Spondilosis lumbalis

7/21/2019 Spondilosis lumbalis

http://slidepdf.com/reader/full/spondilosis-lumbalis-56da3995ac4f9 1/13

BAB II

PRESENTASI KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : Ny. HF

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : enikah

Alamat : !am"ar# Skep

Suku : A$eh

Peker%aan : I"u &umah 'angga

N# & : ()05)5*)+,

asuk 'anggal : (0 Juli -0(,

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Nyeri punggung "elakang yang men%alar hingga ke tungkai

Keluhan Tambahan :

Nyeri paa tulang wa%ah se"elah kiri

Riwayat Penyait Searan!:

Pasien atang engan keluhan sulit "er%alan yang irasakan se%ak - "ulan

yang lalu. Nyeri irasakan terutama %ika pasien seang alam p#sisi uuk.pasien

%uga mengeluhkan rasa kaku atau sti//ness paa pinggang an paha hingga lutut

paa saat "angun tiur i pagi isertai engan nyeri yang menusuk)nusuk. Pasien

sempat mengalami K!! sekitar - "ulan lalu se"elumnya pasien suah memiliki

keluhan "erupa rasa nyeri an kaku paa punggung "elakang yang irasakan se%ak

- tahun yang lalu namun nyeri terse"ut hanya irasakan sesekali sa%a. Sekita (

"ulan yang lalu pasien sempat mengalami ke$elakaan an menye"a"kan

ter%ainya trauma maksil#/a$ial sehingga pasien mengeluhkan aanya rasa nyeri

yang menusuk nusuk paa area 1s. 2yg#ma yang mengalami /raktur isertai

engan e/#rmitas ari lum"al aki"at trauma an irawat selama (0 hari i

&SU32A. Setelah ke%aian terse"utr pasien mengeluhkan tiak mampu "er%alan.

Riwayat Pen!!unaan "bat#$batan:

-



3

Pasien mengaku mengk#nsumsi #"at)#"atan yang ari #kter untuk

meng#"ati rasa nyeri paa punggung "elakang.

Riwayat Penyait %ahulu:

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang ierita se%ak (0 tahun yang lalu an

rutin minum #"at anti hipertensi.

Riwayat Penyait Keluar!a:

&iwayat keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi %uga ialami #leh

suami pasien.

Riwayat Peer&aan dan Kebiasaan S$sial:

Pasien "eker%a aalah se#rang i"u rumah tangga

2.' Status Internus

Keaaan Umum : Sakit seang

Kesaaran : 4, + 5

'ekanan 3arah : (*0670 mmHg

Nai : 77 kali6 menit

Perna/asan : (7 kali6menit

Suhu : *+,08

Keaaan 9ii : 9ii N#rmal

2.( Pemerisaan )isi

a. Kulit

;arna : kuning langsat

'urg#r : $epat kem"ali

Sian#sis : tiak aa

Ikterus : tiak aa

1eema : tiak aa

Anemia : tiak aa

b. Ke*ala

<entuk : alam "atas n#rmal

&am"ut : putih istri"usi n#rmal

;a%ah : simetris seikit pu$at tiak terlihat aanya eema



4

ata : k#n%ungti=a pu$at >)6)? ikterik >)6)? pupil "ulat is#k#r *

mm6* mm re/leks $ahaya langsung >@6@? an re/leks

$ahaya tiak langsung >@6@?

'elinga : serumen >)6)?

Hiung : sekret >)6)?

ulut : "i"ir pu$at an kering tiak i%umpai sian#sis tiak

i%umpai liah trem#r an hiperemis tiak i%umpai

muk#sa pipi li$in i%umpai

'#nsil : hiperemis >)6)? '(6'(

Faring : hiperemis tiak i%umpai gerakan arkus /aring tampak

simetris

+. ,eher

Inspeksi : alam "atas n#rmal

Palpasi : 'J >N? &)- $m H-1.tiak itemukan pem"esaran K9<

i leher.

d. Th$ras

Inspeksi

Statis : simetris "entuk n#rm#$hest

3inamis : simetris perna/asan a"#min#th#rakal retraksi suprasternal an

retraksi interk#stal tiak i%umpai

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis an inamis tiak aa %e%as i aa

Kanan Kiri

Palpasi Stem /remitus n#rmal

nyeri tekan tiak aa

Stem /remitus n#rmal

nyeri tekan tiak aa

Perkusi S#n#r S#n#r

Auskultasi esikuler N#rmal

&#nki>)? wheeing >)?

esikuler N#rmal

&#nki>)? wheeing >)?

-antun!

Inspeksi : Iktus k#ris tiak terlihat

Palpasi : Iktus k#ris tera"a i I8S linea mikla=ikula sinistra.

Perkusi : Atas : I8S III sinistra



5

Kiri : I8S satu %ari i alam linea mikla=ikula

sinistra.

Kanan : I8S I i linea parasternal ekstra

Auskultasi : <J I <J II n#rmal reguler murmur tiak i%umpai

e. Abd$men

Inspeksi : <entuk tampak simetris an tiak tampak pem"esaran

keaaan i ining perut: sikatrik striae al"a kaput

meusa pele"aran =ena kulit kuning gerakan peristaltik

usus ining perut tegang arm stei/ung arm k#ntur

an pulsasi paa ining perut tiak i%umpai

Auskultasi : Peristaltik usus n#rmal "ising pem"uluh arah tiak

i%umpai

Palpasi : Nyeri tekan an e/ans muskular tiak i%umpai

• Hepar : 'iak tera"a

• !ien : 'iak tera"a

• 9in%al : <all#tement tiak i %umpai

Perkusi : <atas paru)hati relati/ i I8S "atas paru)hati a"s#lut i

I8S I suara timpani i semua lapangan a"#men.

Pinggang: nyeri ket#k k#st#=erte"rae tiak aa.

. /enitalia : 'iak iperiksa

!. Anus : 'iak iperiksa

h. Tulan! Belaan! :asimetrisitemukan aanya nyeri tekan i area lum"al

yang isertai engan e/#rmitas ari p#sisi tulang "elakang.

i. Kelen&ar ,ime : Pem"esaran K9< tiak i%umpai

&. Estremitas : Akral hangat

Su*eri$r Ineri$r

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sian#sis 'iak aa 'iak aa 'iak aa 'iak aa

1eema 'iak aa 'iak aa 'iak aa 'iak aa

Fraktur Aa 'iak aa 'iak aa 'iak aa

2.0 Status Neur$l$!is

A. / S : 4, + 5

Pupil : Is#k#r >* mm6* mm?



6

&e/lek 8ahaya !angsung : >@6@?

&e/lek 8ahaya 'iak !angsung : >@6@?

'ana &angsang eningeal

) Kaku kuuk : >)?

) !aseBue : >)?

) Kernig : >)?

) <a"inski : >)6)?

) <ruinski I : >)?

) <ruinski II : >)?

B. Nerus raniales

Nerus III 3$t$n$m4 :

(. Ukuran pupil

-. <entuk pupil

*. &e/leks $ahaya langsung

,. &e/leks $ahaya tiak langsung

5. Nistagmus

+. Stra"ismus

C. 4ks#/talmus

7. elihat kem"ar

Kanan

* mm

"ulat

@

@

)

)

)

)

Kiri

* mm

"ulat

@

@

)

)

)

)

Nerus III5 I65 6I 3!eraan $uler4

Pergerakan "#la mata :

(. !ateral

-. Atas

*. <awah

,. eial

5. 3ipl#pia

Kanan

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Kiri

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Kel$m*$ 7$t$ri

Nerus 6 3un!si m$t$ri4

(. em"uka mulut

-. enggigit an

mengunyah

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Nerus 6II 3un!si m$t$ri4

(. engerutkan ahi

Kanan

3alam "atas n#rmal

Kiri

3alam "atas n#rmal



7

-. enutup mata

*. enggem"ungkan pipi

,. emperlihatkan gigi

5. Suut "i"ir

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Pt#sis

3e=iasi

3alam "atas n#rmal

3e=iasi

Nerus I8 9 8 3un!si m$t$ri4

(. <i$ara

-. enelan

Kanan

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Kiri

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Nerus 8I 3un!si m$t$ri4

(. engangkat "ahu

-. emutar kepala

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Nerus 8II 3un!si m$t$ri4

(. Artikulasi lingualis

-. en%ulurkan liah

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

Kel$m*$ Sens$ris

(. Ner=us I >/ungsi pen$iuman?

-. Ner=us >/ungsi sensasi wa%ah?

*. Ner=us II >/ungsi penge$apan?

,. Ner=us III >/ungsi penengaran?

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

3alam "atas n#rmal

. Badan7$t$ri

(. 9erakan respirasi : A"#min# 'h#rakalis

-. <entuk $#lumna =erte"ralis : Simetris

*. 9erakan $#lumna =erte"ralis : Kesan simetris

Sensibilitas

(. &asa suhu : 3alam <atas N#rmal.

-. &asa nyeri : 3alam <atas N#rmal.

*. &asa ra"a : 3alam <atas N#rmal.

%. An!!$ta /era Atas

7$t$ri

(. Pergerakan : >@6@?

-. Kekuatan : N6N

*. '#nus : N6N

,. 'r#/i : N6N

Reles

(. <i$eps : >@6@@?

-. 'ri$eps : >@6@@?



8

E. An!!$ta /era Bawah

7$t$ri

(. Pergerakan : >@6@?

-. Kekuatan : N6N*. '#nus : N6N

,. 'r#/i : N6N

Reles

(. Patella : >@6@@?

-. A$hilles : >@6@?

*. <a"inski : >)6)?

,. 8ha#k : >)6)?

5. 9#r#n : >)6)?

+. 1ppenheim : >)6)?

Kl$nus

(. Paha : >)6)?

-. Kaki : >)6)?

*. 'ana !aseBue : >)6)?

,. 'ana Kernig : >)6)?

Sensibilitas anan iri

&asa suhu "n "n

&asa nyeri "n "n

&asa ra"a "n "n

). /eraan Abn$rmal : 'iak itemukan

/. )un!si 6e!etati

(. iksi : alam "atas n#rmal

-. 3e/ekasi : k#nstipasi tiak aa

. K$$rdinasi Keseimban!an

(. 8ara <er%alan : tiak apat "er%alan-. &#m"erg 'est : tiak iperiksa

2.; PE7ERIKSAAN PENUN-AN/

A. Pemerisaan Radi$l$!i

14. )$t$ 8#Ray Th$ra< AP 32=#=1#2=104



9

/ambar 2.1. )$t$ Th$ras AP

8#r : "entuk an ukuran alam "atas n#rmal tampak

kalsi/ikasi paa ar$us a#rta

Pulm# : 'iak tampak aanya gam"aran in/iltrat paa lapangan

paru.

Sinus $#st#phreni$us kanan an kiri ta%am

'ulang tampak "aik

Kesim*ulan : A$rt$s+ler$sis

24. )$t$ ,umb$saral 3=>#=?#2=104



10

/ambar 2.2 )$t$ ,umb$saral Pr$yesi AP



11

/ambar 2.' 8# Ray lumb$sa+ral *r$yesi lateral

Aligment tulang tak n#rmal

Pei$le n#rmal

'ak tampak gam"aran /raktur

3is$us inter=erte"ralis menyempit

'ampak #ste#/it i $#rpus =erte"rae lum"alis ()5

Pr#sesus spin#sus an trans=ersus n#rmal

'ak tampak pr#ses litik ataupun #ste#"lastik 'ampak sk#li#sis

Kesim*ulan : S*$ndil$sis lumbalis den!an s$li$sis

'4. )$t$ T S+an Ke*ala 311#=;#2=104



12

/ambar 2.( T S+an e*ala tan*a $ntras den!an b$ne wind$w

8t)S$an kepala irisan aDial tanpa k#ntras engan "#ne win#w :

'ak tampak area hyp#ens 6 hyperens a"n#rmal i"awah parenkim

Sistem =entrikel alam "atas n#rmal

Sul$i an gyri n#rmal

P#ns an sere"ellum n#rmal

'ak tampak e=iasi ari mi line stru$ture

'ak tampak kalsi/ikasi a"n#rmal

'ak tampak kalsi/ikasi i "agian "asal ganglia

1r"ita kanan mst#i kanan an kiri n#rmal

Sinus maksilaris kanan ethm#ialis kanan an /r#ntalis n#rmal

'ampak /raktur #s. 2yg#mati$ kiri ining sinus maksilaris kiri

itemukan ensitas $airan i ining maksilaris kiri ethm#ialis kiri an

sphen#ialis.

'ampak s#/t tissue swelling i regi# #r"ita kiri.

Kesim*ulan: Brain *aren+hym ta tam*a elainan.



13

(4. )$t$ T S+an Ke*ala den!an re$nstrusi '% 310#=;#2=10

/ambar 2.0 /ambar T#S+an den!an re$nstrusi '%

8')S$an regi# /a$ial rek#nstruksi * imensi :

• Fraktur 1s. 2yg#mati$us kiri ining anteri#r an lateral sinus maksilaris

kiri• 1s. aksilla 1s. ani"ula an 1s. 2yg#mati$us kanan intak

• 1s. Nasal n#rmal

• 1r"ita Kanan n#rmal

Kesan : )ratur "s. @y!$mati+us iri5 dindin! anteri$r dan lateral sinus

masilaris iri.

2.? %ia!n$sis

Sp#nil#sis lum"alis

2.> Tera*i

e$#"alamin 500 Eg ta" -D(

9lu$#samine ta" (D(

Aml#ipin (0 mg ta" (D(

9a"apentin *00 mg ta" (D(

Natrium i$l#/ena$ 50 mg ta" (D(



14

S#h#"i#n ta" ( D (

2. Eduasi

4ukasi i"erikan kepaa pasien an keluarga mengenai per%alanan

penyakit ini serta perlunya /isi#terapi untuk mengurangi nyeri.

2.1= Pr$!n$sis

#u a =itam : u"ia a "#nam

u# a /un$ti#nam : u"ia a malam

u# a sana$ti#nam : u"ia a malam

Spondilosis lumbalis

Documents