Sospecha de TB en Urgencias ¿A quién debemos aislar?

Luis AnibarroUnidad de tuberculosis.Complexo hospitalario universitario de Pontevedra

Sospecha de TB en Urgencias¿A quién debemos aislar?

Barcelona, 26 de noviembre 2019

Benito, 83 años Estenosis aórtica severa Ángor. Disnea, tos 2 meses IAM

Cardiología

… 8 días después, tras tto IAM + Amx-Clav

Sônia, Mujer 36 años.

Sônia, 36 años. Brasil Tos, pérdida peso Sudoración nocturna 4 meses No respuesta a Amoxi-Clav Ingreso para “tto y estudio”

María…Mujer, 56 años.

María, 56 años. Fumadora EPOC. Tromboangeitis obliterante Tos, expect, 3 semanas

… 4 días después, tras tto con quinolonas…

- Benito, ingreso durante 3 semanas sin aislamiento respiratorio

- BAAR negativos, cultivos + MTB conocidos ya tras el alta hospitalaria

- Sônia. Al 4º día, se decide aislamiento. Se solicitan baciloscopias que son BAAR+++

- María. Se solicitan baciloscopias ya desde Urgencias. Se recogen al 3º día. Dos días después, se informan como positivas. Al 6º día, se da de alta hospitalaria con dg de TBP

TRANSMISIÓN NOSCOMIAL DE TB

BROTES NOSCOMIALES DE TB

Ritacco V. J Infect Dis 1997Waisman JL. Enf Infecc Micriobiol Clin 2006

BROTES NOSCOMIALES DE TB

Guerrero A. Lancet 1997

BROTES NOSCOMIALES DE TB

Gandhi NR. J Infect Dis 2013

BROTES NOSCOMIALES DE TB

Arandjelovic I. Emerg Infect Dis 2019

¿Por qué existen?

• Formas atípicas de presentación clínico-Rx

• Baja sospecha clínica

• Errores

Yen WL. Heart & Lung 2015Bhatraju P. IJTLD 2016Nishiguchi S. BMC Pulm Med

12-abril-2018

3-enero 2017

PREVENCIÓN TRANSMISIÓN NOSCOMIAL DE TB

Migliori GB. ERJ 2019

WHO. 2019

Aislar a pacientes con sospecha de TBP

Evitar sobreaislamiento. Ocupación innecesaria de camas

Siddiqui. ZK. Infect Control Hosp Epide. 2019

Los pacientes en aislamiento hospitalario

Peor percepción del personal Médico Enfermería Auxiliar

Perciben menor interés del staff en general

Puntúan la atención hospitalaria de forma mucho más baja

Sokolove PE. Acad Emerg Med 2000Geyer BC. J Emerg Med 2013 Scott B. Arch Intern Med 1994

• Por cada paciente aislado correctamente, hay hasta 92 aislados sin necesidad

• El aislamento de todos los pacientes a los que se solicita esputo no es una medida práctica

• Hasta un 50-80% de los pacientes con TBP en Urgencias, no se reconocen en el momento

WHO. 2019

Bock NM. (USA). AJRCCM 1996

• Sensibilidad: 81%• VPP: 26%

Mylotte JM (USA). Infect Control Hosp Epidemiol 1997

El-Solh (Francia). Chest 1999

• Los modelos matemáticos predictivos identifican de manera más al paciente con TBP que el juicio clínico

Tattenvin P. Chest 1999

Wisnivesky JP (USA). Arch Intern Med 2000Wisnivesky JP (USA). Arch Intern Med 2005

Rakozy KS (USA). Infect Control Hosp Epidemiol 2008

Solari L (Perú). IJTLD 2008

• Sensibilidad: 93%• VPP: 43%• Especif: 42%• VPN: 93%

Soto A (Perú). Braz J Infect Dis 2008Soto A (Perú). PlosOne 2011

• Pacientes con esputos BAAR negativos

Aguiar FS (Brasil). BMC Pulm Med 2012

Cavallazzi R (multicéntrico). ERJ 2014

Chon SB (Corea). IJTLD 2013

Delory (Francia). IJTLD 2017

Gonçalves BD (Brasil). Inf Dis Clin P 2016

ESTUDIOS DE PREDICCIÓN TBClínica, analítica, Rx tórax

- Sensibilidad: 81% a 100%

- Especificidad: 14-63%

Chitnis AS. Infect Control Hosp Epidemiol 2015Gonçalves BD. Infect Control Hosp Epidemiol 2015

• Edad (<35)• Raza /etnia• PT +• Contacto TB • Inmigrante• Institucionalizado• Homeless /distocia social• VIH (-)• Alcoholismo• Tabaquismo

• Esputo hemoptoico• Tos• S. constituciona• Sudor nocturno• Pérdida peso• Fiebre (>39ºC)• Ausencia de disnea• Ausencia de crepit

• Leucos <10.000• (BAAR +)• Rx (sugestiva)

• LLSS• Cavitada

• Estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes ingresados en el Complexo hospitalario universitario de Pontevedra con sospecha de TBP entre 2011 y 2016.

• Se analizaron variables clínicas, antecedentes personales y epidemiológicos, de exploración fística y parámetros analíticos y radiológicos disponibles en el servicio de Urgencias.

• En nuestro hospital no disponemos de atención continuada de Microbiología.

AUC 0,905 (IC 95%: 0,861 - 0,949).

Benito, 83 años

Sonia 36 años, Brasil

María 56 años

Score: 3 puntos: NO AISLAR

Score: 8,5 puntos: AISLAR

Score: 8 puntos: AISLAR

- Dos Xpert en esputo ayudan a la decisión (VPN ≈≈ 100% para BAAR negativo)

- Pero no deben ser la única variable en la toma de la decisión

- Incluso Xpert negativos pueden transmitir TB (Xie YL, Clin Infect Dis 2018)

- Xpert es coste-eficaz en pacientes BAAR neg en nuestro medio (Muñoz L 2013)

- Implementación rutinaria de Xpert en el hospital

Gitterman S. MMWR 2015Poonawala H. Infect Control Hosp Epidemiol 2018Muñoz L. Diag Microbiol Infec Dis 2013Chaisson LH. JAMA Int Med 2018

A MODO DE CONCLUSIÓN• En pacientes que precisan ingreso hospitalario, no hay

ninguna prueba (ni combinación de pruebas) clínicas, Hª personal, analítica ni Rx que permita predecir con exactitud el dg de TB

• Incluso la negatividad de pruebas rápidas moleculares (Xpert) tampoco aseguran al 100% (VPN) la ausencia de TBP

• A pesar de ello, los singos-síntomas clásicos Rx-análisis-síntomas y epidemiología son los mejores factores predictivos

• Se debe explorar la introducción de Xpert debidamente controlados con Microbiólogo de atención continuada

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