Stratégie de prévention de la malnutrition en zones rurales · 2015-05-07 · Stratégie de prévention de la malnutrition en zones rurales Luc Arnaud, Olivier Bruyeron, Arnaud

Stratégie de prévention de lamalnutrition en zones rurales

Luc Arnaud,Olivier Bruyeron,

Arnaud Laillou,Chantal Monvois,

Mieja Vola RakotonarivoGRET, Antananarivo et Paris

Charlotte Ralison,Vony Razafindrazaka

Labasan, Université d'Antananarivo

Mourad Moursi,Serge Trèche

UR106 "Nutrition, Alimentation, sociétés ", IRD

Enquête réafisée du 13/01 au 2310212003auprès de tous les enfants (938) de moinsde deux ans de 24 sites NAC de la souspréfecture de Brickaville.

Une mère achetant le "Koba Aina" pour son filsdans une épicerie de brousse.

A Madagascar, comme dans la plupartdes pays en développement, les jeunes

enfants vivant en milieu rural sontdavantage affectés par la malnutritionque cerx résidant en milieu urbain. Larécente crise alimentaire à Vangaindranoillustre de manière dramatique cet état defait. Les caractéristiques du milieu, tantenvironnementales que sociales, associéesaux problèmes de communication, créentdes conditions de pauweté et d'insécuritéalimentaire qui se répercutent sur l'étatnutritionnel des populations, notammentdesjeunes enfants.

Le volet rural de Nutrimad est misen æuvre en partenariat avec I'Unicef,grâce à un financement du comité fran-

çais de I'Unicef. Il touche actuellementprès de 4000 enfants de moins de 2 ansrésidant sur 51 sites regroupés dans 13aires d'intervention et localisés autourde Brickaville (26 sites sur 5 aires),Toamasina (4 sites), Antsirabe ( I 5 sitessur 5 aires) et Fianarantsoa (6 sites sur2 aires). Par ailleurs, dans la perspec-tive d'une extension dans le Sud deMadagascar et pour appréhender lesspécificités de cette région, un diagnos-tic approfondi de la situation nutrition-nelle et alimentaire a été réalisé dansI'Androy.

Des déterminunts complexesLes études diagnostiques réalisées ontpermis de mettre en évidence que, siles prévalences de malnutrition obser-vées chez les enfants de moins de 2 ansdans les sites de la sous-préfecture deBrickaville* en 2003 étaient semblablesaux moyennes nationales de I'EDSM2003-2004, celles mesurées dans deuxcorrrmunes de I'Androy en 2005 étaientsensiblement inferieures à ces mêmesmoyennes.

Par ailleurs, ces études ont permis demettre en évidence plusieurs déterminantsprobables de ces situations nutritionnelles

Des pratiques alimentaires inadé-quates principalement caractérisées parde faibles taux d'allaitement exclusifpendant les 6 premiers mois (respecti-vement 52Yo autour de Brickaville et26Yo dans I'Androy pour une moyennenationale de 670Â), conséquences d'uneconsommation d'eau et, parfois, d'uneintroduction trop précoce d'aliments decomplément (les enfants de 4-5 moissont déjà 38o% autour de Brickaville et22o dans I'Androy à en consommerrégulièrement). Par ailleurs, dans lesdeux contextes étudiés le taux de pour-suite de I'allaitement maternel, mêmes'il reste correct à un an (respectivement93 eT 860 autour de Brickaville etdans I'Androy contre 92o de moyennenationale) diminue fortement à deuxans (48Yo autour de Brickaville et 33oÂdans I'Androy contre 640 sur I'ensem-ble de l'île).

Des aliments de complément au laitmatemel inadaptés aux besoins nutri-tionnels des enfants en raison de leursdensités insuffisantes en énergie etnutriments compte tenu de la faiblefféquence de consommation des repas.Les informations recueillies sur lescaractéristiques socio-économiquesdes ménages ainsi que sur les connais-sances nutritionnelles et les perceptionsdes mères mettent en évidence deuxéléments majeurs : d'une part, les mèresont rarement conscience du mauvais étatnutritionnel de leurs enfants ; d'autrepart, les pratiques inadaptées sont prin-cipalement dues à un manque de con-naissances nutritionnelles des mères et àune insuffisance des moyens financierspour accéder à des aliments spécifiquesadaptés aux besoins de I'enfant.

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Une des préoccupationsconstantes de t 'équipeNutrimad est de rendreeffectivement accessibtesau ptus grand nombred'enfants des atiments decomptément de quat i ténutrit ionnette et sanitaireappropriée à partir de t'âgede 6 mois.

D'autres déterminants du mauvais étatnufitionnel des jewres enfants sont sansdoute à rechercher à d'autres niveaux : lesmauvaises conditions dhygiène (liées à larareté de I'eaudans I'Androy); I'insuffisancede la couverture vaccinale qui conceme,respectivemen! le quat et la moitié desenfants autour de Brickaville et dansI'Androy; enfin le mauvais état nutritionneldes mères des deux zones étudiées, dontplus de 20o présentent une déficienceenergétrque globale (IMC < 18,5).

L'upproche du programmel{utrimud

Face à ces sifuations nutritionnelleset compte tenu de leur déterminantsprobables, le programme Nutrimad,mené par le Gret, I'IRD et le Labasanen collaboration avec I'Unicef et desONG localement implantées dans leszones d'intenrention, s'est fixé commeobjectif de définir, de mettre en æuvre àune échelle significative et d'évaluer unestratégie visant, d'une part, à sensibiliserles mères aux bonnes pratiquesd'alimentation et d'hygiène grâce à desactivités d'information, d'éducation et decommunication (lEC) et, d'autre part, àrendre accessibles au plus grand nombred'enfants des aliments de complémentadéquats. Une des préoccupationsconstantes de l'équipe Nutrimad est derendre effectivement accessibles au plusgrand nombre d'enfants des aliments decomplément de qualité nutritionnelle etsanitaire appropriée à partir de l'âge de

6 mois. Deux aliments de complémentssont actuellement disponibles :La Koba Mazika fabriquëe àBrickavilleDe 2002 à 2004, I'option retenue pourproduire lne farine infantile à cuire ayantà la fois ure densité en énergie et ennufiments et une consistance appropriées aété d'utiliser exclusivement des ingrédientsdisponibles localement à I'exception descompléments minéraux et vitaminiques(CM\|. La formule de la Koba Maztkaconsistait alors en un mélange de farinesde mais, riz, ambérique germée, sucre etCMV auquel les mères devaient rajouterde I'huile au moment de la preparationde la bouillie. L'originalité de la formulerésidait dans le choix d'incorporer unefarine de graines germées de légumineuse

Mga umbellata, ambérique à grainesjaunes, Tsiasisa mavo) constituant à lafois une source d'a-amylases permettantde réduire la viscosité des bouillies et unesource de protéines en partie débarrasséede ses facteurs antinutritionnels par I'effetde la germination.Outre la préparation de farine de grainesd'ambérique germées, les procédéstechnologiques retenus se résumaientdonc pour I'essentiel à un broyage, à unmélange des différents ingrédients et à unernballage dans des sachets enpolyéthylenede 35 ou 50g.Les farines obtenues possédaient toutesles caractéristiques requises pour êtrepréparées sous forme de bouilliesconformes aux recommandationsintemationales les plus récentes.Toutefois, I'obtention de cette farined'ambérique germée de bonne qualitébactériologique s'accompagnait decontraintes importantes, notamment pourle séchage des graines germées, qui serépercutaient sur le prix de revient dela farine. Les modalités de preparationde la Koba Maztka ont été simplifiées àpafiir de 2005 : une amylase industriellea remplacé la farine d'ambérique germéeet la formule a été modifiée .

Koba Aina, la .farine utilisée pour lesatûres régions d'interventionPlutôt que de monter d'autres unités deproduction decentralisees lors de I'extensiondu projet vers d'autres zones rurales(Antsirabe, Fianarantsoa), l'équipeNutrimad a opté pour I'utilisation de

le "Koba Aina".

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la Koba Aina, la farine mise au pointdans le cadre de la stratégie urbainede Nutrimad et produite par I'entrepriseagroal imentaire Taf à Antananari vo.

Trans m ettre le s c o nn ctis s sncesnutritionnelles de buse

Dans ur souci de pérennisation du système,les ONGs locales sont les maîtres d'æuvrede I'action, chacune dans sa zone. Ellessupervisent le travail des animateurs,intervenants clés du projet au niveaucommunauraire. ;,",iitr',*ilil,Jlr"i:JiT:"f:::':"ti,"',1:l',ï:;Tl1;f"""

u'"'"u"s dans rê cadre du voret rurardu

Chaque animateur est responsable d'uneaire d'intervention, soit généralement unecommune regroupant plusieurs sites ouvillages. 11 est chargé de diverses tâches :créer et entretenir un réseau de distributionconstitué de points de vente, effectuer lesanimations, et enfin remplir les feuillesde suivi mensuel. Sa rémunération estactuellement assurée par le projet viaI'ONG locale. Cette rémunération estconstituée d'un fixe et de primes diverses,affectées selon le nombre d'animationseffectuées et le nombre de sachets vendusauprès de la population cible (enfants de6-24 rnois). Les animateurs sont assistésdans leurtravail d'un relais comrnunautaire.à la fois guide et facilitateur lors durecensement des nouveau-nés.Afrn d'atteindre et d'encourager les rlèresà adopter des pratiques alimentairesappropriées pour leur enfant, I'animateurest en charge d'el'flectuer :

des vlslte.ç à domicile à deux momentsclés : juste après la naissance de I'enfantpour transmetfre des messages d'éducationnutritionnelle sur divers thèmes, et plusparticulièrement sur I'intérêt de I'allaiternentrnatemel exclusif jusqu'à 6 mois ; à lafin du sixièrne mois de l'enfant, pourprésenter la farine, en particulier son intérêtnutritionnel et son mode de preparation,et la faire goûter en laissant à la mère unsachet échantillon graruit :

des anitnations dans les centres de santëtle base (CSB) à I'occasion de joumées devaccinationou depesée au cours desquellesI'animateur profite du rassemblement desmères pour les sensibiliser;

des animations de masse sur lesmarchës à I'occasion desquelles, une foispar semaine, I'anirnateur réalise sur unstand des démonstrations culinaires etvend des sachets de farine.

des rëunions de goupe demères lorsque

Notons que te prix de revient [ndtr. du Koba Aina]pourrait déjà être notabtement diminué si [a TVA de 18% quis'apptique aux al iments de complément était supprimée.

leurs enfants atteignent 7 rnois et 11 moisau cours desquelles I'animateur procède àdes démonstrations culinaires et donne àgoûter des bouillies tout en transmettrantdes messages de sensibilisation adaptésaux tranches d'âge des enfants concemés.Les anirnateurs et les points de ventesont les piliers de la promotion desalirnents de complément et de l'éducationnutritionnelle.Afin de pérenniser le système, en I'ancrantdans le tissu économique existant, lespoints de vente ont été implantés chezles comrnerçants déjà installés sur lessites. Bien que le prix de revient àla sortie des unités soit de 72 Ar parsachet de 35g, les épiceries les achètentactuellernent au projet au prix de 50Ar et les revendent aux tnères au prixde 60 Ar. Ce subver-rtionnement partiela été jugé nécessaire pollr pemettreà un plus grand nombre de famillesd'acheter le prodr-rit et de conforterI'habitude de consommation d'alimentsde complément au sein de la population.Notons que le prix de revienl pour-raitdéjà être notablement dirninué si la TVAde l8% qui s'applique aux alirnents decornplément était supprimée.

Des premiers résultatsenc'0uruge(nts

Actuellement plus de I8 000 sachets sontvendus chaque mois sur I'ensemble deszones d'intelention, dont plus de 55% à lapopulation cible (6-24 mois). Le solde est

acheté soit par les mères des cofiununesavoisinantes, soit par des consommateursn'appaftenant pas à la cible (enfants plusâgés, adultes). On constate néanmoinsque la proportion d'enfants ciblésconsommant régulièrement une quantitéde farines suffisante (> 30 sachets parmois) pour espérer en voir les effets surleur état nutritionnel reste encore faible ;I'effort doit être poursuivi pour convaincreIes mères de I'intérêt d'une consornrnationrégr-rlière des farines à partir de l'âge de6 nrois.

Parallèlernent à la rnise en place dusystèrne de suivi, l'équipe Nutrimad aréalisé une évaluation d'irnpact de lastratégie sur l'état nutritionnel et lespratiques alimentaires des enfants dessites autour de Brickaville en réalisanttrois enquêtes transversales en janvier/

février 2003 et après un an (avriVjuin2004) et deux ans (mars/awil 2005)d'intervention sur 12 sites d'interventionet 12 sites témoins.

Les infom-rations recueillies mettent enévidence des améliorations des pratiquesalimentaires à la fois dans les sitestémoins et dans les sites d'intervention.De même, elles ont tnontré unediminution des prévalences de retardde croissance significativement plusimportante (ï,:0,024) pour les enfantsde 6-19 mois des sites d'intervention quepour les enfants des sites térnoins.

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Nvg@temps : les faibles marges tirées de lavente des sachets de farines ne suffisentpas à les convaincre - ou à leur permettre- de consacrer le temps nécessaire auxactivités d'éducation nutritionnelle.La solution retenue actuellement estde s'appuyer principalement sur desanimateurs rémunérés dans le cadre duprojet. En développant les ventes, cesdemiers pourraient ainsi tirer davantagede revenus de la vente des farines. Dansce même souci d'ancrage local, certainesactivités pourraient être incluses dans lecadre des services de santé ou d'autresservices de l'état dès lors que les personnesconcemées, bénéficiaires et autoritésadministratives, seront convaincues deleur intérêt.Afin de préparer cette évolution, unenouvelle stratégie sera testée parNutrimadà partir de 2006. Elle consistera à mettreà disposition des animateurs tous lessupports éducatifs et de vente créés parNutrimad. Les animateurs demanderonten cas de besoin une aide technique, maisresteront libres d'élaborer eux mêmesune dynamique de vente des farinesauprès des enfants de plus de 6 mois.Les activités de promotion ne serontplus ni planifiées, ni rémunérées par leproje; I'essentiel du revenu de I'animateurdevra venir de la marge sur les ventes.La stratégie actuelle sera quant à ellepoursuivie, avec une optimisation descoûts. Ainsi, les résultats de la stratégiealtemative poluront êfe comparés à celleacflrellement développée.

Les objectifs du Plan national deNutrition de Madagascar, notamment deréduction de moitié de la malnutritionchronique chez les enfants de moinsde 5 ans d'ici 2015, ne pourront êtreatteints que si des améliorations durablessont apportées dans difËrents secteurs(santé, sécurité alimentaire, éducation,ressources des ménages), et que si leschangements touchent prioritairement lesgroupes les plus vulnérables que sontles nourrissons et les jeunes enfants,notamment en zones rurales où ils sont lesplus nombreux. En testant des stratégiesrelatives à leur alimentation, intégrantà la fois des exigences de pérennité etd'efficacité, Nutrimad espère être enmesure d'apporter sa contribution auximpoftants efforts à foumir.

Quelles perspectives pour levolet rursl du progrumme

lr{utrimad ?Lors de la mise en ceuvre de stratégiesdurables d'amélioration de I'alimentationdes jeunes enfants, les difficultésrenconhées sont encore plus grandesen zones rurales qu'en zones urbaines.De même, les facteurs susceptibles demasquer les effets de ces stratégies surla prévention de la malnutrition y sontnombreux. Les obstacles à franchirsont multiples : dispersion et caractèreéphémère des bénéficiaires, faiblespouvoir d'achat et niveau d'éducationdes parents, attachement à des pratiquestraditionnelles souvent néfastes. Aces obstacles s'ajoute la concurenced'interventions basées sur des distributionsgratuites d'aliments plus ou moins bienadaptées aux besoins des enfants etforcément limitées dans le temps.Dans le cadre de Nutrimad, le souci depérennité des activités et de leurs effetsa influencé I'ensemble des orientationset des choix stratégiques retenus.Néanmoins, force est de constater queI'option choisie au cours de la phase piloteétait insumsante, à savoir de s'appuyerprincipalement sur les volontaires NACaprès une formation spécifique auxdeux composantes complémentaires del'alimentation infantile (promotion deI'allaitement matemel, alimentation decomplément). Même si certains volontairestrouvent des motivations dans le statutsocial que leur confere leur désignation,cette motivation s'émousse au fil du

Un animateur préparant ses activités de terrain

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