Dr. Dardo Riveros CEMIC Servicio de Hematología Departamento de Medicina Interna Síndrome Nefrótico ¿Cuándo Anticoagular?
Dr. Dardo Riveros CEMIC
Servicio de Hematología Departamento de Medicina Interna
Síndrome Nefrótico ¿Cuándo Anticoagular?
Declaración de Conflictos de Interés
Dardo Riveros Síndrome Nefrótico.¿Cuándo Anticoagular?
Relaciones financieras Consejo Asesor : Roche . Janssen .
Conferencista : Bristol-Myers Squibb . Raffo . Asofarma . Varifarma . Alexion .
Uso no aprobado
Ninguno
Enfermedades Glomerulares
Clase Tipo
Primarias Enfermedad por cambios mínimos (ECM) Nefropatía membranosa (NM) Glomerulonefritis membranoproliferativa (GMP) Nefropatía por IgA Nefropatías hereditarias
Secundarias Diabetes. Paraproteinemias. Glomerulopatías paraneoplásicas. Infecciones virales (VHC,VHB, VIH)
Vasculopatías Microangiopatías trombóticas. Preeclampsia. Nefroesclerosis maligna
Tubulopatías Necrosis tubular aguda. Tubulopatía por cilindros
Por drogas AINEs. Bifosfonatos. Litio. Interferón
Biopsia de Riñón en Síndrome Nefrótico (SN)
A) Microscopía de luz - B) Microscopía electrónica
Microscopía por Inmunofluorescencia
C) anti-IgG marcada con fluoresceína
Mecanismo del Estado Trombofílico en Síndrome Nefrótico
Loscalzo J. NEJM 2013
Hallazgos Consistentes en el Estado Trombofílico
1) Hipofibrinolisis ° < plasminógeno/ >PAI-1 ° Anticuerpos anti-enolasa ° Alfa2-macroglobulina y lipoproteína (a) 2) Hipercoagulabilidad ° > Fg/FV/FVIII ° < AT 3) Hiperactividad plaquetaria ° > FvW/Fg/colesterol ° < albúmina
Injuria de Podocitos Inducida por Trombina
Sharma R. y col. ISTH 2014, ACMO 3
Proteinuria e Hipercoagulabilidad
Waller AP. y col. ISTH 2014, ACMO 4
Tromboembolismo en SN
Tipo Características
Venoso TVP de miembros inferiores : 30% TEP : 20% Trombosis de venas renales : 20-30% Mortalidad anual : 10%
Arterial Menos frecuente que el venoso Factores de riesgo: diuréticos, disminución de la tasa de filtrado glomerular y factores clásicos de riesgo arterial
Trombosis de Venas Renales en Síndrome Nefrótico
Phonsombat S. NEJM 2006
Factores de Riesgo Vascular en el SN
• Albúmina sérica < 20 g/L
• Nefropatía membranosa
• Catéter venoso central
• Resistencia a corticoides
• Coexistencia de anticuerpos anti-FL
Modelo de Markov
• Predicción de 0,5%/ mes para TVR
• … y 1%/ mes para TVP
• … y 50% de TEP en TVP/30% en TVR
• … y 0,05-1,4% de hemorragias x anticoagulación
• Resultados favorables para anticoagulación oral x 2 años
Glassock RJ. J Am Soc Nephrol 2007
Profilaxis del TEV en SN
• n = 143 nefropatías primarias con alto riesgo de trombosis . Seguimiento (mediana) 154 semanas
• Albúmina < 2 : HBPM
• Albúmina 2-3 : AAS 75 mg
• Episodios de TEV = 0 % • Hemorragias = 0,69%
Medjeral–Thomas N. Clin J Am Soc Nephrol 2014
Antitrombóticos en SN
¿Cuándo y cómo?
Prevención de la trombosis Episodio de trombosis
No Sí
Profilaxis en situaciones de riesgo
Anticoagulación NM/GMP/ECM Albúmina <20g/L Factores adicionales de riesgo
No
Anticoagulación