Stomatologia biofunkcjonalna – koncepcja efpbianco.eu.com/wp-content/uploads/2017/05/Stomatologia... · W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono ... cyjne mięśni, testy posturalne)

18 Magazyn StoMatologiczny nr 3/2017

temat NUmeRU Stomatologia odtwórcza

Stomatologia biofunkcjonalna – koncepcja efp

efp (estetyka ‑funkcja ‑postura) to prosta i przewidywalna procedura rozwiązywania skomplikowanych problemów okluzyjno ‑posturalno ‑estetycznych w minimalnie inwazyjny sposób: przedstawienie przypadku klinicznego krok po kroku

Camillo D’ArcangeloProfesor stomatologii odtwórczej, Szkoła Stomatologii Uniwersytetu Chieti,Włochy• Szkoła Stomatologii, Uniwersytet Chieti we Włoszech• Podyplomowa Szkoła Ortodoncji Uniwersytetu Chieti• Szkoła Higienistek Dentystycznych Uniwersytetu Chieti• Dyrektor Podyplomowego Studium Stomatologii Odtwórczej Uniwersytetu Chieti• Członek Kolegium Redakcyjnego “Italian Journal of Endodontics”.• Recenzent czasopism “Journal of Adhesive Dentistry”, “International Endodontic

Journal”• Członek Zarządu Italian Society of Conservative Dentistry• Profesor Honorowy Ukrainian Stomatological Academy• Współautor książki „Endoprotetyka. Przewodnik dla praktyki”. Wyd. Kwintesencja,

Warszawa 2013

Camillo D’Arcangelo

Biofunctional dentistry – “EFP” approach. EFP (Esthetics ‑Function ‑Posture) – a simple and pre‑dictable procedure to solve complex occlusal‑ ‑postural ‑aesthetic cases with a minimally invasive approach: step ‑by ‑step clinical case

Copyright © by Camillo D’Arcangelo

Copyright © for the Polish edition by “Magazyn Stomato‑logiczny”

Wszystkie prawa zastrzeżone

Praca recenzowana

StreszczenieW opisanym przypadku przedstawiono innowacyjną, minimalnie inwa-zyjną metodę kompleksowego leczenia pacjentki z problemami o cha-rakterze estetycznym i funkcjonalnym. Pacjentka skarżyła się na złą estetykę zębów przednich. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono znaczne uogólnione uszkodzenie uzębienia i związane z tym problemy okluzyjne oraz ewidentne występowanie parafunkcji. Przeprowadzony wywiad ogólny ujawnił bóle odcinka szyjnego kręgosłupa oraz częste bóle głowy, W pierwszym etapie, na podstawie badania klinicznego oraz oceny trzech obiektywnych parametrów: obrazowania trójwy-miarowego stawów skroniowo ‑żuchwowych, badania palpacyjnego mięśni/sprawdzenia natężenia bólu oraz testów posturalnych. została postawiona diagnoza dotycząca nieprawidłowej pozycji żuchwy, krąż-ków stawowych oraz wyrostków kłykciowychW celu zweryfikowania ewentualnej korelacji między nieprawidłową pozycją żuchwy a występowaniem problemów posturalnych, pozycja żuchwy została zmieniona poprzez zwiększenie pionowego wymiaru

Magazyn StoMatologiczny nr 3/2017 19

Liczba pacjentów, u których diagno‑zuje się problemy okluzyjne oraz wy‑stępowanie parafunkcji w połączeniu z problemami posturalnymi, bólowy‑mi i estetycznymi, stale rośnie. Obec‑nie na podstawie najbardziej aktual‑nej wiedzy na temat okluzji, ukła‑du mięśniowego człowieka i fizjolo‑gii stawów skroniowo ‑żuchwowych oraz dzięki nowoczesnym materia‑łom adhezyjnym jest możliwe mini‑malnie inwazyjne leczenie skompli‑kowanych przypadków, poprawia‑jące jednocześnie estetykę, okluzję oraz postawę ciała pacjenta.

Pacjentka zgłosiła się do gabi‑netu stomatologicznego z powodu niezadowalającej estetyki uzębienia. Chciała poprawić uśmiech i nie przy‑puszczała, że jej problemy z odcin‑kiem szyjnym kręgosłupa oraz czę‑ste bóle głowy mogą być związane z występującą wadą zgryzu. Zgłosiła

się tylko z oczekiwaniami estetycz‑nymi. Po uzyskaniu dokładnej in‑formacji, że nie jest możliwa popra‑wa estetyki uśmiechu bez uprzed‑niej poprawy okluzji oraz po wy‑jaśnieniu, że zmiana okluzji może również wpłynąć na wyeliminowa‑nie problemów bólowych w okolicy głowy i szyi, pacjentka zdecydowa‑ła się na leczenie nieprawidłowości okluzyjnych i parafunkcji. W bada‑niu klinicznym pacjentki stwierdzo‑no zgryz głęboki oraz objawy starcia zębów spowodowane ewidentną pa‑rafunkcją (ryc. 1, 2). Badanie rentge‑nowskie wykazało rozproszoną re‑sorpcję kości, powiązaną prawdopo‑dobnie z przewlekłym urazem zgry‑zowym (ryc. 2). Analiza modeli dia‑gnostycznych potwierdziła uprzed‑nią ocenę kliniczną (ryc. 3).

Badanie posturalne wykazało wy‑raźny skurcz całego, prawego łańcu‑

cha mięśniowego, wraz z asymetrią twarzy, kręgosłupa i rotacją miedni‑cy w stronę prawą (ryc. 4).

Rozpoznanie postawiono na pod‑stawie trzech obiektywnych parame‑trów:1. Diagnostyka obrazowa (rezonans

magnetyczny lub tomografia cy‑frowa).

2. Testy palpacyjne mięśni z zapi‑sem nasilenia odczuć bólowych

3. Testy posturalne (ryc. 5).Badanie rezonansu magnetyczne‑

go wykazało dotylne przemieszcze‑nie obydwu wyrostków kłykciowych oraz przemieszczenie doprzednie obydwu krążków stawowych. Ob‑raz radiologiczny obustronnie nie‑prawidłowy z nasileniem dysfunk‑cji po stronie prawej (ryc. 6).

Palpacja większości mięśni dźwi‑gających żuchwę (ryc. 7) oraz mię‑śni szyi powodowała silne odczu‑

zwarciowego (DVO), zgodnie z wnioskami wynikającymi z badania klinicznego. Nową pozycję zarejestrowano z użyciem wosku w odcinku bocznym oraz akrylowego jig ‑a w odcinku przednim. Powtórzono ocenę trzech parametrów obiektywnych (obrazowanie 3D, badanie palpa-cyjne mięśni, testy posturalne) w celu potwierdzenia poprawy stanu pacjentki. Następnie na dolnych zębach bocznych zacementowano nakładki okluzyjne CDA FIXED BITES w celu ustabilizowania żuchwy w nowej, bardziej fizjologicznej pozycji.Po 14 tygodniach od osadzenia płytek CDA FIXED BITES parametry obiektywne potwierdziły poprawę postawy i stanu mięśni pacjentki. Rehabilitację funkcjonalną przeprowadzono ostatecznie z zastosowa-niem rozwiązań addycyjnych oraz adhezyjnych: kompozytowe licówki na powierzchniach podniebiennych górnych zębów przednich, bezpo-średnie wypełnienia kompozytowe w zębach przednich dolnych oraz pośrednie uzupełnienia kompozytowe w odcinku bocznym.Optymalną estetykę sześciu górnych zębów przednich osiągnięto ostatecznie dzięki zastosowaniu sześciu adhezyjnie cementowanych licówek przedsionkowych z dwukrzemianu litu.

AbstractThe present case report shows an innovative and minimally invasive approach for the comprehensive management of an esthetically and functionally compromised, severely abraded patient.The patient came complaining bad aesthetics on the frontal teeth. The intraoral examination showed a generally compromised worn dentition and related occlusal problems, in presence of evident parafunctions. A clinical history of cervical pain and frequent headaches came to light from the general anamnesis. In a first step, a diagnosis of altered position for the lower ‑jaw, the TMJ discs and the condyles

was formulated on the basis of the clinical exam and thanks to the following three objective parameters: three ‑dimensional TMJ imaging, muscle palpation/pain recording, postural tests.With the aim of verifying any possible correlation between the altered TMJ/mandible positions and the postural problems, the lower jaw was repositioned increasing the DVO and following the indications coming from the clinical examination. The new position was recorded using posterior wax registrations and an anterior acrylic jig. The same three objective parameters (3D imaging, muscle palpation, postural tests) were then subjected to a new evaluation and, after having confirmed their improvement, two fixed resin plates (CDA FIXED BITES) were cemented on the lower posterior teeth in order to stabilize the man-dible in its new healthy position.After 14 weeks with the CDA FIXED BITES left in place, both postural and muscular objective parameters confirmed their improvement. The functional rehabilitation was than finalized using additive and adhesive solutions: resin composite palatal veneers on the upper anterior teeth, direct composite restorations on the lower anterior, indirect composite restorations on the posterior.The esthetics of the six upper anterior teeth was finally optimized with the use of six adhesively luted lithium ‑disilicate buccal veneers.

Hasła indeksowe: pełna rehabilitacja uzębienia, starcie zębów, parafunkcje, odbudowy addycyjne, materiały kom‑pozytowe

Key words: full ‑mouth rehabilitation, tooth abrasion, para‑function, additive restorations, resin composite

Stomatologia odtwórczatemat NUmeRU

Ryc.1, 2. Stan początkowy.

Ryc. 3. Modele diagnostyczne.

Ryc. 4. Badanie posturalne.

Ryc. 5. Diagnostyczne parametry obiektywne.

cia bólowe – sklasyfikowane jako stopień 4. lub 5. w subiektywnej skali ocen, w której 0 oznacza brak odczuć bólowych, a 5 maksymal‑ne natężenie bólu. Najsilniejszy ból odnotowano w obrębie mięśni skrzydłowych ‑bocznych (lateral pte‑rygoid), zwłaszcza po stronie prawej (ryc. 8). Mięśnie szyi po stronie pra‑wej cechowało większe napięcie niż po stronie lewej (ryc. 9).

Na podstawie badania kliniczne‑go, radiograficznego, napięcia mię‑śniowego oraz testów posturalnych postawiono rozpoznanie: dotylne ustawienie żuchwy ze zbaczaniem w stronę prawą, zgryz głęboki oraz zaawansowany bruksizm. Na pozio‑mie stawu skroniowo ‑żuchwowego obustronnie dotylna pozycja wyrost‑ków kłykciowych wraz z doprzednim ustawieniem krążków stawowych: stan gorszy odnotowano po stronie prawej z powodu prawostronnego przemieszczenia żuchwy.

Repozycję żuchwy, zwiększenie pionowego wymiaru zwarciowego (VDO), wysunięcie żuchwy i korektę przemieszczenia bocznego (jako sta‑ły element ww. procedury) przepro‑wadzono bezpośrednio w jamie ust‑nej pacjentki, zgodnie z danymi uzy‑skanymi z analizy trzech obiektyw‑nych parametrów diagnostycznych – dokumentacji radiologicznej, bada‑nia mięśni i testów posturalnych.

Hipotetycznie skorygowaną po‑zycję żuchwy zarejestrowano z uży‑ciem rejestratu woskowego na zębach bocznych oraz jig ‑a na zębach przed‑nich (ryc. 10, 11).

Z jig ‑iem w jamie ustnej pacjentkę ponownie poddano badaniu palpa‑cyjnemu mięśni, testom posturalnym i badaniu radiograficznemu, w celu zweryfikowania, czy nowa pozycja żuchwy rzeczywiście doprowadziła do poprawy. W opisywanym przy‑


Ryc. 7, 8.9. Badanie palpacyjne wewnątrz ‑ i zewnątrzustne.

Ryc. 6. Ocena obrazu radiologicznego.

Ryc. 10. Rejestracja nowej pozycji żuchwy.

padku, w nowej pozycji żuchwy za‑obserwowano poprawę w obrębie wszystkich parametrów obiektyw‑nych, stało się więc możliwe rozpo‑częcie realizacji protokołu kliniczne‑go. Gdyby nie odnotowano poprawy, zostałaby sprawdzona nowa pozycja żuchwy i przeprowadzono by po‑nowne testy aż do uzyskania końco‑wej, prawidłowej pozycji.

Porównanie badań rezonansu ma‑gnetycznego wykonanych w pozycji wyjściowej i w nowej pozycji żuchwy z zastosowaniem przedniego reje‑stratu kompozytowego (jig) wykaza‑ło bardziej centralne ustawienie wy‑rostków kłykciowych oraz krążków w panewce stawowej w lepszej rela‑cji fizjologicznej (ryc. 12‑13).

Osiągnięcie poprawy wszystkich parametrów obiektywnych pozwo‑liło na przeniesienie nowej pozycji żuchwy na modele gipsowe; dzię‑ki zastosowaniu rejestratów wosko‑wych w odcinku bocznym oraz re‑jestratu kompozytowego w odcinku przednim (jig) (ryc. 14) zaobserwo‑wano wysunięcie żuchwy, zwiększe‑nie pionowego wymiaru okluzyjnego oraz repozycję w lewo.

W celu zachowania nowej pozy‑cji żuchwy polegającej na jej wysu‑nięciu wraz z wyrostkami kłykcio‑wymi oraz krążkami i jednoczesne‑go zmniejszenia napięcia łańcuchów mięśniowych, w odcinku bocznym zacementowano na zębach bocz‑nych dolnych dwie nakładki oklu‑zyjne CDA FIXED BITES (nazwa wła‑sna). Kompozytowe nakładki zgry‑zowe zostały wykonane przez tech‑nika z uwzględnieniem nowej pozy‑cji żuchwy (ryc. 15), tak aby nie się‑gały płaszczyzny łuku przeciwstaw‑nego (infraokluzja), umożliwiając w ten sposób ustawienie relacji zę‑bów za pomocą rejestratu (jig) w od‑cinku przednim. CDA FIXED BITES



Ryc. 11. Rejestracja nowej pozycji żuchwy.

Ryc. 12, 13. Kontrola radiologiczna – stan wyjściowy a stan bieżący.

Ryc. 14. Przeniesienie nowej pozycji na modele diagnostyczne.

Ryc.15. Kompozytowe nakładki zgryzowe.

zacementowano w łuku dolnym (ryc. 16), a następnie uzupełniono za po‑mocą materiału kompozytowego Ena‑mel Function (Micerium). Dopasowa‑nie przeprowadzono z użyciem reje‑stratu przedniego jako punktu refe‑rencyjnego (ryc. 17, 18).

Po ustawieniu żuchwy w bar‑dziej zbalansowanej pozycji, pa‑cjentka pozostawała pod stałą kon‑trolą przez 14 tygodni, w ciągu któ‑rych okresowo oceniano postępujące zmniejszenie napięcia mięśni oraz poprawę postawy.

Po 14 tygodniach i stwierdzeniu znacznej poprawy obiektywnych pa‑rametrów mięśniowych i postural‑nych oraz potwierdzeniu przez pa‑cjentkę, że nowa pozycja żuchwy jest dla niej komfortowa, przeprowadzo‑no rejestrację łukiem twarzowym, aby zamontować model w artykula‑torze, w celu wykonania precyzyjne‑go nawoskowania diagnostycznego („wax ‑up”) (ryc. 19).

Na podstawie wax ‑upu diagno‑stycznego zaplanowano całkowitą, adhezyjną rehabilitację protetyczną z zastosowaniem wyłącznie technik addycyjnych. Innymi słowy, zadecy‑dowano o rehabilitacji pacjentki bez wykonywania koron protetycznych ani żadnego preparowania zdrowych tkanek zębów, a jedynie uzupełnieniu przestrzeni powstałej wskutek zwięk‑szenia wysokości zwarciowej (VOD) za pomocą materiałów adhezyjnych.

Pierwszym celem rehabilitacji pro‑tetycznej jest zwiększenie liczby kon‑taktów zwarciowych w celu uzyska‑nia bardziej jednoznacznej okluzji. W tym celu, na podstawie nawosko‑wania, wykonano 6 licówek okluzyj‑nych, które następnie zacementowa‑no adhezyjnie od strony podniebien‑nej na 6 górnych zębach przednich (ryc. 20, 21, 22, 23). Licówki podnie‑bienne wykonano z materiału kom‑


Ryc. 16. Zacementowane nakładki CDA FIXED BITES.

Ryc. 17, 18. Kontrola i dopasowanie.

Ryc. 19. Rejestracja z użyciem łuku twarzowego, precyzyjne przeniesienie parametrów.

pozytowego Enamel Function (Mi‑cerium). Licówki podniebienne nie poprawiają estetyki, spełniają nato‑miast funkcje okluzyjne. Na podsta‑wie nawoskowania diagnostyczne‑go stwierdzono konieczność zwięk‑szenia długości zębów siecznych dolnych o 1‑1,5 mm dla zapewnie‑nia zbalansowanej okluzji w odcin‑ku przednim (ryc. 24). W przypad‑ku tak minimalnej interwencji o cha‑rakterze odtwórczym metodą z wy‑boru było wykonanie licówek tech‑niką bezpośrednią, łatwiejszą, tańszą i zdecydowanie szybszą niż metoda pośrednia (ryc. 25, 26). Odbudowy bezpośrednie wykonano z materiału Enamel Function (Micerium).

Po osadzeniu górnych licówek podniebiennych oraz wykonaniu re‑konstrukcji zębów dolnych metodą bezpośrednią, uzyskano jednorod‑nie zrównoważoną okluzję w odcin‑ku przednim (ryc. 27).

Na tym etapie było możliwe usu‑nięcie nakładek okluzyjnych CDA z zębów bocznych. Najpierw usu‑nięto nakładki po stronie lewej, po‑zostawiając je po stronie przeciw‑nej, w celu utrzymania prawidłowej okluzji. Po zakończeniu rekonstruk‑



Ryc. 20, 21, 22, 23. Wykonanie licówek okluzyjnych.

Ryc. 24. Obraz zębów siecznych dolnych – konieczne wydłużenie koron.

Ryc. 25. Licówki kompozytowe wykonane metodą bezpośrednią.

Ryc. 26. Licówki kompozytowe wykonane metodą bezpośrednią.

Ryc. 27. Stan po osadzeniu górnych licówek podniebiennych oraz wykonaniu dolnych uzupełnień bez‑pośrednich.

cji po lewej stronie, rozpoczęto odbu‑dowę zębów po stronie prawej. Przy‑gotowane uzupełnienia typu nakłady (onlay) (licówki okluzyjne) na górne i dolne zęby przedtrzonowe i trzono‑we pozwoliły na odtworzenie kon‑taktów międzyzębowych. Zastosowa‑no technikę „no prep” na zdrowych tkankach twardych zębów, usunię‑to jedynie dotychczasowe wypełnie‑nia oraz tkanki ze zmianami próch‑nicowymi. Nie wykonywano nowych wypełnień, ale włączono je w zakres wykonanych nakładów okluzyjnych (ryc. 28, 29, 30, 31).

Zastosowanie techniki „no prep”, niewymagającej preparacji zębów trzonowych ani przedtrzonowych było możliwe, ponieważ została stworzona odpowiednia przestrzeń na nakłady okluzyjne, dzięki zwięk‑


Ryc. 28, 29, 30, 31. Uzupełnienia typu onlay (licówki okluzyjne) na górne i dolne zęby przedtrzonowe i trzonowe.



Ryc. 32, 33. Stan przed leczeniem i po leczeniu – obraz zewnątrzustny.

Ryc. 34. Zmiana okluzji pacjentki oraz po‑zycji żuchwy po zakończonym leczeniu.

Ryc. 35. “Mock ‑up” z materiału tymcza‑sowego.

Ryc. 36. “Mock ‑up” z materiału tymczasowego. Ryc. 37. Minimalnie inwazyjna preparacja wykonana przez mock ‑up.

szeniu wysokości zwarciowej pod‑czas ustawiania żuchwy. Wszystkie licówki okluzyjne wykonano z ma‑teriału Enamel Function (Micerium) i osadzono, stosując ten sam mate‑riał kompozytowy. Materiał złożo‑ny enamel function jest wyborem optymalnym ze względu na właści‑wości mechaniczne. Jest to jedyny


Ryc. 38. Licówki w odcinku przednim od strony przedsionkowej.

Ryc. 39. Widok od strony brzegu siecznego.

materiał kompozytowy o ścieral‑ności wzorowanej na złocie, mak‑symalnie zbliżonej do ścieralności ludzkiego szkliwa, który można sto‑sować zarówno metodą pośrednią, jak i bezpośrednią.

Okluzja pacjentki została całkowi‑cie zmieniona bez stosowania koron protetycznych, ale jedynie przez od‑budowanie utraconych części zębów z użyciem licówek okluzyjnych (ryc. 32, 33). Łatwo zauważyć, jak bardzo okluzja pacjentki i pozycja żuchwy zmieniły się po rehabilitacji okluzyj‑nej (ryc 34).

Po zakończeniu rehabilitacji oklu‑zji, estetykę przedniego odcinka uzę‑bienia zapewniło osadzenie 6 licó‑wek przedsionkowych, wykonanych na podbudowie z bardzo wytrzyma‑łego dwukrzemianu litu – e.max Press (Ivoclar Vivadent) licowanego porcelaną skaleniową (ryc. 38). Wax‑ ‑up diagnostyczny posłużył do stwo‑rzenia “mock ‑upu” z materiału tym‑czasowego (Ena Temp, Micerium) w celu weryfikacji kształtu i objęto‑ści przyszłych uzupełnień, bezpo‑średnio w jamie ustnej pacjentki (ryc.

35, 36). Wykonano mi‑nimalnie inwazyjną preparację pod liców‑ki z dwukrzemianu litu (ryc. 37).

Każdy górny przy‑środkowy ząb sieczny, każdy górny boczny ząb sieczny oraz każdy kieł został uzupełnio‑ny dwiema licówkami: przedsionkową liców‑ką wykonaną z materiału e.max oraz licówką okluzyjną z materiału kom‑pozytowego Enamel Function (Mice‑rium), w celu uzyskania najlepszej integracji okluzyjnej z uzupełnienia‑mi kompozytowymi znajdującymi się na zębach w odcinku bocznym.

Nowe położenie kłów dolnych pod koniec rehabilitacji wyraźnie uwi‑doczniło zakres przesunięcia żuchwy do przodu oraz zwiększenie pionowe‑go wymiaru zwarciowego (ryc. 40).

Widok z przodu i z boku, przedsta‑wiony przed leczeniem i po leczeniu, potwierdza zastosowanie wyłącznie bezpośrednich oraz addycyjnych uzu‑pełnień adhezyjnych (ryc. 41, 42).

Po zakończeniu rehabilitacji este‑tycznej i okluzyjnej relacje między zę‑bami a wargami, a także uśmiech pa‑cjentki uległy imponującej przemianie (ryc. 43). Także twarz wydaje się kom‑pletnie zmieniona, symetria uległa po‑prawie, zmniejszył się obrzęk. Ponad‑to szyja pacjentki sprawia wrażenie dłuższej niż przed leczeniem (ryc. 44). Jest to rezultat rozciągnięcia mięśni, które wcześniej były znacznie skróco‑ne i powodowały obrzęk twarzy. Ustę‑pujący obrzęk mięśnia czworoboczne‑go spowodował optyczne wydłużenie szyi (ryc. 45).

Porównując zdjęcia przed lecze‑niem i po przeprowadzonym lecze‑

Ryc. 40. Nowe położenie dolnych kłów wskazuje zakres przesunięcia żuchwy oraz zwiększenie VOD.

Ryc. 41. Widok z przodu i z boku przed leczeniem.



Ryc. 44, 45. Ustąpienie obrzęku mięśnia czworobocznego grzbietu spowodowało optyczne wydłużenie szyi pacjentki.

niu, można zauważyć również znacz‑ną poprawę symetrii kręgosłupa oraz korektę rotacji miednicy.

Podsumowując, przedstawiony przypadek kliniczny pokazuje, w jaki sposób jest obecnie możliwe sku‑teczne rozwiązywanie problemów estetyczno ‑okluzyjno ‑posturalnych za pomocą jednego, wszechstronne‑go planu leczenia, z użyciem mini‑malnie inwazyjnych metod rekon‑strukcyjnych, tzw. procedur addy‑cyjnych, które pozwalają na zacho‑wanie niemal wszystkich zachowa‑nych zdrowych tkanek zębów.

Konsultacja dr n. med. Małgorzata Tomasik

Ryc. 43. Stan po zakończeniu rehabilitacji estetyczno ‑okluzyjnej.

Ryc. 42. Widok z przodu i z boku po leczeniu.

Stomatologia biofunkcjonalna – koncepcja efpbianco.eu.com/wp-content/uploads/2017/05/Stomatologia... · W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono ... cyjne mięśni, testy posturalne)

Documents