentiform nucleus 6.06 1.35,27.28
NIHSS at admission 1.23 1.06,1.42
BI at admission 0.97 (0.93,1.00
ภาวะไขมนในเลอดสง 0.19 0.04,0.84
ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง
(door to CT interpretation1.09 1.02,1.17
Page 23
6464
Vol.10 No.4
วจารณ การศกษาครงนพบวาคะแนน ASPECTS,
NIHSS แรกรบทหองฉกเฉน (at ER), NIHSS,
mRS และ BI แรกรบทหอผปวย (at admission)
มความสมพนธอยางมนยสาคญทางสถตกบ
ความสามารถในการทางานของรางกายระยะแรก
(early functional outcomes) สาหรบผปวยโรค
หลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน (acute
ischemic stroke) ทไดรบการรกษาดวยยาละลาย
ลมเลอดทางหลอดเลอดดา (i.v. rt-PA) ภายใน
270 นาท ดงนนแพทยผใหการรกษาสามารถใชการ
ประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง รวมทง
การประเมนอาการทางคลนกดงกลาว เพอพยากรณ
ความสามารถในการทางานของรางกายของผปวย
โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนได
ผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด
เฉยบพลนทมคา ASPECTS มากกวา 7 มความ
สมพนธตามคะแนน NIHSS at ERทมคานอย
แสดงใหเหนวาผปวยมความรนแรงของโรคนอย
(minor stroke) ซงม functional outcomes
กอนจาหนายออกจากโรงพยาบาลเปนทนาพอใจ
ดงนน ASPECTS จงเปนตวพยากรณ functional
outcomes ระยะแรก (at discharge) ทดมาก
สาหรบผปวย acute ischemic stroke ทไดรบ
การรกษาดวย i.v. rt-PA โดยสอดคลองกบ
ผลการวจยในตางประเทศ19 ขอมลเพมเตม
จากการศกษาของเราพบวา คะแนน NIHSS at
admissionทมคานอยหรอคะแนน BI at ad
missionทมคามากเกยวเนองกบ functional
outcomes at discharge อกดวย ในงานวจย
ของ Paresh และคณะทโรงพยาบาลระดบตตยภม
ในประเทศอนเดยซงศกษาผปวยโรคหลอดเลอด
สมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนของหลอดเลอดแดง
middle cerebral ทเขาถงการรกษาภายใน 48 ชวโมง
นบตงแตเรมแสดงอาการพบวาความทพพลภาพ
ในผปวยกลม Better ASPECTS และ Worse
ASPECTS แตกตางกนอยางมนยสาคญทาง
สถต ซงปรากฏในงานวจยของเรา ยงไปกวานน
ความรนแรงของโรคหลอดเลอดสมอง (NIHSS at
admission) ระหวางผปวย 2 กลมมความแตกตาง
กนอยางมนยสาคญทางสถต แตตรงขามกบภาวะ
แทรกซอนขณะอยในโรงพยาบาลและระยะเวลาท
ผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาล (hospital stay)
ซงไมมความแตกตางระหวางผปวยกลม Better
และ Worse ASPECTS ทงนผลการศกษาดงกลาว
มานนเหมอนในงานวจยของเรา งานวจยหลายๆ
ฉบบพบวาคะแนนASPECTS กอนใหการรกษา
ทมคาคะแนนมากกวานนเกยวของกบ functional
outcomes ทดในระยะยาวอยางมนยสาคญทาง
สถต สาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนด
ขาดเลอดเฉยบพลนจากการอดตนของหลอดเลอด
แดง middle cerebral ทไดรบการรกษาดวย i.v.
rt-PA19,29,36-38 แตไมสามารถวเคราะหไดในงาน
วจยน เนองจากโรงพยาบาลชมแพยงไมมระบบ
การตดตามผลผปวยภายหลงการรกษาท 3 เดอน
ขอมลในสวนนจงไมไดมการบนทกไว
ลกษณะความผดปกตจากการตรวจ NCCT
พบประมาณรอยละ 40–50 ของผปวย acute
Page 24
6565
Vol.10 No.4
ischemic stroke45 ซงลกษณะความผดปกตของ
NCCT ทบงบอกถงภาวะสมองขาดเลอดในระยะ
แรกไดแก
1. loss of gray-white distinction
(hemispherical sulcal effacement)
2. loss of insular ribbon (indistinct
insular cortex) และ loss of lentiform nucleus
(outline obscured basal ganglia)
3. foca l hypoattenuat ion and
hyperattenuated clot ในหลอดเลอดสวนตน17,42,45-48
โดยลกษณะ gyral swelling และ sulcal
effacement สามารถพบภายใน 12-24 ชวโมง3
A hyperdense MCA sign เปนลกษณะ
hyperattenuation ในหลอดเลอดแดง middle
cerebral (MCA) สวนตน บงชวามกอนเลอด
ในหลอดเลอดระยะเฉยบพลนซงพบในผปวย
โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน
ลกษณะเชนนมความสาคญมากเนองจากการ
อดตนหลอดเลอดขนาดใหญกอใหเกดอาการทาง
ระบบประสาทอยางรนแรงและมสภาพรางกายท
แยในสดทาย4,18,19,28,41 ซงในงานวจยของเราพบวา
hyperdense MCA sign สงผลใหการรกษา
ผปวยดวย i.v. rt-PAไดผลไมด โดยเฉพาะ
ผปวยกลมอมพฤกษครงซก (hemiparesis) เมอ
พจารณาตาม mRS, BI และ NIHSS at discharge
นอกจากนผปวย ASPECTS ≤ 7 มความ
สมพนธกบลกษณะดงกลาวอยางมนยสาคญ
ทางสถต ยงไปกวานนเรายงพบวาตาแหนง
สมองขาดเลอดท caudate nucleus, lentiform
nucleus และ M1 สมพนธกบ unfavorable
outcome (mRS ≤ 3) อกดวย เนองจากเทคนค
การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาล
ชมแพสรางภาพไดไมชดเจนบรเวณหลอดเลอด
ฐานกะโหลก (basal vessels) จงมผลตอการระบ
ลกษณะ hyperattenuation ในหลอดเลอดแดง
middle cerebral ดงนนควรมการพฒนาการสราง
ภาพใหละเอยดขนบรเวณ basal vessels
ภาวะเลอดออกในสมองเปนภาวะแทรกซอน
อยางหนงทพบบอยในโรคหลอดเลอดสมองพบ
ประมาณรอยละ15-45 ของโรคหลอดเลอดสมอง
เฉยบพลนและเกดขนภายใน 24-72 ชวโมงหลง
จากสมองไดรบการบาดเจบ ซงเราพบวาภาวะเลอด
ออกไมสมพนธกบคะแนน ASPECTS คลายคลง
กบงานวจยของ NINDS แตผลการวจยอนเหน
วาภาวะเลอดออกในสมองพบมากขนในผปวย
ASPECTS ≤ 737 และอตราการเกดภาวะเลอด
ออกในสมองสงในผปวยทมคะแนนASPECTS
นอย ซงอาจเกดจากผปวยทไดรบ i.v. rt-PA ม
จานวนนอย เมอเทยบกบจานวนผปวยทงหมด
ทเขารบการดแลโดยระบบ Stroke Fast Track
สบเนองมาจากจานวนผปวยทมภาวะเลอดออก
ในสมอง และมขอหามหรอปฏเสธการรกษาดวย
i.v. rt-PA มคาสง
แนวทางการรกษาสาหรบผปวยโรคหลอด
เลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนฉบบลาสด
ของ American Heart Association/ American
Stroke Association (AHA/ASA) ไดปรบปรง
และพฒนากระบวนการตางๆ ในการดแลรกษา
Page 25
6666
Vol.10 No.4
ผปวย โดยเปาหมายหลกทตองการคอ ระยะเวลา
ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (door
to needle time) ควรจะนอยกวา 60 นาท และ
มคาแนะนาสาหรบการกาหนดระยะเวลาดาเนน
การ ดงน
1. ระยะเวลาพบแพทย (door to clinician
time) ≤ 10 นาท
2. ระยะเวลาพบทมโรคหลอดเลอดสมอง
(door to stroke team time) ≤ 15 นาท
3. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง
(door to CT initiation time) ≤ 25 นาท
4. ระยะเวลาตรวจและแปลผลเอกซเรย
คอมพวเตอรสมอง (CT initiation to CT
interpretation time) ≤ 20 นาท
5. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอร
สมอง (door to CT interpretation time) ≤ 45
นาท
6. ระยะเวลาไดรบยาละลายลมเลอด
ทางหลอดเลอดดา (door to needle time)
≤ 60 นาท
7. ระยะเวลาทไดรบเขาหอผปวยโรคหลอด
เลอดสมอง (door to stroke unit admission)
≤ 3 ชวโมง11,49
ในการศกษาครงนพบวา door to CT
initiation time, CT initiation to CT
interpretation time และ door to CT
interpretation time นอยกวาเวลาทกาหนดไว
ยกเวน door to needle time มากกวาทเปาหมาย
กาหนดเลกนอย (66 นาท) แตนอยกวาผลลพธ
ในงานวจยทโรงพยาบาลบรรมย (73 นาท),
โรงพยาบาลจฬาลงกรณ (70 นาท), โรงพยาบาล
ศรนครนทร (87 นาท) และโรงพยาบาลในตาง
ประเทศ (72 นาท) เลกนอย12,51-53 ทงนอาจเปน
เพราะการสอสารทไมชดเจน, ความไมพรอม
ของบคลากรหรอเจาหนาผเกยวของ หรอความ
ขดของในระบบการสงตอผปวย เปนตน งานวจย
นเปนการศกษาขอมลทบนทกไวแบบยอนหลงอาจ
มขอมลของผปวยบางรายการไมไดลงบนทกไว
การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง
ชนดขาดเลอดเฉยบพลนตองอาศยความรวมมอ
จากสหสาขาวชาชพเพอใหผปวยเขาถงการรกษา
อยางทนทวงทตงแตเรมแสดงอาการ รวมถง
การวนจฉยและใหการรกษาตามมาตรฐาน
กระบวนการอยางถกตองและรวดเรวโดยมงหวง
ใหผปวยมคณภาพชวตทดภายหลงการรกษา
ยงกวานนงานวจยในตางประเทศพบวาการรกษา
ผปวย acute ischemic stoke ดวยการใหยา
ละลายลมเลอดทางหลอดแดง (intra-arterial
treatment) ภายใน 6 ชวโมงตงแตเรมมอาการ
เปนการรกษาทมประสทธผลและปลอดภย49
ดงนนการพฒนาระบบ Stroke Fast Track
จงมความสาคญอยางยงในปจจบนโดยเฉพาะใน
โรงพยาบาลระดบภมภาค
สรปผลการวจย การแปลผลเอกซเรยคอมพว เตอรท
ไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาโดยใช
ASPECTS เปนวธทสะดวก นาเชอถอ และเปนตว
Page 26
6767
Vol.10 No.4
พยากรณ functional outcomes ผปวย acute
ischemic stroke ทไดรบการรกษาดวย i.v. rt-PA
ได นอกจากนผปวยทคะแนน ASPECTS > 7
ม functional outcomes เปนทนาพงพอใจเมอ
พจารณาโดย NIHSS, BI และ mRS
ขอเสนอแนะ ดานการดแลผปวย
1. ค ว ร ม ก า ร น า ร ะ บ บ ใ ห ค ะ แ น น
A S P E C T E S มาประ เ มนภ าพ เอกซ เ รย
คอมพวเตอรสมองของผปวย เพอชวยในการ
พจารณาใหการรกษาในขนตอไป
2. ควรมการพฒนากระบวนการดแลผปวย
โดยระบบ Stroke Fast Track ในโรงพยาบาล
เพอใหระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทาง
หลอดเลอดดา (door to needle) นอยกวา 60 นาท
ดานการวจย
1. ควรมการศกษาเกยวกบการตดตามผล
การรกษาผปวยทระยะเวลา 3 เดอน ภายหลงจาก
ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
2. ควรศกษาเกยวกบปจจยทมผลตอการ
ไมไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา
ในผปวยทเขารบการดแลโดยระบบ Stroke Fast
Track
กตตกรรมประกาศ คณะผวจย ขอขอบพระคณ ผปวยและ
บคลากรทกทานทมสวนทาใหงานวจยสาเรจ
ลลวงดวยด ดงน ผอานวยการโรงพยาบาล
ช มแพ ท อนญ าต ให เ ก บ รวบรวมข อม ล ,
รองผอานวยการโรงพยาบาลชมแพทใหคาแนะนา
ดวยดตลอดมา, อายรแพทยและทมสหสาขา
ว ช า ช พด แลผ ป ว ย โ รคหลอด เล อดสมอง
โรงพยาบาลชมแพ, กลมงานเวชระเบยนผปวย
ในและกลมงานเทคโนโลยสารสนเทศ โรงพยาบาล
ชมแพทชวยเกบรวบรวมขอมล, อาจารยแพทย
ผทรงคณวฒ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาล
ศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกนทใหคาปรกษา
รวมถงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออก
เฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกนทกรณา
สนบสนนทนในการทาวจยน
เอกสารอางอง1. ดษยา รตนากร, ชาญพงค ตงคณะกล,
สามารถ นธนนทน, นจศร ชาญณรงค
สวรรณเวลา, สชาต หาญไชยพบลยกล,
ยงชย นลนนท. Current Practical Guide
to Stroke Management. พมพครงท 1.
กรงเทพมหานคร: สมาคมโรคหลอดเลอด
สมองไทย; 2554.
2. Donnan GA, Fisher M, Macleod M,
Davis SM. Stroke. Lancet 2008;371:
1612-23.
3. Tong E, Komlosi P, Wintermark M.
One-stop-shop stroke imaging
with functional CT. Eur J Radiol;
2014[เขาถงเมอ 2558 มถนายน 23].เขา
ถงไดจากhttp://dx.doi.org/10.1016/j.
Page 27
6868
Vol.10 No.4
ejrad.2014.11.027
4. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno
A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke:
A guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke
2013;44:870-947.
5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin
EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al. Heart
disease and stroke statistics-2014
update: A report from the American
Heart Association. Circulation 2014;
129: e28–e292.
6. Kochanek KD, Xu J, Murphy SL, Miniño
AM, Kung HC. Deaths: Final data for
2009. National vital statistics reports
2011;60:1-8.
7. Murphy SL, Xu J, Kochanek KD.
Deaths:Final data for 2010. National
vital statistics reports 2012; 60:1-8.
8. สานกโยบายและยทธศาสตร สานกปลด
กระทรวงสาธารณสข. สรปรายงานการปวย
พ.ศ. 2555 นนทบร: สานกงานกจการ
โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก
ในพระบรมราชปถมภ, 2556.
9. สานกโยบายและยทธศาสตร สานกปลด
กระทรวงสาธารณสข. สรปสถตทสาคญ
พ .ศ . 2556: สานกงานกจการโรงพมพ
องคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรม
ราชปถมภ, 2556.
10. สมศกด เทยมเกา. Stroke Fast Track
ไมยากอยางทคด.วารสารสมาคมประสาท
วทยาศาสตรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
2556;4:94-8.
11. กรรณการ คงบญเกยรต, สมศกด เทยมเกา.
Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic
stroke. วารสารสมาคมประสาทวทยาศาสตร
ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2557;2:56-67.
12. ศโรตม จนทรรกษา , สมศกด เทยมเกา ,
กรรณการ คงบญเกยรต. Stroke management
in acc identa l and emergency
department in Srinagarind hospital.
วารสารสมาคมประสาทวทยาศาสตร
ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2555;4:30-41.
13. Alias M, Staff I, McCullough LD.
Early experience with community
implementation of thrombolysis three
to 4.5 hours after acute ischemic stroke.
Conn Med 2011;75:531-6.
14. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste
M, von Kummer R, Broderick JP, et
al. Association of outcome with early
stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA
stroke trials. Lancet 2004;363:768–74.
Page 28
6969
Vol.10 No.4
15. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman
M, Davalos A, Guidetti D, et al.
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5
hours after acute ischemic stroke.
The New England journal of medicine
2008;359:1317-29.
16. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC,
Adams HP Jr. Expansion of the time
window for treatment of acute ischemic
stroke with intravenous tissue
plasminogen activator: a science
advisory from the American Heart
Assoc ia t i on /Amer ican S t roke
Association. Stoke 2009;40:2945-8
17. Radhiana H, Syazarina SO, Shahizon
Azura MM, Hilwati H, Sobri MA.
Non-contrast computed tomography
in acute ischemic stroke: A pictorial
review. Med J Malaysia 2013;68:933-
1000.
18. El-Koussy M, Schroth G, Brekenfeld
C, Arnold M. Imaging of acute
ischemic stroke. European Neurology
2014;72:309-16.
19. Zanzmera P, Srivastava P, Garg A,
Bhatia R, Singh M, Tripathi M, et al.
Prediction of stroke outcome in relation
to Alberta Stroke Program Early CT
Score(ASPECTS) at admission in acute
ischemic stroke: A prospective study
from tertiary care hospital in north
India. Neurology Asia 2012;17:101-7.
20. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ,
Pitkäniemi J, Lyrer P, Kaste M, et
al. Predicting outcome of IV throm-
bolysis–treated ischemic stroke
pat ients : The DRAGON score.
Neurology 2012;78:627-32.
21. Beak JH, Kim K, Lee YB, Park KH, Park
HM, Shin DJ et al. Predicting stroke
outcome using clinical-versus imaging
based scoring system. Journal of stroke
and Cerebrovascular disease 2015;
24:642-8.
22. http://www.aspectsinstroke.com.
23. ชนชม ชนลอชา. การฟนฟสมรรถภาพผปวย
โรคหลอดเลอดสมอง.ธรรมศาสตรเวชสาร
2555;12:97-111.
24. ปยภทร เดชพระธรรม, รตนา มนะพนธ,
ประเสรฐพร จนทร,สมลกษณ เพยรมานะกจ,
เสาวลกษณ จนทรเกษมจต, อาไพ อยวลย.
ความนาเชอถอของแบบประเมนบารเธลฉบบ
ภาษาไทยในผปวยโรคอมพาตหลอดเลอด
สมอง. เวชศาสตรฟนฟสาร 2549;16:1-9.
25. Weir NU, Pexman JW, Hill MD, et al.
How well does ASPECTS predict the
outcome of acute stroke treated with
IV tPA? Neurology 2006;67:516-8.
Page 29
7070
Vol.10 No.4
26. Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al.
Use of the Alberta Stroke Program Early
CT Score (ASPECTS) for assessing CT
scans in patients with acute stroke.
AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1534-
42.
27. Scott JN, Buchan AM, Sevick RJ.
Correlation of neurological dysfunction
with CT fi ndings in early acute stroke.
Can J Neurol Sci 1999;26:182-9.
28. Srinivasan A, Goyal M, Azri FA, Lum
C. State-of-the-Art Imaging-of Acute
Stroke. Radiogragraphic 2006;26:S75-
S95.
29. Phuttharak W, Sawanyawisuth K,
Sangpetngam B, Tiamkao S. CT inter-
pretation by ASPECTS in hyperacute
ischemic stroke predicting functional
outcome. Jpn J Radiol 2013;31:701-5.
30. Sulter G, Steen C, De Keyser J. Use of
the Barthel index and modifi ed Rankin
scale in acute stroke trials. Stroke
1999;30:1538-41.
31. ธานนทร โลเกศกระว, ชดาภา บญศร, นนทนลน
นาคะกล, เกศรา กาวงศ, ลดดา ยศตอ.การ
ประยกตใชแนวคดแบบลนในการดแลผ
ปวย โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน
ระยะเฉยบพลน จงหวดลาปาง.ลาปางเวชสาร
2555;33:90-102.
32. อาภรณ คากอน . การตรวจทางระบบ
ประสาท. [อนเตอรเนต].2553[เขาถงเมอ
23 ม.ย. 2558].เขาถงไดจาก http://www.
ns.mahidol.ac.th/english/th/depart-
ments/MN/th/km_Nervous_system1.
html
33. Barthel Activities of Daily Living (ADL)
Index. Occasional paper (Royal College
of General Practitioners). 1993; (59):24.
34. Jeremy Jones, Haris Sair. Alberta
stroke programe early CT score
(ASPECTS). [อนเตอรเนต].2008. [เขาถง
เมอ 2558 มถนายน 23]. เขาถงไดจาก http://
radiopaedia.org/
35. http://www.nihstrokescale.org/
36. Tsivgoulis G, Saqqur M, Sharma VK,
Lao AY, Hoover SL, Alexandrov AV.
Association of pretreatment ASPECTS
scores with tPA-induced arterial
recanalization in acute middle cerebral
artery occlusion. J Neuroimaging
2008;18:56-61.
37. Dzialowski I, Hill MD, Coutts SB,
Demchuk AM, Kent DM, Wunderlich O,
et al. Extent of early ischemic changes
on computed tomography (CT) before
thrombolysis: prognostic value of the
Alberta Stroke Program Early CT Score
in ECASS II. Stroke 2006;37:973-8.
Page 30
7171
Vol.10 No.4
38. Demchuk AM, Hill MD, Barber PA,
Silver B, Patel SC, Levine SR. Impor-
tance of early ischemic computed
tomography changes using ASPECTS
in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke
2005;36:2110-5.
39. Bateman BT, Schumacher C, Boden-
Albala B, Berman MF, Mohr JP, Sacco
RL, et al. Factor associated with
in-hospital mortality after administration
of thrombolysis in acute ischemic
stroke patients: An analysis of the
Nat ionwide Inpat ient Sample
1999-2002. Stroke 2006;37:440-6.
40. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J,
Buchan AM. Validity and reliability of
a quantitative computed tomography
score in predicting outcome of
hyperacute stroke before thrombolytic
therapy. Lancet. 2000;355:1670–4.
41. Pressman BD, Tourje EJ, Thompson JR.
An Early CT Sign of Ischemic Infarction:
Increased Density in a Cerebral Artery.
AJR 1987;149:583-6.
42. พรภทร ธรรมสโรช. Multimodal computed
tomography of the brain. J Thai Stroke
soc 2014;13:13-5.
43. Hill MD, Rowley HA, Adler F, Eliasziw
M, Furlang A, Higashida RT, et al.
Selection of Acute Ischemic Stroke
Patients for Intra-Arterial Thrombolytic
Wi th P ro -Urok inase by Us ing
ASPECTS. Stroke 2003;34:1925-31.
44. Aoki J, Kumura K, Shibazaki K, Sakamoto
Y. DWI-AASPECTS as a predictor of
dramatic recovery after intravenous
recombinant tissue plasminogen
activator administration in patient with
middle cerebral artery occlusion. Stroke
2013;44:534-7.
45. von Kummer R, Bourquain H, Bozzao
L, Manelfe C, Meier D, Hacke W. Early
perdiction of irreversible brain damage
after ischemic stroke at CT. Neuroradi-
ology 2001;219:95-100.
46. Leys D, Pruvo JP, Godefroy O, Ronde-
pierre P, Leclerc X. Prevalence and
significance of hyperdense middle
cerebral artery in acute stroke. Stroke
1992;23:317-24.
47. Liebeskind DS, Sanossian N, Yong WH,
Starkman S, Tsang MP, Moya Al, et al.
CT and MRI early vessels refl ect clot
composition in acute stroke. Stroke
2011;42: 1237-43.
48. LÖvblad KO, Altrichter S, Pereira VM,
Vargas M, Gonzalez AM, Haller S, et al.
Imaging of acute stroke: CT and/or MRI.
Page 31
7272
Vol.10 No.4
J Neuroradial (2014); [เขาถงเมอ 2558
มถนายน 23]. เขาถงไดจากhttp://dx.doi.
org/10.1016/j.neurad.2014.10.005.
49. Berkhermer OA, Fransen PS, Beumer
D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo
WJ. A randomized trial of intraarterial
treatment for acute ischemic stroke. N
ENG J MED 2015;372:11-20.
50. สภโชค เวชภณฑเภสช. ประสทธภาพของการ
รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน
โดยการสรางเครอขายและแนวทางการใหยา
ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา. วารสาร
การแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร
บรรมย 2554;26:353-66.
51. Schriger DL, Kalafut M, Starkman S,
Krueger M, Saver JL. Cranial computed
Tomography interpretat ion in
acute stroke: Physician accuracy in
determining eligibility for thrombolytic
therapy. JAMA 1998;179:1293-7.
52. Suwanwela NC, Phanthumchinda K,
Likitjaroen Y. Thrombolytic therapy
in acute ischemic stroke in Asia: The
fi rst prospective evaluation. Clinical
neurology and neurology 2006; 108: 6:
549-52.
53. Grotta JC, Burgin S, Mitwalli AE, Long
M, Campbell M, Morgenstem LB.
Intravenous Tissue-Type Plasminogen
Activator therapy for ischemic stroke:
Houston experience 1996-2000. Arch
Neurol 2001;58:2009-13.
54. Suwanwela NC. Stroke epidemiology in
Thailand. Journal of Stroke 2014;16:1-7.