386 STOMATOLOGIE TERAPEUTICĂ OZONOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL PARODONTITEI AGRESIVE Barbuţ Mihail Catedra Stomatologie Terapeutică Summary Ozonotherapy in treatment of aggressive parodontitis Aggressive parodontitis appears at an early age with a rapid destruction of the parodontal tissue. The work describes the method and therapy stages with ozonized solutions in case of aggressive parodontitis's treatment. Rezumat Parodontita agresiva apare la o vîrsta precoce cu o distrucţie rapidă a ţesutului parodontal. În lucrare a fost descrisă metoda şi etapele de tratament cu ajutorul soluţiilor ozonate la tratamentul parodontitei agresive. Actualitatea temei Parodontita agresivă generalizată afectează o minoritate de pacienţi, dar aceasta este destul de semnificativă deoarece este caracterizată prin distrugerea severă a aparatului de susţinere a dinţilor la un număr de subiecţi relativ tineri. Datorită apariţiei sale mai puţin frecvente, puţine studii au evaluat diferite planuri de tratament pentru această afecţiune. Printre noile metode de tratament utilizate în tratamentul parodontitelor agresive este ozonoterapia. Studierea patologiei parodontale în programul complex de evidenţiere, evaluare şi tratament al pacienţilor cu afectare odonto-parodontală severă. Utilizarea metodelor noi de tratament complex în boala parodontală şi anume parodontita agresivă, poate ameliora starea pacienţilor şi reduce pierderea dentară. Obiectivul lucrării În această lucrare au fost evidenţiate unele aspecte ale apariţiei, etiopatogeniei şi metodelor de tratament a parodontitelor marginale agresive. Material şi metode Parodontita agresivă cuprinde un grup de rare, dar adeseori severe, forme rapid progresive de boală, adesea caracterizate printr-o precocitate a vîrstei de apariţie a manifestărilor clinice dar şi de tendinţa destinctivă a cazurilor familiale. Manifestările parodonitei agresive pot apărea la orice vîrstă, dar după 20 de ani cu un maximum de incidenţă a episoadelor agresive şi de pierdere a unor dinţi în jurul vîrstei de 30-35 de ani. Conform studiilor ( Dumitriu S. ), în parodontita marginală rapid progresivă se evidenţiază factorul microbian, fiind implicaţi: Aggregatibacter actionmycetencomitans; Prevotella intermedia; Porphyromonas gingivalis; Fusobacterium nucleatum; Eikenela corrodens; Campylobacter rectus.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
386
STOMATOLOGIE TERAPEUTICĂ
OZONOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL PARODONTITEI AGRESIVE
Barbuţ Mihail
Catedra Stomatologie Terapeutică
Summary
Ozonotherapy in treatment of aggressive parodontitis
Aggressive parodontitis appears at an early age with a rapid destruction of the parodontal
tissue. The work describes the method and therapy stages with ozonized solutions in case of
aggressive parodontitis's treatment.
Rezumat
Parodontita agresiva apare la o vîrsta precoce cu o distrucţie rapidă a ţesutului parodontal.
În lucrare a fost descrisă metoda şi etapele de tratament cu ajutorul soluţiilor ozonate la
tratamentul parodontitei agresive.
Actualitatea temei
Parodontita agresivă generalizată afectează o minoritate de pacienţi, dar aceasta este destul
de semnificativă deoarece este caracterizată prin distrugerea severă a aparatului de susţinere a
dinţilor la un număr de subiecţi relativ tineri. Datorită apariţiei sale mai puţin frecvente, puţine
studii au evaluat diferite planuri de tratament pentru această afecţiune. Printre noile metode de
tratament utilizate în tratamentul parodontitelor agresive este ozonoterapia.
Studierea patologiei parodontale în programul complex de evidenţiere, evaluare şi
tratament al pacienţilor cu afectare odonto-parodontală severă.
Utilizarea metodelor noi de tratament complex în boala parodontală şi anume parodontita
agresivă, poate ameliora starea pacienţilor şi reduce pierderea dentară.
Obiectivul lucrării
În această lucrare au fost evidenţiate unele aspecte ale apariţiei, etiopatogeniei şi metodelor
de tratament a parodontitelor marginale agresive.
Material şi metode
Parodontita agresivă cuprinde un grup de rare, dar adeseori severe, forme rapid progresive
de boală, adesea caracterizate printr-o precocitate a vîrstei de apariţie a manifestărilor clinice dar
şi de tendinţa destinctivă a cazurilor familiale.
Manifestările parodonitei agresive pot apărea la orice vîrstă, dar după 20 de ani cu un
maximum de incidenţă a episoadelor agresive şi de pierdere a unor dinţi în jurul vîrstei de 30-35
de ani.
Conform studiilor ( Dumitriu S. ), în parodontita marginală rapid progresivă se evidenţiază
factorul microbian, fiind implicaţi:
Aggregatibacter actionmycetencomitans;
Prevotella intermedia;
Porphyromonas gingivalis;
Fusobacterium nucleatum;
Eikenela corrodens;
Campylobacter rectus.
387
Fiind prezenţi în ţesuturile parodontale microorganismele induc o cascadă de reacţii,
provoacă tulburări inflamatorii şi degenerative.
Succesul tratametului parodontitei agresive generalizate este dependent de diagnosticul
iniţial, terapia de direcţionare ce poate duce la eliminarea sau suprimarea microorganismelor
infectate şi asigurarea unui mediu sănătos de întreţinere pe un termen lung.
Expresia de virulenţă a factorului microbian poate fi un indicator important al potenţialului
bolii. Pentru a considera o parodontită marginală drept ,,rapid progresivă” este necesară
examinarea în timp şi evidenţierea la interval de cel puţin cîteva săptămîni a unor episoade de
evoluţie agresivă, cu semne de inflamaţie floridă a unei parodontite marginale cronice profunde.
În cursul acestei inflamaţii se produc abscedări gingivale cu caracter acut sau subacut,
tumefacţii voluminoase ulcerate, sîngerînde, şi suprainfectate. Exsudatul purulent este bogat
reprezentat.
Mobilitatea dentară patologică este accentuată şi uneori se pot produce avulsii.
Episoadele ,,agresive” cu evoluţie rapidă pot alterna cu perioade de acalmie de săptămîni
sau chiar luni de zile, în care semnele de inflamaţie se reduc dar pungile parodontale persistă.
Utlizarea ozonului în stomatologie oferă noi posibilităţi terapeutice, în tratamentul
parodontitelor marginale, ozonul poate fi folosit sub formă de soluţii ozonate ( soluţie izotonică
de ser fiziologic ozonat, ulei de măsline ozonat ) şi amestecului de oxigen-ozon în faza gazoasă.
Rational method of fasete treatment in Therapeutical Stomatology
The treatment was applied with succes veneers throughdirect method of manufacture to
413 teeth. They were affected with miscellancous decayed and dystrophic processes by the used
composits and compomers
Rezumat
Au fost aplicate cu succes fațete prin metoda directă de confecționare la 413 de dinți
afectați cu diverse procese cariate și distrofice cu folosirea compozitelor și compomerilor.
Actualitatea temei
Cuvântul ”adezie” provine de la cuvântul de origine latină ”adhaesio” ce înseamnă
”coeziune”, ”lipire” a suprafețelor a două corpuri diverse, dure sau lichide.
Stomatologia modernă determină două feluri de adezie:
- Micromecanică, care are loc din contul coeziunii micromecanice a materialului cu țesutul
dur dentar;
- Microchimică, care are loc din contul formării unei legături (coeziuni) chimice a
materialului cu smalțul și dentina.
Actualmente procesul de gravare a smalțului și folosirea agenților adezivi sunt condiții obligatorii în executarea lucrărilor cu sisteme compoziționale. Lipsa procedeelor enumerate va
condiționa deranje în coeziunea compozitului cu țesuturile dure dentare, provocând apariția
micro-fisurilor marginale cu invaziuni microbiene și colorația refacerii, apariția hiper-
sensibilității postoperaționale, cariei secundare și chiar leziunilor pulpare.
În practica stomatologică modernă își găsesc realizare cu succes de performanță
procedeele de administrare directă a faţetelor întru corectarea formei, culorii și volumului
dinților afectați de carii și distrofii dentare prin folosirea maselor compoziționale, compmerelor
și cimentelor glasionomere. În executarea lucrărilor pe dinții frontali și laterali o atenție
deosebită va fi acordată păstrării sau refacerii punctului de contact interdentar de arcadă. Se vor
menține strict toate măsurile tehnologice (folosirea matricei pe suprafețele de contact, iar în zona
coletului dentar fixarea lor cu pene transparente) de prevenire a coeziunii masei de refacere la
suprafața dintelui vecin. În calitate de masă de refacere, de regulă, vor fi folosite sistemele
compoziționale fotopolimere hibride sau microumplute. În unele situații clinice și în lipsa
sistemelor de iluminare (halogenă, diodică) pot fi grijuliu aplicate și masele compoziționale
autipolimere.
Vom reieși din principalul moment tehnologic – fațetele directe pot fi folosite cu mare
succes la corectarea formei și culorii țesuturilor dure dentare. Va fi menținută regula de bază –
fațeta va prezenta cel puțin trei tonalități de culoare dispersate în principalele sectoare de
coroană dentară – colet, corp și marginea incisală.
Cele expuse au trasat următoarele obiective:
1. Estimarea metodologiilor aplicărilor clinice a materialelor moderne de terapie de
refacere directă;
2. Estimarea particularităților de preparare a defectelor cariate și distrofice dentare pentru
administrarea sistemelor moderne de refacere;
392
3. Elaborarea protocolului clinic a refacerii directe a defectelor dentare cu sisteme
moderne.
Material și metode de cerctare
În calitate de material de cercetare au servit 413 dinți afectați de procese ale cariilor
dentare și distrofice dentare, refăcându-le forma și culoarea prin folosirea fațetelor directe.
Patologiile țesuturilor dure dentare au fost repartizate în felul următor:
1. Dinți modificați în culoare după tratament endodontic (post carie complicată ) - 68;
2. Dinți în hipoplazie de sistem (formele maculantă și scalarată ) – 45;
3. Fluoroza (forma maculantă, granular cretoasă și ușor erozivă) – 59;
4. Dinți în tetraciclină – 85;
5. Eroziune dentară grad mediu și sever - 93;
6. Defecte cuneifrome (varianta coronară cu leziuni masive de suprafață) – 63.
În calitate de mase moderne de refacere directă prin fațetare au fost folosite sistemele
compoziționale fotopolimere: a concernului american Dentsply (Ceram X duo; Spectrum TPH3,
X-Flow, Esthet X HD și compomerele Dyract AP, Dyract Extra, glasionomerul ChemFil
Superior); și a firmei germane H. Kulzer compozitul autopolimer Charisma PP F.
Au fost aplicate în unele situații clinice și cimentele glasionomere a altor firme: 3M
(Vitrebond și Vitremer). Pentru refacerea punctului de contact interdentar de arcadă a fost
folosită sistema de matrice secționate Palodent (Dentsply) și matrice transparente de o singură
folosință. Pentru prelucrarea finală a refacerilor a fost aplicată sistema Enhance (Dentsply).
Sistemele adezive au inclus Primer and Bond NT și Xeno V (Dentsply) și cele ale firmei H.
Kulzer.
Rezultate obținute și discuții În baza activităților de refacere directă a defectelor prezentate de pacienți și selectării
mateialelor moderne au fost trasate următoarele momente:
1. Situația clinică concretă (localizarea, forma și dimensiunile defectelor, starea cario-
Some key-factors in the dynamics of differentiating
the post-eruptive dental dystrophies
Some key-factors in the differentiated diagnosis of abfraction, abrasion, eroding and
erosion of hard tooth tissues are presented, the data being based on the analyszs of 345 affected
with the mentioned pathoses teeth.
Rezumat
Sunt prezentate unele momente cheie în diagnoza diferențiată a abfracției, abraziunii,
erodării și eroziunii țesuturilor dure dentare bazate pe analiza a 345 dinți afectați de patologiile
date.
Actualitatea temei
În practica stomatologică de toate zilele pot fi situații clinice, când pacienții prezintă
diverse forme de distrofii dentare posteruptive manifestate prin abfracție, abraziune, erodare sau
eroziune. Tensionările psiho-emoționale provocate sau susținute de starea socială a multor
pacienți pot cauza sau condiționa apariția a câtorva distrofii dentare posteruptive la una și aceeași persoană. În rândul distrofiilor dentare posteruptive pot fi enumerate:
Abfracţia – proces patologic manifestat prin descreşterea cantităţii de ţesut dur dentar la
nivelul de colet în urma solicitărilor ocluzale traumatizante care influienţează negativ asupra
proceselor de flexiune şi extensie cervicală. Conform datelor profesorului Ronald E. Goldstein
(2005) abfracţia este o leziune necarioasă adamantinală, manifestată prin defect cuneiform apărut
în urma acţiunilor iterative a forţelor ocluzale laterale.
Abraziunea – proces patologic manifestat prin descreşterea cantintăţii de ţesut dur dentar
pe toate suprafeţele coroanei dentare, cu excepţia celei ocluzale, în urma iterativelor contacte cu
Erodarea – proces patologic manifestat prin descreşterea cantităţii de ţesut dur dentar pe
suprafaţa ocluzală cauzată de iterative supracontacte ocluzale dominant de origine iatrogenă.
Eroziunea – proces patologic manifestat prin descreşterea cantităţii de ţesut dur dentar pe
toate suprafeţele coronare ca consecinţa dezolvării chimice, incoerentă acţiunii acizilor de
provenenţă microbiană a biofilmului.
396
Prin urmare, diagnosticarea corectă a patologiilor distrofice dentare vor permite
programarea unui tratament eficace și de succes cu efect pozitiv de lungă durată.
Cele expuse au trasat următoarele obiective:
1. Estimarea particularităților clinice ale abfracției dentare;
2. Estimarea particularităților clinice ale abraziunii dentare;
3. Estimarea particularităților clinice ale erodării dentare;
4. Estimarea particularităților clinice ale eroziunilor dentare.
Material și metode de cercetare
Cercetărilor clinice au fost supuși 345 dinți afectați de diverse forme de patologii distrofice
dentare, pentru a fi determinată corect diagnoza și trasat programul eficace de tratament. Durata
cercetărilor 15 ani. Cercetările au inclus examinări clinice și paraclinice, clasice și moderne.
Rezultate obținute și discuții Vom menționa că fiecare situație clinică de distrofie dentară a fost foarte atent și grijuliu
examinată, iar la necesitate consultată cu alți colegi stomatologi sau de profesioniști din
medicina generală.
În cadrul examinărilor clinice a pacienților cu oarecare patologie distrofică dentară sa dus
cont de necesarul principal – de a determina corect diagnosticul și a depista factorii etiologici
principali.
În cazul lezării suprafețelor ocluzale (erodare) sau incizale se insista minuțios de a
examina și sectoarele de colet coronar (abraziune) și vici versa, în situațiile clinice de prezentare
a modificărilor de integritate localizate la colet era obligatoriu supusă cercetărilor starea ocluziei,
pentru a exclude abfracţia.
Vom menționa, că frecvent aceste situații clinice, au evoluat asimptomatic, iar pacienții nici nu presupuneau prezența lor. Mai mult decât atât, o bună parte din pacienți, făceau ședințe
la stomatolog regulat și când își aflau diagnoza respectivă, rămâneau nedumeriți. În situația
bruxizmului unii pacienți sunt atât de categorici că resping categoric prezența acestei patologii la
ei. În astfel de situații pacienților li sau prezentat fotografiile intraorale, modelele lor
diagnostice, iar la nivelul posibilităților tehnice, chiar și demonstrările vizuale prin microscopul
endodontic.
În situația când pacientul a devnit convins de diagnoza determinată, a urmat etapa de
apreciere a momentului când acționează factorul etiologic principal. Determinarea corectă a
acestui factor, a permis ca în situația clinică, cînd acțiunile lui erau dominante pe parcursul stării
de veghe, să i se recomande încercări de al supune controlului în scopul de prevenție. În cazul
când acțiunile factorului etiologic principal se manifestau pe parcursul nocturn (bruxismul
nocturn) pentru prevenția lezării de mai departe a dinților respectivi erau recomandate capele de
protecție. Vom menţiona că există şi bruxizmul de veghe.
Dacă până la moment, etiologaia defectului cuneiform oferea rolul principal acţiunilor
asupra ţesuturilor dure dentare a factorilor mecanici, actualmente prioritatea îi aparţine
solicitărilor traumatizante asupra dinţilor (provocate de stres sau alte cauze de scrăşnituri
dentare, contacte ocluzale incorecte, disbalanţa ocluzală) care apar în regiunea coletului lui, în
cazul proceselor de flexiune şi extensie. Ca urmare a influienţei exagerate mecanice, în ele are
loc apariţia crăpăturilor adamantinale, determinate şi vizual.
Particularitatea clinică de diagnoză în cazul presupunerii abfracției adamantinale ne-a
servit solicitarea ocluzală – laterală traumatică prezentă în timpul masticării sau parafuncției
mușchilor masticatori. În cadrul abfracției smalțului (majoritatea cazurilor clinice) au fost
397
determinate semne de erodare în forma fațetelor sau lipsa cotactelor la incisivi în poziția ocluziei
anterioare. În paralel am apreciat direcția solicitării ocluzionale față de axul dentar.
Am dus contul de momentul clinic că abfracția se manifestă cu prezența defectelor
cuneiforme cu unghiurile ascuțite, care pot avea localizare subgingivală (forma de defect
radicular). Defectul cuneiform frecvent cointeresează ţesutul dentinar, prezentând o suprafaţă
netedă, lucitoare. Smalţul în situaţiile clinice date rare ori era acoperit cu leziuni maculante, iar
microscopia dentinei coronare, conform datelor literare, prezintă tubule dentinare descoperite, pe
când cele la nivelul de colet sunt obliterate.
Am diferențiat abraziunea de colet dentar de la abfracția adamantinală prin prezența
leziunii netede de formă rotungită ( ”în albie”).
Abraziunea frecvent a fost însoțită de recesia gingivală moderată sau exprimată în prezența
defectelor mucoasei sau fără ele.
Au fost situații clinice mai rare, când și în cadrul abfracției adamantinale a fost prezentă
recesiunea gingiei, însă ea nu exprima un semn distinctiv.
Unele forme de erodare au fost apreciate ca urmare a parafuncțiilor stomatologice sau a
obiceiurilor vicioase. Sectoarele erodate ( o parte din ele) erau localizate, ocluzo-incizal,
manifestâtnd obiceiul vicios de a terebra tocul şi creionul, sau practica strângerii între dinți a
trabucului de fumat. Pe lângă obiceiurile vicioase erodarea era provocată de specificul de
abraziune a unor produse alimentare, sau de acţiuni dăunătoare profesionale (praful din carierele
sau minele de piatră). Procesele abraziv-erodative se manifestau şi în timpul folosirii, cu scop
igienic, a pastelor dentare cu mare grad de abrazivitate asociate cu incorectitudinea executării
tehnicii de spălare pe dinţi.
În cazul depistării leziunii generalizate în forma de eroziune dentară a suprafețelor
palatinale a dințelor maxilei au fost presupuse la pacientul respectiv, ca factori etiologici bulemia
sau refluxul gastro-ezofagian.
În astfel de situație clinică a fost aplicat obligatoriu, procesul de colectare minuțioasă a
anamnezei stomatologice, fapt care în finală a triumfat cu o diagnoză corectă.
Vom atenționa că pacienții care prezentau ca factor etiologic refluxul gastro-ezofagian
demonstrau necesarul informațional cu o deosebită satisfacție sufletească favorizând unei
diagnoze timpurii și corecte. Pe când suferinzii de bulemie, nu rare ori deveneau închiși în sine,
ocolind răspunsurile la interogările despre deranjele de alimentare. Însă vom menționa, că anume
stomatologul poate fi primul medic, care depistează semnele bulemiei și trimite pacientul
respectiv la specialistul necesar. Este necesar de menţionat, că descreșterea volumului de ţesut
dur dentar provocată de eroziunea dentară la începutul procesului era ne simţită de pacient. Pe
când gradele procesului mai avansat cu dezgolirea dentinei prezentau modificări de culoare a ei,
corespunzătoare coloranţilor alimentari. În cadrul localizării eroziunii dentare pe suprafaţa
ocluzală ea era asociată ca factor vulnerant şi cu efectul de erodare.
Moment diagnostic servea şi localizarea eroziunii fiind specifică pentru cauzele provocării
ei. Localizarea dominantă a eroziunilor dentare pe suprafeţele palatinale a dinţilor frontali ai
maxilei caracterizau pacienţii suferinți de vome frecvente, care ulterior atacau şi suprafeţele
ocluzale a dinţilor masticatori.
La amatorii de produse alimentare acide eroziunile dentare erau generalizate,
manifestându-se clinic pe suprafeţele jugale a dinţilor ambelor maxilare.
Leziuni erozive cu manifestare clinică localizată dominant pe suprafeţele labiale a dinţilor
anteriori au prezentat pacienţii influienţaţi de acţiunile vicioase profesionale, dăunătoare.
Analiza rezultatelor examinărilor executate pe parcursul a mai multor ani a permis de
menționat încă odată ca stomatologul este obligat în toate situațiile clinice să cerceteze atent și minuțios, grijuliu pacienții.
398
Profesionalul nu se va limita doar cu depistarea cariilor dentare și complicațiilor lor,
afecțiunilor parodontale, edentației, dar și va supune pacientul investigărilor în toate situațiile
descreșterii de țesuturi dure dentare ca urmare a distrofiilor dentare. În cazul determinării
defectelor distrofice a țesuturilor dure dentare va fi necesar de stabilit factorii etiologici
potențiali.
Depistarea timpurie a obiceiurilor vicioase și a bruxismului, va deveni una din problemele
prioritare a stomatologilor. Frecventă va deveni situația când stomatologii și asistenții lor
pregătiți special, vor fi primii specialiști medicali capabili să determine startul maladiei, incă la
etapele ei de manifestări minimale, favorizându prin aceasta unui tratament precoce și dominant
cu măsuri de prevenție a dezvoltării patologiilor avansate. Vom fi foarte grijulii și atenți la
aprecierile acelor simptome care vot prezenta semne alarmante.
Fiecare stomatolog este obligat să cunoască anatomia normală clinică a dinților frontali și laterali deoarece aceste cunoștințe vor servi ca suport de bază pentru determinarea celor mai mici
descreșteri a cuspizilor și marginilor incisale, care pot fi semnele bruxizmului.
Concluzie
Esteticul dinților pacienților va depinde nu numai de menținerea de către ei a igienei orale
individuale, dar și de cunoștințele fiecărui stomatolog în parte despre principiile diagnosticului
timpuriu a distrofiilor țesuturilor dure dentare și a metodologiilor de susținere și tratament a lui.
Bibliografie 1. Bartlet DW, Evans DF, Smith BG. The relationship between gastro-oesophageal reflux
disease and dental erosion. J. Oral Rehabil 1996; 23:289-297;
2. Boghosian A. Clinical evaluation of a filled adhesive system in Class 5 restorations.
Compend Cont Educ Dent 1996; 17: 750-757;
3. Chikte UM, Josie-Perez Am, Cohen TL. A rapid epidemiological assesstment of dental
erosion to assist in setling an industrial dispute Jdent Asoc. S Afr 1998; 53: 7-12;
4. Grenby TH. Methods of assessing erosion anderosive potential. Eur J Oral Si 1996;
104: 207-214;
5. Horsted-Bindslev P, Knudsen J, Baelum V. 3-year clinical avaluation of modified
Gluma adhesive systems in cervical abrasion/erosion lesions. A J Dent 1996; 9: 22-26;
6. Imfeld T. Dental erosion. Difinition, classification and links. Eur J Oral Sce 1996; 104:
151-154;
7. Khan F, Young WG, Daley TJ. Dental erosion and bruxism. A toot wear analysis froom
south east Queensland, Aust Dent J 1998; 43: 117-127;
8. Miller MB. Restoring class V lesions, Part 2: abfaction lessions. Pract Periodont
Aesthet Dent 1997; 9: 505-506;
9. Powell LV, Johnson GH, Gordon GE. Factors associated with clinical succes af
Principles and methods of radicular root irrigation in endodontics
Analysis of endodontic treatment results out of 13 patients (13 teeth analyzed, 10 of them
beeing pluriradicular, 3 monoradicular). Irrigation of the endodontic space was performed with
sol. 3% Na Hypochlorite in combination with sonication, device EndoActivator in - 10 patients
and for 3 patients only with sol. 3% Na Hypochlorite. All patients underwent a radiological
examination half a year after the endodontic treatment. In 11 patients was a positive dynamic,
regression of the periapical inflammatory process and tissue regeneration, in 2 patients the
periapical inflammatory process did not regress.
Rezumat Analiza rezultatelor tratamentului endodontic a 13 pacienţi (13 dinţi analizaţi dintre care
10 pluriradiculari, 3 monoradiculari). Irigarea spaţiului endodontic a fost efectuată cu sol.
Hipoclorit de Na 3% în combinaţie cu metoda sonică, aparatul EndoActivator la - 10 pacienţi la
3 pacienţi numai cu sol. Hipoclorit de Na 3%. Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen
radiologic de control peste jumătate de an după realizarea tratamentului endodontic. La 11
pacienţi s-a observant o dinamică pozitivă, regresia procesului inflamator cu regenerarea
ţesuturilor periapicale, la 2 pacienţi procesul nu a regresat.
Actualitatea temei
Până în prezent, datele endodontice despre structura sistemului canalelor radiculare
cunoaşte o diversitate foarte mare.Este cunoscut faptul că morfologia internă a dintelui este
extrem de complexă și diversă. Pe baza celor de mai sus, este clar că un astfel de sistem canalar
complex, nu este posibil pentru a prelucra numai mecanic. În acest context, problemele de irigare
calitativă și eficientă a canalelor radiculare devine o problemă actuală şi foarte discutată în
endodonţie.
420
Un alt aspect important în dezinfectarea canalelor radiculare este biofilmul intracanalar.
Rolul acestuea în prognosticul tratamentului endodontic este dificil de a supraestima.Potrivit
concepţiei moderne, microorganismele din canalele radiculare se prezintă sub formă de biofilm
bacterian, care modifică semnificativ proprietățile lor și complică eliminarea lor din sistemul de
canale radiculare. Biofilmul este o comunitate de microorganisme înconjurate de o matrice
extracelulară de polizaharide.Biofilmul protejează microorganismele prezente în ea de efectele
factorilor aferenţi, creează condiţii favorabile pentru creşterea lor,matricea de polizaharide
împiedică pătrunderea îagenților antimicrobieni în biofilm, crescând astfel rezistența microbilor
la antibiotice și antiseptice. De aceea, pentru a elimina biofilmului, o combinație a unui factor
mecanic, capabil să distrugă structura biofilmului, cu agentul de dezinfectare, care distruge
microorganismele ar fi cel mai potrivit.
Obiectivele lucrării
1. Eliminarea eficientă a biofilmului din canalele radiculare, analiza metodelor şi
principiilor de eliminare a acestora.
2. Analiza proprietăţilor substanţelor folosite ca iriganţi a canalelor radiculare.
Materiale şi metode
Studiul clinic s- a efectuat pe un lot de 13 pacienţi dintre care 7 de sex masculin şi 6 de
sex femenin , cu vârste cuprinse între 18-34 ani. Din totalul celor 13 cazuri , 10 au fost dinţi
pluriradiculari şi 3 cazuri dinţi monoradiculari. La 10 pacienţi sol. de Hipocloridul de Na de 3%
a fost folosit în combinaţie cu metoda sonică, aparatul EndoActivator şi la 3 pacienţi numai cu
sol. de Hipocloridul de Na de 3% . La tot lotul de pacienţi procedura de tratare a canalelor
radiculare a fost realizată în trei vizite.
Rezultate şi discuţii
Pentru un efect maxim, irigantii trebuie sa aiba proprietati biofizice optime.
Biocompatibilitatea este de dorit. Proprietati ca miros şi gust placut, efect de albire(decolorare) si
pret sunt ignorate.
Irigarea are două obiective majore:
1. Curățarea canalului radicular ca urmare a dizolvării chimice a reziduurilor organice și anorganice, precum și acţiunii mecanice favorizând spălarea lor din canalul radicular;
2. Dezinfecția canalului radicular.
În acest sens, curățarea sistemului de canal ar trebui să fie considerate ca fiind cea mai
importanta etapa de tratament endodontic, care are un impact semnificativ asupra prognosticului
său. La fel prepararea şi formarea calitativă a canalului radicular favorizează formarea
rezervuarului necesar irigantului de canal pentru o irigarea mai reuşită.
Toate tehnicile de irigare pot fi împărțite în 5 grupe (Van der Sluis, 2007):
• Manual;
• Ultrasonice;
• Sonice (EndoActivator);
• Laser (soluție cu laser-activat);
• Hidrodinamică (RinsEndo, EndoVac).
Irigantii in tratamentul endodontic servesc urmatoarelor scopuri:
1. Lubrefierea canalului, foarte importanta in evitarea fracturarii/separarii instrumentelor;
4. Spalarea debriurilor create de instrumentele endodontice;
421
5. Omorârea/evacuarea bacteriilor/microorganismelor din canalul radicular (planctonic sau
biofilm);
6. Eliminarea smear layer-ului (decalcificare).
Lubrifierea reprezintă procesul de reducere a presiunii de pe una sau 2 suprafețe aflate în
proximitate și în mișcare relativă una față de cealaltă prin interpunerea unei substanțe - numite
lubrifiant - care va prelua sau va ajuta la preluarea sarcinii (a presiunii generate) dintre cele 2
suprafețe. Lubrifiantul se prezintă sub formă de lichid sau gel. Un irigant introdus între cele 2
suprafețe în mișcare reduce fricțiunea, marește eficiența și reduce uzura instrumentelor (acelor).
Poate avea și rolul de a dizolva dentina sau a transporta molecule și de a distribui căldura.
Lubrifierea previne fractura instrumentelor și reduce timpul instrumentarii. În plus, eficacitatea
la taiere a instrumentelor de mână e imbunătățită și se reduce forța de torsiune suferită de acele
de NiTi.
Dezactivarea toxinelor are de asemenea un rol foarte important. Membrana externa a
bacteriilor Gram-negative conține endotoxine, prezente in toți dinții necrotici cu leziuni
periapicale si care pot declanșa raspunsuri inflamatorii chiar și în absenta bacteriilor vii. Mai
mult chiar, nivelul endotoxinelor în canalele radiculare necrotice e dovedit corelat cu simptome
clinice ca durerea spontană sau sensibilitatea la percuție. Exemple ale prototipului de endodoxine
sunt lipopolizaharidele (LPS) sau lipo-oligozaharidele (LOS) aflate in membrana externa a
diferitelor bacterii Gram-negative. Inactivarea endotoxinelor de către Hipocloritul de sodiu a fost
raportată, dar este minoră comparativ cu efectul Ca(OH)2. Doar Ca(OH)2 poate dezactiva
endotoxinele bacteriene prin alcalinizare. Iriganții uzuali nu neutralizeaza endotoxinele. Un
concept alternativ este ozonizarea iriganților utilizați. Proprietăţile biofozice optime ale iriganţilor, înseamnă tensiune superficiala,
umectabilitate, viscozitate, capilaritate si dinamica moleculară. Per total, aceste proprietați măresc efectul iriganților endodontici în canal. Pentru corectarea unor proprietați fizice,
iriganților li se adaugă surfactanți si agenți tensioactivi. Datorită dificultăților de a penetra
tubulii dentinari, aratat de Elio Berutti si coautorii (Berutti E, Marini R, Angeretti A. Penetration
ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endodon 1997, 23(12), 725-7), Hipocloritul
de Na nu poate patrunde în regiunile cele mai profunde ale sistemului canalar: din acest motiv,
aceste arii reprezintă rezervoare de infecție ce pot recontamina spațiul endodontic. Încălzirea și activarea ultrasoniă scad tensiunea superficială a iriganților şi le permit pătrunderea mai uşoară
în spaţiul endodontic.
Datorită complexitații sistemului canalar radicular, iriganții sunt folosiți ca supliment în
prepararea mecanică a canalelor. Un irigant ideal ar trebui sa fie capabil să penetreze și să
dezinfecteze sistem endodontic dizolvând atât componentele organice (țesut pulpar necrotic și non-necrotic și microorganisme) cât și componentele anorganice (minerale conținute în tubulii
dentinari) ale smear layer-ului. Nici un irigant nu îndeplinește aceste condiții și NaOCl rămâne
cel mai folosit irigant din endodonție. NaOCl este un bun dezinfectant și posedă proprietăți bune
de dizolvare tisulară, dar este incapabil de a dizolva singur smear-layer-ul si este citotoxic pentru
țesuturile vitale si perirapicale. Prin procese biochimice, clorul liber (ca si hipoclorit OCl-)
distruge țesutul pulpar necrotic și debriurile; totodata conturbă procesul metabolic al bacteriilor
prin oxidarea ireversibilă a enzimelor acestora. NaOCl e foarte eficient în dizlocarea și evacuarea
debriturilor libere din canal, eficacitatea sa în regiunea apicală e dependentă de adâncimea la
care e întrodus acul de irigatie.
Pe lângă canalul principal, bacteriile pot fi cantonate și la nivelul canalelor laterale sau a
tubulilor dentinari. In aceste locuri, bacteriile pot rămâne neafectate de tratamentul chemo-
mecanic al canalului. Astfel, utilizarea unui irigant antimicrobian între ace si ca irigant final s-a
422
dovedit a elimina bacteriile supraviețuitoare. Conform Radcliffe (Radcliffe CE et Al:
Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic
microrganisms Actinomices Israelii, A. naeslundii Candida Albicans and Enterococcus Faecalis
Int. Endod. J 2004; 37: 438-46) acțiunea hipocloritului e ingreunată de complexitatea
endodonțiului, de natura polimicrobiană a florei, de prezența biofilmului și a smear layer-ului
produs de instrumentele noastre. Mai mult chiar, mediul din interiorul canalului se dovedește a fi
ostil irigantilor. Haapasalo si co (Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T. Effects of
Dentin on the antimicrobial properties of endodontic medicaments. J Endodon 2007; 33(8): 917-
925) au indicat interacțiunile dintre iriganți și medicația intermediara in vivo. Colagen,
hidroxiapatita, proteine serice și dentina pot inhiba puternic acțiunea diferitelor substanțe
utilizate în curațire. Dentina de exemplu, actionează ca tampon atât pentru substanțele acide cât
și pentru cele bazice.
NaOCl nu poate elimina încărcătura bacteriana după o ora de încubare, dacă irigantul a
fost preincubat cu pudră dentinară cu 24 de ore înainte de utilizare. Alte substanțe, ca cele
organice pot interfera cu actiunea iriganților. 20% din biomasa dentinei este reprezentată de
colagen tip I; resturi de țesut pulpar necrotic și secreții inflamatorii care se pot acumula în canal
din diferite foramene trebuie de asemenea adăugate. NaOCl, ca o substanță alcalină are un
pronuntat efect antibacterian pentru majoritatea speciilor găsite în infecțiile endodontice. Totuși, este puțin eficient pe E. faecalis. Deși condițiile întâlnite în canalele netratate nu favorizeaza
dezvoltarea E. faecalis, el este frecvent întâlnit în canalele dinților cu tratamente endodontice
eșuate. De aceea e necesară utilizarea unui irigant intracanalar cu un efect antimicrobian
pronunțat asupra E. faecalis si cu o bună penetrare în dentină. În ultimii ani, gluconatul de
clorhexidina (CHX) s-a dovedit a fi un agent dezinfectant eficient în terapia endodontică. Poate
fi folosit eficient ca irigant. Concepte alternative sunt reprezentate de ozonarea sau fotoactivarea
iriganților.
În interiorul canalului radicular, majoritatea bacteriilor sunt legate într-o structura bine
organizată, biiofilmul, capabil să reziste atacurilor în diverse moduri. Bacteriile din biofilm sunt
suspendate într-o matrice numita glicocalix, ce actioneaza ca o barieră mecanică împotriva
agenților antimicrobieni. În timpul evoluției, biofilmul elberează bacterii, care infectează, în
forma planctonică, mediul înconjurător. Biofilmul este mai rezistent la actiunea antibioticelor ca
doxiciclina, amoxicilina si metronidazol. Rezultatul final e ca biofilmul este de 1000 de ori mai
rezistent decât bacteriile aflate în forma planctonică (Svensater G, Bergenholtz G. Biofilms in
endodontics infections. Endodontic Topics 2004; 9: 27-36). Nici un irigant nu e capabil să
elimine eficient biofilmul. Utilizarea aparatelor ultrasonice si sonice ușureaza spargerea
biofilmului și penetrarea mai profundă a iriganților.
Calcificări ce ramân în urma preparării mecanice sunt frecvent întâlnite în sistemul
canalar. Agenți de demineralizare ca acidul etilen-diamino-tetraacetic (EDTA) și acidul citric au
fost recomandați ca adjuvanți in terapia endodontică. Agenții chelatori pot fi aplicați sub formă
de lichid sau pastă. Între instrumente, canalul trebuie irigat cu cantități considerabile de
hipoclorit. Odată conformarea terminată, canalul se poate spăla abundent cu sol. apoasă de
EDTA sau acid citric. Nu există recomandări clare referitoare la timpul necesar acestor
proceduri. In general fiecare canal este clătit timp de 1 minut cu 5-10 ml irigant chelator. Trebuie
menționat că expunerea prelungita la acțiunea agenților chelatori puternici ca EDTA slabesc
dentina radiculara, deoarece duritatea și modulul elastic al dentinei depind de continutul in
minerale.
Un irigant ideal trebuie sa prezinte caracteristici favorabile incluzând capacitate maximă
de a dizolva țesuturile și efect antimicrobian și totodată trebuie să inducă un răspuns inflamator
minim (sau deloc) în țesuturile înconjurătoare. De aceea, evaluarea răspunsului inflamator e
423
importantă, deoarece inflamația este prima fază a vindecării, ceea ce justifică studiul progresiei
inflamației după diferiți stimuli, incluzând soluțiile de irigare. Importanța acestor studii e
atribuită faptului că extruzii ale iriganților în țesuturile periodontale pot apărea în caz de
perforații și tehnici incorecte chiar și la dinți cu rădacina complet formată. Soluție salină 0.9%,
soluție clorhexidină 2.0% si 2.5%NaOCl au prezentat o bună biocompatibilitate, fiind detectată o
foarte ușoară reacție inflamatorie la 14 zile si la 30 de zile s-a observat vindecare celulara.
Prezentare de caz clinic:
Cazul clinic Nr.1:
Pacientul A de 22 ani s-a adresat la IMSP Clinica Stomatologică a Universităţii de Stat de
Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” cu senzaţie de disconfort în dintele 46 în timpul
masticaţiei, mai rar involuntar, mucoasa în dreptul apexului dintelui la palpare o uşoară
2. John I. Ingle, DDS, MSD, Leif K.Bakland, DDS. Endodontics, Fifth Edition. // BC Decker
Inc., 2002, 748-762.
3. Sjogren U, Haggalund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of
endodontic treatment. J Endod. 1990, 498-504.
4. Kenneth M. Hargreaves, DDS, PhD, FICD, FACD, Stephen Cohen, MA, DDS, FICD.
Cohen’s Pathways of the pulp, Tenth Edition, 2011, 890-898.
5. William T. Johnson, DDS, MS. Color Atlas of Endodontics.// W.B Saunders Company, 117-
130.
6. Уэббер Д., Машко П. ПроТейпер: кривизна проходимая легко. //DentArt, 2001; Nr. 2
ROLUL DIAGNOSTICĂRII ŞI TRATĂRII PULPITELOR ACUTE DIFUZE,
ÎN EVITAREA COMPLICAŢIILOR
Nicolau Gheorghe, Roman Ion, Danici Alexandru
Catedra Stomatologie Terapeutică a USMF ,,Nicolae Testemiţanu”
Summary
The role of diagnosis and treatment of acute diffuse pulpitis, in order to avoid complications
Inflammation of the dental pulp due to various local and general factors remains one of
the most common dental emergencies that are not diagnosed and treated in time lead to an
increased risk in the development of periodontal complications. The study was performed on a
group of 24 patients who have addressed for treatment at the Therapeutic dentistry Department
USMF ,,Nicolae Testemitanu''
Rezumat
Inflamația pulpei dentare ca urmare a diferitor factori locali și generali rămâne a fi una
din cele mai frecvente urgențe în stomatologie, care nefiind diagnosticată și tratată la timp duce
la un risc crescut în dezvoltarea unor complicații periodontale. Studiul fiind efectuat pe un lot de
24 de pacienți care s-au adresat pentru îngrijiri medicale la Catedra Stomatologie Terapeutică
USMF ,,Nicolae Testemițanu''
Actualitatea temei
Inflamația pulpei dentare este una din cele mai frecvente urgențe în stomatologie,
poziționându-se printre primele locuri în patologiile dentare, cu posibilitate înaltă în dezvoltarea
complicațiilor periodontale.
Un stimul din exterior (chimic, fizic sau termic), declanșează o suferință astringentă,
o durere lancinantă care apare dintr-odată sau crește gradat.
Diagnosticarea precoce și aplicarea metodelor de tratament adecvate diminuează la
minim posibilitatea apariției unei complicații. Chiar dacă în prezent terapia endodontică
425
cunoaște o dezvoltare înaltă, succesul depinde în mare măsură de prelucrarea minuțioasă a
canalelor radiculare.
Cele menționate anterior au determinat scopul lucrării de a studia metodele de
diagnosticare și tratament al pulpitelor acute difuze, urmărindu-se următoarele scopuri:
1. Analiza evoluției clinice a pulpitei acute difuze.
2. Analiza metodelor de diagnosticare și tratament.
3. Complicațiile ce pot apărea în timpul tratamentului și după.
Material, metode şi analiza rezultatelor
Studiul a fost efectuat pe un lot de 24 de pacienti diagnosticați cu pulpită acută difuză,
selectați în funcție de modul în care aceștia s-au adresat pentru îngrijiri medicale la Catedra
Stomatologie Terapeutică USMF,, Nicolae Testemițanu'', dintre care 8 (33,33%) au fost de sex
femenin, 16 (66,66%) de sex masculin, 7 fumători (29,16%) și 17 nefumători (70,83%), 2
pacienți (5,88%) în timpul tratamentului ortodontic, cu vârste cuprinse între 19 – 42 de ani.
Pentru igienizare, îndepărtarea depunerilor moi și dure sub gingivale și supra gingivale a fost
folosit detartrajul cu ultrasunet. Pentru îndepărtarea plăcii s-au folosit AIR FLOW cu praf de
bicarbonat de sodiu în 14 (58,33%) cazuri, iar în 10 cazuri (41,66%) s-au folosit îndepărtarea
plăcii dentare prin periaj profesional cu pastă,, Polident''.
Pentru aprecierea vitalității pulpei dentare s-a folosit testele la ,, cald” și la ,, rece” la 6
pacienți (25%) și ca examen paraclinic electroodontometria (EOD) 10 pacienți (41,66%) și radiografia la toții pacienții (100%), pentru confirmarea diagnozei.
Ca metode de tratament s-a folosit extirparea vitală 18 cazuri (75%), și in 6 cazuri (25%)
extirparea devitală cu ajutorul pastei pe bază de paraformaldehidă ,, Devit – C”.
Pentru prelucrarea mecanică a canalelor s-a utilizat metoda Step-Back, iar pentru prelucrarea
medicamentoasă s-a folosit sol. Hipoclorid de Na 3% și sol. H2O2 3%, lungimea de lucru fiind
apreciată cu ajutorul apex locatorului ,,Bingo 1020” . În obturarea canalelor s-a folosit tehnica de
obturare printr-un singur con ,,con master” 9 cazuri (37,5%), și în 14 cazuri (62,5%) prin tehnica
de condensare lateral a guttaperchei, cu material pe bază de rășini epoxidice AH-plus.
La aplicarea obturației permanente s-a folosit materialul fotopolimerizabil nanocompozit
Filtek Z550.
În tratamentul endodontic au fost supuși atât dinții inferiori 66,6% atât și cei superiori 33,3%,
dintre care molari 61%, 32% premolari și 7% incisivi, canini 0%.
În timpul tratamentului nu s-au produs erori ca: fracturare de instrument, obturare incompletă,
trecerea materialului după apex, perforarea peretelui radicular.
Cazul clinic
Pacientul P. a solicitat asistență stomatologică în cadrul Clinicii Universitare, Catedra de
Terapie USMF ,,Nicolae Testemițanu”, acuzând dureri acute spontane, pulsatile care se
intensifică în timpul nopții și de la excitanții termici, durerea fiind de lungă durată, în jurul a 2-3
ore. Durerea iradiază în ureche și corpul mandibulei pe partea stîngă.
În urma examinării pacientului s-a pus diagnosticul de pulpită acută difuză în dintele 35.
S-a planificat tratamentul maladiei date prin metoda extirpării vitale și obturării prin metoda
condensării laterale la rece:
1. Efectuarea anesteziei la Spina Spix, cu sol. Ubestezin 4%, 1,7 ml
2. Prepararea cavității carioase
3. Obținerea accesibilității la cele trei nivele endodontice ( regula 3 ,,A”)
a. Accesul la camera pulpară (A1);
426
b. Accesul la orificiul radicular (A2);
c. Aceesul la zona îngustării dentino-cimentare (A3)
4. Urmărindu-se în același timp amputarea pulpei coronare, extirparea pulpei radiculare,
determinarea lungimii de lucru.
5. Prelucrarea mecanică și medicamentoasă a acestora.
6. Uscarea canalelor radiculare cu conuri de hârtie.
7. Obturarea canalelor radiculare cu material pe bază de rășini epoxidice AH-plus și conuri de
gutapercă prin metoda condesării laterale la rece.
8. Efectuarea radiografiei de control.
9. Aplicarea obturației provizorii cu ,,Dentin Pastă” care după 2 zile este înlocuită cu cea
permanentă Filtek Z 550 restabilindu-se morfologia dintelui 35.
10. Radiografia de control peste 6 luni, care demonstrează corectitudinea manipulațiilor
terapeutice.
Concluzii
1. În urma acestui studiu se poate de afirmat cu certitudinea că pulpita acută difuză are o
evoluție clinică severă care necesită tratament terapeutic imediat pentru prevenirea
complicațiilor.
2. Diagnosticarea precoce și corectă dă posibilitatea medicului practician evitarea
complicațiilor și rezultat post-tratament favorabil.
3. Respectarea tuturor etapelor și cerințelor în timpul tratamentului acestei afecțiuni reduce la
minim complicațiile ce pot apărea în timpul operator cît și după.
Bibliografie
1. Stomatologie terapeuctica E.Borovski 1990
2. Radlinschi V.N., Radlinschi S.V., Tehnologiii moderne de restaurari dentare. Indicatii
metodice. Chisinau 2003
3. Eni Ana. Paradontologie. Chisinau 2003
4. John I. Ingle, DDS, MSD, Leif K.Bakland, DDS. Endodontics, Fifth Edition. // BC Decker
Inc., 2002, 748-762.
5. Sjogren U, Haggalund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of
endodontic treatment. J Endod. 1990, 498-504.
6. Николаев А. И.. Цепов М. Н. Практическая терапевтическая стоматология. Москва
2003.
ASPECTELE EPIDEMIOLOGICE, ETIOPATOGENETICE ŞI
CLINICO-MORFOLOGICE ALE GINGIVITELOR HIPERPLAZICE
Olesea Musteaţă
Catedra Stomatologie Terapeutică a USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Epidemiological, etiopathogenetic and clinico-morphological
aspects of hyperplastic gingivites
Gingival enlargement can be caused by a wide variety of etiologic factors and is
classified according to the etiologic principle: 1. Inflammatory enlargement; 2. Drug-induced
enlargement; 3. Enlargement associated with systemic diseases or conditions; 4. Neoplastic
427
enlargement. Incidence of gingivitis in pregnancy varies from around 50% to 100%. Hormonal
changes occurring during pregnancy have long been known to be associated with varying types
of gingival enlargement. The local factors, especially plaque and calculus are known to be
responsible for gingival enlargement during pregnancy. Pregnancy does not alter healthy
gingiva; it affects the previously inflamed area. It is generally accepted that the increase in
gingival inflammation typically begins in the second month and reaches the maximal level
during the eighth month of pregnancy. Oral and periodontal manifestations of acute leukemias
comprise leukemic infiltration, bleeding, oral ulcerations, and infections. In acute leukemias the
gingival hyperplasia is secondary to infiltration of the gingival tissue with blast cells. The bone
marrow aspiration with cytochemical reactions and the gingival imprints prove the diagnosis of
acute leukemia by detection of blast cells infiltration. The induction therapy with cytarabine and
doxorubicin may result in complete or at least partial resolution of the gingival hyperplasia.
Stomatologists should be aware of the various periodontal manifestations and complications of
acute leukemias to enable early diagnosis and timely referral for proper management.
Rezumat
Hiperplazia gingiilor poate fi cauzată de o varietate a factorilor etiologici şi se clasifică
după pricipiul etiologic: 1. Hiperplazia inflamatorie; 2. Hiperplazia indusă de medicamente; 3.
Hiperplazia asociată de maladii sau stări patologice de sistem; 4. Hiperplazia neoplazică. Unii
autori identifică forma mixtă a gingivitelor hiperplazice [17]. Incidenţa gingivitelor la gravide
variază între 50 – 100%. Se cunoaşte de mai mult timp că modificările hormonale în timpul
sarcinii se asociază cu diferite tipuri de hiperplazie gingivală. Factorii locali, în special placa şi
calculul sunt responsabile de hiperplazia gingivală în perioada sarcinii. sarcina nu alterează
gingia sănătoasă, ci afectează ariile inflamate precedent. Este recunoscut în general că creşterea
gradului de inflamare a gingiei se începe din luna a 2-a şi atinge nivelul maxim în luna a 8-a a
sarcinii. Manifestările orale şi parodontale ale leucemiilor acute cuprind hemoragiile în mucoase,
gingivita ulcerativă, gingivita infecţioasă şi odontalgiile. În leucemiile acute hiperplasia gingiilor
este secundară infiltraţiei ţesutului gingival de celule blastice. Puncţia măduvei osoase cu
reacţiile citochimice şi amprentele gingivale confirmă diagnosticul de leucemie acută prin
detectarea infiltraţiei cu celule blastice. Hiperplazia gingivală poate regresa completamente sau
cel puţin parţial sub acţiunea chimioterapiei antileucemice eficiente. Stomatologii trebuie să fie
familiarizaţi cu diferite manifestări şi complicaţii ale leucemiilor acute în scopul asigurării unui
diagnostic precoce şi trimiterii oportune pentru managementul cuvenit.
Actualitatea temei
Afecţiunile parodontale cuprind o varietate a proceselor patologice care afectează
sănătatea parodontului. Deşi schema clasificaţională aprobată în anul 1989 de Atelierul
Internaţional de Lucru în Parodontologie Clinică divizează aceste patologii într-un număr anumit
de subforme clinic definitivate [1, 24], tentativele ulterioare de a categoriza pacienţii în
conformitate cu criteriile stabilite au demostrat existenţa problemei considerabile de suprapunere
a noţiunilor de afecţiune respectivă [2]. Ultimul secol pe arena stomatologică mondială au fost
obţinute succese remarcabile în cunoaşterea biologiei, profilaxia, diagnosticul şi tratamentul
gingivitelor, ce se datorează parteneriatului ştiinţific între practica profesională devotată,
activitatea publică şi privată de cercetări şi cooperarea internaţională lărgită [3]. În pofida
progreselor esenţiale în identificarea factorilor etiologici şi mecanismelor patogenetice în diferite
forme ale gingivitei, există lacunele informaţionale care impiedică recategorizarea şi determină
dificultăţi în diagnosticul diferenţial al acestor afecţiuni. Printre problemele importante ale
stomatologiei contemporane în cadrul gingivitelor hiperplazice se poate menţiona adresarea
adesea inoportună a pacienţilor la stomatolog şi depistarea tardivă a unor entităţi clinice, în
special celor apărute pe fundal de tumori maligne. Publicaţiile care reflectă cercetări
428
demonstrative privitor la aspectele epidemiologice, etiopatogenetice şi clinice ale gingivitelor
hiperplazice sunt puţin numeroase, majoritatea din acestea fiind bazate pe loturi
investigaţionale nesemnificative de cazuri.
Obiectivele cercetării
Identificarea şi studierea aspectelor epidemiologice, etiopatogenetice şi clinico-
morfologice ale gingivitelor hiperplazice.
Material şi metode de cercetare
Tipul de studiu realizat este descriptiv şi secundar – reviul narativ al literaturii de
specialitate. Acumularea informaţiei pentru cercetare s-a efectuat prin analiza datelor literaturii
de specialitate internaţionale şi ale statisticii oficiale pe entitatea nozologică respectivă . Au fost
studiate 25 surse bibliografice de referinţă. În calitate de metode de cercetare au servit: istorică,
epidemiologică, comparativă, statistica decsriptivă, transfer de date [22]. Referitor la gingivita
hiperplastică în cadrul leucemiilor acute mieloide, tipul procesului mieloproliferativ a fost
identificat în conformitate cu Clasificarea Internaţională a Neoplazmelor Mieloide propusă de
O.M.S. în anul 2008 [23]. Studiul prezentat a fost efectuat în Clinica Stomatologică
Universitară şi la Catedra Stomatologie terapeutică a USMF „Nicolae Testemiţanu” în anul
2013.
Rezultate şi discuţii Sunt identificate diferite tipuri de afecţiuni parodontale, una dintre care reprezintă
hiperplazia gingivală. Hiperplazia gingivală poate fi cauzată de o varietate a factorilor etiologici
şi se clasifică după pricipiul etiologic [20,21]: 1. Hiperplazia inflamatorie; 2. Hiperplazia indusă
de medicamente; 3. Hiperplazia asociată de maladii sau stări patologice de sistem; 4. Hiperplazia
neoplazică. Unii autori identifică forma mixtă a gingivitelor hiperplazice [17]. Maladiile sau
stările patologice de sistem, care pot cauza gingivita hiperplazică, includ hemopatiile benigne şi
maligne, patologia sistemului endocrin, sarcina, boala Crohn. În situaţiile clinice respective
hiperplazia gingivală apare ca o complicaţie secundară.
Incidenţa gingivitelor la gravide variază între 50 – 100% [14,15]. Se cunoaşte de mai
mult timp, că modificările hormonale în timpul sarcinii se asociază cu diferite tipuri de
hiperplazie gingivală [14]. Afecţiunile gingivale în sarcină au fost pentru prima dată descrise în
anul 1898, adică anterior de publicarea datelor despre aspectele hormonale ale sarcinii.
Treatment of dental abrasion caused by bruxism, using direct restauration method In contemporary dentistry dental abrasion is a common problem encountered, as in most
cases caused by bruxism. In the study were taken seven people aged between 26 and 40 years
diagnosed with dental abrasion passing (M.Buşan) the enamel-dentin border as a result of
bruxism, being examined clinically and paraclinically. As a result of the direct restoration guided
with the reorganization of the occlusion, we found that the tooth abrasion can be treated
successfully with good minimally invasive method, which implies preservation of healthy dental
tissue within a long time.
Rezumat În stomatologia contemporană abraziunea dentară este o problemă frecvent întîlnită,
fiind, în majoritatea cazurilor, provocată de bruxism. În studiu au fost luate 7 persoane cu vîrsta
cuprinsă între 26 şi 40 ani, diagnosticaţi cu abraziune dentară de trecere(M.Buşan), (pînă la
joncţiunea smalţ – dentină) ca urmare a bruxismului, fiind examinaţi clinic şi paraclinic. În urma
tratamentului prin metoda restaurării directe dirijate cu reorganizarea ocluziei am concluzionat
că abraziunea dentară poate fi tratată cu succes prin metoda miniinvazivă care subînţelege
păstrarea la maxim a ţesuturilor dentare sănătoase pe un timp îndelungat.
Actualitatea temei
Abraziunea dentară şi tratamentul ei este una din probleme principale în stomatologia
modernă. După erupţia dinţilor şi stabilirea contactelor dento-dentare, pe parcursul vieţii, datorită
funcţiei şi factorilor endogeni si exogeni are loc abraziunea fiziologică a ţesuturilor dure. Gradul
de abraziune va depinde de tipul de ocluzie, rezistenţa ţesuturilor dure, tipul de masticaţie,
mărimea presiunii masticatorii, prezenţa breşelor arcadelor dentare, consistenţa alimentelor. Un
factor foarte important este cel exogen: starea generală a organismului, modul încordat de viaţă,
profesia. Abraziunea dentară trebuie delimitată în fiziologică şi patologică, cind tesutul dur
dentar descreste ca consecinta contactelor mecanice interative cu diverse obiecte dure, exceptie
facind doar alti dinti.
Abraziunea patologică în cele mai dese cazuri este o manifestare clinică a bruxismului.
Bruxismul este o manifestare particulară a unui proces general, care se caracterizeaza prin
diferite dereglări somatice fiind declanşat de către stresul psihologic. Primul care depistează
acest proces de regulă este medicul stomatolog. La nivel local bruxismul duce la dereglări ale
rapoartelor naturale interdentare, fapt care complică restaurarea lor. Deseori anume bruxismul
duce la erori de tratament.
432
În acest fel, în caz de prezenţa bruxismului tratamentul stomatologic trebuie de făcut ţinînd cont
de cauzele care au declanşat această stare.
Prin bruxism se subînţelege parafuncţia nocturnă şi diurnă a activităţii masticatorii, care
se manifestă prin scrîşnitul şi lovitul din dinţi, la fel abraziunea şi strîngerea lor. Scrîşnitul
dinţilor şi strîngerea lor, în esenţă, sunt aceleaşi fenomene parafuncţionale, însă scrîşnitul este
însoţit de un sunet caracteristic.
Sunt doua forme de bruxism : în stare conştientă de veghe şi în timpul somnului. La unele
persoane bruxismul se manifestă în timpul zilei, în momentele de încordare nervoasă, iar la alţii,
apare în timpul somnului.
După părerea profesorului Rudolf Slavicek, bruxismul este „o supapă de neutralizare a
stresului”, care contribuie la relaxarea psihologică.
Unele păreri despre bruxism :
Conform definiţiei date de către Colegiul Naţional de ocluzodontologie, bruxismul
constituie specificul comportamentului caracterizat de stringerea permanentă, necontrolată a
dinţilor sau activitate ritmică a muşchilor masticatori ;
Conform definiţiei lui Rozenţveic, bruxismul se caracterizează prin contractarea
necontrolată a muşchilor masticatori în lipsa necesităţii de masticaţie a alimentelor ;
Academia americană de psihiatrie consideră bruxismul drept o deviere de
comportament ;
Academia americană a afecţiunilor maxilo-faciale, consideră bruxismul ca fiind o
disfuncţie cranio-mandibulară;
Academia americană a medicinii somnului defineşte bruxismul drept dereglarea
somnului (parasomnie), fiind însoţită de mişcări ritmice stereotipice a mandibulei cu păstrarea
contactelor ocluzale dentare;
Frecvenţa bruxismului este de 6-20%. Această stare se întîlneşte frecvent la copii.
Conform unelor date bruxismul infantil se păstrează pînă la vîrste înaintate.
Activitatea musculaturii masticatorii în cadrul bruxismului nocturn se înregistrează în
timpul microfazelor conştiente, neobservate de persoanele care dorm. Cercetările clasice în
domeniul neurofiziologiei bruxismului au fost efectuate mai mulţi ani la rînd de către Lavigne,
care a explicat dispariţia şi prezenţa bruxismului prin acţiunea neuromediatorilor, în special a
dopaminei şi serotoninei :
- Dopamina şi serotonina sunt neurotransmiţători care asigură legătura între neuroni ;
- Dopamina participă la transmiterea bucuriei şi satisfacţiei şi asigură efectuarea
mişcărilor. Deficitul dopaminei se întilneşte în cazul sindromului Parkinson şi schizofrenie ;
- Serotonina participă la reglarea somnului, poftei şi a simţului umorului. Deficienţa
acestui hormon provoacă starea de foame şi depresie ;
- Unii autori considerau ca surplusul de dopamină cauzează dezvoltarea bruxismului,
deoarece introducerea psihostimulatorilor dopaminergici (amfetamina) sporeşte gradul de
exprimare a bruxismului ;
- Sistemul dopaminergic este veriga centrală în etiologia bruxismului, deoarece joacă
rolul central în reglarea mişcărilor stereotipice şi în apariţia dereglărilor motorii în timpul
somnului.
Tratînd un pacient cu bruxism, în primul rînd trebuie sa apreciem prognoza dinţilor si
restaurările ce vor urma, apoi să efectuam tratamentul optim ţinînd cont de riscurile pe care le
avem.
Înca Hipocrate zicea ca :’’ştergerea dinţilor indică tulburarea sufletului’’. Acest aforism reflecta
profunzimea problemei, care depăşeşte limitele stomatologiei. La începutul secolului XX Karoly,
Marie si Pietkiewicz au remarcat ‘’scrîşnirea dinţilor concomitent cu afectarea sistemului nervos
central’’ ca ’’bruxomanie’’(termenul autorilor).
433
Abraziunea dentară des provoacă discomfort pacientului ceea ce îl determină să se
adreseze serviciilor stomatologice. Medicul stomatolog e obligat sa înteleagă particularităţile de
evoluţie a bruxismului şi influenţa lui asupra cavităţii bucale, precum şi să informeze pacientul
despre legatura între această stare şi dereglările estetice şi funcţionale. Medicul stomatolog va fi
pregătit :
1. Să depisteze tipul, intensitatea, durata si periodicitatea bruxismului.
2. Să aprecieze influenţa bruxismului asupra dinţilor, aparatului masticator şi
compartimentele periferice.
3. Să efectueze masurile profilactice si restaurative necesare ţinînd cont de forţele mărite
ocluzale.
4. Să aprecieze prognoza în timpul restaurării cu suport dentar sau implantant, ţinînd
cont de forţele mărite ocluzale.
5. Să majoreze autoaprecierea pacientului şi să înlăture influenţa obiceiurilor vicioase
pentru micşorarea activităţii distructive a bruxismului asupra dinţilor si restauraţiilor.
Aspectele indicate a comportamentului pacienţilor, care suferă de bruxism, demonstrează
importanţa problemei si explică necesitatea atitudinii complexe, interdisciplinare si colaborare cu
specialiştii din alte ramuri ale medicinii
Scopul lucrării Aplicarea tehnicii de tratament miniinvaziv cu restabilirea funcţional – estetică a ocluziei.
Pentru realizarea scopului formulat s-au propus următoarele obiective:
1. Restabilirea biomecanicii arcadelor dentare prin metoda directă a restaurării
direcţionate.
2. Optimizarea aspectului funcţional –estetic.
Materiale şi metode
În studiu au participat 7 persoane: 4 femei şi 3 bărbaţi cu vîrsta cuprinsă între 26 şi 40 de
ani. Find examinaţi clinic şi paraclinic, utilizîndu-se metodele: examenul obiectiv şi subiectiv,
OPG a zonei maxilo-faciale, studiul modelelor in articulatorul reglabil Reference (Gamma
Dental), a fost stabilit diagnosticul de abraziune dentară de trecere. Procesul era ca urmare a
bruxismului, complicat cu hipersensibilitate, dureri medii în regiunea articulaţiei temporo-
mandibulare (ATM) şi a muşchilor masticatori, dereglări estetice caracterizate prin reducerea
înălţimii coronare a dinţilor.
Tratamentul începea cu igienizarea profesională a cavităţii bucale, amprentarea cîmpului
protetic cu masă alginată, înregistrarea relaţiei maxilo – craniană cu ajutorul arcului facial şi a
celei mandibulo-maxilare folosind registratul.
Urma pregătirea şi ghipsarea modelelor de studiu în articulatorul reglabil, cu ajutorul
arcului facial şi registratului în relatie centrica. Alt procedeu constă în confecţionarea gutierii
individuale acrilice în articulatorul reglabil, cu scop de tratament, pentru reechilibrarea
sistemului neuro – muscular. Tratamentul dura 3 – 4 săptămîni. Apoi avea loc înregistrarea
repetată a relaţiei centrice, se reghipsau modelele în articulator folosindu-se noul registrat.
Efectuam modelarea din ceară, metoda Wax-up a viitorului cîmp protetic pe modelele ghipsate
în articulator (procedeu executat de tehnicianul dentar în laborator la indicaţiile medicului
stomatolog). Urma restaurarea arcadelor dentare prin metoda directă, respectîndu-se cerinţele
biomecanicii, avînd ca mostră modelele din ghips (Wax-up).
Restaurarea estetică prin metoda directă includea următoarele etape:
a. Anestezie, prepararea minimă a suprafeţelor ocluzale, incisale, afectate de carie şi a
obturaţiilor efectuate anterior.
b. Izolarea cîmpului protetic cu ajutorul Kofferdamului.
434
c. Gravarea sectorului preparat cu gel (acid ortofosforic), timp de 30 secunde pentru
smalţ, şi 15 secunde pentru dentină, irigarea ulterioară cu apă distilată, timp de 30 sec.
d. Suprafaţa irigată era supusă uscării cu un get uşor de aer, urmată de administrarea
sistemului adeziv, timp de 30 secunde şi fotopolimerizarea timp de 10 secunde.
e. Administrarea porţiilor de compozit selectat, şi iluminarea lor timp de 10 secunde
dinspre suprafaţa opusă şi 20 secunde perpendicular.
f. Restaurarea estetică, respectînd cerinţele biomimeticii prin metoda directă a tuturor
suprafeţelor preparate cu ajutorul materialului compozit fotopolimerizabil.
g. Finisarea restaurării, şlefuirea si lustruirea.
h. Verificarea punctelor de contact ocluzale si a mişcărilor funcţionale a sistemului
stomatognat.
Pentru păstrarea stabilităţii dento-alveolare pe parcursul tratamentului, foloseam gutiera
acrilică în sectorul opus.
După finisarea tratamentului se confecţiona gutiera elastică siliconică cu scop profilactic,
pentru a preveni deteriorarea restaurării dentare şi relaxarea sistemul neuro-muscular pe timp de
noapte sau în alte momente stresante (şofatul, lucru la calculator, etc).
Caz clinic
Pacienta D, anul naşterii 1985, a solicitat la data de 24-08-2012 asistenţă stomatologică în
cadrul C.S „Fala Dental”.
Acuze: dereglări estetice prin reducerea înălţimii coronare a dinţilor frontali,
hipersensibilitate, dureri de grad mediu în regiunea ATM şi a muşchilor masticatori.
Din anamneză: pacienta bruxează în timpul somnului şi lucrului la calculator de
aproximativ 3 ani.
La examenul radiologic (OPG): depistam reducerea înălţimii coroanei anatomice a
dinţilor frontali, multiple obturaţii pe dinţii laterali.
Diagnoza: Abraziune dentară limitată de trecere (M.Buşan), ca urmare a bruxismului,
complicată cu hipersensibilitate şi dereglări estetice.
Tratament:
- igienizarea profesională a cavităţii bucale;
- Amprentarea cîmpului protetic cu masă alginată şi înregistrarea relaţiei maxilo-
craniană cu ajutorul arcului facial si a celei mandibulo-maxilare folosind registratul;
- pregătirea modelelor de studiu şi montarea lor în articulatorul reglabil cu ajutorul
arcului facial si a registratului;
- confecţionarea unei gutiere cu scop de tratament de 3 mm, aplicată pacientului pe
durata de 3-4 săptămîni cu corectarea punctelor ocluzale pe parcursul unei saptamini (la
necesitate);
- restaurarea directă a arcadelor dentare, cu schimbarea obturaţiilor vechi, utilizînd
metoda reorganizata direcţionată cu folosirea compozitul fotopolimerizabil „Esthet – X” culorile
(A2O, A2, B1, YE), avind modelarea in ceara prin metoda Wax-up ca mostră;
- după finisarea tratamentului şi metodei de rebonding, s-a indicat gutiera elastică din
silicon cu scop profilactic.
Rezultate
Rezultatul final a fost evaluat la un interval de 6 luni după tratament. În urma examenului
clinic obiectiv şi subiectiv s-a depistat:
- lipsa durerilor în regiunea ATM şi a muşchilor masticatori (după 1-2 săptămîni);
- menţinerea stării normale a restauraţiilor;
- estetica şi funcţia dinţilor era păstrată.
435
Concluzii
1. În urma tratamentului direcţionat prin restaurarea funcţional – estetică directă s-a obţinut
restabilirea biomecanicii arcadelor dentare.
2. Tratamentul se rezumă la restaurarea directă miniinvazivă a ocluziei.
3. Toate observaţiile rezultate în urma acestui studiu reprezintă argumente pentru recomandarea
restaurării directe direcţionate în tratamentul abraziunilor dentare şi utilizarea ei.
Bibliografie 1. Ilarion Postolachi, E. Chiriac, G. Bîrsa, M. Cojocaru, N. Cojuhari, I. Şaptelici, V. Guţuţui, V.
Banuh, V. Gamureac. Protetică dentară, Chişinău 1993, p. 284-291.
2. Daniel Brocar, Jan-Fransoa Lalinc, Cristian Knellesen. Bruxism.
3. Slavicek R. Reflexion sur les soi-disant parafunctions. Rev orthop dento-faciale. 1996, p. 75-
78.
PARTICULARITĂȚI ALE MANAGEMENTULUI PUBLIC ȘI PRIVAT ÎN