ACADEMISCH CENTRUM VOOR HUISARTSGENEESKUNDE Kapucijnenvoer 33 blok j postbus 7001 3000 LEUVEN, België Radiologie en Nucleaire Geneeskunde 6 - 7 en 8 december 2012 Permanente Vorming Vesaliusleergangen Praktische schikkingen NIEUW: U kan inschrijven per halve dag Alumni leden: 55,00 euro/halve dag Niet-alumni leden: 70,00 euro/halve dag Organisatie: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde KU Leuven (Prof. Dr. Bert Aertgeerts) Permanente vorming Prof. Dr. Birgitte Schoenmakers Data: 6 - 7 en 8 december 2012 Accreditering werd aangevraagd Locatie: La Foresta, Zaal Wolfgang Amadeus Mozart, Prosperdreef 9, 3054 VAALBEEK www.laforesta.be Alumni leden: 200,00 euro promoties ’10-’11-’12 - Al. lid 100,00 euro promoties ’10-’11-’12 - Niet Al.-lid 150,00 euro Anderen 300,00 euro 1 x 134,00 EUR (1 nacht - Hotel Binnenhof) 1 x 233,00 EUR (2 nachten - Hotel Binnenhof) 1 x 181,00 EUR (1 nacht - Begijnhof Congres Hotel) 1 x 319,00 EUR (2 nachten - Begijnhof Congres Hotel) NOTA: Meerdere nachten of tweepersoonskamer - prijs op aanvraag Warme maaltijd + frisdrank: 20,00 euro (Op voorhand inschrijven a.u.b.) Informatie: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde Prof Birgitte Schoenmakers / Mevr. Monique Smets Kapucijnenvoer 33, blok j, bus 7001, 3000 LEUVEN tel. +32 16 33 74 68, [email protected] www.achg.be, Rekeningnummer KU Leuven: 432-0000011-57 met te vermelden referentie: 400/0006/77524 neemt deel aan de Leuvense Dagen voor Huisartsen Radiologie en Nucleaire Geneeskunde en stort .......... euro op rekening nr. 432-0000011-57, met vermelding referentie 400/0007/37239 aan de KU Leuven te 3000 Leuven NAAM (*) STRAAT + NR. POSTNUMMER GEMEENTE Cursusgeld (Alumni-leden) 200,00 euro Cursusgeld (promoties ’10-’11-’12 - Alumni -lid) 100,00 euro Cursusgeld (promoties ’10-’11-’12- Niet Alumni-lid) 150,00 euro Anderen 300,00 euro NIEUW – inschrijving halve dag op ……………… ……… euro Betaling cursus via ondernemingsportefeuille Cel BEA ja / nee 1 x 134,00 EUR (Hotel Binnenhof) 134,00 euro 1 x 233,00 EUR (2 nachten - Hotel Binnenhof) 233,00 euro 1 x 181,00 EUR (Begijnhof Congres Hotel) 134,00 euro 1 x 319,00 EUR (2 nachten - Begijnhof Congres Hotel) 233,00 euro … x 20,00/maaltijd (warme maaltijd + frisdrank) / ticket ……… euro Ik verklaar kennis te hebben genomen van de “Algemene voorwaarden permanente vorming- KU Leuven” zoals vermeld op www.avnet.kuleuven.be/lll/permanentevorming/verkoop/Verkoopsvoorwaarden, deze te begrijpen en ermee akkoord te gaan, Datum handtekening (*) in drukletters of stempel DOC_FOL_NAVORMING_2012_OUD_FOL_NAVORMING_2012 18/10/12 16:41 Pagina 1