BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis dalam kepustakaan Sanskrit kuno. Nama “tuberculosis” berasal dari kata tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini. 1 Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. 2,3 Tulang belakang lebih sering terkena dibandingkan dengan sendi tunggal lainnya. 2,4 Kemudian sendi panggul, lutut, dan tulang-tulang kaki, tulang-tulang lengan dan tangan jarang. 4 Sarang primernya biasanya adalah di dalam paru. Percival Pott (1793) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott. 3,4,6 Etiologinya baru menjadi jelas setelah dalam tahun 1882 Robert Koch menemukan basil mikobakterium tuberkulosis. Penyakit ini juga dinamai Morbus Potti. 5 Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif. 2,3 Basil ini sampai di dalam tulang belakang melalui penyebaran 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis
dalam kepustakaan Sanskrit kuno. Nama “tuberculosis” berasal dari kata
tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas
pada penyakit ini.1
Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis
tuberkulosa selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam
tubuh.2,3 Tulang belakang lebih sering terkena dibandingkan dengan sendi tunggal
lainnya.2,4 Kemudian sendi panggul, lutut, dan tulang-tulang kaki, tulang-tulang
lengan dan tangan jarang.4 Sarang primernya biasanya adalah di dalam paru.
Percival Pott (1793) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan
bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang
yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott.3,4,6 Etiologinya baru
menjadi jelas setelah dalam tahun 1882 Robert Koch menemukan basil
mikobakterium tuberkulosis. Penyakit ini juga dinamai Morbus Potti.5
Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat
kronis destruktif.2,3 Basil ini sampai di dalam tulang belakang melalui penyebaran
hematogen dan menyerang satu atau lebih korpus vertebra yang mengakibatkan
destruksi tulang dan menyebar ke semua jaringan artikulasi. Lokalisasi paling
sering ditemukan pada regio torakolumbal dan jarang sekali pada regio servikal. 2
Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang
sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus – kasus tertentu
diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan
dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif.10
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang Belakang
Tulang belakang (vertebra) terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical,
12 buahtulang thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4
tulang coccygeus. Tulangcervical, thoracal dan lumbal membentuk columna
vertebralis, sedangkan tulang sacral dan coccygeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sacrum dan coccygeus. Discus
intervertebralis merupakan penghubung antara dua corpus vertebra.
Gambar 1. Pembagian Tulang Belakang
Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang
belakang dan memungkinkan mobilitas vertebra. Fungsi columna vertebralis
adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik
sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang
tetap tegak. Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila diperhatikan satu dengan
yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau
2
lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Corpus vertebra
merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai
penyangga berat badan.
Gambar 2. Penampang melintang tulang belakang
Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi corpus vertebra,
merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang
vertebra terdapat discusintervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau
"shock absorbers" bila vertebra bergerak discus intervertebralis terdiri dari
annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus,
suatu cairan gel koloid yang mengandung mukopolisakarida.
Fungsi mekanik discus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi
air yang diletakkandiantara ke dua telapak tangan. Keadaan ini terjadi pada
berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.
abses dingin. Abses dingin umumnya berhubungan dengan abscess
tuberculose/Infeksi tuberculose.
3. Dapat pula abses menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga
merupakan senkung's abscess yang terlihat di bagian dada penderita.
4. Abses juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan
emfisema.
5. Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharynx
sehingga merupakan abses retropharyngeal.
6. Dapat pula abses terlihat sebagai abses supraclavicular.
7. Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang
kemudian menurunsampai terjadi abses besar yang terletak di bagian
dalam dari paha.
Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan
timbulnya fistel yang bertahun-tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas,
tuberculose pada vertebrae dapat pula memberikan komplikasi, ialah
paraplegia, umumnya disebut Pott's paraplegia. Komplikasi ini disebabkan
karena adanya tekanan pada medulla spinalis.2,4
Gambar 5. Spondilitis tuberkulosis A) Gibus torakolumbal dengan hipertonus erektor trunkus. Penderita menyandarkan diri pada ekstremitas atas; B) 1. Rarefaksi bagian anterior vertebra mulai nampak penyempitan diskus intervertebralis, 2. Rarefaksi meluas, penyempitan jelas, 3. Kompresi vertebra bagian ventral, terjadinya gibus, kompresi medulla spinalis
4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:
1. Stadium implantasi
13
Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita
menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung
selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah
paradiskus dan pada anak-anak pada daerah sentral vertebra.
2. Stadium destruksi awal
Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang
ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.
3. Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra, dan
terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi
2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk
sekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk
tulang baji terutama di depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus
vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.
4. Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang
terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis.Vertebra
torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan
neurologis lebih mudah terjadi di daerah ini.
Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan
paraplegia yaitu:
Derajat I
Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau
berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
Derajat II
Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat
melakukan pekerjaannya.
Derajat III
Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau
aktivitas penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia.
14
Derajat IV
Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan
defekasi dan miksi. TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat
terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan
penyakitnya.
5. Stadium deformitas residual
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium
implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen karena kerusakan
vertebra yang masif di depan.
2.7 Gambaran Klinis
Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada
banyak faktor7. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan
berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu
diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun. Sebagian besar kasus
didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.
Gambaran spondilitis tuberkulosa antara lain:5,7
- badan lemah/lesu,
- nafsu makan berkurang,
- berat badan menurun,
- suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung,
pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.
- pada awal dapat dijumpai nyeri intercostal yaitu nyeri yang menjalar
dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang
intercosta, hal ini karenatertekannya radiks dorsalis ditingkat thoracal
- nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal.
Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi
lanjut berupa :
- paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf, akibat penekanan
medulla spinalisyang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan
dan nyeri,
15
- gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat umn dan adanya
batas deficitsensorik setinggi tempat gibus/lokalisasi nyeri intercostal
- pemeriksaan fisik :
o adanya gibus dan nyeri setempat
o spastisitas
o hiperreflesia tendon lutut/achilles dan
o reflex patologik pada kedua belah sisi
o batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguan
miksi jarang dijumpai
Spondylitis corpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk:8,9
1. Pada bentuk sentral.
Detruksi awal terletak di sentral corpus vertebra, bentuk ini sering
ditemukan pada anak.
2. Bentuk paradikus.
Terletak di bagian corpus vertebra yang bersebelahan dengan discus
intervertebral, bentuk inisering ditemukan pada orang dewasa.
3. Bentuk anterior.
Dengan lokus awal di corpus vertebra bagian anterior, merupakan
penjalaran per kontinuitatumdari vertebra di atasnya.
2.8 Diagnosis
Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan dari pasien,
meliputi keluhan utama, keluhan sistem badan,riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga atau lingkungan.5,6
Gambaran adanya penyakit sistemik, kehilangan berat badan, keringat
malam,demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan
malam hari serta Cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat
berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas
pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang
gizi, demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan
berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas. Adanya riwayat batuk
16
lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada. Pada
beberapa kasus di afrika terjadi pembesaran dari nodus limfatikus, tuberkel
disubkutan, dan pembesaran hati dan limpa.7,8
Pada pemeriksaan fisik nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang
atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal
akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke
tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada
dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa
nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan
beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya
menjadi kaku.6
Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah
kaki pendek,karena mencoba menghindari nyeri di punggung.7 Bila infeksi
melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya,
mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu
disangga olehsatu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital.
Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan
timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa
nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak
pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak,
akan mendorong trakhea ke Sternal notch. Sehingga akan menyebabkan
kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi
medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis.9,10
Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadidan merupakan
salah satu penyebab kompresi Cervicomedullary. Di negara yang sedang
berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa
dengantuberkulosa di regio servikal.11
Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi
kaku. Bila berbalik menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi
panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya
sementara tetap mempertahankan punggungnya tetapkaku (coin test) jika
17
terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau
kananmengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak
dinding dada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka
dapat menekan korda spinalis danmenyebabkan paralisis.5,10
Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak
yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar
melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi
panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi
dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas
paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi
sendi panggul.7,17,18
Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang
belakang), adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit
neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia
pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan
servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak
bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik
dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan
fungsi kandung kemih dan anorektal. Pembengkakan di sendi yang berjalan
lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset
yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa
hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.
Pada palpasi, bila terdapat abses maka akan teraba massa yang
berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abses,
yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat
dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher
(di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat
juga teraba disekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan
antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. Spasme
otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.7,9
Pada perkusi, secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus
18
vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness. Pada auskultasi, keadaan
paru tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan penunjang:
1. Laboratorium:
Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih
dari100mm/jam.
Tuberculin skin test /Mantoux test /Tuberculine purified protein
derivative(ppd) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi
pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh Mycobacterium.
Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi,
kemerahan dengan diameter ³ 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72
jamsetelah suntikan.Hasil yang negatif tampak pada ± 20% kasus
dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang
immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi
atau disertai penyakit lain)
Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.
Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.
Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.
Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal),
sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan
paruparu yang aktif)
Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang
bersifatrelatif.
Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin
haemolysins,typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus
yang sulit dan pada pusat kesehatandengan peralatan yang cukup
canggih) untuk mmenyingkirkan diagnosa banding.
Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.
Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan
meningitistuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak
19
mengeksklusikan kemungkinan infeksi pemeriksaan cairan
serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih baik,
cairan serebrospinal akan tampak:
Xantokrom
Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.
Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada
tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada
meningitis piogenik.
Kandungan protein meningkat.
Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran
klinis sangat kuatmendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan
Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis),
punksi lumbal akan menunjukkan Genuine dry tap. Pada pasien
ini adanya peningkatan bertahap kandungan protein
menggambarkan suatu blok spinal yang mengancam dan sering
diikuti dengan kejadian paralisis. Pemberian steroid akan
mencegah timbulnya hal ini. Kandungan protein cairan
serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal
dapatmencapai 1-4G/100ML.
Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan
tes konfirmasi yangabsolut tetapi hal ini tergantung dari
pengalaman pemeriksa dan tahap infeksi.
2. Radiologis5,7
Gambaran Radiologi, badan vertebra dapat terkena pertama di tiga
bagian- batas bawah dan atas diskus, di bagian tengah, dan anterior di
bawah periosteum. Diskus seringkali terkikis. Dua atau lebih vertebra
dapat terkena. Tomografi dapat menunjukkan bahwa lesi lebih luas
daripada yang ditunjukkan foto polos. Karena bagian anterior vertebra
seringkali terkena, kifos atau gibbus akan muncul, dan skoliosis juga
dapat terjadi. Abses terbentuk lebih awal dan mudah dilihat pada regio
20
torakal. Pada regio lumbal, bulging lateral dari garis psoas dapat terjadi.
Abses dapat meluas dan dapat berkalsifikasi.15
Gambar 6. A) Foto polos menunjukkan gambaran tipikal pada spondilitis tuberkulosis. Terdapat
massa jaringan lunak paraspinal yang luas. B) Foto koronal vertebra torakal menunjukkan
kerusakan pada diskus intervertebralis pada titik dimana pelebaran paraspinal maksimal dan
perubahan ini berhungan dengan perubahan sinyal dari vertebra. C)Gambaran sagital menunjukkan
peningkatan sinyal pada badan vertebra yang berdekatan dengan massa jaringan lunak anterior dan
posterior, dengan massa tersebut mengindentasi kanalis spinalis dan menekan nervus yang
berdekatan.
Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.
Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti
adanyatuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang
abnormal).
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari
bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru
dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.
Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.
21
Gambar 7. Spondilitis Tb. Radiografi lateral menunjukan hilangnya ruang diskus (panah lurus) dengan destruksi pelat ujung yang berdekatan (panah melengkung), dan pendesakan di anterior.
Gambar 8. Penyebaran subligamentum dari tuberkulosis spinal. Gambaran radiografi lateral menunjukan erosi pada tepi anterior corpus vertebra disebabkan oleh abses jaringan lunak sekitar.
Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau
sudut inferior corpusvertebrae, osteoporosis regional yang kemudian
berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang
berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk
Scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous
Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus
transversus atau prosesus spinosus.
Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan
timbulnya deformitas scoliosis (jarang)
22
Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder
tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang
mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang
normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk
ini dikenal dengan nama Long vertebra atau Tall vertebra.
Computed tomography scan terutama bermanfaat untuk
memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan costa yang sulit dilihat
pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel
tampak lebih baik dengan ct scan. CT scan memberi gambaran tulang
secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan
gangguan sirkumferensi tulang.
Gambar 9. Spondilitis Tuberkulosis. CT Scan axial menunjukan destruksi litik corpus vertevra (panah hitam) dengan keterlibatan abses jaringan lunak (panah putih).
Gambar 10. Abses psoas terkalsifikasi. CT Scan axial menunjukan abses bilateral tuberkulosis psoas dengan kalsifikasi perifer (panah)
23
Gambar 11. Spondilitis TB. A) CT Scan potongan aksial menujukkan pola tulang yang terpisah-pisah. B) Abses jaringan lunak paraspinal yang luas dengan kalsifikasi awal di dindingnya.3
Magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai manfaat besar untuk
membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat
non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. MRI mengevaluasi
infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta
menunjukkan adanya penekanan saraf.
Gambar 12. Spondilitis Tuberkulosis. MRI potongan sagital T2 menunjukan area dengan peningkatan intensitas disebabkan edema corpus invertebral disertai penyempitan diskus
(panah putih), dan penyebaran ke kanalis spinalis (panah hitam).
24
Gambar 13. MRI menunjukkan
spondilitis TB pada T10-T12. Spondilitis TB menyebabkan kerusakan dan angulasi kolumna
vertebra.10
Gambar 14. MRI T1 pada pasien
yang sama, yang menunjukkan
kerusakan vertebra C6-C7.10
3. Neddle biopsi/ operasi eksplorasi (Costotransversectomi )
Dari lesi spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi
membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk
menegakkan diagnosa yang absolut) (berhasil pada50% kasus).
25
2.9 Diagnosis Banding3,5
1. Osteitis piogen : khasnya demam lebih cepat timbul
2. Poliomielitis : paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis
3. Skoliosis idiopatik : tanpa gibbus dan tanda paralisis
4. Penyakit paru dengan bekas empiema : tulang belakang bebas penyakit
5. Metastasis tulang belakang : tidak mengenai diskus, adanya karsinoma
prostat
6. Kifosis senilis : kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka
2.10 Penatalaksanaan
Pengobatan terdiri atas:10
1. Terapi konservatif
Terapi konservatif berupa, tirah baring (bed rest), memberi korset
yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra, memperbaiki
keadaan umum penderita.
Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada
turning frame / plaster bed atau continous bed rest disertai dengan
pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit
yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang
cukup untuk melakukan operasi radikal spinal anterior, atau bila terdapat
masalah teknik yang terlalu membahayakan. Istirahat dapat dilakukan
dengan memakai gips untuk melindungi tulang belakangnya dalam posisi
ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau fase
aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah pergerakan dan
mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut.
Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga
dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis, radiologis
dan laboratorium. Secara klinis ditemukan berkurangnya rasa nyeri,
hilangnya spasme otot paravertebral, nafsu makan dan berat badan
meningkat, suhu badan normal. Secara laboratoris menunjukkan
26
penurunan laju endap darah, Mantoux test umumnya < 10 mm. Pada
pemeriksaan radiologis tidak dijumpai bertambahnya destruksi tulang,
kavitasi ataupun sekuester. Pemasangan gips bergantung pada level lesi.
Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva, pada
daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi
dengan body cast jacket; sedangkan pada daerah lumbal bawah,
lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body jacket atau
korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama
immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan, dimulai sejak penderita
diperbolehkan berobat jalan.
Terapi untuk Pott’s paraplegia pada dasarnya juga sama yaitu
immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini
perawatan selama tirah baring untuk mencegah timbulnya kontraktur pada
kaki yang mengalami paralisa sangatlah penting. Alat gerak bawah harus
dalam posisi lutut sedikit fleksi dan kaki dalam posisi netral. Dengan
regimen seperti ini maka lebih dari 60% kasus paraplegia akan membaik
dalam beberapa bulan. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya resorpsi
cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi.
2. Pengobatan anti tuberkulosa standar pengobatan di indonesia berdasarkan
program P2TB paru adalah :
a. Kategori 1
Untuk penderita baru bta (+) dan bta(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2
tahap ;
tahap 1 :
o rifampisin 450 mg, etambutol 750 mg, inh 300 mg dan
pirazinamid 1.500MG.
o Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60
kali).
tahap 2:
o rifampisin 450 mg, inh 600 mg,
27
o diberikan 3 kali seminggu (intermitten)selama 4 bulan (54
kali)
b. Kategori 2
Untuk penderita bta(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan,
termasuk penderita dengan bta (+) yang kambuh/gagal yang diberikan
dalam 2 tahap yaitu :
tahap 1
o Diberikan streptomisin 750 mg , inh 300 mg, rifampisin 450
mg,pirazinamid 1500MG dan etambutol 750 mg.
o Obat ini diberikan setiap hari ,streptomisin injeksi hanya 2
bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90
kali).
tahap 2
o Diberikan inh 600 mg, rifampisin 450 mg dan etambutol
1250 mg.
o Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan
(66 kali).
kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita
bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala
klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik
ditemukan adanya union pada vertebra.
3. Terapi operatif
Yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra
yang rusak dengan tulang spongiosa/kortiko - spongiosa. Indikasi
pembedahan pada spondilitis TB secara umum sebagai berikut: 1) defisit
neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia. 2) deformitas tulang
belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam hal ini kifosis
progresif (30º untuk dewasa, 15º untuk anakanak). 3) tidak responsif
kemoterapi selama 4 minggu. 4) abses luas. 5) biopsi perkutan gagal untuk
memberikan diagnosis. 6)nyeri berat karena kompresi abses.
28
Sementara itu, satu-satunya kontraindikasi pembedahan pada pasien
spondilitis TB adalaha kegagalan jantung dan paru. Pada keadaan ini
kegagalan jantung dan paru harus ditangani terlebih dahulu untuk
menyelamatkan jiwa pasien.
Dengan berkembangnya penggunaan OAT yang efektif, terapi
pembedahan relatif ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada
spondilitis TB. Pilihan teknik bedah tulang belakang pada spondilitis
sangat bervariasi, namun pendekatan tindakan bedah yang baku dan
empiris masih belum ada. Setiap kasus harus dinilai keadaanya secara
individual. Pada pasien yang direncanakan dioperasi, kemoterapi tetap
harus diberikan, minimal 10 hari sebelum operasi OAT harus sudah
diberikan. Kategori regimen OAT yang diberikan disesuaikan jenis kasus
yang ada dan dilanjutkan sesuai kategori masing-masing.
Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi