İstanbul Anadolu Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibi İşleyiş … · 2016. 12. 27. · •Hastanın relaparatomi olasılığı varsa extübeedilmez. Yaklaşım •Uterotonik

İstanbul Anadolu Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibi

İşleyiş Sistemi ve Deneyimlerimiz

Dr. Mesut Polat

Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;

• Z.KAMİL call center çağrı merkezi kanamalı hasta çağrısını kabul eder.

• Acil obstetrik kanama müdahale ekibi nöbet listesine göre nöbetçi ekip haberdar edilir.

• Hastanın doktoru ve kanama ekibi nöbetçi hekimi ile yapılan görüşme sonucunda hastanın nakli veya yerinde müdahalesine karar verilir.

• Kanamaya yol açan durumun tanımı, tahmini kanama miktarı, hastanın kan grubu, hastanın klinik bulgusu değerlendirilir.

Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;

• Hastanın transferi sağlanana kadar gerekli kan ve kan ürünlerinin temini

• Ameliyathanenin hazırlanması

• Hastanın hastaneye transfer sürecinde ameliyathane asansörü ve görevlendirilen asistan Dr. hastayı karşılamak için hazır bekler

• Hasta geldiğinde ameliyathaneye transfer edilir.

• Hasta ameliyathanede ilk değerlendirmesi yapılır.

• Değerlendirme vajinal muayene ile başlar.

• Hastanın pelvik ve klinik değerlendirilme sonrası medikal veya cerrahi tedavi planlanır.

Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;

• Hasta transfer edilemeyecek durumda ise ekip 112 ambulansı aracılığıyla ilgili hastaneye ulaşır.

• Ekip hastane girişinde hastane görevlileri tarafından karşılanır.

• Hastanın bulunduğu yere intikal edilir ve değerlendirme yapılır.

• Hastanın değerlendirilmesinden sonra hastaya gerekli müdahale yapılır.

• Müdahale sonrası klinik bulgular ve yapılan müdahale kayıt altına alınır.

• Kayıt 2 nüsha halinde epikriz düzenlenir. 1 nüsha hasta dosyasına 1 nüsha kanama ekibi tarafından alınır.

• Hastanın klinik durumuna göre hastanın Zeynep Kamil’ e nakli istenir.

Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;

• Kanama ekibinin müdahale etmiş olduğu tüm hasta kayıtları dosyalanır.

• Mevcut kayıtlar aylık olarak İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilir.

• Her hafta kanama ekibi toplantı düzenler ve hastalar değerlendirilir.

• Vaka sunumları yapılır.

Acil Obstetrik Kanama Müdahale Nedenleri

Müdahale Nedenleri Sayı

Atoni 198

Placenta Accreata 61

Uterin Rüptür 7

Alt Genital Tract Yaralanması 8

Uterin İnversiyon 2

Toplam 276

Dış Merkez Verileri

Dış Merkez Verileri Dış Merkezden Kabul Edilen

Dış Merkeze Gidilen Toplam

Alt genital yaralanma tamiri 2 3 5

Bakri baloon 7 2 11

Kompresyon sütur uygulaması 10 2 13

Uterin arter ligasyonu - 1 1

Pelvik devaskülarizasyon 8 2 10

Pelvik devaskülarizasyon+Kompresyon sütur uygulaması

66 16 83

Histerektomi yapılan 38 7 46

Toplam 131 33 164

Zeynep Kamil Verileri

Müdahale Şekli sayı

Bakri baloon 9

Kompresyon sütur uygulaması, 1

Uterin arter ligasyonu 5

Pelvik devaskülarizasyon 2

Pelvik devaskülarizasyon +Kompresyon süturuygulaması

19

Histerektomi yapılan 76

Toplam 112

Transfüzyon

Transfüzyon Sayı

Masif transfüzyon (ES ve TDP) 39 hastaya (5-30ü )

Tombosit transfüzyonu 32 hastaya(8-100 ü)

Fibrinojen kullanımı 62 hastaya (2-20g)

rFVIIa 2 hastaya (8-16g)

Yaklaşım

• Ölümlerin %90’ı doğum sonrası ilk 4 saat içinde meydana gelir.

• Obstetrik kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir kanamalardır!

• Erken tanı ve erken müdahale hayat kurtarıcıdır.

Yaklaşım

Amaç

• Yeterli doku perfüzyonunun sağlanması

- Sistolik kan basıncının> 90 mmHg

- Üriner output > 0.5 ml/kg/h

- Normal mental durum

• Yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması

• Kuagulopatinin önlenmesi

• PPK nedenin giderilmesi

Yaklaşım

• Tahmini kan kaybı 1000-1500 cc arasında ise (kan kaybı %15-30 kaybı)

( HR : 100-120 ; solunum :20-24 oksijen desteği ile sat>95):

CBC, PT/INR/PTT, Fibrinogen istemi

Laboratuvar sonuçlarını beklemeden 2Ü eritrosit süsp. 2 paket TDP transfüzyon yapıyoruz

Hastayı ısıtıyoruz.

10-12 lt/ dk maske ile 02

Sıvı replasmanını 2-3 lt ringer laktat ile yapıyoruz.

Yaklaşım

• Kanamanın etyolojisine yönelik tedavi:

Atoni’de : Medikal olarak 1000 microgram misoprostol rektal , uterinmasaj, 15Ü oxitocin/ 250 ml RL kontinü

Cerrahi olarak ilk Bakri balloon tercih ediyoruz

Batın açık ise Kompresyon sütürlerini tercih ediyoruz.

Yaklaşım

• Tahmini kan kaybı :1500-2400 cc ise (kan kaybı :%30-40 ise) ;

(HR>120 , O2 sat

Yaklaşım

• Tahmini kan kaybı 2400’ün üzerinde ise (kan kaybı %40’dan fazla) ;

(HR>120 , Nabız basıncında daralma (≤25 mmHg) , O2 sat

Yaklaşım

• L/T kararı aldığımız her hastanın batınını kapatmadan önce anesteziden tansiyonun yükseltilmesi istenir. Kanama yoksa dren konularak batın kapatılır.

• Hastanın relaparatomi olasılığı varsa extübe edilmez.

Yaklaşım

• Uterotonik ilaç olarak en çok oxitosin tercih ediyoruz. 1 lt salinsolüsyonunu içine 40 Ü oxitosin yada 10 Ü IM. Yüksek doz tercihimizde ; 250 ml içine 15Ü

Düşük doz oxitosin daha etkili bulunmuştur.• Metilergonovin 0.2mg IM 2-4 saat ara ile• Misoprostol :800mcg sublingual ya da 800-1000 mcg rektal tercih

ediyoruz. • Tranexamik asit : (Antifibrinolitik) 1-2gr mediflex içerisine 15-20 dk

süre içinde. Uterotonikler kanamayı durdurmuyor ise tercih ediyoruz. Standart bir uygulama değildir.

Yaklaşım

• Recombinant fac.VIIa : Deneyimimiz sınırlı. Doz: 60mcg/kg.

Pahalı ve %50 hastada başarısız.

Standart tedaviye cevap yok ise son çare olarak kullanılabilir.

Max etkiniliği için : -Trombisit sayısı > 50,000/mm3

-Fibrinojen >50- 100 mg/dL

- pH ≥7.2

- Normotermi

- Normal kalsiyum seviyesi

Yaklaşım

Temel Yaklaşım :

-Hb 8 g/dl Htc : 24-30% arası

-Normotermi (>36º)

-Asidoz ve kuogülopatiyi önlemek (pH>7.3)

-Kanamayı durdurmak ve etyolojik sebebi gidermek

Neler yapmalı ?

ÖNLEM:

– Anemi, hipovolemi düzeltilmeli,

– Risk değerlendirmesi yapılmalı,

– Riskli hastaların donanımlı merkezlere yönlendirilmeli,

– Doğum öncesi kan hazırlığı yapmalı,

Neler yapmalı ?

– Doğum 3. evresinin aktif yönetimi

• Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IM)

• Kordonun erken klemplenmesi

• Kordun kontrollü traksiyonu

• Plasenta doğumundan sonra uterus masajı

• Postpartum dönem iyi takip edilmeli

• Kanama kliniğinin iyi değerlendirilmeli

• Tanı erken konulmalı

• Medikal veya cerrahi kararı almada gecikilmemeli

Plasental invazyon anomalisi

• Çevre organlarda yaralanma

• Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi

• PO tromboemboli

• Enfeksiyon

• Multiorgan yetmezliği

• Amniotik sıvı embolizasyonu

Sonuç

Postpartum Hemoraji

Riskli Hastaları belirle

Multidisipliner kanama protokolleri

İyi yönetim

Postpartum kanamada ilk yapılacak

YARDIM İSTEMEK