Status Ujian Kedokteran Keluarga

Status Ujian Kedokteran

KeluargaHerpes Zoster

Daniel Dwiadhi W.0961050049

• STATUS PASIEN• Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas

Kelurahan Malaka Sari• Nomor rekam medis : 157/07

DATA ADMINISTRASI  Pasien KeteranganNama Ny. Karsinem  

Umur 63 th  

Alamat Jl. Wijaya Kusuma II gang 12 No. 68 RT 007/ RW 07, Malaka Sari

Jenis Kelamin Perempuan  

Agama Islam  

Pendidikan SMP  

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga  

Status Perkawinan Menikah Mempunyai 7 orang anak

Kedatangan yang ke – 1 Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnya Belum  

Alergi obat Tidak  

Sistem pembayaran BPJS  

Data pelayananAnamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

• Keluhan Utama• Pasien mengeluh punggung dan pinggang kanan terasa perih dan

nyeri sejak 3 hari sebelum ke Puskesmas

• Keluhan Tambahan• Pusing, demam

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh punggung dan pinggang kanan terasa perih dan nyeri sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas Malaka Sari. Keluhan dirasa seperti ditusuk-tusuk, dan juga panas di bagian yang nyeri. Keluhan tersebut muncul terus-menerus, tanpa diketahui penyebabnya. Awalnya pasien mengalami demam dan pusing sekitar 1 minggu sebelumnya dan setelah itu muncul bintik-bintik berisi air dan kemerahan disekitarnya yang disertai nyeri dan perih pada daerah tersebut. Bintik-bintik tersebut menurut pasien dapat pecah dan terasa nyeri bila pecah. Selain itu bintik-bintik tersebut meluas hingga menyebar sampai punggung kanan namun sisi sebelah kiri tidak terkena.

• Pasien belum mencoba untuk mengurangi keluhan sendiri karena takut keluhan bertambah berat. Selain itu semakin hari keluhan dirasa semakin nyeri dan pasien khawatir bila keluhan yang dia miliki berbahaya dan dapat menular sehingga pada hari ketiga pasien memutuskan untuk berobat di puskesmas. Pasien juga mengaku keluhan bertambah berat ataupun nyeri bila pasien memakai pakaian yang agak ketat karena bergesekan dengan bintik-bintiknya sehingga pasien senantiasa memakai baju terusan atau baju daster sebagai pakaiannya sehari-hari. Selain keluhan diatas pasien juga mengeluh pusing dan beberapa hari sebelumnya demam, namun keluhan tersebut belum diobati juga oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Pasien memiliki 7 orang anak dan merupakan anak keempat dari 4 bersaudara.

Genogram

Riwayat Penyakit Dahulu• Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.• Pasien mengaku saat masih berumur 10 tahun pernah memiliki keluhan cacar air. • Pada tahun 1975, saat hamil anak ketiga, pasien mengalami hipertensi pada

kehamilan yang akhirnya diderita oleh pasien hingga kini.• Pada kehamilan anak keempat tahun 1978, pasien didiagnosis terkena

preeclampsia berat yang membuat pasien harus dirawat di RSCM.• Pada kehamilan ketujuh pada tahun 1982, pasien kembali mengalami hipertensi

saat kehamilan hingga harus dirawat di RSCM selama 2 hari.• Pasien rutin mengkonsumsi Candesartan 1 x 80 mg yang didapat dari dokter

pasien di RSCM.

Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

• Pasien berprofesi sebagai ibu rumah tangga yang bekerja mengurusi rumah dan mengaku sangat aktif dan sering bepergian

• Pasien menjaga pola makannya dengan baik semenjak terkena hipertensi dan rutin minum obat.

• Riwayat merokok disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal bersama dengan suami, dua orang anak dan seorang cucu. Saat ini pemenuhan kebutuhan sehari-hari keluarga pasien berasal dari anak pasien dan uang pensiun suami pasien, dikarenakan suami pasien sudah pensiun. Kedua anak pasien bekerja sebagai petugas satpol pp kelurahan malaka sari dan pekerja kontraktor.

• Biaya pengeluaran pasien setiap bulan untuk biaya listrik serta kebutuhan pangan dan kebutuhan lainnya kurang lebih Rp 1.500.000 – Rp 2.000.000.

• Rumah yang saat ini ditempati oleh pasien saat ini adalah rumah milik sendiri, luas rumah pasien sekitar 78 m2.

• Di bagian teras terdapat halaman yang cukup luas dengan kolam ikan.• Di dalamnya terdapat satu buah ruang tamu yang cukup luas, digunakan juga

untuk parkir motor, 4 buah kamar, dapur, kamar mandi dan lantai 2 yang digunakan untuk menjemur pakaian.

• Rumah tersebut memiliki ventilasi di bagian depan rumah dan belakang rumah yang berdekatan dengan dapur dan kamar pasien. Lantai terbuat dari ubin.

• Air yang pasien gunakan sehari-hari berasal dari air tanah dengan pompa dan air PAM yang lebih sering digunakan saat musim kemarau. Jarak septic tank dan sumber air kurang lebih 12 meter, sampah keluarga pasien diangkut oleh petugas kebersihan lingkungan setiap 1 minggu sekali.

• Hubungan sosial pasien dengan keluarga sangat baik, pasien juga memiliki hubungan sosial yang baik dengan lingkungan sekitar, dan sangat dikenal di lingkungannya

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Umur Status Jenis Kelamin Pekerjaan Riwayat Penyakit

1. Tn. H. Cece / Kepala rumah tangga

78tahun

Menikah Laki laki Pensiun Sehat

2. Ny. Karsinem/ Istri

63tahun

Menikah Perempuan Ibu rumah tangga

Herpes Zoster

3. Tn. Budi Ahmad/ anak

42tahun

Belum menikah

Laki-laki Pekerja Kontraktor

Sehat

4.   Tn. M. Jubaidilah

32 tahun

Belum menikah

Laki-laki Petugas Satpol PP

Sehat

5.   Rizki Ade Darmawan

20 tahun

Belum menikah

Laki-laki Pengangguran Sehat

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

• Kesadaran : Compos mentis• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan• Tinggi badan : 155 cm• Berat Badan : 60 kg

• IMT : BB/ (TB2) = 60/(1,55x1,55) = 24,97 kg/m2 Kriteria:Kurang : < 18,5Normal : 18,5-22,9Lebih : 23-24,9Obese kelas I : 25-29,9Obese kelas II : >30

• Status Gizi : Gizi lebih

• Tanda Vital :• Tekanan Darah: 120/80 mmHg• Nadi : 72 x / menit• Pernafasan : 20 x / menit• Suhu : 36,8 ˚ C

Status Generalis• Kepala : Normocephali, rambut putih, distribusi merata, tidak mudah

dicabut• Mata : Tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex

cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor, arcus senillis +/+

• Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-• Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/-• Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring

tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

• Gigi dan mulut : Oral higienis kesan cukup, mukosa bibir tidak tampak kering

• Leher: JVP 5 – 2 cm• Paru

• Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris• Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris• Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor• Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

• Jantung• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri• Perkusi :

• Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra• Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra• Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternalis dextra• Batas Jantung kiri: ICS 6 garis 2 jari medial mid clavicularis dextra• Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

• Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen• Inspeksi : tampak datar • Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruits (-)• Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri

tekan (-), Defence muscular (-)• Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

• Ekstremitas : • Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),

pulsasi a.radialis teraba kanan dan kiri• Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),

pulsasi a. dorsalis pedis teraba kanan dan kiri

Status Neurologis• Refleks Fisiologis:

• Biseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal) • Triseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal) • APR : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal) • KPR : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)

• Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior) • Rasa Raba : kanan: Normal/ kiri: Normal• Rasa Nyeri : kanan: Normal/ kiri: Normal• Suhu : kanan: Normal/ kiri: Normal

Status Dermatologis• Jenis: vesikel, makula eritema, krusta• Lokasi: regio lumbal IV dextra• Penyebaran: regional• Susunan: herpetiform• Bentuk: bulat teratur• Ukuran: lentikuler• Batas tegas• Tepi teratur• Permukaan: verukosa

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIENDIAGNOSTIK HOLISTIK

• ASPEK PERSONAL• Keluhan utama: Pasien mengeluh terdapat lenting-lenting pada

punggung dan pinggang kanan yang terasa perih dan nyeri sejak 3 hari sebelum ke Puskesmas

• Kekhawatiran: Pasien khawatir keluhannya yang dirasakan akan semakin berat. Selain itu pasien khawatir bila penyakit tersebut berbahaya dan dapat menular ke anggota keluarga lainnya.

• Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang

• ASPEK KLINIS• Diagnosa kerja : Herpes Zoster dan Hipertensi

• ASPEK RESIKO INTERNAL• Sering beraktifitas yang membuat pasien cepat lelah.• Sudah memasuki masa lansia yang membuat daya tahan tubuh

pasien menurun • Memiliki riwayat hipertensi sejak 1975

• ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN• Pasien memiliki beban pikiran mengenai kondisi fisiknya yang tidak fit

seperti dulu.• Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu

juga dengan tetangga rumah pasien dan cukup dikenal dalam lingkungannya.

• DERAJAT FUNGSIONAL• Derajat dua: mampu melakukan pekerjaan ringan sendiri baik

didalam maupun diluar rumah.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

KegiatanRencana Intervensi

Sasaran Waktu Sasaran yang diharapkan

Aspek Personal

Evaluasi :Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien.Edukasi :Memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien

Pasien dan keluarga pasien

1 hari Keluhan dan kekhawatiran pasien dan keluarga dapat berkurang.Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien

KegiatanRencana Intervensi Sasaran Wa

ktuSasaran yang diharapkan

Aspek KlinisHerpes Zoster

Evaluasi :

Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum

Medikamentosa

- Acyclovir 5 x 800 mg selama 7 hari

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Acyclovir zalf

- Vitamin B complex 3 x 1 tab

- Vitamin C 3 x 1 tab Edukasi :Menginformasikan cara minum obat yang benar dan mengedukasi pasien mengenai cara pencegahan agar anggota rumah lainnya tidak tertular oleh penyakit yang diderita pasien.Serta memberitahu pasien untuk tetap runtin Kontrol ke puskesmas

Pasien 1

hari

Pasien benar benar

menjalankan terapinya

dengan baik dan sukses

Kegiatan

Rencana Intervensi Sasaran

Waktu

Sasaran yang diharapkan

Aspek Resiko Internal

Sering beraktifitas yang

membuat pasien cepat lelah.

Sudah memasuki masa

lansia yang membuat daya

tahan tubuh pasien menurun

Memiliki riwayat hipertensi

sejak 1975

Edukasi: Menerangkan kepada pasien dan keluarga hal yang dapat

meningkatkan tekanan darah Menerangkan mengenai komplikasi yang dapat terjadi jika

tekanan darah tak terkontrol Menjelaskan penyakit hipertensi dapat diturunkan dan penyakit

tersebut dapat pula di dapatkan oleh karna pola hidup yang

tidak sehat Mengedukasi keluarga untuk mengingatkan pasien jika pasien

mulai tidak meminum obat dan tidak menjaga pola makannya Mengedukasi pasien untuk berolahraga ringan seperti senam

lansia yang dapat meningkatkan kebugaran pasien.

Pasien dan

keluarga

pasien.

2 hari   Pasien memiliki

kesadaran untuk tidak

mengabaikan Penyakitnya, dan

melakukan rutin

control Pasien dapat menjaga

pola makan Pasien memiliki

kesadaran untuk

menjaga kesehatannya

dengan gaya hidup

sehat

Kegiatan

Rencana Intervensi

Sasaran Waktu Sasaran yang diharapkan

Aspek psikososial,

keluarga dan lingkungan

Edukasi:

Tetap menjaga

hubungan yang baik

antar sesama anggota

keluarga. memotivasi

pasien agar

memperhatikan

kesehatannya

Pasien

dan keluarga pasien

1 hari Pasien beserta keluarga

serumah dapat

berhubungan baik

dengan sesama dan

anggota keluarga dan

tidak menjadi beban

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSITanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1 26 April 2015 

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu• Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang

baik dengan pasien.• Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat

yang akan dipergunakan.• Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.• Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.• Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial

ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.• Membuat diagnostik holistik pada pasien.• Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.• Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.Intervensi yang akan diberikan:• Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit

pasien.• Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan dan kembali

ke Puskesmas bila obat yang diberikan sudah habis.• Memantau lenting-lenting kecil berisi cairan berwarna merah terasa sakit di

bagian pinggang dan punggung kanan serta pengobatannya.• Menginformasikan penyebab (reaktivasi virus varisella zoster karna daya

tahan tubuh yang menurun, stress, makan tidak teratur) yang dapat menyebabkan keluhan tersebut.

• Menerangkan mengenai penyakitnya dan hal apa saja yang dapat memperberat keadaannya serta menjelaskan komplikasi tentang penyakitnya dengan media yang mudah dipahami oleh pasien

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan ke-227 April 2015

Pada pertemuan kedua dilakukan beberapa hal yaitu• Memeriksakan kembali keadaan fisik apakah sudah ada perubahan

pada pasien ataukah tidak agar mudah dalam intervensi lanjutan• Mengevaluasi hasil pemeriksaan• Melakukan wawancara sederhana tentang pengetahuan pasien guna

mengevaluasi kembali mengenai penerangan yang telah diberikan pada hari kunjungan pertama.

• Mengingatkan untuk tetap teratur meminum obat

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan ke-328 April 2015

Pada pertemuan ke tiga melakukan intervensi berupa• Pemeriksaan fisik pada pasien terutama keadaan kulit pasien apakah

vesikel sudah mengering atau belum dan pemantauan terhadap tekanan darahnya.

• Edukasi terhadap pasien terhadap pentingnya pola makan yang sehat

• Mengingatkan pada pasien untuk melakukan olahraga • Mengingatkan agar selalu rutin kontrol ke puskesmas • Edukasi untuk kepatuhan minum obat• Menerangkan keluarga mengenai kondisi pasien saat ini yang

membutuhkan peran keluarga demi kesehatanya serta menerangkan bahwa herpes zoster merupakan penyakit menular apabila tidak dilakukan upaya pencegahan

Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Kesehatan Pasien

• Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk datang kembali ke puskesmas untuk kontrol dan mendapatkan obat jika obat sudah habis serta mengontrol tekanan darah secara rutin

• Pasien mau melakukan pola hidup sehat dengan mengatur pola makan dengan menu makan dan jumlah makanan sesuai dengan kebutuhan dan pasien melakukan olahraga

• Pasien beserta keluarga dapat diajak bekerja sama dalam menyelesaikan masalah kesehatan pasien

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

• Mengedukasi agar pasien berobat teratur dan sesuai dengan aturan

• Memberikan pasien penjelasan mengenai penyakitnya dan apa saja yang dapat memperberat penyakitnya serta komplikasi yang dapat terjadi pada pasien tersebut

• Mengingatkan pasien agar pasien rutin control ke puskesmas

• Melakukan pemeriksaan tekanan darah rutin setiap bulan dan dalam pengawasan dokter agar tidak salah dalam menyikapinya

Terima Kasih