Solucin Salina Hipertnica: indicaciones, preparacin y uso en el
servicio de emergenciasPublicado enApril 15, 2013porJacobo PardoSin
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El Dr. Jacobo Pardo es residente de segundo ao en Medicina de
Emergencias de nuestro hospital. Recientemente realiz una revisin
extensa acerca de este tema por lo que le he pedido nos resuma de
forma breve cuales son las indicaciones, como se prepara y el uso
que se le deben dar a estas soluciones en nuestros servicios. Aqu
les dejo este material:Las solucin salina hipertnica (SSH) ha sido
objeto de estudio en los ltimos aos pues adopt un rol importante en
la reanimacin de pacientes de trauma, mostrando disminuir la presin
intracranena (PIC), ademas de tener efectos beneficos sobre la
macro y microciculacin e incluso poder inmunomodulador positivo
todo esto en comparacin a los fluidos de reanimacin tradicional.Se
define como cualquier solucin que concentre ms de 0.9% de
NaCl.Existen soluciones hipertnicas con presentacin comercial, en
ausencia de ellas, su preparacin puede representar una dificultad
en una situacin de emergencia por lo que el personal mdico,
paramdico y de enfermera debe estar familiarizado con su
elaboracin. La molcula de NaCl tiene un peso de 58.5 g/1000 mmol
(23g Na + 35.5 Cl), teniendo en cuenta el peso molecular, lo que
resta es realizar una regla de 3, considerando la concentracin que
queremos. Por ejemplo, si deseamos una concentracin al 3%, cada
litro de solucin contendr 30 gramos de NaCl:58.5g NaCl ..1000 mmol
NaCl30 g NaCl.. XX.513 mmol NaCl/LUna vez calculado los milimoles
necesarios estos se obtendrn a partir de una solucin de NaCl al 4
molar, cada mililitro de sta solucin contiene 4 mmol, solo debe
aadirse la cantidad necesaria a la solucin de base, por ejemplo si
la solucin de base es una solucin salina al 0.9% que contiene 154
mmol solo nos restaran 359 mmol que equivalen a 90 ml de NaCl al 4
molar.En sntesis, para una solucin al 3 % tome 90 mL de NaCl al 4
molar y agrguelos a 1000 ml de solucin salina al 0.9%. (se obtendr
una solucin al 3.2%)Su mecanismo de accin consiste en generar un
gradiente osmtico a travs de la barrera hematoenceflica (intacta)
llevando molculas de agua del tejido cerebral hacia el
intravascular, disminuyendo as la PIC y aumentado el volumen
circulante.Sus efectos hemodinmicos van ms all de la reanimacin
convencional, aumentado el volumen intravascular hasta en 4 veces,
posee ademas efectos reolgicos y en musculatura lisa vascular
disminuyendo las resistencias en la microvasculatura.En cuanto a su
actividad inmunomoduladora en pacientes de trauma ha demostrado
disminuir la actividad de neutrfilos, aumentar la funcionalidad de
clulas T y modificar la produccin de citoquinas.Sus indicaciones
con mayor evidencia incluyen: Hipotensin en pacientes de trauma
Trauma Craneoenceflico HiponatremiaLa hipotensin en trauma ha sido
abordada desde hace dos dcadas como lo dicta el ATLS, sin embargo
han surgido dos conceptos que fundamentalmente se han desarrollado
en la medicina prehospitalaria y de combate, estos han cambiado la
perspectiva de la reanimacin en trauma, considerando la diferencia
de volmenes admistrados, el incremento del volumen intravascular ,
los efectos secundarios y finalmente la mortalidad: La hipotensin
permisiva El uso de la SSH + coloidesEl fcil acceso, bajo costo,
facilidad de administracin, hizo atractiva la SSH en la medicina de
combate, se desarollaron estudios buscando facilitar y mejorar la
expansin de volumen en pacientes de trauma , mostrndo mejora en la
mortalidad de los mismos en los que adems asociaban trauma de
crneo. La dosis que mejor beneficio demostr es de 4 ml por Kg de
SSH al 7.5% asociado a dextrn. Se ha determinado mayor mortalidad
en pacientes que no son trasfundidos, probablemente por el retraso
en el reconocimiento del shock.En segunda instancia, la indicacin
que ms estudios ha provocado es el Trauma de Crneo. La lesin
secundaria es el objetivo principal del tratamiento mdico del TCE,
reducir la PIC y mejorar la PPC es el eje fundamental. La terapia
osmtica esta indicada en pacientes que muestren empeoramiento
neurolgico o signos de herniacin. Se ha comparado la terapia
tradicional (manitol) con el uso de SSH al 7.5% sola o asociada a
Dextrn con resultados prometedores para la SSH incluyendo mejor
perfil de seguridad y mejoramiento de la PPC, sin embargo no hay an
evidencia fuerte que vincule la terapia osmtica con mejoramiento en
la sobrevida.Por ltimo, la hiponatremia es la tercera indicacin ms
recomendada, sta entidad es frecuente con una incidencia de hasta
30 % de los pacientes hospitalizados, la mayora cursa asintomtica y
no requiere tratamiento. El perido de adaptacin en el tejido
cerebral ocurre en 48 hrs, en el cual los iones intracelulares
viajan al exterior celular equilibrando las concentraciones, siendo
la hiponatremia mayor a 48 hrs ms suceptibles al sndrome de
desmielinizacin cuando se corrigen de forma rpida. La hiponatremia
que cursa con menos de 115 mEq/L presenta sntomas graves como
encefalopata, coma, convulsiones y focalizacin, requiere una
correccin rpida y oportuna con SSH al 3%, se recomiendan bolos de 2
ml por kg cada 10 min hasta un mximo de 6 ml por kg con un aumento
srico de 5 a 6 mEq/L suficientes para resolver sntomas, no se
recomienda llevar a cifras normales el nivel srico de sodio, la
correccin mxima en pacientes con evolucin crnica o desconocida es
de 10 a 12 mEq por da, incluso algunos autores recomiendan no
reponer ms de 8 mEq por da. Cabe sealar que ningn tipo de reposicin
est exenta de complicaciones, siendo el umbral de seguridad de 160
mEq/L.Se han propuesto otros usos como el TCE peditrico, el Shock
sptico y la enfermedad cerebrovascular que cursa con PIC elevada,
se han encontrado resultados que avalan su uso sin embargo an no es
suficiente la fuerza de la evidencia para recomendar su uso
rutinario.En la actualidad la SSH se perfila como el Gold Standard
en el tratamiento mdico de la reduccin de la PIC en el contexto del
TCE. Hace falta aun estudios que vinculen el uso de SSH con
incremento en la sobrevida y disminucin de la morbilidad en las
entidades clnicas antes mencionadas.Si estas interesado en ahondar
mas sobre el tema te recomendamos los siguientes artculos:1.
-Principios de Fluidoterapia, Utilizacin Clnica de soluciones
parenterales, Luis Fernando Briceo Rodrguez, 2003.2.- Therapeutic
Uses Of Hypertonic Saline In The Critically Ill Emergency
Department Patient, EM Critcal Care, 2013.3.- Bunn F, Tasker R,
Daksha T. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database,
2008.4.- Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for
postraumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann Surg
1991.5.- Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of
elevated intracranial pressure: a metanalysis of randomized
clinical trials. Critical Care Med, 2011.6.- Isovolume hypertonic
solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of
refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/ kg 7.5%
saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Critical Care
Medicine, 2003.7.- Comparison of effects of equiosmolar doses of
mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow and
metabolism in traumatic brain injury. J Neurotrauma,
2011.8.-Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database,
2008.9.- Brain Trauma Foundation, American Association of
Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J
Neurotrauma, 2007.10.- Clinical review: Practical approach to
hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients.
Critical Care, 2013.11.- Small volume of hypertonic saline as the
initial fluid replacement in experimental hypodynamic sepsis
Alejandra del Pilar Gallardo Garrido, Critical Care, 2006.12.-
Sodium and brain injury: do we know what we are doing?, Critical
Care, 2009.13.- Hypertonic saline, not mannitol, should be
considered gold standard medical therapy for intracranial
hypertension, Critical Care, 2012.14.- Continuous controlled
infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain injured
patients: a 9 year retrospective study, Critical Care,
2011.http://www.reeme.arizona.edu/materials/agua%20y%20electrolitos%20-%20alteraciones.pdfhttp://www.sefh.es/sefhpublicaciones/documentos/56_congreso/miercoles_18.30_sala10_simposio_tolvaptan.pdfpediatraPreparacin
de Solucin Salina al 3%La solucin salina al3%se requiere para el
manejo del trauma encefalocraneano y en algunas ocasiones para
reposicin de sodio en hiponatremia cuando no se quiere aumentar el
aporte hdrico del paciente. En algunas partes esta sustancia se
consigue ya preparada, pero como no es de uso rutinario a veces se
necesita prepararla y la forma es la siguiente:Una cuarta parte
deNatrol(2mEq x ml) y tres cuartas partes de agua destilada.
Ej:Se requieren 20 cc de solucin salina al 3%:5 cc deNatrol+ 15
cc de agua
destiladahttp://pipediatra.blogspot.com/2009/03/preparacion-de-solucion-salina-al-3.htmlhttp://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/HIPONATREMIA%5B1%5D.v5.pdfSolucin
Salina al 3% en TCE Grave enPediatraSolucin salina al 3%.Evidencia
Tipo II para el manejo agudo del TCE grave en pediatraEvidencia
Tipo III para su uso en infusin continua durante el TCE grave en
pediatra.La solucin salina al 3%, es una solucin hipertnica,
cristaloide con una osmolaridad ms alta que el plasma (1026 mOsm de
la SS3% por 280 300 de osmolaridad plasmtica.Al administrar
soluciones hipertnicas se producir un gradiente osmtico que permite
que el agua pase del espacio intersticial al intravascular para
conseguir nuevamente el equilibrio, debido a este motivo se
administra en pacientes con TCE grave para el tratamiento de la
hipertensin intracraneal por edema cerebral.Solucin salina
hipertnica vs. Manitol.Se ha demostrado de la solucin salina al 3%
disminuye la PIC en comparacin con el manitol, su efecto es ms
duradero adems de mejorar el flujo sanguneo cerebral y disminuye la
cantidad de agua intersticial con mayor facilidad.Solucin salina al
3% en PediatraEst indicada en nios cuando exista hipertensin
intracraneal por TCE grave. Se indica en infusin continua de 0.1 1
mL kg hora con un bolo previo de 5 a 10 mL kg.La solucin salina al
3% incrementara los valores de sodio srico aunque no necesariamente
ya que su administracin en infusin continua permitir una elevacin
transitoria del sodio srico con incremento de la osmolaridad lo que
provocara un gradiente osmtico que determinara el paso del agua
intersticial hacia el espacio intravascular y natriuresis como
consecuencia, es posible que los mecanismos reguladores del sodio
no permita en un inicio la elevacin del sodio srico sin embargo
conforme se incrementa el aporte de la solucin salina al 3% empieza
a existir un incremento srico del sodio el cual no debe aumentar a
mas de 10 mEq en 24 horas.Las guas de manejo del TCE grave en nios
y adolescentes mencionan que no se debe usar mas la solucin salina
al 3% si la osmolaridad srica es mayor de 360 mOsm por el riesgo de
insuficiencia renal.Complicaciones de la terapia hiperosmolar con
solucin salina hipertnicaFalla renal. En el uso de manitol se ha
establecido que se debe mantener una osmolaridad menor de 320
mOsm/L para disminuir el riesgo de Insuficiencia Renal Aguda. En el
caso de la terapia con SSH el lmite se ha situado en 360
mOsm.Mielinolisis pontina. No se ha demostrado que se produzca
mielinolisis pontina en pacientes con sodio normal
previamente.Presencia de HIC de rebote. El riesgo de desarrollar
rebote en el incremento de la PIC acontece con un repetido uso de
SSH, el grado de dao de la barrera hematoenceflica y la posicin del
paciente en la curva presin intracraneal volumen.Efectos sistmicos.
La hipernatremia por manejo de la SS3% se asocia en casos raros a
coagulopatas, hipervolemia, y anormalidades electrolticas. Sin
embargo estas alteraciones no han mostrado tener efectos adversos
de importancia clnica.Calculo de la solucin salina al 3%En nuestro
medio (Mxico), no tenemos presentacin de solucin salina al 3% por
lo que la reconstituimos a partir de solucin cloruro de sodio al
17.7%.Ejemplo:Clculo del bolo en un paciente de 10 Kg de peso a 10
mL kg.Peso (10 kg) x 10 mL kg de solucin salina 3% = Bolo de 100
mLDividimos esta alcuota de 100 mL entre 6 y un sexto de la misma
tendr que ser de solucin concentrado de sodio al 17.7% y los 5/6
restantes de agua inyectable, de esta forma se reconstituye solucin
salina al 3%.De igual forma para el clculo de la infusin continua.
Pongamos de ejemplo el mismo paciente al que se le iniciara infusin
de 0.3 mL kg hora.Peso (10 kg) x 0.3 mL kg hora x 24 horas = 72
mLDividimos entre 6 en resultado y tendremos 12 mL de concentrado
de sodio al 17.7% y 60 mL de agua inyectable apara reconstituir una
infusin de solucin salina al 3% a pasar en 24 horas.1. Murao Y,
Loomis W, Wolf P, et al. Effect of dose of hypertonic saline on its
potential to prevent lung tissue damage in a mouse model of
hemorrhagic shock. Shock 2003;20:2934.2. Bhardwaj A. Hypertonic
saline solution in brain injury. Current Opinion in Critical Care.
2004 Apr;10(2):126-31.3. Hartl R, Medary MB, Ruge M, et al.
Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory
disturbances after traumatic brain injury. J Trauma 1997;42:S417.4.
Mirski AM, Denchev ID, Schnitzer SM, Hanley FD. Comparison between
hypertonic saline and mannitol in the reduction of elevated
intracranial pressure in a rodent model of acute cerebral injury. J
Neurosurg Anesthesiol 2000;12:33444.5. Adelson, David MD. Chapter
8. Hyperosmolar therapy. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1
(Suppl.)http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-en-pediatria/entrar
ah
MANEJO DE LQUIDOS
OBJETIVO GENERALAl finalizar la charla los asistentes estarn en
capacidad de: Reconocer las soluciones que comnmente se utilizan en
el la Clnica San Marcel Reconocer y aplicar las formulas para el
clculo de lquidos en funcin del tiempo, en macro gotero, micro
gotero y bomba de infusin. Hacer de forma correcta el rtulo de
lquidos. Reconocer las medidas bsicas de asepsia y antisepsia del
manejo de lquidos. Aprender a hacer soluciones hipertnicas e
hipotnicas. Reconocer los pasos para la dilucin de medicamentos y
la duracin de la solucin salina despus de abierta para medicamentos
y curaciones.
CONTENIDO DESCRITOPrimero se deben conocer los diferentes tipos
de soluciones para la fluidoterapia:1. Soluciones cristaloides
1. SOLUCIONES CRISTALOIDESLas soluciones cristaloides son
aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en
diferentes proporciones; la capacidad de aumentar volumen est en la
cantidad de electrolito o azucares que tenga la solucin. Estas
soluciones pueden ser isotnicas (parecidas al suero sanguneo);
hipertnicas o hipotnicas (diferentes al suero sanguneo).1.2 Solucin
salina normal 0.9 % ( Suero Fisiolgico )Es un cristaloide que se
parece mucho al suero sanguneo (solucin isotnica); contiene sodio y
cloro (sal).1.2.1. Solucin Salina Hipertnica:Preparar: 400 cc de
SSN (solucin salina normal) + 10 amp. de natrol (presentacin del
natrol 20 meq/ 10ml)
1.2.2. Solucin salina hipotnica:Preparar: 250 cc de SSN + 250 cc
de agua destilada.
1.3 Ringer LactatoEs un cristaloide isotnico que se utiliza
cuando debe hacerse terapia con lquidos en cantidades muy grandes;
es menos cido que el resto de soluciones cristaloides.1.4 Suero
glucosado al 5 %Es una solucin isotnica que contiene azcares1.5
Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %Es una solucin hipertnica
(diferente al suero sanguneo).FORMULAS PARA EL CLCULO
DE.https://www.cfservicespharmacy.com/UploadedFiles/Espa%C3%B1ol/Hypertonic%20CFF%20FAQ.pdf
Calculo de requerimientos hdricos enpediatraCalculo de
requerimientos hdricos en pediatraAutor: Dr. David Barreto.
Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de
Urgencias Peditricas del Hospital Jurez de Mxico.AntecedentesUno de
los retos ms importante para el mdico pediatra es el clculo de los
lquidos de requerimiento en la edad peditrica. Por mucho tiempo se
considero que el dejar soluciones hipotnicas con 30 mEq por litro
de solucin calculada era lo correcto, como era sugerido en los
artculos histricos de Holliday y Segar en 1957, estas
recomendaciones se mantuvieron por ms de medio siglo. Sin embargo
estudios actuales sealan que este tipo de soluciones hipotnicas
incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de
forma moderada o incluso grave con consecuencias neurolgicas graves
para el paciente. Dentro de estos sntomas se incluyen
irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentacin,
crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente
en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara
la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotnicas vs
isotnicas demuestran que el uso de estas ltimas disminuyen la
incidencia de hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de
complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia.Son varios los
pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el
uso de solucin salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como
lquidos de mantenimiento y la solucin salina al 0.45% ms glucosa al
5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los
casos de deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida.Para la
administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en
sonda nasogstrica o por ostomas estara indicado la solucin
salina.Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como
las ya comentadas ya no estaran recomendadas para los pacientes
peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad
neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras
reglas.Recomendaciones generales del uso de soluciones
parenterales: Cuando sea posible se debe de evitar la administracin
de lquidos por va parenteral. En esta gua debe aplicarse a todos
los pacientes en los que la va enteral no pueda ser utilizada.
Recordemos que toda terapia hdrica endovenosa debe estar
estrictamente monitorizada. Toda indicacin mdica debe ser revisada
por al menos dos mdicos diferentes antes de que enfermera cumpla
con la misma; en varios estudios los errores derivados de la
terapia hdrica endovenosa fueron ms frecuentes que las relacionadas
con los medicamentos.Fluidos incialesLquidos para bolos tambin
descritos como cargas.En todo caso de hipovolemia y con las debidas
precauciones se deber administrar bolos de solucin salina al 0.9%
de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de
volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos
en caso de deplecin moderada.Estos bolos pueden ser repetidos las
veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el
clculo de los lquidos de requerimiento.Antes de administrar lquidos
en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos:1. Utilizar el
catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los
catteres corresponder una velocidad mxima de infusin. El usar una
velocidad de infusin mayor a la que corresponda puede ocasionar
disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido
subcutneo.2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia
endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposicin por dficit hdrico
se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa, urea,
creatinina, sodio y potasio.3. Para algunos casos especiales en los
que se requiera rpida expansinLquidos de mantenimiento.Se calculara
en base al mtodo de Holliday y Segar 100 mL por cada Kg en los 10
primeros Kg de peso. SI el nio pesa ms de 10 Kg se sumaran 50 mL
por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el nio pesa ms de 20 Kg por
cada Kg extra se sumarn 20 mL ms.A estos lquidos de mantenimiento
hay que agregarle las prdidas extras en caso de gastroenteritis,
drenajes, o ileostomas. La reposicin se har el 50%.Aporte de
potasioEl aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes
casos:1. Ayuno por ms de 24 horas2. Hipokalemia desde el ingresoY
estar contraindicado cuando el paciente presente:1. Potasio
elevado2. Anuria3. Insuficiencia renal agudaSoluciones para
administrarLos consensos internacionales y las guas de prctica
clnica de los ms prestigiados hospitales especializados en la
atencin peditrica sealan la importancia de no utilizar soluciones
hipotnicas en pacientes peditricos con la finalidad de evitar la
hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones
isotnicas como lquidos parenterales de mantenimiento en los
pacientes peditricos.Las soluciones recomendadas de mantenimiento
pueden ser:1)Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%:esta solucin
ya se comercializa con esas cantidades y comnmente la conocemos
como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad,
baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a
soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de complicaciones como
hipervolemia o hipernatremia secundarias.2) Solucin salina al 0.9%
y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin
glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos
una concentracin final de solucin salina al 0.45% y de glucosa al
5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de
deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por
ejemplo e diabetes inspida.3) Solucin salina al 0.9%: debemos de
iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que
presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis
diabtica o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoenceflico
grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva
de glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles
normales por 6 8 horas.4) En caso de que el paciente requiere una
glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus
requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de
solucin glucosa al 50% que le de la GKM que necesita.Monitorizacin
Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse
diario. Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser
pesados cada 6 horas. Todos los nios con terapia endovenosa deberan
de tener control de electrolitos al menos cada 6 8 horas en las
primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y
posteriormente despus de su condicin clnica. Tener particular
atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones
del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135
mEq/L.EjemplosEjemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave
peditrico.Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya
que requiere intubacin endotraqueal. Cules sera sus lquidos de
requerimientos?1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por
cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces:10 Kg de peso del paciente x
100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas.1. Este lquido lo
administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar
soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta
despus de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos
cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de recin
nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de
8 horas.2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con
solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, que es la solucin
mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de
solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la
cantidad de glucosa mnima que requieren los tejidos para no entrar
en catabolismo.3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por
cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000 mL de solucin le
correspondera 20 mEq.Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg
de peso que se encuentra PO de apendicitis.1. En este caso los
pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados
de hormona antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la
produccin de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga ms agua en
relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo
debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados,
cirugas, sepsis, neumonas, infecciones sistmicas, el uso de
soluciones hipotnicas.2. En nios que no presentan hiperglicemia est
recomendado el uso de solucin mixta (solucin salina al 0.9% con
solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de
potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un
paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20
mEq por litro de solucin.3. Para un nio de 20 Kg le corresponden
1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los siguientes 10 Kg de
acuerdo al clculo de Holliday Segar.4. Las indicaciones quedaran:
solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa al
5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el
volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por
turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe
calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada.Ejemplo 3.
Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos
de hipervolemia y anuria que requiri ventilacin mecnica a su
llegada por edema agudo pulmonar.El paciente presenta hipervolemia
por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el
volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le
calcularon soluciones parenterales las cuales quedar nicamente para
cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en nios a 45 mL
por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza
por el mtodo de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo
puede realizarse a 400 mLm2.Las caloras que requiere nuestro
paciente por Holliday Segar son:Por los primeros 10Kg de peso. 1000
KcalPor los siguientes 10 Kg ms 500 mLDel Kg 21 al 40 seran 20 Kg y
por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos
kg extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir
1900 ml. Siendo que por cada calora calculada por el mtodo de
Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo,
entonces el nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL
de agua que se requieran para esta paciente.Para el clculo de
prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas
as que aplicando una regla de 3:45 mL100 KcalX..1900 KcalX = 855 mL
de lquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de
insuficiencia renal aguda o crnica deberemos de evitar la
sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20
mL de solucin salina al 0.9% por cada 100 mL de solucin calculada.
Esto equivale a la administracin de 3 mEq por cada 100 mL de
solucin calculada, que es la forma en la que debe administrarse el
sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero
de 20 mL de solucin salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen
15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requiri 855 mL totales de
los cuales 171 mL sern de solucin salina al 0.9% y 684 sern de
solucin glucosa al 5%. En este caso especfico debemos de evitar la
administracin de soluciones con alto contenido de sodio por la
incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y as
evitaremos hipervolemia e hipertensin secundaria.Otra forma de
calcular las perdidas insensibles sera por m2 SC, para este fin de
ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los
casos de falla renal aguda no dejamos potasio.Bibliografa1. Fienay
Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium
Concentration in Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin
Res Ped Endo 2011;3(3):149-1532. BC Children Hospital. Fluid
Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired
Hyponatremia. Guidline 2013.3. Moritz M et al. Prevention of
HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline.
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children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child 2007;92:
5465505. Hospital acquired acute hyponatremia: two reports of
pediatric deaths. ISMP Canada Safety Bulletin. 2009; 96. Choong K
et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a
systematic review. Arch Dis Child 2006; 91: 8288357. Moritz M et
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Answers? Pediatrics 2011; 128; 9809838. Deidra Easley, PharmD.
Hospital-Acquired Hyponatremia in Pediatric Patients: A Review of
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multicenter prospective randomized study. Acta Pdiatrica ISSN
0803525319. David T. Selewski and Jordan M. Symons. Acute kidney
injury. Pediatrics in Review 2014;35;30TIPOS DE SOLUCIONES
SOLUCIONES CRISTALOIDESSon soluciones electrolticas y/o
azucaradas que permiten mantener el equilibriohidroelectroltico,
expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares
aportarenerga. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del
plasma. Su capacidad de expandirvolumen esta relacionada de forma
directa con las concentraciones de sodio. El 50% delvolumen
infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15
min enabandonar el espacio intravascular.A- CRISTALOIDES
HIPOTNICAS1- HIPOSALINO AL 0,45%Aporta la mitad del contenido de
ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte deagua libre
exenta de glucosa.B- CRISTALOIDES ISOOSMTICASSe distribuyen
fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora
sloel 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.
Se distinguen varios tipos1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.
Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en
situaciones de prdidasimportantes de cloro (ej: estados
hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica laproporcin
cloro:sodio es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de
2:3. Se requiereinfundir de 3-4 veces el volumen de prdidas
calculado para normalizar parmetroshemodinmicos. Debido a su
elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin enexceso
puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se
indica de entradaen cardipatas ni hipertensos.2- SOLUCIN DE
RINGER.Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de
la solucin salina isotnicaes sustituida por calcio y potasio. Su
indicacin principal radica en la reposicin de
perdidashidroelectrolticas con deplecin del espacio
extravascular.3- SOLUCIN DE RINGER LACTATOSimilar a la solucin
anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer yaque
primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante
el metabolismo comoparte del ciclo de Cori. La vida media del
lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente ypuede llegar a 4-6
horas en pacientes en estado de schock. En condiciones fisiolgicas
existe enplasma una concentracin de D-lactato inferior a 0,02
mmol/L, concentraciones superiores a 3mmol/l pueden dar lugar a
encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucinde
la perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por
tanto aumentara el riesgode dao cerebral, por lo que se debe usar
con precaucin en estos casos.4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%.Sus
indicaciones principales son como solucin para mantener va, en
lasdeshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos,
intensa sudoracin etc) y paraproporcionar energa durante un periodo
corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad deAdisson ya que
pueden provocar crisis adissonianas.5- SOLUCION GLUCOSALINA
ISOTNICA.Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y
electrolitos.C-CRISTALOIDES HIPERTNICAS1- SOLUCION SALINA
HIPERTNICA.Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L.
Es aconsejablemonitorizar los niveles de sodio plasmtico y la
osmolaridad para que no rebasen el dintel de160 mEq/L y de 350
mOsm/L respectivamente.2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y
40%.Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio
extracelular y potasio ensentido opuesto. La glucosa producira una
deshidratacin celular, atrapando agua en elespacio
intravascular.D-SOLUCIONES ALCALINIZANTESIndicadas en caso de
acidosis metablica.1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%).Solucin
ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir
la acidosismetablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato
sdico.
2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%).Solucin hipertnica (2000 mOsm/L)
de eleccin para la correccin de acidosismetablica aguda severas.
Eleva de forma considerable la produccin de CO2.3- SOLUCIN DE
LACTATO SDICO.Ya comentada anteriormente
E-SOLUCIONES ACIDIFICANTESSOLUCIONES COLOIDESSon soluciones que
contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo
queactan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la
osmolaridad plasmticapor lo que se retiene agua en el espacio
intravascular, esto produce expansin del volumenplasmtico y al
mismo tiempo una hemodilucin, , favorecindose la perfusin tisular.
Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las
soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo,
prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de soluciones
cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada.
COLOIDES NATURALESCaractersticas generales del bicarbonato1.-
CARACTERSTICAS- Solucin Alcalinizante- Presentaciones 1 M y 1/6 M1
amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1
mEq)1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq)2.-
INDICACIONES2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA- Si pH < co3h ="
0,3"> 7,5 mEq /l)- Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` -
60` (1 M)2.3- PCR- No indicado de inicio en maniobras de RCP
avanzada- Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM
ALBUMINA1- Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es
capaz de fijar 18 ml de agualibre en el espacio intravascular. Se
comercializa en soluciones de salino a diferentesconcentraciones
(5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina contienen citrato, que
tiene lacapacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia
con el consiguiente riesgo dealteracin de la funcin cardiaca y
renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y ladilucin de
los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.
2- DEXTRANOS.So Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser
administrados junto asoluciones cristaloides. A los dextranos se
les adjudica un efecto antitrombtico; debido a estoy a la
hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel
de lamicrocirculacin, esto hace que estn indicados en estados de
hiperviscosidad para prevenirfenmenos trombticos y tromboemblicos
as como en estados de schock.
Caractersticas generales de la albmina1.- CARACTERSTICAS-
Solucin Coloide natural- Gran expansin volumen plasmtico- (25 gr :
Volemia 400 cc)- A los 2` alcanza espacio intravascular- Vida media
4 - 16 horas- Carece de factores de coagulacin- Presentacin:
Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml2.- INDICACIONES- Situaciones de
Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc.- Situaciones de
Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc.* Protocolo de
Paracentesis:50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc
evacuados
B-COLOIDES ARTIFICIALES1- HIDROXIETILALMIDN (HEA).La propiedades
expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina
al 5%,
2- DERIVADOS DE LA GELATINA.Son soluciones de polipptidos de
mayor poder expansor que la albminaa y con unaeficiencia volmica
sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son las
gelatinamodificadas, obtenidas a partir de colgeno bovino como
Hemoc al 3,5% que supone unafuente de nitrgeno a tener en cuenta en
pacientes con alteracin severa de la funcin renal.Tiene un alto
contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con
sangre. A dosishabituales no altera la hemostasia siendo el efecto
adverso ms importante el fenmeno deanafilaxia.3-MANITOL
1.- CARACTERSTICAS- Diurtico Osmtico- Favorece el paso de agua
desde el tejido cerebral al espacio vascular- Efectos aparecen en
15` y duran varias horas- Presentacin:Manitol 20 % Solucin 250
ml2.- INDICACIONES- H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCEPauta :
0,5 1,5 gr / Kg IV en 30`(250 ml Manitol 20 % en 30`)Mantenimiento:
0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas3 - PRECAUCIONES :- Vigilar Na, K,
Glucemia y TA.- Vigilar Osmolaridad- Vigilar Fc y diuresis- Puede
producir HIC por Volemia, flujo cerebral y efecto rebote.4.-
CONTRAINDICACIONES:- Shock HipovolmicoTIPOS DE
SOLUCIONESClasificacinSoluciones cristaloides y soluciones coloides
dentro de estas existen diferentes tipos:SOLUCIONES CRISTALOIDESSon
solucione electroliticas y/o azucaradas que permiten mantener el
equiibrio hidroelectrico expandir el volumen intravascular y en
caso de contener azcares aportar energa. Puuede ser hipo,iso o
hipertnicaespecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta
relacionada de forma directacon las concentraciones de sodio.El 50%
del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como
promedio unos 15 min. en abandonar el espacio intravascular.A-
CRISTALOIDES HIPTONICAS1- Hiposalino al 0,45%Aporta la mita el
conteido de CCINa que la soluci'on fisiologica . Ideal para el
aporte de agua exenta de glucosa.B- CRISTALOIDES ISOOSMTICASSe
distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular,
permaneciendo a la hora solo el 20% del volumen infundido en el
espacio intravscular1-Solucin fisiolgica al 0,9%Indicada para
reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de
prdidas importantes de cloro.2- Solucin de ringerSolucin
electroltica balanceada en la parte de la solucin salina isotnica
es sustituida por calcio y potacio.3-Solucin de ringer
lactatoSimilar a la solucin anterior, contiene adems lactanto que
tiene un efecto buffer ya que primero esta transformado en piruvato
iluego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo
de cori.4- Solucin glucosada al 5%Sus indicaciones principales son
como solucin para mantener via, en las dehidrataciones hipertnicas
y para proporcionar energia durante un periodo corto de tiempo.5-
Solucin glucosalina isotnicaEficaz como hidratante, para cubrir la
demaanda de agua y electrolitos.C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS
1-Solucin salina hipertnicaSe recomienda al 7,5% con una
osmolaridad de 2400 mOsm/L.2- Soluciones glucosadas al 10%, 20% y
40%Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio
extracelular y potasio en sentido opuesto.D- SOLUCIONES
ALCALINIZANTESIndicadas en caso de acidosismetablica.1- Bicarbonato
sodico 1/6M (1,4%)Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada
habitualmente para corregir la acidosis metablica.2- Bicarbonato
sodico IM (8,4%)Solucin hipertnica(2000 mOsm/L) de eleccion para la
correccin de acidosis metabolica aguda severas.3-Solucin dde
lactanto sdico
E- SOLUCIONESACIDIFICANTES
1- Cloruro amnico 1/6 MSolucin isotnica. Se indica en la
alcalosis hipoclormica .
SOLUCIONES COLOIDESSon soluciones que contienen partculas de
alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores
plasmticos.Estas particulas aumentan la osmolaridad plasmtica porlo
que retienen agua en el espacio intravascular, esto produce
expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin
,que mejora las propiedades reolgicas sanquneas, favorecindose la
perfucin tisular.A- COLOIDES NATURALES
1- AlbminaProtena oncticamente activa, cada gramo de albmina es
capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intramuscular. Se
comercializa en soluciones de salino a diferentes concentrecione (
5,20 y 25 %).2-DextranosSon polisacaridos de sntesis bacteriana. Se
comercializan 2 tipos dextranos, el dextrano 40 o rheomacrodex y el
dextrano 70 o macrodex.B- COLOIDES ARTIFICIALES
1-Hidroxietilamidn (HEA)Bajo este epgrafe se incluyen molculas
de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidon de maz.
Desarrollan una presin isooncotica respecto del plasma.2- Derivados
de la gelatinaSon soluciones de polipptidos de mayor poder expansor
que la albminaa y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h
aproximadamente.3- ManitolDiuretico osmtico. Favorece el paso de
agua desdeel tejido cerebral al espacio
vascular.http://servidor.lya2.es/awgeportal/ponencias/pdfs/Pon07.pdfCalculo
de requerimientos hdricos enpediatraCalculo de requerimientos
hdricos en pediatraAutor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista.
Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Peditricas
del Hospital Jurez de Mxico.AntecedentesUno de los retos ms
importante para el mdico pediatra es el clculo de los lquidos de
requerimiento en la edad peditrica. Por mucho tiempo se considero
que el dejar soluciones hipotnicas con 30 mEq por litro de solucin
calculada era lo correcto, como era sugerido en los artculos
histricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se
mantuvieron por ms de medio siglo. Sin embargo estudios actuales
sealan que este tipo de soluciones hipotnicas incrementan el riesgo
de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o
incluso grave con consecuencias neurolgicas graves para el
paciente. Dentro de estos sntomas se incluyen irritabilidad,
cambios de comportamiento, rechazo a la alimentacin, crisis
convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en
casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la
incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotnicas vs
isotnicas demuestran que el uso de estas ltimas disminuyen la
incidencia de hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de
complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia.Son varios los
pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el
uso de solucin salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como
lquidos de mantenimiento y la solucin salina al 0.45% ms glucosa al
5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los
casos de deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida.Para la
administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en
sonda nasogstrica o por ostomas estara indicado la solucin
salina.Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como
las ya comentadas ya no estaran recomendadas para los pacientes
peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad
neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras
reglas.Recomendaciones generales del uso de soluciones
parenterales: Cuando sea posible se debe de evitar la administracin
de lquidos por va parenteral. En esta gua debe aplicarse a todos
los pacientes en los que la va enteral no pueda ser utilizada.
Recordemos que toda terapia hdrica endovenosa debe estar
estrictamente monitorizada. Toda indicacin mdica debe ser revisada
por al menos dos mdicos diferentes antes de que enfermera cumpla
con la misma; en varios estudios los errores derivados de la
terapia hdrica endovenosa fueron ms frecuentes que las relacionadas
con los medicamentos.Fluidos incialesLquidos para bolos tambin
descritos como cargas.En todo caso de hipovolemia y con las debidas
precauciones se deber administrar bolos de solucin salina al 0.9%
de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de
volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos
en caso de deplecin moderada.Estos bolos pueden ser repetidos las
veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el
clculo de los lquidos de requerimiento.Antes de administrar lquidos
en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos:1. Utilizar el
catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los
catteres corresponder una velocidad mxima de infusin. El usar una
velocidad de infusin mayor a la que corresponda puede ocasionar
disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido
subcutneo.2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia
endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposicin por dficit hdrico
se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa, urea,
creatinina, sodio y potasio.3. Para algunos casos especiales en los
que se requiera rpida expansinLquidos de mantenimiento.Se calculara
en base al mtodo de Holliday y Segar 100 mL por cada Kg en los 10
primeros Kg de peso. SI el nio pesa ms de 10 Kg se sumaran 50 mL
por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el nio pesa ms de 20 Kg por
cada Kg extra se sumarn 20 mL ms.A estos lquidos de mantenimiento
hay que agregarle las prdidas extras en caso de gastroenteritis,
drenajes, o ileostomas. La reposicin se har el 50%.Aporte de
potasioEl aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes
casos:1. Ayuno por ms de 24 horas2. Hipokalemia desde el ingresoY
estar contraindicado cuando el paciente presente:1. Potasio
elevado2. Anuria3. Insuficiencia renal agudaSoluciones para
administrarLos consensos internacionales y las guas de prctica
clnica de los ms prestigiados hospitales especializados en la
atencin peditrica sealan la importancia de no utilizar soluciones
hipotnicas en pacientes peditricos con la finalidad de evitar la
hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones
isotnicas como lquidos parenterales de mantenimiento en los
pacientes peditricos.Las soluciones recomendadas de mantenimiento
pueden ser:1)Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%:esta solucin
ya se comercializa con esas cantidades y comnmente la conocemos
como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad,
baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a
soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de complicaciones como
hipervolemia o hipernatremia secundarias.2) Solucin salina al 0.9%
y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin
glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos
una concentracin final de solucin salina al 0.45% y de glucosa al
5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de
deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por
ejemplo e diabetes inspida.3) Solucin salina al 0.9%: debemos de
iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que
presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis
diabtica o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoenceflico
grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva
de glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles
normales por 6 8 horas.4) En caso de que el paciente requiere una
glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus
requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de
solucin glucosa al 50% que le de la GKM que necesita.Monitorizacin
Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse
diario. Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser
pesados cada 6 horas. Todos los nios con terapia endovenosa deberan
de tener control de electrolitos al menos cada 6 8 horas en las
primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y
posteriormente despus de su condicin clnica. Tener particular
atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones
del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135
mEq/L.EjemplosEjemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave
peditrico.Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya
que requiere intubacin endotraqueal. Cules sera sus lquidos de
requerimientos?1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por
cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces:10 Kg de peso del paciente x
100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas.1. Este lquido lo
administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar
soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta
despus de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos
cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de recin
nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de
8 horas.2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con
solucin glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, que es la solucin
mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de
solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la
cantidad de glucosa mnima que requieren los tejidos para no entrar
en catabolismo.3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por
cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000 mL de solucin le
correspondera 20 mEq.Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg
de peso que se encuentra PO de apendicitis.1. En este caso los
pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados
de hormona antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la
produccin de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga ms agua en
relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo
debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados,
cirugas, sepsis, neumonas, infecciones sistmicas, el uso de
soluciones hipotnicas.2. En nios que no presentan hiperglicemia est
recomendado el uso de solucin mixta (solucin salina al 0.9% con
solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de
potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un
paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20
mEq por litro de solucin.3. Para un nio de 20 Kg le corresponden
1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los siguientes 10 Kg de
acuerdo al clculo de Holliday Segar.4. Las indicaciones quedaran:
solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa al
5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el
volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por
turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe
calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada.Ejemplo 3.
Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos
de hipervolemia y anuria que requiri ventilacin mecnica a su
llegada por edema agudo pulmonar.El paciente presenta hipervolemia
por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el
volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le
calcularon soluciones parenterales las cuales quedar nicamente para
cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en nios a 45 mL
por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza
por el mtodo de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo
puede realizarse a 400 mLm2.Las caloras que requiere nuestro
paciente por Holliday Segar son:Por los primeros 10Kg de peso. 1000
KcalPor los siguientes 10 Kg ms 500 mLDel Kg 21 al 40 seran 20 Kg y
por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos
kg extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir
1900 ml. Siendo que por cada calora calculada por el mtodo de
Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo,
entonces el nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL
de agua que se requieran para esta paciente.Para el clculo de
prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas
as que aplicando una regla de 3:45 mL100 KcalX..1900 KcalX = 855 mL
de lquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de
insuficiencia renal aguda o crnica deberemos de evitar la
sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20
mL de solucin salina al 0.9% por cada 100 mL de solucin calculada.
Esto equivale a la administracin de 3 mEq por cada 100 mL de
solucin calculada, que es la forma en la que debe administrarse el
sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero
de 20 mL de solucin salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen
15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requiri 855 mL totales de
los cuales 171 mL sern de solucin salina al 0.9% y 684 sern de
solucin glucosa al 5%. En este caso especfico debemos de evitar la
administracin de soluciones con alto contenido de sodio por la
incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y as
evitaremos hipervolemia e hipertensin secundaria.Otra forma de
calcular las perdidas insensibles sera por m2 SC, para este fin de
ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los
casos de falla renal aguda no dejamos potasio.Bibliografa1. Fienay
Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium
Concentration in Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin
Res Ped Endo 2011;3(3):149-1532. BC Children Hospital. Fluid
Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired
Hyponatremia. Guidline 2013.3. Moritz M et al. Prevention of
HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline.
Pediatrics 2003;111;2272304. Holliday M et al. Fluid therapy for
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Es la forma ms grave del dficit de la
hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (HPRT), un trastorno
hereditario del metabolismo de las purinas asociado con una
sobreproduccin de cido rico (AU), discapacidad neurolgica y
problemas de conducta. La prevalencia estimada es de entre 1/380.
000 y 1/235.000.La caracterstica clnica ms relevante es la
automutilacin de dedos y labios asociada a estrs, y un signo
importante es la aparicin de orina de aspecto arenoso en los
paales.De qu enfermedad rara estamos hablando?...
http://mileon.files.wordpress.com/2011/07/dra-yac3b1ez-sesbiblmsi-jul11.pdfhttp://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-en-pediatria/