by Dr. Binner CIM-house GmbH Referent: Professor Dr. Ing. Hartmut F. Binner Schützenallee 1 30519 Hannover www.sycat.de Telefon: 0511/848648-200 Telefax: 0511/848648-299 [email protected]Softwaregestützte Risiko-FMEA Durchführung in Krankenhausprozessen 22. November 2006 in Hannover Handout MHH Hannover
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Softwaregestützte Risiko-FMEA Durchführung in ... · ðÓby Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-007.PPT Risikoidentifizierung Risiko-Controlling Maßnahmenumsetzung über Risiko-QFD
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FMEA wird bei Projekten und in Prozessen eingesetzt um:- die Fehlerauswirkungen aufzuzeigen- die möglichen Fehlerursachen zu bestimmen- die Häufigkeit des Auftretens abzuschätzen- die Bedeutung des Fehlers zu bestimmen- die Fehlerentdeckbarkeit abzuschätzen- eine Bewertung des derzeitigen Zustandes vorzunehmen- erforderliche Fehlerabstellmaßnahmen zu bestimmen- die Verantwortung für die Fehlerabstellung festzulegen- eine erneute Version des verbesserten Zustandes nach Fehlerabstellungzu erarbeiten
Die FMEA übt einen methodischenZwang zur systematischen undmöglichst vollständigen Erfassungder potentiellen Fehler bei einemProjekt und im Prozeß aus
Über eine Risikobeurteilung durch Bildeneiner Risikoprioritätszahl “ RPZ “ wird dieWahrscheinlichkeit des Fehlerauftretensbestimmt:
RPZ = A x B x EA = Auftreten (1 - 10 Pkt)B = Fehlerbedeutung (1 - 10 Pkt)E = Entdeckung des Fehlers
Prozessorientierte Risiko-FMEA imKrankenhaus mit SYCAT
Risiko-FMEA =f (Bedrohungsart und Stufe)
Schritt IAnalyse der Risiken
Schritt 1IPotenzielle
Schadenhöhe
Schritt 1IIEintrittswahr-scheinlichkeit
PotentielleRisiko
PotentielleFolgen des
Risiko
Prozess/Prozessschritt
Firma Prozess-FMEAPotentielle
Risiko-ursachen
Bereich: Teile Namen: Teile Nummer:Datum / Blatt:
Schritt IVEinzelrisiko
Bezeichnung:
DerzeitigeMaßnahmen
GeplanteAbstell-
maßnahmen
Verantwort-lichkeitTermin
GetroffeneMaßnahmen
Aufnehmende Einheit(z.B. Arzt, FB, Sek etc.)
aufn EH
Verwaltung
Patient
Pat
überpr EH
K1
aus Prozess:Anmeldung
Kranken-hausauf-suchen
1
K2
Rückspr.notwendig?
JA
NEIN
überprüfendeEinheit, z. B. CA,OA, Leitung etc.
2Kr.hausaufgrund
Notfallaufsuchen
Notfall
3Patientadminist.
aufnehm.
Patienten-datenaufber.
4
Pat.ärztl./pfleg.aufnehm.
5 6 7Indikationstellen
8Indikation
stellen
cRück-sprache
Rück-meldung
9Behandlg
.planerstellen
Behandlg.plan
Untersuch.formulare
10
Kenntnisnahme
11Weitere beh.Einheitfestlegen
BefundeEin-/Über-weisung
Patien-tendaten Patienten-
daten
SYCAT-Organisationsprozessdarstellung (OPD)
Referenzprozess „Aufnahme eines Patienten“
Informationsträger Konnektor
Verzweigung Transaktion/Ereignis
Ressourcen-einsatz
Funktions-bereich
Prozess-Funktion
JA
NEINund/oder
Workflow
Legende:
by Dr. Binner CIM-house GmbH
Aufbau der Prozess-FMEA
FMEA-003a.PPT
Firma
Prozess/Prozess-schritt
Prozess-FMEA
Poten-zielleFehler
Potenzi-elle Fol-gen desFehlers
Poten-zielleFehler-ursachen
Bereich: Bezeich- Prozess- Prozess- Datum:/ Erstelltnung namen nummer Blatt: von:
FMEA-Doku-menta-tion
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131415 16 17
Derzei-tige Maß-nahmen A B E RPZ
GeplanteAbstell-maßnah-men
Verant-wort-lichkeit,Termin
Getrof-feneMaßnah-men
A B E RPC
Schritt 1Prozess-vorgabe
Schritt 2
Analyse der Fehler
Schritt 3
Beurteilung des
Risikos
Schritt 4
LösungenSchritt 5
Ergebnis der FMEA
Schritt 6Wissens-speicher
by Dr. Binner CIM-house GmbH
FMEA-Bewertungsskalen für Krankenhausprozesse
FMEA-009.PPT
Auftreten von Fehlern (A)
1
2
3
7 - 8
9 - 10
Der Fehler ist nahezu auszu-schliessen, wurde bei vergleich-baren Prozessen nicht beobach-tet, z.B.: W < 1:1.000.000
Quelle: Bokranz, Hildebrandt, Wehling 1995, S. 143
Entdeckung von Fehlern (E)Bedeutung von Fehlern (B)
1 - 21
3 - 4
7 - 8
4 - 6
2 - 3
RPZ = A * B * E1000 >= RPZ >= 1
7 - 8
5 - 6
10
9
Auftreten des Fehlers ist un-wahrscheinlich, der Prozess iststatistisch unter Kontrolle,z.B.: W ~ 1:20.000
Für das Auftreten des Fehlersbesteht geringe Wahrschein-lichkeit, Prozess statistisch un-ter Kontrolle, z.B.: W~1:4.000
Der Fehler tritt gelegentlichauf, der Prozess ist statist. Ge-rade noch unter Kontrolle, z.B.:W~ 1:1..000; 1 : 400; 1 : 80
Der Fehler tritt häufig auf, derProzess ist statistisch nichtunter Kontrollez.B.: W ~ 1 : 40; 1 : 20
Der Fehler tritt ständig auf.
z.B.: W < 1 : 8 1 : 2
4 - 6
9 - 10
Der Fehler hat wahrscheinlichkeine Auswirkungen auf denProzess, die Kunden bemerkendie Folge vermutlich nicht.
Der Fehler wird mit hoherWahrscheinlichkeit entdeckt,z. B. beim folgenden Arbeits-schritt
Der Fehler ist nur im Rahmengezielter Prüfungen noch vordem Zugang der Leistungbeim Leistungsempfänger zuentdeckenDer Fehler wird nicht mehrvor Zugang der Leistungbeim Leistungsempfängerentdeckt, der ihn vermutlichbemerken wirdDer Fehler wird wahrschein-lich vom „normalen“ Kundennicht entdeckt, ggf. aber vonSachkundigen
Der Fehler ist nicht zu ent-dekken, stellt sich erst imLaufe der Zeit heraus
Der Fehler wird zwangsläu-fig entdeckt, z. B. beim fol-genden Arbeitsschritt
Die Folge ist unbedeutend undbelästigt bzw. stört den Kun-den nur geringfügig
Die Folge wird bei einigen Kun-den Probleme auslösen bzw.zu Störungen im Prozessführen
Kunden werden sich ärgern undeine nur eingeschränkte Dienstlei-stung erkennen; Vorschriftenwerden noch nicht verletzt
Vorschriften werden verletzt,die Folgen können zu finanzoellenSchäden beim Kunden und/oderbei uns führen
Punkte Kriterium Punkte Kriterium Punkte Kriterium
by Dr. Binner CIM-house GmbH
Durchführen der Prozess-FMEA
FMEA-003bPPT
Firma
Prozess/Prozess-schritt
Prozess-FMEA
Poten-zielleFehler
Potenzi-elle Fol-gen desFehlers
Poten-zielleFehler-ursachen
Bereich: Bezeich- Prozess- Prozess- Datum:/ Erstelltnung namen nummer Blatt: von:
FMEA-Doku-menta-tion
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131415 16 17
Derzei-tige Maß-nahmen A B E RPZ
GeplanteAbstell-maßnah-men
Verant-wort-lichkeit,Termin
Getrof-feneMaßnah-men
A B E RPC
Schritt 1Prozess-vorgabe
Schritt 2
Analyse der Fehler
Schritt 3
Beurteilung des
Risikos
Schritt 4
LösungenSchritt 5
Ergebnis der FMEA
Schritt 6Wissens-speicher
SYCAT R
Elektronischer Zugriff auf externe IT-Systeme
Online-Prozessmanagement mit SYCAT-mobile
by Dr. Binner CIM-house GmbH FMEA-004a_Cartes.PPT
4. Pati-entenda-ten auf-bereiten
Formblatt der Prozessketten-FMEA
Prozessketten-Fehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse (FMEA)Prozesskette: Aufnahme eines Patienten
PotentiellerFehler
PotentielleFolgen
Potentielle Fehlerursachen
Ursachen /Störgrößen
nicht fähigerProzeß(Nutz- oder Stütz-prozeß)
DerzeitigeMaßnahme
Prozess-funktion
ungeplanterProzess (Blind-oder Fehlpro-zess)
Folgen fürden internen/externenKunden A
uft
rete
n
Bed
eutu
ng
Prio
ritä
tsza
hl
Aufw
andEmpfohlene
Abstellmaß-nahme
Verant-wortlich-keit
Fr. Becker10 7 2804
7 490710 H. Schnei-der
Aufnahme eines Patienten
SYCAT R c
Aufnehmende Einheit(z.B. Arzt, FB, Sek etc.)
aufn EH
Verwaltung
Patient
Pat
überpr EH
K1 aus Prozess:Anmeldung
Kranken-haus auf-suchen
1
Befunde Ein-/Über-weisung
K2
Rückspr.notwendig?
JA
NEIN
überprüfendeEinheit, z. B. CA,
OA, Leitung etc.
Patienten-daten
Patienten-daten
2Kr.haus auf-grund Not-fall aufsuch.
Notfall
3Patient ad-minstrativaufnehmen
4
Pat. ärztl./pfleg. auf-nehmen
5
Rück-sprache
6 7Indikationstellen
8Indikationstellen
Rück-meldung
9Behandlg.plan er-stellen
Behandlg.plan
Untersuch.formulare
10Kenntnis-nahme
11Weiterbeh.Einheit fest-legen
Patienten-daten auf-bereiten
Übertraguns-fehler Abrechnung
nichtmöglich
Patient nichtansprechbar keine Fotos bei der
Erstaufnahme
Es handelt sichum der
administrativeAufnahme desPatienten, d. h.
der Stammdatenim Kiss solleneingegeben
werden
fehlerhafteBehandlung
Verwechslungs-gefahr
Datennicht vollständigerfasst
Keine Datenvorhanden
Daten nach-träglichverbessern
Falsche Datenabgegeben
Leistungenkann nicht zugeordnetwerdenDokumentationder Behandlungist nichtnutzbar