1 HOSPITAL REGIONALDE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÌTULO DE: MÉDICO ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA TITULO: CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPATICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO ESTEROIDEO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO DR RODOLFO NIETO PADRON ALUMNO: DR. MAURICIO ALBERTO ROBLES VARGAS ASESORES: Dr. Eduardo Gorian Maldonado Dr. Manuel Eduardo Borbolla Sala Dr. Ramón Cornelio García Villahermosa, Tabasco. Agosto de 2012
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HOSPITAL REGIONALDE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN”
INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
TESIS DE POSGRADO PARA
OBTENER EL TÌTULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA
EN
PEDIATRÍA
TITULO:
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPATICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO ESTEROIDEO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL
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HOSPITAL REGIONALDE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN”
INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
TESIS DE POSGRADO PARA
OBTENER EL TÌTULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA
EN
PEDIATRÍA
TITULO:
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPATICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO ESTEROIDEO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL
NIÑO DR RODOLFO NIETO PADRON
ALUMNO:
DR. MAURICIO ALBERTO ROBLES VARGAS
ASESORES:
Dr. Eduardo Gorian Maldonado
Dr. Manuel Eduardo Borbolla Sala
Dr. Ramón Cornelio García
Villahermosa, Tabasco. Agosto de 2012
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INDICE
I RESUMEN 4
II ANTECEDENTES 5
III MARCO TEORICO 8
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16
V JUSTIFICACION 17
VI OBJETIVOS 19
a. Objetivo general
b. Objetivos específicos
VII HIPOTESIS 20
VIII METODOLOGIA 21
a. Diseño del estudio.
b. Unidad de observación.
c. Universo de Trabajo.
d. Calculo de la muestra y sistema de muestreo.
e. Definición de variables.
f. Estrategia de trabajo clínico
g. Criterios de inclusión.
h. Criterios de exclusión
i. Criterios de eliminación
j. Métodos de recolección y base de datos
k. Análisis estadístico
l. Consideraciones éticas
IX RESULTADOS 25
X DISCUSIÓN 29
XI CONCLUSIONES 30
XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 31
XIII ORGANIZACIÓN 33
XIV CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 34
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RESUMEN
Introducción: El síndrome nefrótico se define por la asociación de proteinuria mayor a 40mg por m2/ hora, hipoalbuminemia menor de 2,5 g/dL y edema; es idiopático en el 90% de los niños entre 2 y 10 años y representa la glomerulopatía primaria más frecuente en la infancia.
El objetivo: Describir las características clínicas del síndrome nefrótico así como la respuesta al tratamiento esteroideo.
Metodología: se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo sobre el comportamiento del Síndrome Nefrótico Primario. Fueron estudiados 19 pacientes desde enero de 2011 a agosto del 2012. Se caracterizaron los casos de acuerdo a las siguientes variables: edad de inicio, sexo, se clasificó a los pacientes según su respuesta al tratamiento corticoesteroideo y se conoció la evolución y complicaciones más frecuentes. Los datos obtenidos fueron procesados utilizando métodos estadísticos (tasa de incidencia, números absolutos y por ciento).
Resultados: Se efectuó una revisión de 19 pacientes siendo de sexo masculino (13) 68% y del femenino (6) 32%; con edad promedio en años de 6.2 ± 3.1. Solo un paciente presentó complicaciones, el cual fue derrame pleural. Además de tener síndrome nefrótico a cinco pacientes se les asoció con infecciones agregadas. En relación a la respuesta al tratamiento esteroideo del total de pacientes, 9 tuvieron tuvieron recaídas 47.4%, (4) 21.1% presentaron recaídas frecuentes, el 15.8% (3) presentaron remisión, corticorresistentes (2) 10.5% y corticodependiente (1) 5.3%. El rango de edades al ingreso hospitalario fluctuó entre los 15 meses y los 11 años. Se realizó la prueba de Kruskal-Wallis encontrando relación significativa entre recaídas frecuentes y los pacientes que habian tenido por lo menos una recaida. Asi mismo entre el factor cortico dependiente y recaídas frecuentes. ademas entre el haber infección agregada y uso de antibiótico. Sin embargo no se encontro asociación significativa entre haber presentado derrame pleural y uso de antibioticos. Tampoco hubo relación estadística con las recaídas frecuentes y la presencia de proteinuria, hipoalbumnemia y edema. Sin embargo con las restriciones dietéticas no se obtuvieron resultados satisfactorios, reportandose una media de colesterol de 479mg/dl. Conclusiones: Las caracteristicas clínicas de los pacientes fueron principalmente edema; proteinuria, hipoalbuminemia e hipercolesteronemia, cumpliendo así con los criterios de diagnostico de síndrome nefrótico. No se encontró algún factor de riesgo registrado asociado con las recaídas frecuentes. Se encontró un 21.1 % de recaídas frecuentes en las cuales no se realizó biopsia. El porcentaje de corticoresistencia fue del 10.5%; de los cuales, se espera que el 50%, según la literatura internacional, evolucionaran a insuficiencia renal crónica. Se investigó la relación entre recaída, remisión, enfermedad renal previa, recaídas frecuentes, corticoresistente, y corticodependiente con infección agregada y no se encontró significancia estadística.
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II ANTECEDENTES
El síndrome nefrótico se conoce desde hace muchos siglos, Hipócrates asociaba la
orina espumosa sin conocer la causa, mas tarde le dio el nombre de “hidropesía”, y a
principios del siglo XIX se describió el nombre nefrótico formalmente, sobre la base de
las observaciones hechas años atrás por Doménico Cotugno, en su obra De Ischiade
Nervosa Comentarius la cual data de 1771 en la que describe la asociación de
edema y proteinuria, y no fue hasta 1827 que Richard Bright hace una descripción
completa del Síndrome nefrótico en su escrito Reports of medical cases,
conjuntamente con las descripciones químicas de un colega menos conocido, John
Bostock, químico y medico de Liverpool, quien cuantificó las proteínas urinarias y
séricas por métodos que dependían de la gravedad específica, haciendo notar que a
mayor cantidad en la orina, menor cantidad en el suero, una observación confirmada
en 1829 por Robert (más tarde Sir Robert) Christison de Edimburgo (1797-1882) “la
gravedad específica del suero ha sido siempre menor cuanto mayor era la cantidad
de albumina en orina, es probable por tanto que le secreción albuminosa de la orina
no sea mas que una trasudación de suero a partir de la sangre”. Por consiguiente ya
en 1830 se había establecido el concepto de síndrome nefrótico, con albuminuria
profusa, hipoalbuminemia y edema resultante de riñones enfermos que dejaban
escapar proteínas en la orina.1,2
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En el hospital del niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón se tiene antecedente de la tesis
“síndrome nefrótico: análisis de casos durante el primer año de labores en el Hospital
del niño “Dr. Rodolfo Nieto padrón” del año 1984, en el que se describen un total de
ocho pacientes donde destacan los siguientes resultados. Edad promedio 6.1 años,
infecciones agregadas 2. Si bien se describe en este trabajo que la totalidad de
paciente recibió prednisona, 7 de ellos recibió furosemida y 4 espironolactona no se
describe la respuesta al tratamiento esteroideo.
En la época ya actual en el ámbito internacional destaca el reporte de un estudio
realizado en España por Montell Hernández OA et al donde se realizó un estudio
aplicado, descriptivo y retroprospectivo sobre el comportamiento del Síndrome
Nefrótico Primario, donde fueron estudiados 57 pacientes, desde enero de 1990 a
diciembre del 2008. Se caracterizaron los casos de acuerdo a las siguientes variables
demográficas: edad de debut, sexo, en el cual se identificó el síndrome nefrótico en
primario o secundario, se clasificó a los pacientes según su respuesta al tratamiento
corticoesteroideo y se conoció la evolución y complicaciones más frecuentes.
Destacando los siguientes resultados; la incidencia reportada fue 3,6 por 100,000; el
56,1% debutó entre los 3-5 años; 61,4% del sexo masculino; 92% es de tipo primario;
59,6% son corticosensibles al inicio del tratamiento; las infecciones respiratorias fue la
complicación más frecuente y la principal causa de recaída. Entre los pacientes que se
tomaron biosia la Glomérulo Esclerosis Segmentaria Focal (GNFS) ocupó el 12,3%,
seguida de Glomérulo Nefritis Mesangial Difusa con 8,8%; y el 78,9% se comportó
como Síndrome Nefrótico Primario con cambios Mínimos
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En nuestro país en el Hospital infantil Federico Gómez, se registran 35-40 nuevos
casos anualmente, con un número acumulado de 427 pacientes en los últimos 11
años, éstas cifras representan el 26% de admisiones del departamento de nefrología y
0.36 de todas las admisiones en todo el hospital en este mismo periodo.3
En el reporte de la publicación “Tratamiento con corticoesteroides para el síndrome
nefrótico en niños” de Hodson EM, Willis NS, Craig JC del 2008 destaca los siguientes
resultados de 24 ensayos que se analizaron. Seis ensayos que compararon dos meses
de prednisona o prednisolona con tres meses o más en el primer episodio mostraron
que la duración más larga redujo significativamente el riesgo de recurrencias a los 12 a
24 meses (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,84). Se encontró una relación lineal inversa
entre la duración del tratamiento y el riesgo de recurrencias (RR = 1,26 a 0,112 de
duración; P = 0,03). Cuatro ensayos mostraron que seis meses de tratamiento con
prednisona fue más efectivos que tres meses para reducir el riesgo de recurrencias
(RR 0,57; IC del 95%: 0,45 a 0,71). En un solo estudio el deflazacort fue
significativamente más efectivo que la prednisona para mantener la remisión en niños
que presentaban recurrencias frecuentes (RR 0,44; IC del 95%: 0,25 a 0,78). No hubo
ningún aumento de los eventos adversos.
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III MARCO TEORICO
El síndrome nefrótico se define por la asociación de proteinuria mayor a 40mg por m2/
hora, hipoalbuminemia menor de 2,5 g/dL y edema, es idiopático en el 90% de los
niños entre 2 y 10 años y representa la glomerulopatía primaria más frecuente en la
infancia, histológicamente la enfermedad de cambios mínimos se produce en
aproximadamente el 85% , la proliferación mesangial en el 5%, y la esclerosis focal en
el 10%, en el l0% restante el síndrome suele estar producido por algún tipo de
glomerulonefritis sobre todo de carácter membranoso o membranoproliferativo.2
La alteración patógena que precede a la nefrosis es la proteinuria, la cual se debe al
incremento de la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo, si bien no se
conoce el mecanismo exacto pero se relaciona con la perdida de la glucoproteínas
con carga negativa dentro de la pared capilar. En el estado nefrótico, las pérdidas de
proteínas suelen exceder de 2g/24hrs, y estas se componen principalmente de
albumina.3,4
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La Membrana Basal Glomerular
Figura 1-a
Cada glomérulo está formado por la cápsula de Bowman y los capilares glomerulares,
que están dentro de la cápsula. La cápsula de Bowman consta (figura 1-a) de dos
capas de células epiteliales: la capa visceral y la capa parietal. La capa visceral está
formada por los podocitos que emiten prolongaciones o pedicelos que se interdigitan y
envuelven a los capilares glomerulares. Entre pedicelos vecinos y sus inter-digitaciones
quedan pequeñas ventanas o espacios recubiertos de lámina basal denominados
ventanas de filtración. Entre los pedicelos y el endotelio de los capilares glomerulares
se ubica la lámina basal, secretada por los podocitos y el endotelio capilar.
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La capa parietal de la cápsula de Bowman es un epitelio plano, que se continúa
posteriormente con el túbulo renal en el polo urinario. Entre ambas capas se encuentra
el espacio urinario o de Bowman, que recibe el ultrafiltrado glomerular. La lámina basal
esta interpuesta entre los pedicelos de los podocitos y el endotelio capilar, y consta de
tres capas: la lámina rara interna que está en contacto con el endotelio capilar, la
lámina densa y la lámina rara externa, en contacto con los pedicelos. La lámina basal
corresponde a matriz extracelular y está formada por fibras de colágeno
(principalmente tipo IV), proteo-glicanos polianiónicos y otras glicoproteínas. El
conjunto formado por los pedicelos, las ventanas de filtración, la lámina basal y el
endotelio fenestrado se conoce como barrera de filtración glomerular. Una serie de
glomerulopatías causan alteraciones del tamaño de los poros o pérdida de
componentes de la barrera de filtración glomerular, lo que trae como consecuencia un
aumento su permeabilidad a las proteínas.
Figura 1-b. Diafragma de Filtración
Entre los procesos pedicelares que cubren la membrana basal glomerular se
encuentran hendiduras de 25 a 60 nm, cruzadas por una delgada membrana llamada
diafragma de hendidura o diafragma de filtración, (figura 1-b), estructura que en
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definitiva es la responsable de impedir el paso de moléculas como la albúmina. El
mayor componente del diafragma de filtración es la nefrina, codificada por el gen
NPHS1. La nefrina podría interactuar con el centro proteico del diafragma de filtración,
fundamentalmente con la P-cadherina. La P-cadherina tiene un dominio extracelular
que forma parte del andamiaje del diafragma de filtración, mientras que su dominio
intracelular está conectado con la -catenina y/o plakoglobi-na (-catenina). Estas
proteínas interactúan con la cadherina intracitoplasmática que las une a la actina del
citoesqueleto, y traducen señales intercelulares. Es a través de ellas que la nefrina
regularía el tamaño de los poros y la permeabilidad selectiva del diafragma. Otra
proteina de alta importancia en la barrera de filtración glomerular es la podocina,
localizada en la fase citoplasmática del diafragma de filtración. Se encuentra junto con
la CD2AP, proteína asociada al CD2, descrita originalmente en los linfocitos T. Esta
proteína fija la nefrina al citoesqueleto de actina del diafragma, formando así el
complejo nefrina-podocina-CD2AP del diafragma de filtración.
En relación al edema este aparece generalmente cuando los niveles séricos de
albumina descienden por debajo de 2.5 g/dL, el edema probablemente comienza
como consecuencia de la perdidas urinarias de proteínas, la hipoalbuminemia
provoca un descenso en le presión oncótica del plasma lo cual permite la trasudación
de líquidos desde el compartimiento intravascular hacia el espacio intersticial, que al
disminuir el volumen intravascular se reduce la presión de perfusión renal
activándose secundariamente el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que
estimula la reabsorción de sodio en el túbulo distal, por otro lado la reducción de
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volumen, intravascular también potencia la liberación de hormona antidiurética que
favorece la reabsorción de agua en el tubo colector, debido a la disminución de le
presión osmótica del plasma, el agua y sodio reabsorbidos pasan al espacio
intersticial lo que incrementa más el edema. 4,5,6 Casi todos los lípidos (colesterol,
triglicéridos) y los niveles de lipoproteínas aumentan en los estados nefróticos, esto
es secundario principalmente a dos factores: 1.- la hipoproteinemia estimula la
síntesis generalizada de proteínas en el hígado, incluidas las lipoproteínas, y 2.- se
reduce el catabolismo de los lípidos debido al descenso de los niveles plasmáticos de
la lipoporoteinlipasa, que es el principal sistema enzimático que elimina los lípidos del
plasma. 1,6,8.
Cuando el síndrome nefrótico aparece en menores de 6 meses de vida y en especial,
durante el periodo neonatal, se le denomina Síndrome nefrótico congénito. La mayoría
de los casos corresponden al tipo finlandés o enfermedad microquística, que es una
enfermedad autosómica recesiva.1
Estos pacientes tienen un comportamiento clínico tórpido y el pronóstico en general es
fatal.
CLASIFICACION
Según la etiología
1. Primario:
idiopático,
congénito.
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2) Secundario:
a) Enfermedades sistémicas (purpura de Scholein-Henoch, lupus eritematoso