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PÁGINAS DE RESIDENTES1--- -- ~1

Aspergilomadesenomaxilarconerosiónósea.Reportedecaso

Drs.MariellaVásquezl,VíctorValdivial,ZeilaRodríguezl,BernardoMoscosol,JoséArenas!,ReinaldoLazo!,MarioChong2.

RESUMEN

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La Rinosinusitis fúngica es una entidad nosológica que viene recibiendo especial atención entre las diferentesmodalidades de afecciones del tracto respiratorio superior, debido al notable incremento de su incidencia en

los últimos años. La suficiencia de la respuesta inmunitaria del huésped moldearía el tipo de manifestaciónmicótica. Siendo las formas no invasoras generalmente desarrolladas por el huésped inmunosuficiente, que

estarían representadas con alguna frecuencia por la Bola fúngica, cuyo cuadro clínico es inespecífico y requiere

para su diagnóstico definitivo de la comprobación microbiológica, histopatológica y radiológica asociada auna minuciosa observación clínica. La finalidad del presente artículo es realizar un análisis de la metodologíadiagnóstica y del tratamiento de un caso de Aspergiloma de seno maxilar derecho con erosión ósea, manejadopor el equipo de Médicos Residentes del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

PAL4BRASÜ4VES:Rinosinusitis Fúngica, Bola Fúngica, Aspergiloma, Aspergillus.

INTRODUCCiÓN

Los hongos constituyen parte importante delecosistema, que están críticamente integrados alciclo vital del ser humano. Existen más de 20 000

especies diferentes de hongos identificados en elmundo, pero aproximadamente 250especies sonpatógenos para el ser humanol.2. En las últimasdécadas se ha incrementado la incidencia de in-

fecciones micóticas, el número y la diversidad dehongos patógenos. Así,estamos experimentandouna suerte de explosión de micosis profundas,debido a un incremento en el número de pacien-tes inmunodeficientes -por cáncer, trasplantes,sida, corticoterapia, entre otros-, también asocia-

ServicIode Otorrinolaringologíadel Hospital NacíonalArzobispoLoayza,Lima, Perú.1. MédicosResídentes2. Jefede Servicio

do aluso indiscriminado de antibióticos de amplioespectro.I,2,39Por ello, los sujetos inmunodefi-cientes como los inmunosuficientes estarían en

riesgo de contraerla 1,3. Por tanto, más que nunca;las enfermedades micóticas han emergido comoimportantes retos para médicos, microbiólogosclínicos y en general profesionales de ciencias bá-sicas.

Existen básicamente dos formas clínicas: invasiva,como en el caso de la rinosinusitis fúngica invaso-ra aguda o fulminante y la rinosinusitis invasoracrónica, y no invasiva, por ejemplo, en caso de labola fúngica, la colonización micótica saprofíticay la rinosinusitis fúngica alérgical.3.5.

Eltipo de infestación micótica y el pronóstico de-pende más del estado inmunitario del huésped quedel hongo que produce la infestaciónl.4.

REPORLAñoXXVI - 2003- N°I . .

M.Vásquez,V.Valdivia, Z. Rodriguez, B.Moscoso,J.Arenas, R.Lazo.'jf:{~

CASO CLíNiCO

Este caso corresponde a un paciente varón de 70años de edad, natural y procedente de Tumbes, conantecedente de traumatismo nasal hace 19 años yreacción alérgica a penicilina. Refiere una enferme-dad de aproximadamente 19 años de evolución,caracterizada por rinorrea mucopurulenta e inter-mitente a predominio de fosa nasal derecha, reci-biendo en su ciudad de procedencia tratamientopara sinusitis bacteriana crónica por varios años sinmejoría ostensible. Desde hace 10 años la rinorrease exacerba presentando ocasionalmente rasgoshemáticos y agregándose obstrucción en fosa nasaly dolor facial en región malar derecha. Hace 8 añosal parecer le extraen "tumoración fétida" de carac-terísticas no bien precisadas.

Acude al Servicio de Otorrinolaringología del Hos-pital Nacional Arzobispo Loayza a fines de octubredel 2002,destacándose en su examen físico una dis-creta laterorrinea izquierda y a la rinoscopia ante-rior una desviación septal izquierda en áreas 2, 4 Yderecha en área 3 de Cottle, además de costrasmucosas amarillo verdosas a la altura del comete

medio. En la rinoscopia posterior se observó única-mente descarga mucopurulenta en escasa cantidad.La radiografía de senos paranasales mostró vela-miento total del seno maxilar derecho, sin compro-miso aparente del resto de senos paranasales. Portal motivo, se le indicó una punción maxilar en la quese obtuvo un líquido de lavado transparente.

Figura l. Tomografía SPN-corte coronal muestra densidad heterogénea

del SMD, imágenes hiPerdensas y reducción de CQvidad del seno.!;5!Black'"

Figura 2. Tomogra(ta.Erosión ósea de la pared medial;esclerosis

ósea marcada de las demás paredes del seno y lesión tumoral en

SMD y fosa nasal derecha.

La tomografía helicoidal con y sin contraste mos-tró imágenesde densidad heterogénea en el senomaxilar derecho, con engrosamiento de paredesóseasy áreascentrales hiperdensas (Figura 1),asícomo erosión ósea evidente de la pared medial(Figura 2) asociada a una marcada reacciónsubperióstica de lasdemás paredesdel senomaxi-lar afectado, hallazgos que se acentúan en la fasecontrastada (Figura 3). Además seobservó la pre-sencia de una tumoración hiperdensa, irregular,que ocupa parcialmente el seno maxilar derechoque se exterioriza a fosa nasal a nivel de áreas4 y5 de Cottle. El resto de senos paranasales no mos-traron afectación.

-Figura 3. Tomogra(ta con contraste-erosión ósea esclerosis ósea

y reducción de cavidad del SMD.

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~(~ Aspergiloma de seno maxilar con erosión ósea. Reporte de caso

Figura4. Tumoraciónnegro verdosoque obtura FND,áreas4 y5 de Cottle.Exploraciónendoscópica.

Se le practicó además una endoscopia nasal, conendos copio rígido de 0°y 30ovisualizándose unatumor ación negro verduzca, de superficie irregu-lar que obtura parcialmente laFND,anivelde áreas4 y 5 de Cottle, con mucosa circundante es de as-pecto granulomatosa, los cometes inferior,medioaparentemente respetados (Figura 4). Se tomóbiopsia de la lesión, la que fue informada por ana-tomía patológica como "mucormicosis". Se iniciótratamiento con itraconazol, 100mg, cada 12ho-ras, y simultáneamente se solicitó otras dos opi-niones expertas, las que coincidieron en informar:"maraña de hifas septadas y ramificadas en ángu-lo agudo" informando como agente etiológico:

Figura 5. Microfotografíade maraña de hifas septadasy-(4ramif¡cadasenánguloagudo.ColoraciónPASo. SociedadPeruanade Otorrinolaringologíay CirugíaFacial

"Aspergillus" tanto en el examen directo con Hi-dróxido de potasio (KOH),como con las tincionesde hematoxilina-eosinayPAS(Figura5);y finalmen-te el cultivomicrobiológico (AgarSabouraud) iden-tificóAspergillusniger.Losexámenes hematológi-cos (hemograma, hematócrito, glucosa) y parasi-tológicos seriados fueron normales, excepto eosi-nofilia 630/¡.tLy un dosage de Ig E de 685 mg/dL(valor normal adultos: menor 100).

Hecho el diagnóstico de Bola fúngica e identifica-do el agente etiológico, se procedió a planificar eltratamiento quirúrgico. Elpaciente fue sometidoa una cirugía endoscópica nasosinusal funcionalen el mes de noviembre del 2002.Se le realizó una

exploración endoscópica con remoción quirúrgi-ca de la lesión tumoral de fosa nasal y seno maxi-lar derechos, antrotomía amplia para asegurar unaadecuada ventilación y drenaje. En el post-operatorio se le indicó irrigaciones nasales consolución salina hipertónica durante un mes, reci-biendo la terapia antifúngica indicada por un lap-so de tres semanas en total.

la evolución del paciente fue satisfactoria, conremisión del cuadro clínico, evidenciada por ex-ploración endoscópica.

DISCUSiÓN

LaSinusitis es una de las más frecuentes afeccio-nes del tracto respiratorio, se presenta en aproxi-madamente el 14%de la población general, perocuando laetiología es fúngica, se la considera rara3

Aunque ya en 1985,Stammberger afirmaba que larinosinusitis fúngica era más frecuente de lo quepensábamos, sino que la falta de valoración ade-cuada de sus signos y síntomas para hacer el diag-nóstico diferencial, hace que el reconocimiento dela enfermedad sea tardío e incluso pase desaper-cibido en algunos casos3,5.

Dentro de las formas clínicas no invasivas, la quemotiva esta revisión es la Bola Fúngica, patologíaque se presenta en huéspedes inmunosuficientesy es másfrecuenteen individuosde mayoredadl.

3, nuestro paciente tenía 70 años al momento deldiagnóstico y según los exámenes generales reali-zados, se encontraba clínicamente sano, a excep-ción del cuadro nasosinusal. Losúnicos hallazgosrelevantes fueron un incremento de eosinófilos

M.Vásquez,V.Valdivia,Z. Rodriguez,B.Moscoso,J.Arenas,R.Lazo.~(~

(10%)Yunos valores de Ig E altos, con probablerelación al agente etiológico. Según algunas revi-siones, en estos pacientes la incidencia de atopiano seríamayorque lade lapoblacióngeneral13,9.

Las evidencias clínicas eran inespecíficas, casiindistinguibles de un proceso sinusal bacterianocrónico, ya que la rinorrea y la obstrucción nasalson síntomas comunes en estas afecciones, peroel hecho de ser unilateral la hacía compatible conun proceso localizado, como una patología tumo-ral por ejemplo, dada la edad del paciente, o inclu-so un cuerpo extraño.

Losexámenes radio lógicos solicitados (tomogra-fía helicoidal de senos paranasales con y sin con-traste) mostraron una densidad heterogénea delseno maxilar derecho, cuya cavidad se encontra-ba reducida y con áreas centrales dehiperdensidad, semejantes a la densidad ósea;hallazgos considerados por algunos comopatognomónicos de sinusitis por Aspergillus5Es-tas imágenes hiperdensas se deberían segúnStammberger y Ferguson, a la presencia de sulfa-to o fosfato de calcio y sales de metales pesados,como el cadmio, depositados en las áreasnecróticas del aspergilomal-36.Además, se eviden-ció un marcado engrosamiento o esclerosis óseade] seno enfermo, así como una erosión ósea evi-dente de lapared medial del seno maxilar derecho;esto, según Neves-Pinto, estaría en relación a ladestrucción de las paredes óseas, que podría re-presentar un hallazgo radiológico sugestivo deesta patología y que no se debería directamente ainvasión del hueso por hongos, sino a consecuen-cia del proceso inflamatorio crónico y de laexpan-sión progresiva de la bola, que desencadenaríanremodelamientoy erosión ósea 36. Seha reporta-do erosión ósea en el 17%de los casos de bolafúngica de una serie, y en el 3,6%de la serie fran-cesa; la más grande hasta elmomento (109casos),dirigida por Klossekl.

Esta patología generalmente afecta un solo senoparanasal, siendo el más frecuente el maxilar, se-guido del seno esfenoidaP-3569tal como ocurriócon nuestro paciente.

El diagnóstico definitivo se establece mediante elestudio histopatológico de labiopsiade tejidos, quedeterminan la infestaciónmicóticaextramucosal3.9.

Por lo común, los hongos pueden verse con la tin-ción usual de hematoxilina-eosina;sin embargo, lastinciones específicas serían la de metenamina deplata de Gomoriy PAS1,9,que permiten la identifica-ción de hifas hialinas septadas de unos 2 ¡lm de diá-metro con ramificaciones dicotómicas en ángulo de45°,en el caso de Aspergillus1,3,9,1O.

El estudio histopatológico debe ser complemen-tado con el microbiológico; así el examen directode la muestra suele ser también un dato con altovalor predictivo de enfermedad en el contexto clí-nico adecuado, para lo cual se recomienda usarhidróxido de potasio y blanco de calcoflúor, queincrementarían la sensibilidad diagnóstica1.3911.Elmedio de cultivo recomendado es el agarSaboraud, que requiere de una cuidadosa técnica,evitando lahomogeneización excesiva de lamues-tra, pues se conoce bien la dificultad de los hon-gos para crecer en cultivos, con reportes de sólo23%a 50%de cultivos positivos1.3.Algunos repor-tes en la literatura de bola fúngica informaronMucor como agente etiológico, determinados úni-camente por Anatomía patológica (basados en laausencia de tabicaciones en las hifas) ,pero en nin-guno de los casos el diagnóstico fue confirmadopor cultiv039,10;tal como sucedió en nuestro caso.Este hecho propició una falsa alarma, que asocia-da a la edad avanzada del paciente, a la antibioti-coterapia de amplio espectro a la que fue someti-do durante varios años y a la evidencia de erosiónósea amplia, motivaron el inicio de una terapiaantifúngica sistémica con Itraconazol (100 mg,bj.d., durante 3 semanas), ante la posible sospe-cha de progresión de la patología de fondo a unasinusitis micótica invasora por el establecimien-to de algún grado de inmunodepresión en el pa-ciente, como lo ha reportado Ferguson y algunosotros investigadores1.34.Esta posibilidad fue lue-go descartada al evaluar clínicamente el estadogeneral del paciente y a través de los exámenesauxiliares realizados; y básicamente al obtenerotras dos opiniones expertas que confirmaron eldiagnóstico de aspergiloma. Hallazgo que coinci-de con los reportes de otros autores, quienes ais-laron en orden de frecuencia Aspergillussp., espe-cies de Alternaria, y Pseudalescheria boydiil3.9

El tratamiento de la bola fúngica de seno maxilarconsiste en laextracción quirúrgica de lamisma,ya

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?E(~ Aspergiloma de seno maxilar con erosión ósea. Reporte de caso

sea por via enl10scópica con una gran antrostomiaque garantice la ventilación y drenaje adecuado delseno afectado para prevenir recidivas, o con la téc-nica de Caldwell-Luc que permite otro ángulo devisión y/o puerta para irrigaciónl-3,89.Generalmen-te, el tratamiento quirúrgico es suficiente, norequiriéndose en la mayoría de los casos el uso deantifúngicos sistémicos, excepto condiciones espe-ciales donde exista sospecha de inmunodepresióny evidencia de erosión ósea, sobre todo en afecta-ción esfenoidal por su proximidad con estructurasvitales; recomendándose en caso de Aspergillus laadministración de Itraconazol durante varias sema-

nas'. A nuestro paciente se le realizó una explora-ción endoscópica, remoción quirúrgica de la lesióntumoral de fosa nasal y seno maxilar derechos yan-troto mía amplia para explorar adecuadamente elseno afectado. En el postoperatorio se le indicóirrigaciones nasal es con solución salina hipertónicadurante un mes, y recibió la terapia antifúngica in-dicada por un lapso de tres semanas en total.

La evolución del paciente fue muy satisfactoria conremisión de la sintomatología, y hasta el momen-to no hay indicios de recidiva de enfermedad lo quenos reafirma que la bola fúngica es la forma de in-fección micótica con menor morbilidad y bajo ín-dice de recidiva si el tratamiento adoptado es elcorrectolJ.

CONCLUSiÓN

Enel presente caso clínico se observa la ausenciade hallazgos clínicos sugestivos de bola fúngica,ya que la sintomatología presentada es la que pre-valece en la mayoría de enfermedades de las víasaéreas superiores, además la infección bacteria-na asociada tiende a dificultar el diagnóstico, tan-to por la remisión temporal de la-sintomatologíadespués de la antibioticoterapia. Latomografía desenos paranasales es una herramienta valiosa parael diagnóstico, siendo frecuentes densidades

. SociedadPeruanade Otorrinolaringologíay CirugíaFacial

heterogéneas en el seno afectado con presenciade áreas de hiperdensidad central, las llamadasimágenes metálicas, que se encuentran hasta ene150%de los casos. Además la erosión de paredesóseas puede estar presente, aunque principalmen-te en caso de afectación esfenoidal.

Definitivamente la confirmación histopatológica ymicrobiológica, son los pilares diagnósticos deésta patología. Eltratamiento consiste en la remo-ción quirúrgica de la bola fúngica y mantenimien-to del drenaje adecuado del seno afectado, ya seaa través de cirugía funcional endoscópica o la téc-nica de Caldwell-Luc.

AGRADECIMIENTO

A los Médicos Asistentes del Servicio de Otorrinolaringolo-gía del Hospital Arzobispo Loayza, por su asesoría y direc-ción en el manejo del presente caso clínico.

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