ALCATURIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI DE TRATAMENT ..
Metodele de terapie fizical i de recuperare Metodele de terapie
fizical i de recuperare sunt utilizate mai ales atunci cnd luxaia
nu a fost redus la timp i a aprut artroza articulaiei.Tratamentul
de recuperare a copiilor cu displazie este extrem de important i
include, n primul rnd, un set cerine stricte privind regimul
ortopedic. Nerespectarea indicaiilor corespunztoarepoate provoca
dereglri ireductibile, cu invalidizare de la vrsta
copilriei.Foto 1.Copilul inainte de procedure
Examenarea se ncepe cu Semnul (testul) Ortolani .Este
obligatoriu de efectuat latoi nou nscuii (test de rutin al
inventarului lezional al nou nscutului). Este pozitiv pn n jurul
vrstei de 3 luni. La prematuri poate persista pozitiv i pn la 56
luni.Semnul reproduce dislocarea i repunerea capului femural n
cavitatea cotiloid, cu percepia tactil i\sau acustic a unui pocnet
denumit clic.Semne derivate din descrierea clasic a testului
Ortolani, avnd aceeai seminficaie au fost descrise de Barlow,
Palmer i Thomas.
1
Foto 2.Examenarea copilului
Nou nscutul sau sugarul mic se poziioneaz n decubit dorsal.
examinatorul poziionat spre picioarele pacientului prinde cu minile
coapsa i gamba copilului care se flecteaz la 90 de grade. Policele
examinatorului se poziioneaz pe trohanterul mare, genunchiul fiind
poziionat n podul palmei.Se imprim o micare de abducie i rotaie
extern a coapselor i indexul mpinge uor trohanterul mare n sens
antero-caudal.Se percepe un calcment caracteristic produs prin
integrarea capului femural n cavitatea cotiloid prin trecerea peste
bureletul sprncenei. La micarea invers de adducie, rotaie intern a
coapselor i presiune cu policele n sens postero-cranian resimim
tactil i acustic clicul caracteristic produs prin ntoarcerea
capului femural n cavitatea cotiloid. Semnul limitrii abduciei
(Peics).Este valoros mai ales la DCF unilateral: La nou nscutul i
sugarul cu coapsele i gambele flectate la 90 de grade, n mod normal
abducia este posibil i facil pn la un unghi de 50-60 de grade
(aproape de planul mesei de examinare).Limitarea abduciei sub 45 de
grade este un veritabil semn de alarm Semnul exagerrii micrilor de
rotaie (Goudow). Copilul poziionat cu coapsele i gambele flectate
la 90 de grade are micri posibile de rotaie intern i extern pn la
un unghi de 90 de grade.n unele cazuri rotaia se poate efectua pn
la 160-180 de grade fapt care ridic semne pertinente de suspiciune
pentru o DCF. Scurtarea aparent a unui membru inferior .Scurtarea
aparent a unui membru inferior la pacientul n decubit dorsal,
poziionat pe un plan dur, cu coapsele i gambele n extensie (semnul
Ombredanne).Semnul este valabil n DCF unilateral. Semnul Galeazi
.Semnul Galeazi pacientul n decubit dorsal, cu gambele flectate pe
coapse i plantele n sprijin simetric pe planul de examinare.Unul
dintre genunchi este mai jos situat la o inspecie din profil
(tangenial). Alte semne clinice.Asimetria pliurilor de pe faa
intern a coapselor, ca numr i adncime, denumit i semnul Peter-Bade
(prin disfuncie de tonus al adductorilor).
2
Asimetria pliurilor subfesiere (semnul Pelteshon) este un semn
valoros, mai ales cnd se nsoete cu semnul Peter-Balde sau alte
semne descrise. Asimetria fantei vulvare (semnul Lancel), care
apare tangent (ntretaie) coapsa de pe partea displazic. Capul
femural nu se palpeaz n triunghiul lui Scarpa sub arcada crural,
intern de lacuna vascular unde se percepe o depresiune. Semnul este
mai evident la sugarii mai mari i se poate asocia cu palparea unei
simfize ischio-pubiene mai hipoplazice (Tachdjian). Semnul
Etienne-Dande: poziia nou nscutului cu coapsele n extensie i rotaie
extern i rotaia extern exagerat (a la Chaplin) este adesea pozitiv
n luxaiile teratologice.Facem precizarea c semnele de ascensiune
trohanteriene pot fi evideniate i la sugar, dar sunt mai greu de
reprodus. Le vom descrie la diagnosticul clinic al luxaiei
congenitale coxo-femurale. Examinarea atent a nou nscutului i a
sugarului poate pune n eviden asocierea a dou sau mai multe semne
descrise, ceea ce ridic problema unui old cu risc. Dup Dimieglio se
descriu i ali factori de risc ce trebuiesc depistai: antecedente
familiale de LCF,prezentaie pelvin, primiparitate,
gemelaritate,oligoamnios,picior strnb congenital asociat,torticolis
congenital asocia,sexul feminin, zona geografic, etc,existena
oricror altor malformaii Tratamentul displaziei luxante de old,
pentru a fi eficient, trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup
depistarea clinic i radiografic.Copilul va fi inut cu coapsele n
abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine
centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia coapselor este net
limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz
imobilizarea n abducie.Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o
radiografie de control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30
zile.Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la
dispariia semnelor radiologice de alarm. Hidroterapia.1. Baia la
temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 35, bolnavul
este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect
calmant.3
2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 -
37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general. 3.
Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai
mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C.
Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care
tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5
minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s
execute singur micrile imprimate de tehnician. Durata bi: 20 -- 30
minute. Mod de aciune: - factorul termic; - factorul mecanic.
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii
musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii
greutii corpului conform legii lui Arhimede. 4. Baia cu masaj: este
o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut
rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata
masajului efectuat. 5. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35
- 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu
sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie
general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune:
iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilalaie i scznd
tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului,
determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor,
contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.
Termoterapia.Cldura este util prin aciunea pe care o are de a
combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare. Cldura umed
sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic
dect cldura uscat. 1. mpachetarea cu parafin4
Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la
o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac
o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la
38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea
parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o
procedur de rcire. 2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea
nmolului la o temperatur de 38 40C pe o anumit regiune. Durata unei
edine este de 20 -- 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: - efect
mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule
componente; - efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C; -
efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele
din nmol. n timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele
sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite
teritorii. 3. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri
de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate. Durata
bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur
de rcire. 4. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar
complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru
fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele
urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul
fosfo-calcic al copilului. 5. Cataplasmele: constau n aplicarea n
scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura
diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul
termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor
hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i
antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i
efectul chimic. Electroterapia. 1. Curentul galvanic: este un
mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are
o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni
aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de
sensibilitate.5
Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de
ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain,
aconidin sau revulsiv cu histamin). 2. Curentul diadinamic: se
prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung,
de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat
pe zi. Se recomand 10---14 edine. Diatermia acioneaz asupra
esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de
nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la
trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect
analgetic. 3. Curentul faradic: se indic faradizarea cu periua sau
cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de
electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt
bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care
o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete
funcionalitatea. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea
fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund,
fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate. 5. Razele
infraroii se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile
de lumin. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe
care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime,
acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i
metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la
nivelul plexului venos. La sfritul perioadei de imobilizare se
instituie masajul, mobilizarea activ i pasiv. Mersul va fi permis
dup una sau dou luni de la suprimarea mobilizrii, atunci cnd
criteriile clinice i radiologice i permit. Masajul. Definiia
masajului. Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri
manuale, variate, aplicate simetric la suprafaa organismului n scop
terapeutic. Aciunea fiziologic a acestor manevre const n aceea c n
timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri
nervoase de la6
terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc
excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale.
Efectele fiziologice Aciuni locale: Aciune sedativ asupra durerilor
de tip nevralgic, muscular i articular; Aciune hiperemiant local,
de mbuntire a circulaiei locale; nlturarea lichidelor interstiiale
de staz, cu accelerarea proceselor de
rezorbie n regiunea masat; Aciuni generale: Stimularea funciilor
aparatului circulator i respirator; Creterea metabolismului bazal;
Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului: mbuntirea
somnului, ndeprtarea oboselii musculare. Mecanisme de aciune:
Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de
mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i
proprioceptorii din muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora
iau natere stimuli de diferite intensiti care primesc i transmit
informaii ctre SNC. Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci
rahidiene, manevrele de masaj determin o serie de reflexe
neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum vasele cutanate conin mai
mult de din cantitatea total de snge (pielea fiind un adevrat
rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra
ntregului organism. Alt mod de aciune este efectul mecanic asupra
lichidelor interstiiale, esuturilor conjunctive, masajul putnd s
intervin favorabil, ajutnd la rezorbia lor n snge pentru a fi
eliminate. Descrierea anatomic a regiunii.Articulaia coxofemural
este format din capul femural, care se articuleaz cu cavitatea
acetabular a osului coxal. Muchii regiunii sunt: Anterior: m.
iliopsoas7
Posteriori: m. fesieri (mare, mijlociu i mic), m.piramidal,
m.obturator intern, m.gemeni (superior i inferior), m.ptrat
femural, m.obturator. Laterali: m.tensor al fasciei lata Mediali:
m.pectineu, m.adductor mijlociu, m.drept intern, m.adductori (mare
i mic). n partea anterioar a articulaiei coxo-femurale se afl
triunghiul lui Scarpa, regiune pe unde trece pachetul
vasculo-nervos i ganglionar (artera femural, vena safen, ganglionii
inghinali). De aceea, masajul n aceast regiune se va face uor,
pentru a nu traumatiza acest pachet vasculo-nervos. Tehnica
masajului. n prima etap, copilul se aeaz n decubit ventral i se
ncepe cu netezirea cu ambele palme, de la partea inferioar a
muchilor fesieri pn la creasta iliac.
Foto 3 . Masaj ,netezire.
O alt netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe
muchii fesieri. Se face apoi frmntarea cu o mn, pornind de la
partea inferioar a fesierilor pn la paravertebralii lombari, n
dou-trei straturi. Pe aceleai direcii se face frmntarea cu dou
mini, contratimp. Geluirea se execut pe plica fesier, dup ce, n
prealabil, a fcut netezirea cu partea cubital a minii, de la coccis
pe anul superior al fesierilor pn la creasta iliac. Tot la frmntare
se face ciupitul, care se execut pe fesieri, n cazul cnd sunt
flaci. Urmeaz friciunea pe plica fesier, dup ce am fcut netezirea
cu partea cubital a minii. Se face deget peste deget, de la coccis
pe anul superior al fesierilor, creasta iliac, n jurul fesierului
mare, iar pe fesieri, care sunt foarte dezvoltai, cu coatele
degetelor. Urmeaz tapotamentul, cu toate formele, i apoi
vibraia.8
n etapa a doua se ntoarce bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa
flectat n uoar abducie. Dup ce am fcut nclzirea coapsei cu netezire
i frmntri, facem netezirea cu partea cubital a degetelor pe plica
inghinal, apoi fricionm cu deget peste deget n triunghiul lui
Scarpa ctre creasta iliac, i, din nou, ajungem n dreptul
trohanterului mare. Manevra principal este friciunea combinat
uneori cu vibraia. Contraindicaiile masajului: Boli de piele Boli
vasculare (varice, flebite, tromboflebite9 Boli hemoragice.
Kinetoterapia are urmtoarele obiective: Refacerea mobilitii prin
reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai ales
flexie, adducie i rotaie extern.
Foto 4.Pregatirea pentru exerciiu.
Refacerea forei musculare: fesierii mare, mijlociu tensorul
fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului),muchii trohanterieni
(rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar (cderea n fa)
i n fixarea capului femural n cotil,muchii flexori (psoas), muchii
rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers. Refacerea
stabilitii, micrii controlate i abilitii. Exerciiul 1: copilul se
afl n decubit dorsal; asistentul fixeaz bazinul cu o mn, iar cu
cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al
femurului.9
Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul se
plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn
fixeaz iliacul s nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine
coapsa, iar cu corpul mpinge, accentund abducia. Exerciiul 3:
copilul se afl n decubit dorsal; asistentul prinde treimea
inferioar a coapsei i o roteaz n afar (genunchiul este ntins).
Exerciii folosind diverse montaje de scripei cu contragreuti. n
cazul pacienilor imobilizai la pat, se fac micri izometrice prin
contracia i relaxarea muchilor cvadricepi i adductori. O form
special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut n
bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde:
sedarea durerilor, relaxarea muscular, creterea complianei
esuturilor moi, a distensibilitii acestora.Durata unei edine de
hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 - 15 minute pn la
o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la baz
aceleai telinici ca i cele executate n aer, innd ns seama de
principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. Inainte de
edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea muscular" prin diverse
proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du -
masaj. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de
remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului,
ntinderea musculaturii paravertebrale ale muchiului psoas - iliac,
cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams. Prima faz:
decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor; decubit dorsal, se
trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge genunchiul cu
fruntea, apoi cellalt genunchi; - ca i n exerciiul anterior, dar
simultan cu ambii genunchi; - decubit dorsal cu minile sub cap; se
trage un genunchi ct mai mult spre piept, apoi cellalt, apoi ambii
concomitent; - decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe
lng cap, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie
se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii i se basculeaz
sacrul spre nainte. Se revine apoi se repet de mai multe10
ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai, se flexeaz
trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se
menine aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i se repet de
mai multe ori. Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac
2-3 edine zilnic. Faza a doua:decubit dorsal cu genunchii flexai,
tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre
stnga, pn ating suprafaa patului; decubit dorsal, se ridic
alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus i din aceast poziie
se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului; decubit dorsal, se
ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul extins; din
ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui
scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol;
poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin
cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o
balansare care ntinde muchiul psoas - iliac. Locul de desfasurare
al cercetarii Spitalul de copii ,or.Bali Metode de cercetare
folosite: Metoda studiului de caz.Metoda des folosita in practica
medicala, urmareste : Descrierea situatiei prezente a pacientilor.
Obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au
determinat situatia: evolutia sarcinii, decurgerea nasterii
(travaliul, prezentatia fatului, eccidente la nastere, reanimarea
fatului, etc.), scorul Apgar. Ipotezele explicative: elemente
patologice observate in evolutia dezvolterii copilului.; Metoda
anchetei a implicat discutia cu parintii, in special mama, privind
evolutia micarii a copilului si reactiile la eventualele programe
de recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de
parinti pot avea o relevanta semnificativa pentru evolutia pozitiva
a cazului. Metoda observatiei implica observarea copilului din
punct de vedere motor. Se vor urmari posturile copilului (in
decubit dorsal si ventral, sezand si ortostatism) si posibilitatile
lui de miscare independente.11
Metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute care
a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor
matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor
de calcul. Metoda grafica a constat din reprezentarea grafica a
variatior parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza
acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai
buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere
de ansamblu a rezultatelor cercetarilor. Metoda de evaluare pentru
copii luati in sudiu folosim scale nominale (clasificare simpla in
diferite categorii, fara existenta unor relatii speciale intre
acestea) si scale ordinale (care masoara amplitudinea unei
proprietati folosind o clasificare dominanta a unor raspunsuri
posibil a fi obtinute) scala abilitatilor si scala de evaluare de
miscare. Indiferent obiectul dorit a fi realizat in alcatuirea unui
program kinetic pentru un copil kinetoterapeutul trebuie sa tina
seama de urmatoarele aspecte: Inititerea programului se face cu
exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la cae se
pot asocial cand copilul este mai mare si procedurile de
fizioterapie; Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18
luni, intens spastici cu diplegie spastica asociata sau nu cu
elemente extrapiramidale; Cand reflexele tonice ale gatului sunt
foarte puternice, trebuie lurat pentru anularea acestora (prin
desprinderea miscarilor membrelor superioare de pozitia capului);
Se lucreaza muschii membrelor inferioare intens spastici, cu
tendinta la contracture in zona scurtata (muschi adductori si
muschiul tricepsul sural); Cand membrele superioare sunt relative
normale, se lucreaza cataratul copilul este invatat sa urace/sa
coboare la spalier; Pentru reducerea spasticitatii membrelor,este
suficienta doar abordarea in schema asa-ziselor puncte cheie de
control, adica ceafa, coloana, umarul, soldul; exista si puncte
cheie distale (degetele de la picioare si gleznele, degetele
mainilor si articulatia pumnului), care pot fi folosite in acelasi
scop.12
Copilul cu I.M.C. nu invata miscari, ci senzatia miscarilor;
datorita spasticitatii, miscarea este perceputa ca un efort
excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa;
de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa simta tonusul muscular
normal, miscarea si postura ca fiind posibila. Recuperarea
prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari
passive stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe
schemele globale de miscare, exercitii de terapie ocupationala,
exercitii de invatare a gesturilor cotidiene); La varsta de 3 ani
poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii
motorii, iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt:
castigarea echilibrului static si dynamic,reeducarea prehensiunii,
eliminarea contracturilor. Schema de recuperare a echilibrului si
mersului la copilul cu cuprinde uramtoarele etape: 1. relaxarea
pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile reflex
inhibitorii si anume: - pozitia fetala in care copilul este leganat
de cateva ori, -- pozitia fetala
asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul
toracelui anterior (cand spasticitatea este intensa), - pozitia
fetala asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa
(cand spasticitatea este asimetrica), reliefandu-se rolul
reflexelor tonice cervicale, - flectarea puternica a membrelor
inferioare care favorizeaza relaxarea mebrelor superioare
(flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea coloanei
vertebrale lombare) 2. miscarile alterne ale membrelor se
efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul
in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept cu ajutorul
mamei, pozitie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea
contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/antagonisti.
3. miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul
unuia dintre apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de
mentinere a capului nu e suficient) cat si la nivelul membrelor
inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in
decubit ventral, se face apoi extensia capului:13
din pozitia de decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe
anterate cu palmele si degetele deschise, scu articulatiile
coxo-femurale in extensie, pozitie asemuita cu postura
papusii(exerxitiu desprins din metoda Bobath); daca extensia
capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub
barbie, apoi copilul se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia
si rotatia capului, cu extensia ulterioara; daca copilul are un
control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin
manevrarea membrelor inferioare, si anume: se flecteaza membrele
inferioare, se rotesc intern, apoi se antreneaza rotatia bazinului
si in final a trunchiului; urmeaza din decuit ventral flexaia
membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia
inverasa a intregului corp. 4. miscarea de tarare se efectueaza cu
copilul din decubit ventral, dupa ce a fost mentinuta cateva
secunde postura papusii; asociata cu rotatia externa a
kinetoterapeutul efectueaza flexia
unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind
impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe
burta; se face miscarea alternativaa pentru celalalt membru
inferior; copilul lungimea mesei kinetice de lucru; 5. posturarea
pe genunchi, pe calcaie si sezand se realizeaza cand hipertonia
membrelor inferioare va ceda la limita la care flectand puternic
soldurile si parcurge astfel de 4-5 ori
genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de
felxie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in
pozitia de patrupedie (in patru labe). 6. reeducarea reflexului
pregatirea pentru saritura cu copilul in picioare, pe masa de
lucru, kinetoterapeutul mentine extensia genunchiului si il oblige
sa se
aplece din solduri cu sprijin pe maini; ridicarea copilui in
ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu tapotamente
ale toracelui; exercitiu se executa de 5-7 ori; dupa acest
exercitiu se prinde copilul aflat in decubit ventral pe sub torace
si de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si
in jos, obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu
cadea; la sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea copilui
peste cap, cu conditia14
existentei unui tonus bun al musculaturii extensoare a capului
si coloanei vertebrale.
7. mersul in patrupedie (in patru labe) se realizeaza cu copilul
sustinut initial pe sub torace, altern cu amandoua picioarele
rotirea toracelui alternant membrul (nicidecum sarind); este
stimulat prin
stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza
superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se
flecteaza
membrul inferior stang); 8. stimularea echilibrului din pozitia
de patrupedie se cere copilui sa se sprijine
pe un singur membru superior sip e membrele inferioare, apoi sa
se sprijine pe doua member superioare si un membru inferior, cu
extensia celuilalt membru inferior din sold; 9. trecerea la pozitia
sezanda initial, copilul sta pe masa, cu cifozarea regiunii
lombare, cu membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile
de echilibru; 10. transferul din sezand in decubit si invers
ridicarea din sezand la marginea mesei de lucru si adoptarea
pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt
asistate, ajutate, apoi se deruleaza activ, apoi activ cu
rezistenta din partea kinetoterapeutului; 11. reactiile de
echilibru din sezand se executa presiuni usoare inainte,
inapoi, intr-o parte, la nivelul umerilor, cu supravegherea
membrelor superioare:
reactiei corecte a
se impinge copilul inainte, ceea ce determina opozitia din
partea sa prin contractia muscchilor abdominali si ducerea
membrelor superioare in fata; daca presiunea este mai mare, copilul
duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa; se efectueaza
presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea
unde se executa presiunea, sprijinandu-se cu celalalt membru
superior (mana cu degete abduse). 12. initierea mersului altern
cand copilul se poate mentine in cenunchi cu sprijin; 13. ridicarea
in ortostatism din pozitie sezand sau din genunchi: din sezand,
copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele
kinetoterapeutului care il ajuta sa se ridice;15
din genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea
posturii cavalerului, postura greu de realizat la copiii spastici.
14. reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal. 15.
reluarea initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului
inferior care inhiba adductia coapselor; se efectueaza exercitii de
mers intre bare paralele. Nu este indicate folosirea scaunului cu
rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza si elemente
atetozice, deoarece se dezorganizeaza miscarea sin u ajuta procesul
de reeducare motorize. Se indica impingerea unui cos de papusi cu
greutatea de 4-5 kg. datorita tulburarilor de coordonare, copiii cu
IMC nu accepta reeducarea mersului cu acceptul carjelor. Ei
folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor
neuromotor. Pentru o corecta reeducare a echilibrului si mersului
la copilul cu IMC, acesta trebuie sa fie initiat dupa un algoritm
bine initiat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea,
apoi mersul de-a busilea sau in patrupedie, in genunchi si doar in
final in picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie sa foie
parcurse cu multa rabdare, in fiecre pozitie insistandu-se pe
dezvoltarea reactiilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului
se utilizeaza planseta basculanta, pe care se aseaza copilul in
taote pozitiile(pe genunchi, sezand, in patrupedie, stand pe
sprijin de un scaun). Prezentarea lotului de subiecti In perioada
2011-20102 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii pentru a
urmari beneficiile programului kinetic de recuperare.
Caracteristicile copiilor inclusi in lot au fost: gruparea in
functie de varsta si sex este cuprinsa in tabelul de mai jos, toti
copii au fost diagnosticati cu elemente diskinetice- ataxice (4
copii), si atetozice (2 copii), gravitatea medie a deficitelor
functionale motorii, spasticitatea fiind medie si relativ severa
(hipertonie cu valoare 3 si 4 scala Ashworth), patologia ascociata
a sistemului neuromioartrokinetic,
16
Gruparea in functie de varsta Copilul AG AR BV BG CF DV GR GI PT
VL Varsta (ani) 2 3 3 2 4 3 2 4 4 1 Sex M M M F M F F M F M Tabelul
1 Patologia ap. locomotor Luxatie de sold Luxatie de sold
Cifoscolioza Inegalitate member inferioare Distrofie musculara
usoara Inegalitate membre inferioare Luxatie de sold drept
Hiperlordoza lombara Deficit muscular usor Luxatie de sold
drept
Dintre copii studiati, 4 au fost fetite si 6 baieti,majoritatea
au fost nascuti premature, doar 3 copii au fost nascuti la
termen,scorul Apgar a fost cuprins intre 6 si 9, in corelatie cu
nasterea premature (tabelul 2.) Datele scorul Apgar Tabelul 2 NR.
COPII Scor Apgar 6 Scor Apgar 7 Scor Apgar 8 Scor Apgar 9 1F,2B
1F,1B 1F,2B 1F,1B
Patologia asociata a influentat alcatuirea programului kinetic.
La orice pacient , care urmeaza un program de recuperare, bazat pe
masaj i kinetoterapie, trebuie cunoscute si luate in considerare
toate afectiunile asociate, acestea putand influenta tipul si modul
de aplicare al masajului i kinetoterapiei. Initial,am facut o
evaluare complete (etiopatogenica, clinica si functionala) ce a
cuprins: examinarea starii fizice generale(pe aparate si sisteme,
inclusive senzoriale)
17
starea membrelor afectate (masurarea lungimii acestora), a
coloanei vertebrale si bazinului, consemnand alaturi de
manifestarile centrale si periferice si interventiile chirurgicale
la unii dintre copii, efectuate anterior, Tabelul 3 Manifestari
Manifestari periferice Nr. copii 10 10 10 7 4
Functie motorie voluntara paralizia Spasticitate Tulburari de
mobilitate articulara pasiva Contracturi, retracturi
musculo-tendinoase Clonus al piciorului
un bilant articular, efectuat cu multa blandete, care a
evidentiat la nivelul membrelor inferioare afectate o limitare
globala a motilitatii,aproape toti copii avand absent modelul
normal de miscare a membrului inferior. Pentru aprecierea corecta a
determinismului abductiei limitate a soldului la copilul cu
parapareza am examinat abductia soldului cu genunchiul extins (cand
retractura muschilor adductori cat sic ea a muschilor
ischiogambieri determina limitarea miscarii de abductie in sold)
dar si cu genunchiul flectat (cand limitarea miscarii de abductie
este determinata exclusive de retractura muschilor adductori). La 4
copii am constatat inegalitatea membrelor inferioare, cu consecinte
importante asupra coloanei vertebrale si bazinului (au prezentat
asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale
coloanei vertebrale, in mod compensator). Functia motorize am
evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartitia si
intensitatea spasticitatii, prezenta/ absenta sincineziilor;gradul
hipertoniei piramidale a fost variabil. Am examinat tonusul
muscular (cu evidentierea hipertoniei musculare, de tip piramidal),
gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a
reflexului tonic de intindere, a reflexelor osteotendinoase).
Copilul trebuie sa fie relaxat in timpul examinarii, pentru
corectitudinea interpretarii.18
Hipertonia piramidala nu trebuie confundata cu posibilele
contracture musculare care apar in starile de excitatie;
hiperreflectivitatea osteotendinoasa este uneori insotita de clonus
(considerat ca fiind o consecinta a exagerarii reflexului
miotatic). Reflexele primitive si de postura persistente au
reprezentat un element de gravitate lezionala. Am examinat modul in
care fiecare dintre copii putea sa deruleze miscarile active,
precum si intiativa in desfasurarea diferitelor activitati, cu
aprecierea conservarii atitudinilor perseverentei in miscare,
pentru anticiparea miscarii. Am efectuat efectuat probe de
coordonare pentru membrele inferioare, cu evidentierea
sincineziilor si am testat echilibrul in ortostatism si mers,
tinand seama ca sprijinul biped nu este posibil, si cu atat mai
mult mersul,daca nu exista o extensie la nivelul articulatiilor
membrului inferior de cel putin 30 de grade. Trebuie precizat ca in
cadrul examinarii clinice a copiilor am tinut seama de incadrarea
semnelor copilului in 2 mari categorii semne pozitive si semne
negative Semne pozitive si semne negativerentru evaluare Tabelul 4
Semne pozitive Semne anormale, definite prin reactiile sau
reflexele primitive. Semnificatie mai redusa decat semnele negative
pentru aprecierea abilitatilor motorii ale copilului cu I.M.C.
Cuprind: - reactiile/ reflexele perinatale descries la nou-nascutul
normal,dar care persista, - reflexele anormale/ primitive,
consecinta perturbarilor S.N.C Exemple: -reflexul tonic asimetric
al gatului,reflexul tonic simetric al gatului,reflexul tonic
labirintic,reflexul MORO !Tonus intrinsec crescut! !Tonus postural
modificat (crescut sau Semne negative Semne anormale, definite prin
absenta functiilor normale. Exemple : - hipotonia musculara -
paralizia/ pareza (deficitul motor) - incoordonarea - absenta/
diminuarea reactiilor posturale (reflexe de postura) care sunt de
mai multe categorii: - mecanisme anti-gravitationale, - mecanisme
pentru fixatia posturala, - reactii de protectie (reactia de
parasuta), - reactii de redresare, - raspunsurile posturale
oculare19
scazut daca se asociaza fenomene de atetoza) Tratament Tabelul 5
Tehnicile fizical-kinetice Nr. Copii Kinetoterapie individuala, la
sala Kinetoterapie la sala, terapie de grup Masaj Ortezare (in
repausul diurn si nocturn) Ionogalvanizare antialgica si
decontracturanta Magneto-terapie Termoterapie locala Kinetoterapia
individuala a constat din: Posturare in pozitii reflex inhibitorii,
astfel incat sa se tina seama de
ajustarea corecta a capului si trunchilului si sa se elimine
interferentele neplacute ale reflexelor primitive. Majoritatea
copiilor au prezentata un bun control motor al mebrelor superioare
de care s-au ajutat in posturarea membrelor inferioare.Mai dificil
a fost pentru copiii cu fenomeme atetozice, care au fost ajutati de
asistenti sociali. Copii au fost pozitionati astfel: In decubit
dorsal,cu o perna sub cap si sub umeri,pentru promovarea
simetriei corpului;membrele superioare in pozitie
indiferenta,iar mebrele superioare in extensie si abductie, In
decubit ventral,cu membrul superior in abductie,putin peste 90
de
grade,cu cotul in flexie,cu antebratul in pronatie,tinand un sul
in maini,iar mebrele inferioare extinse cat mai posibil, In decubit
lateral,schema laterala a copilului este simetrica,ambele maini
aflandu-se in campul visual,fiind usor folosite de catre
copil;intre mebrele inferioare poate fi plasata o perna pentru
promovarea abductiei,
20
Insezand alungit, copilul este pozitionat cu membrele inferioare
cat mai mult
extinse la nivelul genunchilor,cu calcaiele in sprijin pe
suprafata de lucru si abductie progresiva a coapselor (in acest mod
se realizeaza si strech-ingul muschilor cu tendinta la retractura-
adductorii,ischigambierii si tricepsul sural);daca este necesar,se
plaseaza sub fesele copilului o mica carte pentru asigurarea
contactului cu suprafata de sprijin. Se va incerca respectarea
simetriei corpului cu incarcare egala la nivelul celor 2 fese, In
sezand scurtat, este indicate pozitia copilului Calare,cu
abductia
coapselor,sprijin pe intreaga planta si flexia variata a
genunchilor,care va alterna cu extensia la acest nivel. Mobilizari
passive si auto-pasive Din posturile reflex-inhibitorii, am
efectuat mobilizari passive pentru mentinerea senzatiei kinestezice
in limitele existente la momentul respective. Gestualitatea a fost
blanda, pentru a putea evita aparitia sau exacerbarea fenomenelor
algice, incercand mobilizarea in maximum de amplitudine posibila,
cu insistenta si cu cresterea presiunii la capetele cursei
miscarii, adica am asociat stretch-reflexul lent, la toti copiii
avand o componenta spastica moderata sau intense. Sensul derularii
mobilizarilor a fost proximo-distal (sold, genunchi, glezna,
picior), analitic, mobilizand fiecare articulatie, respectand
principiile miscarii passive a unei articularii. Am inclus in
mobilizarile autopasive rostogolirile in pat, cu trecerea lenta a
membrelor afectate peste linia mediana a corpului si rasucirea
trunchiului. Durata miscarilor pasive a fost in medie de 10 minute,
in cadrul programului kinetic, frecventa lor fiind lenta, adaptata
pentru inducerea relaxarii. Exercitii terapeutice Am executat,
pentru o mai buna stabilitate, exercitiul bazat pe izometrie
alternanta: cu pacientul in sezand, am facut prize la nivelul
umerilor copilului anterior, posterior, lateral (in functie de
directia miscarii controlate-inainte, inapoi, lateral), opunand
rezistenta la incercarea de miscare a pacientului in directia21
solicitata. Progresi, am complexat exercitiul prin solicitarea
rotatiei capului, cu miscarea de aplecare in acelasi sens a
trunchiului pacientului. Din aceleasi pozitii am executat si
inversari lente, inversari lente cu opozitie. Am efectuat si
exercitii de stretching lent, de intindere a musculaturii spastice,
cu tendinta la contracture, retractura, pana la lungimea maxima
admisa de principiul indoloritatii; durata stretchingului a fost de
8 secunde, cu repetare de 2-3 ori, intr-o sedinta. Am folosit
miscari active cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere,
desfasurate lent, in cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni
cresterea spasticitatii; contractia izometrica am aplicat-o la
nivelul zonei scurtate a muschilot antagonisti ai miscarii apoi am
efectuat contractie izotona concentrica (de la zona de maxima
lungime a muschiului spre cea scurtata). Aceste tehnici au
favorizat reducerea spasticitatii si recuperarea mobilitatii. Am
executat aceste cu copilul plasat initial in decubit lateral,
ulterior in decubit dorsal. Cu copilul aflat in decubit dorsal am
executat urmatorul grupaj de exercitii: Flexia simultana a coatelor
si genunchilor, Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe
planul suprafetei de lucru, se executa indepartarea genunchilor
prin abductia coapselor, Cu genunchii flectati si plantele
sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se execute simultan
flexia bratului drept cu extensia genunchiului drept, apoi aceeasi
miscare asociata de partea opusa, Cu genunchii flectati si plantele
sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa flectarea
concomitenta incrucisata (se extinde genunchiul drept si bratul
stang, in timp ce se flecteaza genunchiul stang si bratul drept si
invers), Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul
suprafetei de lucru, se ridica bazinul de pe planul de lucru,
initial cu sprijin pe coate apoi fara ajutorul
membrelor superioare, Stretching-ul lent active la nivelul
tendonului achilian si adductorilor bilateral. Exercitii pentru
realizarea transferurilor din decubit dorsal in sezand, apoi in
ortostatism. In cursul acestor acestor exercitii am fixat initial
soldurile copilului22
apoi am soliciatat ridicarea capului si trunchiului. Copilul a
putut sa sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului,
care l-a si asistat prin prixele la nivelul mainilor sale. Daca
copilul nu a putut realiza transferul din decubit dorsal in sezand,
am practicat transferul din decubit dorsal in cel lateral, apoi
ventral si in patrupedie. Trecerea din decubit ventral in
patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la flexia
genunchilor, cu mentinerea lor sub bazin. Prin mentinerea pozitiei
de patrupedie, copilul realizeaza incarcarea membrelor afectate; am
marit ulterior incarcarea prin plasarea in jos a umerilor, de
asemenea, am solicitat translarea greutatii corpului pe membrele
afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare. De asemenea, am
exersat cu copilul aflat in patrupedie si exercitiul de tarare,
prin intermediul caruia sunt pregatite cateva dintre elementele
schemei normale de mers, si anume: Extensia genunchiului de partea
membrului inferior portant, Inclinatia trunchiului de partea
membrului inferior oscilant Disociatia miscarilor la nivelul
centurilor scapulara si pelvina, Tripla flexie a membrului inferior
oscilant aflat in rotatie externa Solicitarea selective a ultimelor
grade de flexie/extensie ale genunchiului Solicitarea selectiva a
flexiei dorsale,a gleznei de partea membrului inferior oscilant. Un
exercitiu derulat din pozitie sezanda a fost cu copilul plasat pe
un rulou de burette, sau pe minge, picioarele fiind plasate in
sprijin pe intreaga planta, iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul
prizelor terapeutului, plasat la nevoie in spatele copilului. In
cursul miscarii de balans lateral, copilul inclina trunchiul de
partea membrului inferior la care se deruleaza flexia si abductia
soldului, cu flexia genunchiului. La trecerea din sezand in
ortostatism,am incercat sa corectez schema motorie gresita a
copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a
ortostatismului:23
Din sezand,copilul realizeaza flexia capului sprijinit de
mebrele superioare si
umeri; Aplecare spre anterior a capului si trunchiului,cu
sprijin la nivelul
mainilor,pe un scaun plasat anterior,apoi ridicarea trunchiului
si a feselor,cu extensia la nivelul genunchilor,picioarele fiind in
sprijin plantigrad pe sol; Aplecarea spre anterior a capului si a
trunchiului,cu sprijin pe un scaun cu o mana,iar cealalta mana o
are sprijinita la nivelul
anterior
genunchiului,omonim,apoi plaseaza ambele maini pe
genunchi,realizand ridicarea capului si atrunchiului. O alta
modalitate de ridicare a copilului, aflat in pozitia in genunchi
(cu fesele sprijinite pe taloane,trunchiul fiind in pozitie erecta
pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu spatar plasat in fata
copilului. Initial,fiind sprijinit cu mainile pe scaun,copilului I
s-a solicitat sa ridice fesele de pe taloane,cu ridicarea
privirii;apoi s-a realizat trecerea in pozitie de cavaler
servant,cu mentinerea sprijinului la nivelul spatarului,pentru ca
treptat sa se ridice in sprijin plantigrad,cu extensia progresiva a
genunchilor si coapselor. Au fost efectuati pasi pe loc, astfel
incat copilul sa deprinda modalitatea corecta de aplicare a
piciorului pe sol si de sincronizare a miscarii celorlalte segmente
ale membrelor inferioare. Kinetoterapia de grup.A constat in
programe kinetice adaptate localizarii deficitului motor, fiind
aplicata sub forma de jocuri terapeutice adaptate. Celor cu
manifestari atetozice li s-au asociat si miscari active, resistive
la nivelul trenului inferior. S-au asociat exercitii de respiratie
si respiratie profunda de tip toraco-abdomina . Fiecare exercitiu
in cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,in functie de
toleranta. Scalele utilizate au fost completate initial,cand copii
au fost evaluati la includerea in lotul de studiu (T1),dupa 6 luni
de derulare a programului (T2), si la finalul studiului (T3). Mai
mult din jumatate dintre subiecti au prezentata si alte
afectiuni,care au necesitat o atentie deosebita in timpul aplicarii
programului kinetic,selectarea exercitiilor fiind facuta cu mult
discernament pentru a fi fost retinute si performate.24
Cum spasticitatea reprezinta unul dintre elementele clinice,cu
impact direct asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare,cu
influentarea schemei de mers,element care este modificabil prin
programul kinetic,am urmarit la fiecare dintre acesti copii,acest
parametru prin aprecierea comparative a valorilor scorului ASWORTH.
Am constatat ca desi minima, ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2
si cu 18% la T3) a determinat o imbunatatire a comportamentului
motor al copiilor,care au reusit sa-si mentina echilibrul,in
diferite pozitii cu posibilitatea realizarii transferurilor mult
mai bine si coordonat Tabelul 6 NR. CRT Copil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Varsta 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3 Scor
ASWORTH T1 T2 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 4 3 3 2.8
T3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2.3
In scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale
programului kinetic asupra, aparatului locomotor am folosit scala
abilitatilor motorii. Evolutia scorurilor individual si global este
mentinuta in tabelul 5.2 Am folosit cotatie 0=activitate
imposibila, 1=activitate posibila cu ajutor, 2=activitate posibila
independent Tabelul 7 NR. CRT Copil 1 2 3 AG AR BV Varsta 2 3 3
Abilitati motorii T1 T2 10 12 11 11 11 11 T3 12 12 1125
4 5 6 7 8 9 10
BG CF DV GR GI PT VL
2 4 3 2 4 4 3
12 12 11 12 10 11 9 10.9
12 12 11 14 11 11 9 11.4 (4%)
13 14 12 14 11 12 10 12.1(11%)
Mersul la copii studiati a fost apreciat cu ajutorul scalei de
mers, pentru care am stailit scorul individual si global in fiecare
dintre cele 3 etape de evaluare. Cotatia folosita a fost
0=activitate imposibila si 1=activitate posibila. Rezultatele le-am
cuprins in tabelul 5.3 Tabelul 8 NR. CRT Copil Varsta Scor scala
mers T1 T2 T3 1 AG 2 7 7 8 2 AR 3 8 9 9 3 BV 3 8 8 11 4 BG 2 9 10
12 5 CF 4 13 14 1 6 DV 3 9 11 13 7 GR 2 12 12 13 8 GI 4 9 9 10 9 PT
4 9 9 11 10 VL 3 6 6 8 9 9.5(5%) 11(22%) Conform datelor
mentionate, parametrii urmariti s-au imbunatatit mai ales la
finalul programului de recuperare ceea ce concorda cu datele de
literature,conform carora recuperarea echilibrului si mersului la
copii cu parapareza spastica diagnosticati cu I.M.C. este un proces
indelungat,adesea anevoios care solicita multa rabdare din partea
terapeutului. Deosebit de important in programul kinetic este prima
etapa,aceea de relaxare a copilului spastic,apoi aplicarea
celorlalte metode kinetice,cu multa rabdare si blandete,pentru
castigarea increderii copilului si intretinerea dorintei acestuia
de a progresa in reeducarea mersului corect.26
Pe parcursul exercitiior aplicate , niciunul dintre copii nu a
fost fortat in executarea pozitiilor reflex-inhibitorii,pentru a nu
creste spasticitatea sau pentru a nu se declansa reactie negative
din pareta copilului a carui complianta a fost esentiala.
Reeducarea echilibrului si mersului a fost initiate cu secventele
motorii ale schemei de mentinere a echilibrului,(in sezand si
ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul lanturilor
cinematice agonisti-antagonisti,la nivelul membrelor
inferioare,prin reducerea spasticitatii prin grupul muscular
extensor explica performantele obtinute. Desi imbunatatirea nu s-a
facut intr-un procent deosebit,totusi evolutia favorabile a
functiei neuromotorii constituie un element cheie in cresterea si
dezvoltarea acestor copii. Cum mersul constiuie una dintre
abilitatile motorii,cu impact asupra statusului functional
global,am analizat, cu ajutorul scalei functionala QNST modul in
care sa modificat capacitatea functionala globala a fiecaruia
dintre copii,dupa programul de recuperare aplicat. Datele obtinute
sunt mentionate in tabelul 5.4. Tabelul 9 NR. CRT Copil 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 AG AR BV BG CF DV GR GI PT VL Varsta 2 3 3 2 4 3 2 4 4 3
Scor scala QNST T1 T2 10 10 11 11 11 12 11 11 12 12 10 10 12 12 11
11 10 10 9 10 10.7 10.9(1.8%)
T3 12 12 12 12 12 11 12 12 11 11 11.7(9%)
Studiul pe care l-am intreprins in scopul aprecierii
beneficiilor programului de recuperare kinetica pentru recuperarea
mersului copiilor au urmarit realizarea urmatoarelor
obiective:27
Intocmirea programului recuperator in concordanta cu varsta .
Concluzie. Definitia displaziei de dezvoltare a soldului este inca
controversata. Tipic termenul de displazie de sold este folosit
pentru pacientii care se nasc cu dislocari sau instabilitate a
soldului care poate apoi determina displazia soldului. O definitie
mai larga a displaziei de sold este cresterea anormala a soldului.
Aceasta include structurile osoase, cum este acetabulum si femurul
proximal, labrum, capsula si alte tesuturi moi. Displazia de sold,
este una dintre afectiunile care deseori a fost si este desigur
tema de discutie periodic abordata la mai multe congrese medicale,
de catre specialisti. Displazia congenitala de sold este, de
obicei, diagnosticata la examenul fizic. Displazia de sold se poate
aprecia si diagnistica prin diverse tehnici. Tehnicile Barlow cat
si Ortolani, sunt unele dintre tehnicile care pun in evidenta
soldurile instabile. Metoda Graf, descoperita in Franta de catre
Teot si Dechamps, permite stabilirea cuantificarii displaziei
cartilagionase a articulatiei.
Displazia de sold reprezinta o anomalie in dezvoltarea
articulatiei coxo-femurale, care poate fi depistata inca din timpul
vietii intrauterine cu ajutorul ecografiilor. Datorita acestui
aspect, mersul copilului cu displazie, este unul cu aspect leganat,
(cand displazia este bilaterala) sau schiopatand (cand displazia
este unilaterala). Aceasta anomalie a soldului pune diverse
probleme, pentru ca daca nu se impune un tratament la timp, daca
afectiunea nu este tratata pana in momentul in care copilul va
invata sa mearga, se va transforma in luxatie congenitala de sold,
deoarece mergand, corpul va exercita o presiune suplimentara care
determina luxarea soldului modificat. Copiii netratati de displazie
de sold, pot prezenta deformari permanente ale soldurilor. Acest
lucru poate sa duca la degenerarea articulatiilor soldului, fiind o
forma de debut a luxatiei de sold. Cand degenerarea apare la
nivelul cartilajului care protejeaza si inveleste articulatia, se
numeste osteoartrita. In cele din urma, oasele care au fost
separate de cartilaj se freaca unul de altul. Distrugerile prin
frecare ale tesutului osos pot produce durere.Semnele28
displaziei, sunt usor de recunoscut: o displazie in general
poate fi pusa in evidenta prin faptul ca, copilul poate avea un
piciorus mai scurt decat celalalt, poate avea mai multe pliuri
decat in mod normal la nivelul coapsei pe partea interna, pliurile
inghinale depasesc apertura anala, sau poate fi pusa in evidenta
prin orice alta modificare la nivelul piciorului.Tratamentul
displaziei congenitale de sold se axeaza pe amplasarea femurului in
pozitia sa normala si pastrarea sa in articulatie pe masura ce
copilul creste. Cavitatea articulara nu se va forma si nu se va
maturiza normal, daca capul femurului nu se va fixa exact in
articulatia soldului. Tratamentul recuperator foloseste ortezare,
kinetoterapie, fizioterapie, masaj medical. Kinetoterapia urmareste
refacerea mobilitatii articulare prin educarea tuturor miscarilor
la nivelul soldului, dar mai ales de flexie, adductie si rotatie
externa; refacerea fortei musculare, a muschilor fesieri, a
tensorului fasciei lata (ca muschi ai ortostatismului), a muschilor
flexori si rotatori interni cu rol in imobilizarea soldului la
mers; refacerea stabilitatii, a miscarii controlate si abilitatii.
Fizioterapia isi gaseste utilitatea in displazia de sold, prin
utilizarea termoterapiei, a hidroterapiei si a electroterapiei.
Termoterapia utilizeaza caldura umeda sub forma impachetarilor cu
parafina cu namol si nisip. Hidroterapia utilizeaza baia la
temperatura de indiferenta, baia calda simpla, baia kinetoterapica,
baia cu masaj, baia cu iod, etc. Masajul este indicat pentru
importantele sale actiuni locale si generale: are actiune sedativa
asupra durerilor, actiune hiperemianta locala, de imbunatatire a
circulatiei locale, actiune de inlaturare a lichidelor
interstitiale de staza, de accelerare a proceselor de resorbtie in
regiunea masata, creste metabolismul bazal, stimuleaza functiile
aparatului circulator si respirator, si in general are efecte
favorabile asupra starii generale a pacientului.
29