Stereotaktik Radyoterapi Uygulamaları Dr. Sümerya Duru Birgi 28.02.2020
Stereotaktik RadyoterapiUygulamaları
Dr. Sümerya Duru Birgi
28.02.2020
Sunum Planı• Stereotaktik Radyoterapi
– Tarihçesi
– Kullanılan Cihazlar
– Endikasyonlar
• Olgular Eşliğinde SBRT
– Akciğer kanseri
– Prostat Kanseri
– HCC
– İntrakranial Tümörler
– Oligometastatik hastalık
– Reirradyasyon
2-5 fr
TANIMLAR
RADYOCERRAHİ
•1951 yılında Lars Leksell
•Lezyonun stereotaktiktanımlanması
•Stereotaksi ve kafa çerçevesi
•Yüksek sayıda çapraz radyasyon hüzmesinin hedefte kesişmesi
•GAMAKNİFE
Lineer akseleratör tabanlı RC - 1988
1987
Görüntü Rehberliğinde Radyocerrahi1991
1994- CYBERKNİFE
FDA Onayı2001 intrakraniyal
2004 stereotaktik vücut radyoterapisi
SBRT Cihazları• 1965 Gamma Knife
• 1980 CT/MRI/PET lokalizasyon ve linak tabanlı
• 1994 CyberKnife
• 2002 Tomoterapi
• 1960-1970…. Proton
• Lineer Akseleratör Tabanlı Cihazlar– Brainlab/Novalis
– Varian Edge
– Trubeam
– Trilogy
– Elekta Versa HD
– Halcyon/Ethos
– MR-Linak
SBRT Teknik
Hipofraksiyone RT’ninRadyobiyolojisi
• DNA hasarı
• Vasküler/stromal hasar* (> 8 Gy-12 Gy)
• Endotel hücre apopitozu• Mikrovasküler disfonksiyon• T hücre indüksiyonu
Lee et al. Blood 2009:114:589-95
• Fiziksel Avantajı:• En konfomal tedavi
• Biyolojik Avantajı:
• DNA hasarı• Vasküler hasar• Endotelyal hasar• Artmış immün
cevap
StereotaktikRadyoterapi
Konvansiyonel RT vs SBRT
Hypofractionated and Stereotactc Radiation Therapy: A practical Guideline, 2018
SBRT-Reirradyasyon
Baş boyunİntrakranialAkciğer
-Oligometastaz-Pankreas -Surrenalmetastaz
SRS ve SBRT Endikasyonları
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
• RTOG 0236 Faz IIInoperabl, Periferik, 60 Gy/3 fr
• RTOG 0618 Faz II Operable, Periferik, < 5 cm: 60 Gy/3 fx
• RTOG 0813 Faz I/IIInoperable, Santral, < 5 cm sizeDose escalation: 50-60 Gy/5 fx
• RTOG 0915 Phase IIR Inoperable, Periferik, < 5 cm sizeDose: 34 Gy/1 fx vs. 48 Gy/4 fx
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRT
Akciğer kanserinde SBRTSonuç
• Erken evre akciğer kanserinde SBRT– Etkili– Güvenli– Morbiditesi düşük– Yaşam kalitesini düşürmüyor
• Erken evre medikal inoperabl veya cerrahiyi reddeden hastalarda standart tedavi
• Lokal Kontrol oranları % 90-97
• Yaşlı, KOAH tanılı, periferik yerleşimli tümörlerde toksisite düşük
• BED > 100 Gy olmalı
KHDAK OLGU
• 71 Y, K
• Kilo kaybı, öksürük
• PETCT: Sol akc. Üst lob superior segmentte 38x32x30mm kitle, uzak metastaz- LN yok
• Medikal inoperabl
7 X 850cGy
SBRT 3.ay 9.ay
PROSTAT KANSERİNDE SBRT
RADYOBİYOLOJİ
• Lineer Kuadratik Model– α/β yüksek ise standart
fraksiyonasyon– düşük ise
hipofraksiyonasyon
• Prostat kanserinde α/β 1.5
• Çevredeki risk altındaki organların α/β oranından da düşük
(rektum 3 Gy, mesane 5-10 Gy)
Ritter M, Cancer J, 2009
PROSTAT KANSERİNDE SBRT
• SBRT (‡500 cGy per fraction) vs EBRT (180- 200 cGy per fraction)
• Prostate cancer control, Toxicity, and Quality of life?
low-risk prostate cancer ultrahypofractionation may be offered as an alternative to conventional fractionation.
Strength of recommendation: Conditional , Quality of evidence: Moderate , Consensus: 88%
intermediate-risk prostat cancer ultrahypofractionation may be offered as an alternative to conventional fractionation. Strength of recommendation: Conditional , Quality of evidence: Low , Consensus: 94%
high-risk prostate cancer receiving EBRT, the task force does not suggest offering ultrahypofractionation outside of a clinical trial or multi-institutional registry due to insufficient comparative evidence.Strength of recommendation: Conditional , Quality of evidence: Low , Consensus: 94%
Practical Radiation Oncology (2018)8, 354-360
JAMA Network Open. 2019
JAMA Network Open. 2019
7 y -BCRlow-risk 4.5%intermediate-risk
10.2%
JAMA Network Open. 2019
Lancet Oncology, 2019
Lancet Oncology, 2019
Prostat SBRT 5 X 7.25 Gy
HCC’de SBRT
• RT’nin uygulanabilirliğini belirleyen faktörler:• KC fonksiyonu
• Child-Pugh A vs B vs C
• Planlanan rezidüel fonksiyonel KC
• >700 ml sağlam KC (vs <700 ml)
• Tümörlerin dağılımı (fokal vs diffüz)
• Tm sayısı (<3 vs 3-5 vs >5)
• KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi
• Hedefin luminal GI dokulara yakınlığı• >2 cm (vs 1-2 cm vs <1 cm)
• KC’e yönelik RT teknikleri ile olan deneyim
HCC- SBRT’ye uygun hastalar
• Inoperabl hastalar
• Yeterli KC fonksiyonu
• Tm boyutu (tedavi hacmi) < 5cm
• Multifokal hastalık (ideal hasta soliter!!!)
• Vasküler tromboz varlığı
• Diğer tedavi yöntemleri mümkün değil
HCC’de SBRT
Hanuki N et al, 2014
HCC’de SBRT
Tanguturi SA et. al. 2014, The Oncologist
OS %48-100LC %64-100Toksisite %6-26
HCC’de SBRT Sonuç:
• RT, HCC de güvenle uygulanabilir.
• Lokal kontrol en iyi (Tm < 6 cm ve sayı < 3)
• Sağkalım, vasküler invazyonu olmayan ve ekstrahepatik hastalığı
olmayanlarda iyi
• Uygun doz ve fraksiyonasyonlarla toksisite minimal
• Nakil planlanan hastalarda progresyonu önleyici amaçla
kullanımı sözkonusu
• Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyonu araştırılmakta
• İleri evrelerde palyatif amaçla kullanılabilir
SBRT 5X8GY
İNTRAKRANİAL TÜMÖRLERDE SRT
• Beyin Metastazında SBRT
• Benign Tümörlerde SBRT:
– Menenjiyom
– Vestibuler Schwannom
– Hipofiz Adenomu
– Glomus Tümörü
– AVM
Beyin Metastazlarında SRT
Beyin Metastazı
• 54 y, E, Eylül 2013• Sol kolda soğukluk,
iştahsızlık, kilo kaybı, baş dönmesi, kusma, dengesizlik
• Kranyal MR: 3 met(32 mm,23 mm, 18
mm)• Toraks CT: Sol santral
kitle• Bronkoskopik bx:
KHDAK
Beyin Metastazı
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası 7.ay
Menenjiyom SRC
• Medikal opere edilebilen hastada GTR (GTR ile RFS %90, Simpson grade’e bağlı
• İnop, rezidü veya nüks meningiomlar, kafa tabanı yerleşimli menenjiyomlarda SRS
• <35 mm, <15 cc tümörlerde çok iyi tm kontrolü
• SRS vs Cerrahi RKÇ yok ama, küçük lezyonlarda benzer sonuç
• Doz 12-15 Gy/ Tek fx
• >3-4 cm 18-21 Gy/3 fx, 20-25 Gy/5 fx
Pollock, IJROBP 2003Kondziolka, Neurosurgery 1998
Menenjiyom Olgu
+4mo +16m +29m
Vestibuler Schwannom
• Vestibüler sinir kılıfı tümörü• Semptomatik sıklık 1/100.000
– Köşe tümörlerinin %80-90’ı– Sıklık artıyor
• Çoğunlukla unilateral ve benign– Bilateral=NF2
• Büyüme hızı değişken– Ort 1.9 mm/yıl– %40’ı stabil, hatta spontan küçülme bile olabilir (%5)
• Mikroşirurji ile Lokal kontrol >%95, işitme korunma oranları yaklaşık %30, komplkasyon riski yaklaşık %20
• <3cm tmlerde SRS iyi bir seçenek (12-12.5 Gy)
Vestibuler Schwannom
Hipofiz adenomu
• Sık tmler: İntrakranyaltümörlerin %10’u
• Klinik bulgularla tanı konulan hastalarda ağır morbidite gelişebilir
• %70’i sekretuar (PRL, GH, ACTH, FSH, LH, TSH)
• Kitle etkisi: Görme kusuru, kafa çifti defisitleri, başağrısı
Hipofiz adenomu
Hipofiz adenomu
Konvansiyonel RT’ye göre hormonalyanıt daha erkenHipopituitarizm daha az
Hipofiz adenomu
Hipofiz adenomu
Omurga SBRT
• Spinal metastaz %20
• Spinal kord basısı %5-10
• Amaç: Ağrıyı azaltmak
Nörolojik fonksiyonları düzeltmek
Tümör kontrolü
Stabiliteyi sağlamak
Yaşam kalitesini arttırmak
• Tedavi:
Cerrahi Eksternal radyoterapi Stereotaktikradyoterapi (SRS/SBRT) Çimentolama KARAR?
Omurga SBRT
MSKCC Laufer, Oncologist 2013
NOMS Değerlendirme
Nörolojik
Epidural Spinal Kord Basısı (ESCC)
24 Gy/2 fxTseng IJROBP 2018
Grade 1 Grade 2 Grade 3
Grade 0
SBRT ile doz eskalasyonu
Histoloji- SBRT-Lokal Kontrol
Ağrı Kontrolü (%) Radyolojik Kontrol (%)
Tüm Hastalar (n=294) 86 88
RCC (n=93) 94 87
Meme (n=83) 96 100
Akciğer (n=80) 93 100
Melanom (n=38) 96 75
OnkolojikHistoloji Önemli!
Gerszten, Spine 2007
Stabilite
• Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)
Stabil: 0-6 Potansiyel Stabil: 7-12 Stabil değil: >12
Fisher, Spine 2011
Sistemik
• Tümör biyolojisi
• Hastalığın yaygınlığı
• Medikal komorbiditeler
Spine SBRT
cEBRT
cEBRT
SBRT
Cerrahi
SBRT
RADYOSENSİTİF RADYOREZİSTAN
LOW GRADE ESCC
HIGH GRADE ESCC
OLGU
• 59 yaş, kadın, evli 3ç, ev hanımı, Ankara
• Şikayet: Zaman zaman olan ve koluna vuran ağrı, NSAİİ kullanması gerekmiyor.
• Hikaye:
• Meme Ca nedeniyle opere (Sağ mastektomi-1996) 6 kür KT
• İzlemde sağ akciğerde kitle+ multipl mediastinal LN (Kasım 2018)
• Bx: Akciğer adenokarsinom
• KT
• PET-BT (Eylül 2019):
– Sağ akciğer orta lob lateral segmentte 26x18mm boyutlarında spikülerkontürlü nodüler lezyonda artmış FDG tutulumu izlenmiştir (SUVmaks:6.7).
– T1 vertebra korpusunda fokal FDG tutulumu ve litik lezyon mevcuttur (SUVmaks: 4).
MRG BT
p
SBRT
Oligometastatik hastalık (OMH)
• OMH: Sınırlı alanda hematolojik metastaz yapmış hastalık; 1-3/1-5
metastatik lezyon varlığı
• Senkron OMH: primer tümör tanısı ile aynı zamanda metastaz
• Metakron OMH: Primer hastalığın tedavisinden sonra gelişen
hastalık, zaman aralığı tanımı kesin değil
• Oligorekürens: primer tümör kontrol altındayken gelişen OMH
• Oligoprogresyon: sınırlı sayıda metastatik odakta progresyon (diğer
metastatik odaklar sistemik tedavi ile kontrol altında)
Doz/ fraksiyon, Yerleşim, Primerhastalık, çok farklıDoz arttıkça lokal kontrol artıyor !Toksisite kabul edilebilir !
• SBRT için 7 akademik merkezin kuvvetle önerdiği endikasyonlar
• Kolorektal kanserler, KHDAK ve M. Melanom hastalarında gelişen OMH’da;
• Vertebra ve diğer kemikler
• Akciğer
• Karaciğer
• Beyin metastazlarında
• Amaç tüm odaklarda tümör eradikasyonu olmalı
Oligometastatik hastalık (OMH): Sonuç
• SBRT ≈% 80 lokal kontrol sağlıyor, yan etkiler ılımlı • Sağkalım katkısı gösteren faz II çalışmalar mevcut +
• Prognostik özellikler:• Hastaya ait: Yaş, KPS, komorbit hastalık• Hastalığa ait: histoloji, hastalıksız süre, primer tümörün durumu, diğer
metastatik odaklar, • SBRT özellikleri: yer ve boyut, toplam doz, fraksiyonasyon, tedavi süresi, • En çok yararlanım: meme kanseri, >12 ay hastalıksız süre, primer tümör
kontrol altında, küçük boyut, sınırlı lezyon (<3), yüksek doz (BED>100 Gy)
• Histoloji, hastalıksız süre, metastaz sayı ve boyutunu karşılaştıran prospektif çalışmalar gerekiyor
Reirradyasyonda SBRT• Baş boyun rekürrenste reirradyasyon:
– Lokal kontrol artar, sağkalım katkısı net değil
– Cilt tutulumu, karotis tutulumu, larenks, farenks yerleşimde mümkünse SBRT tercih edilmemeli
– Mümkün olan en küçük hacimde ışınlanmalı, (İMRT de ENI toksisite artışı nedeni ile önerilmez)
– RPA Klas I-II de İMRT, Klas III te SBRT tercih edilebilinir (SBRT daha az toksik)
– Tedavi arası süre ne kadar uzunsa geç yan etki riski o kadar azalır( 6 ay- 2 yıl)
– 2y altında nukslerde SBRT (40 Gy/5 fr), 2y üstü inoperabl nukslerde SBRT/IMRT (hastaya göre), 2y üstü opere nukslerde IMRT (60 Gy)+KT uygun bir yaklaşım olabilir.
BaşBoyun Kanseri 2. seri RTSBRT: Nüks PNS tm, 2.seri 5x7 Gy
SBRT öncesi
SBRT sonrası6.ay
Glial Tmlerde Reirradyasyon
• Glioblastom:
• 3 yılda PFS %6 (Stupp, 2009)
• Progresyona kadar gecen zaman yaklaşık 7-8 ay
• Progresyon sonrası sağkalım 6.2 ay (Stupp, 2009)
•Tedavi seçimini etkileyen parametreler
•Hastanın yaşı ve PS• Histoloji• Tumorun derecesi• Tumorun lokal,diffuz,multipl olması,• Tumorun boyutu ve yerleşim yeri• Re-rezeksiyon• İlk RT’den sonra gecen sure
Glial Tm Reirradyasyonda SRC
Glial Tm Reirradyasyonda SRT
Rekürren Glial Tm SRT Sonuç• Retrospektif ve Faz 1/2 calışmalarla medyan sağkalım 7-14
ay
• SBRT ile uygulanan RT’nin etkinliği goz ardı edilmemeli• RN riski: %0-20, Bevacizumabla RN azaltlabilir
• İmmunoterapi, TMZ, diğer sistemik ajanlar ve RT eşzamanlı kullanımı icin calışmalar devam etmekte
• İyi hasta seçimi: KPS yuksek, genc hasta, ilk RT’den uzun zaman gecmiş, kucuk tumor hacimi( Fx dozu-şeması, toplam doz, Işınlanan hacim,İlk ışınlamadan sonra gecen sure,Işınlanan beyin bölgesi önemli,İlk RT’de kritik organ dozları)
Akciğer Kanserinde Reirradyasyon:
• Performans
• Solunum fonksiyonu
• Histoloji
• İkinci primer /Lokal nuks/ Metastaz
• İnterval
• İlk radyoterapi sahası
• Tumor boyutu
• Tumor yerleşimi
•İkinci seri SBRT ile lokal kontrol– 1 yılda %59-95– 2 yılda %50-92•Kumulatiff BED 200 ustu , re-SBRT 100 ustu daha iyi lokal kontrol
Radyasyon pnomonisi prediktor faktorler(Radikal RT sonrası SBRT retrospektif )– SBRT oncesi performansı 2-3 olanlar– SBRT oncesi FEV-1 <%65– İlk RT bilateral mediasten ışınlanan– Birleştirilmiş planda V20≥30%
Liu H,. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012
Prostat Kanserinde Reirradyasyon
Semin Radiat Oncol, 27:67-78, 2016
Tedavi seçenekleri:
ADTRadikal ProstatektomiBrakiterapiSBRTHIFU(High IntensityFocused Ultrasound)Kriyoterapi
Jinekolojik Tmde Reirradyasyon
SBRT Çalışma HastaSayısı
Dha önce RT
Doz Şeması
Lokal kontrol Toksisite
Guckenberger2010
19 7 3x 5 Gy3x 10 Gy4x 7 Gy
3y %81 vs. %100(tum hastalar vs.ikinci seri RT)
>Grd 2 %25
Deodato2009
11 5 5 x 6 Gy4 x 5 Gy5 x 5 Gy
Median 19 ay >Grd 2 %0
Kunos2009
6 6 3x 5Gy3x8 Gy
Median 19 ay >Grd 2 %17
•SBRT:•RT sonrası santral nuksler•İzole nodal rekurrensler•BRT yerine boost
≤ 12 ay nüks radyorezistan tümör!!
•Pelvik relaps oranları %20-40•İzole pelvik rekürrens %10
Daha önceki RT sahasında %80Kurtarma tedavisi için uygun olan %20
Aalders et al., Gynecol Oncol, 1984,Andreu-Martinez and Martinez-Mateu Clin Trnas Oncol, 2005,Fuller et al., Gynecol Oncol, 1989,Look and Rocereto Gymecol Oncol, 1990
SONUÇ
• SBRT bir çok kanser türünde güvenle uygulanabilinecek ablatif bir tedavi yöntemidir.
• SBRT ekip işi
AÜTF Radyasyon Onkolojisi Ekibi
Vaka örnekleri için
Prof. Dr. Mustafa Cengiz’e
Video paylaşımı için
Varian Medical System‘e
TEŞEKKÜRLER