Skenario Keseimbangan a-4

LAPORAN KELOMPOK PBL

SISTEM INDERA KHUSUS

MODUL THT

KESEIMBANGAN

OLEH:

KELOMPOK A-4

TUTOR:

...........................

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2009

Kelompok A-4: Keseimbangan Halaman 1

ANGGOTA KELOMPOK B-5

NAMA NIM

PRAMUDITA C 111 05 003

ASWANDY NABHAN C 111 06 160

TUT WURI HANDAYANI C 111 06

CLAUDIA MAGDALENA C 111 07 012

ASTRINA NUR BAHRUN C 111 07 049

ANDI UMMUWASIAT C 111 07 100

RIZKI AMELIA C 111 07 116

M. FAWZI MOCHTAR C 111 07 132

ISWINA RENIARTI C 111 07 148

GABRIELA ANGEL MUSTAKIM C 111 07 164

SYUKRI LA RANTI C 111 07 180

JULCRITHNO C 111 07 196

IRMA RAHAYU C 111 07 212

WA ODE SITTI FATMA ZAHRA C 111 07 228

CHATRINE MERIANI W. C 111 07 244

SAZLIN CHE BINTI SAMSUDIN C 111 07


1. SKENARIO

Seorang perempuan 45 tahun datang ke Poli THT dengan keluhan tiba-tiba rasa berputar

(vertigo) kadang-kadang disertai mual muntah dan kadang-kadang telinga mendengung dan

terasa tersumbat seperti ada air. Riwayat penyakit sebelumnya disangkal.

2. KATA SULIT

• VERTIGO

– sensasi gerakan atau perasaan berputar, yang sering dijelaskan sebagai perasaan

kehilangan keseimbangan (Patofisiologi Corwin)

– Kardinal sindrom dari penyakit vestibular, ditandai dengan sensasi bergerak,

ketika sekitarnya tidak bergerak. Disertai perasaan seperti jatuh ke depan atau ke

belakang serta bergetar seperti gempa (CMDT 2005)

– Ilusi gerakan, persaan ilusi bahwa sepertinya lingkungan atau tubuhnya sendiri

berputar, dapat diakibatkan oleh penyakit pada telinga dalam, atau gangguan

pusat-pusat vestibuler atau jaras-jarasnya dalam ssp (Dorland)

– Jika benda-benda disekitarnya yang berputar, maka disebut juga vertigo objektif

– Jika hanya pasien yang merasa berputar itu disebut vertigo subjektif

3. KATA KUNCI

– Pasien: Wanita 45 tahun

– Keluhan:

• rasa berputar (vertigo)

• Mual-muntah

• Telinga mendengung

• Telinga terasa tersumbat air


• Riwayat Penyakit disangkal

– Riwayat Penyakit disangkal

4. PERTANYAAN

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi keseimbangan?

2. Bagiamana cara membedakan gangguan keseimbangannya itu berasal dari kelainan di

sentral atau perifer

3. Bagaimana hubungan antara gejala yang dialami oleh pasien? Apakah setiap gejala

memiliki keterkaitan?

4. Apa saja penyakit yang bisa berkaitan dengan kasus? Bagaimana

penatalaksanaannya?

5. JAWABAN

5.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibuler

Sistem vestibuler ada dua macam,yakni sistem vestibuler perifer dan sentral. Namun

yang akan dibicarakan pada pembahasan ini adalah anatomi dan fisiologi yang berkaitan

dengan sistem vestibuler perifer, alasan pembatasan ini didasarkan pada gejala yang dialami

oleh pasien pada kasus. Di dalam kasus disebutkan bahwa pasien selain mengalami gangguan

keseimbangan, pasien juga mengalami keluhan gangguan somatik seperti mual-muntah dan

gangguan pendengaran yang biasanya berkaitan dengan kelainan pada sistem vestibuler

perifer terutama pada labirin.

Anatomi labirin

Vestibulum yang terdapat di dalam labirin, telinga bagian dalam, mempunyai andil

55% dalam patofisiologi alat keseimbangan tubuh (AKT). Ada dua jenis organ (reseptor)

sensoris di dalam labirin, yaitu pendengaran dan keseimbangan yang merupakan sel berambut

(hair cells). Kedua jenis sel ini terbenam di dalam cairan endolimf, sehingga bila ada aliran /

gelombang endolimf akibat rangsangan bunyi (pendengaran) atau gerakan (keseimbangan),

rambut sel menekuk kearah tertentu dan mengubah transmisi impuls sensoris.

Organ untuk pendengaran ini disebut organ corti, sedangkan untuk keseimbangan disebut

organ vestibulum. Vestibulum dibedakan atas crista dan macula yang masing-masing

sensitive terhadap rangsangan gerakan sirkuler dan linier. Gambar 3 berikut akan

mengigatkan kembali pada peran labirin.


Gambar 3 Penampung anatomi telinga

Neurofisiologi Alat Keseimbangan Tubuh

Alur perjalanan informasi berkaitan dengan fungsi AKT melewati tahapan sebagai berikut.

Tahap Transduksi.

Rangsangan gerakan diubah reseptor (R) vestibuler (hair ceel), R. visus (rod dan cone cells)

dan R proprioseptik, menjadi impuls saraf. Dari ketiga R tersebut, R vestibuler menyumbang

informasi terbesar disbanding dua R lainnya, yaitu lebih dari 55%.

Mekanisme transduksi hari cells vestibulum berlangsung ketika rangsangan gerakan

membangkitkan gelombang pada endolyimf yang mengandung ion K (kalium). Gelombang

endolimf akan menekuk rambut sel (stereocilia) yang kemudian membuka/menutup kanal ion

K bila tekukan stereocilia mengarah ke kinocilia (rambut sel terbesar) maka timbul influks

ion K dari endolymf ke dalam hari cells yang selanjutnya akan mengembangkan potensial

aksi. Akibatnya kanal ion Ca (kalsium) akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair

cells. Influks ion Ca bersama potensial aksi merangsangn pelepasan neurotransmitter (NT) ke

celah sinaps untuk menghantarkan (transmisi) impuls ke neuron berikutnya, yaitu saraf aferen

vestibularis dan selanjutnya menuju ke pusat AKT.

Tahap Transmisi

Impuls yang dikirim dari haircells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis menuju ke otak

dengan NT-nya glutamate

A. Normal synoptic transmition

B. Iduktion of longtem potentiation

Tahap Modulasi

Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat AKT, antara lain

· Inti vestibularis


· Vestibulo-serebelum

· Inti okulo motorius

· Hiptotalamus

· Formasio retikularis

· Korteks prefrontal dan imbik

Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang sesuai.

Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi. Sebaliknya,

bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah habituasi (1).

Tahap Persepsi

Tahap ini belum diketahui lokasinya

FISIOLOGI

Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh respetor

vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang

punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan

yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik(2)

Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari

kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin

dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk. Tekukan bulu

menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium menerobos masuk

kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga

merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya akan

meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibularis) ke pusat-pusat alat

keseimbangan tubuh di otak (2).

Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis menerima

impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain merupakan pusat

integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang sedang berlangsung

dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena memori gerakan yang pernah

dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli. Selain serebellum, informasi tentang

gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks serebri.

5.2. Cara Membedakan Vertigo Perifer dan Sentral


Ada dua macam vertigo, yakni vertigo sentral dan perifer. Vertigo sentral adalah

vertigo yang sumber masalahnya berasal dari kelainan pada sistem saraf pusat. Sedangkan

Vertigo perifer adalah vertigo yang sumber masalahnya bersal dari kelainan sistem vestibuler

perifere yang terdiri dari sensor proprioseptif, sensor taktil dan visual. Cara untuk

membedakan kedua vertigo ini dapat dilihat melalui sejumlah anamnesi yang berkaitan

dengan onset vertigo, tingkat keparahannya, riwayat penyakit terdahulu dan penggunaan

obat. Semua pertanyaan itu memiliki nilai yang sangat signifikan dalam menentukan

penyebab vertigo agar pemberian terapi pada pasien dapat mengatasi keluhan secara optimal.

Selain anamnesis pemeriksaan fisis juga sangat berperan dalam menentukan sumber

kelainan vertigo. Manuver sederhana sepertei manuver Epley juga dapat dilakukan untuk

menegakkan diagnosis.

Rincian cara membedakan vertigo dapat dilihat pada bagan berikut:

Bagan Diagnosis Vertigo


Dari bagan itu dapat dilihat bahwa vertigo juga dapat disebabkan oleh kelainan

vaskuler, seperti hipotensi. Untuk membedakan dengan kelainan vaskuler, maka kita harus

memeriksa tekanan darah dan denyut nadi pasien. Jika tidak terdapat kelainan pada kedua hal

maka kemungkinan diagnosis yang tersisa adalah kelainan neurologis dan kelainan labirin.

Untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan neurologis, maka abnormalitas neurologis

seperti kelumpuhan harus ikut disingkirkan.

Keterlibatan gangguan pendengaran juga harus dipertimbangkan untuk menegakkan

diagnosis. Karena ada sejumlah penyakit yang memiliki karakterisitik hearing loss dan tinitus

seperti pada penyakit Meniere dan Labirintitis. Untuk membedakan kedua penyakit ini, kita

harus memperhatikan ada tidaknya tanda-tanda infeksi dan penggunaan obat. Labirintitis

identik dengan dua hal yang disebutkan terakhir.

5.3. Keterkaitan Antar Gejala

Muntah ( Vomit) dapat terjadi ketika vomit centre di brainstem diaktifkan oleh signal

yang disebabkan pleh salah satu dari 3 tempat, yaitu traktus digestif, mekanisme

keseimbangan di telinga tengah dan otak. Vomit centre mengirimkan pesan ke dua diagram ,

yang menekan perut dan dinding abdominal yang menyebabkan stomach mengeluarkan

massa /cairan melalui esofagus. Tinnitus terjadi karena adanya gangguan di choclea atau

nervus kranial VIII , tinnitus ini selalu disertai oleh hearing loss, baik konduktif maupun

sensorineural. Vertigo, vertigo dapat disebabkan oleh 2 macam sumber lesi, yaitu periferal

dan central. Pada periferal lesi berada di labyrinth atau pada vestibular nerve. Dan pada

central, vertigo terjadi oleh karena gangguan pada brainstem dan CNS pathways ( tumor dan

multiple sclerosis). Gejala vertigo pada lesi perifer biasanya lebih parah dibandingkan dengan

lesi disentral, yaitu dengan disertai muntah dan mual. Perasaan penuh yang dirasakan oleh

pasien dapat disebabkan oleh endolimfe hydrops, dimana ada retak di membran antara bony

labyrinth dan membranous labyrinth yang menyebabkan cairan perilimfa dan endolimfa

bercampur, disertai oleh diet pasien yang tinggi garam menyebabkan peningkatan ion K

sehingga terjadi edema yang menyebabkan pasien merasakan telinga seperti penuh air.

5.4. Penyakit-Penyakit yang Berkaitan dengan Gejala dan Penatalaksanaannya

Berdasarkan kasus yang ada, maka kemungkinan penyakit yang bisa dijadikan

diagnosis banding adalah sebagai berikut:

5.4.1. LABYRINTHITIS.


Infeksi dari telinga dalam yang mempengaruhi keseimbangan dan pendengaran. Ini

adalah jarang dan dapat terjadi dalam dua bentuk yang berbeda:

Viral labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh virus-virus (seperti virus-

virus yang menyebabkan measles, mumps atau flu). Viral labyrinthitis umumnya

hilang dengan sendirinya, tanpa perawatan, dan tidak meninggalkan komplikasi-

komplikasi jangka panjang.

Bacterial labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh bakteri-bakteri, seperti

ketika suatu infeksi telinga tengah (otitis media) menyebar ke telinga dalam, atau

sebagai akibat penyebaran dari meningitis (peradangan dari pelindung otak dan spinal

cord).

Definisi : Labirintitis merupakan radang pada Labirin Membranosus

Patogenesis :

1. Otogenik : Otitis Media Supuratif Kronik (OSMK), Mastoiditis

2. Non-Otogenik : Meniingotogenik, Hematogenik

A. Labirintitis Sirkum Skripta (Perilabirintitis)

Merupakan labirintitis otogenik yang didahului oleh suatu OSMK atau mastoiditis

yang dapat menyebabkan tuli konduktif

Patologi

Kerusakan atau erosi pada labirin pars osseus dari Kanalis semisirkularis (KSS)

horizontalis labirin membran dan perilimfe masih normal

Gejala

Vertigo (bila terjadi perubahan tekanan Meatus Externa (ME), Nystagmus, Tuli

Konduktif, Tes Fistula Tekan Tragus, Tekanan MAE meningkat Kanalis

Semisirkularis (KSS) terangsang

Terapi : Mastoidoktomi Radikal

B. Labirintitis Purulenta (Supurativa)

Patologi

Timbunan nanah pada labirin sehingga merusak sel sensoris Tuli sensorineural


Gejala

Vertigo (kontinu), Nystagmus spontan, Tuli sensorineural, Kanal paresis (Tes kalori),

Berbaring miring ke sisi yang sakit, Tuli total, permanen

Terapi : - Mastoidektomi radikal jika kausa otogenik,

- Antibiotik dosis tinggi,

- Labirintektomi

Prognosis : - Ancaman komplikasi intrakranial

- Ketulian permanen

Faktor-Faktor Risiko dan Penyebab-Penyebab

Infeksi-infeksi telinga paling sering terjadi sebagai akibat infeksi virus, jamur atau

bakteri. Kebanyakan kasus-kasus infeksi telinga diantara anak-anak terjadi setelah selesma

atau influensa, dan mempengaruhi telinga tengah (otitis media). Infeksi dapat juga terjadi

sebagai akibat dari penghadapan pada kelembaban yang berlebihan atau luka pada telinga

luar atau saluran telinga (swimmer�s ear). Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan

risiko infeksi-infeksi telinga termasuk:

Ekspose pada orang-orang dengan penyakit-penyakit menular (seperti selesma,

influensa)

Tidak diberikan asi (air susu ibu)

Tusuk (tindih) telinga (Ear piercings)

Lilin (wax) telinga yang berlebihan

Benda-benda asing didalam saluran telinga

Luka-luka pada telinga luar

Penggunaan bahan-bahan kimia yang mengiritasi (seperti hair spray, pewarna rambut)

dekat telinga

Tiduran sewaktu minum dari botol bayi

Penggunaan dot (bayi)

Anak-anak kecil lebih rentan terhadap infeksi-infeksi telinga dari pada grup dengan

umur berapa saja. Kebanyakan anak-anak di Amerika mengalami satu atau beberapa infeksi-


infeksi telinga pada saat mereka masuk sekolah, dengan otitis media yang paling sering

didiagnosis. Banyak anak-anak mengalami infeksi telinga yang berulang.

Anak-anak terutama lebih mudah terserang infeksi-infeksi telinga karena sistim

pertahanan tubuh (immune systems) mereka belum berkembang sempurna sampai kira-kira

umur 7 tahun. Sebagai tambahan, anak-anak mempunyai ukuran struktur-struktur yang

berbeda didalam telinga, hidung dan tenggorokan yang kemungkinan besar menjurus ke

peningkatan tekanan dan cairan didalam telinga tengah. Sebagai contoh, tabung-tabung

eustachio (eustachian tubes) mereka kecil dan sempit, dan lebih mudah tersumbat. Tabung-

tabung ini horizontal pada anak-anak, jadi virus-virus dan bakteri-bakteri dapat dengan

mudah dipindahkan dari hidung ke telinga tengah. Adenoid pada belakang dari tenggorokan

atas (dekat tabung-tabung eustachio) besar pada anak-anak, yang mana dapat berinteraksi

dengan mulut lubang dari saluran-saluran dan berkontribusi pada peningkatan tekanan

didalam telinga tengah.

Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan risiko infeksi-infeksi telinga termasuk

jenis kelamin (anak-anak laki sedikit lebih berisiko dari anak-anak perempuan), sejarah

keluarga dari infeksi-infeksi telinga dan kelahiran prematur (dini). Anak-anak yang

dilahirkan dengan Down syndrome, cleft palate atau kondisi-kondisi medis tertentu lainnya

dapat juga mempunyai perbedaan-perbedaan struktur dalam sistim pernapasannya

(respiratory system) yang dapat membuat infeksi-infeksi telinga lebih mungkin terjadi.

Beberapa studi-studi menyarankan bahwa anak-anak dengan alergi dapat lebih mudah

mengembangkan infeksi-infeksi telinga tengah disebabkan oleh pembengkakkan tabung-

tabung eustachio yang berhubungan dengan alergi yang dapat terjadi dengan pembengkakkan

dari lorong-lorong hidung.

Tanda-Tanda dan Gejala-Gejala

Tanda-tanda dan gejala-gejala dari infeksi-infeksi telinga dapat berbeda-beda,

tergantung pada lokasi dan penyebab persoalan. Seringkali, gejala-gejala dari infeksi-infeksi

telinga didahului oleh gejala-gejala selesma atau influensa, terutama pada anak-anak. Orang

tua-orang tua dihimbau untuk waspada terutama pada tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi

telinga setelah anaknya menderita penyakit-penyakit ini.

Gejala-gejala yang sering dihubungkan dengan infeksi-infeksi telinga termasuk:


Nyeri/sakit telinga

Gatal atau ketidaknyamanan lain

dalam telinga atau saluran telinga

Kulit yang memerah dan bengkak

pada telinga luar atau saluran

telinga

Pengaliran dari telinga

Kehilangan pendengaran

(umumnya sementara)

Tinnitus atau telinga berdengung

Demam

Menggigil

Iritasi

Nafsu makan berkurang

Kepeningan (Pusing)

Mual dan muntah

Diare

Anak-anak yang pendengarannya terpengaruh oleh infeksi-infeksi telinga yang

berulang dapat mengalami perkembangan yang lemah dan tertunda atas kemampuan

berbicaranya. Untuk sebab ini, adalah penting untuk merawat infeksi-infeksi telinga dengan

segera untuk memastikan bahwa cairan didalam telinga menghilang dan pendengaran

kembali normal. Infeksi-infeksi telinga dalam (labyrinthitis) dapat mempengaruhi

keseimbangan dan berakibat pada suatu sensasi memutar (vertigo).

Metode-Metode Diagnose

Dalam mendiagnosis suatu infeksi telinga, seorang dokter akan melaksanakan suatu

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyusun suatu sejarah medis yang teliti. Perhatian

khusus diberikan pada tenggorokan, sinus, kepala, leher dan paru-paru. Dokter kemungkinan

besar akan menanyakan tentang sejarah yang baru-baru ini dari selesma-selesma atau alergi-

alergi.

Pada kasus telinga perenang (swimmer�s ear), infeksi dapat terlihat jelas dari gejala-

gejala seperti kemerahan dan kelembutan dari telinga luar atau saluran telinga. Kulit

menyerupai eksim (eczema), dengan suatu penampakan yang bersisik.

Dalam mendiagnosis otitis media, dokter mungkin menggunakan suatu alat khusus

yang diterangkan dengan sinar (otoscope) untuk melihat pada saluran telinga dan gendang

telinga tanda-tanda dari kemerahan atau pembengkakkan. Pada beberapa kasus-kasus,

lubang-lubang dalam gendang telinga (perforations) terlihat jelas.


Mungkin suatu gelembung dipasang pada otoscope yang dapat mendorong udara

kedalam saluran telinga untuk menguji mobilitas (gerakan) gendang telinga. Suatu infeksi

telinga tengah � dimana cairan atau tekanan didalam telinga tengah menekan pada gendang

telinga � dapat membatasi gerakan dari gendang telinga.

Pasien-pasien yang mengalami terulangnya infeksi-infeksi telinga dapat menjalankan

pengujian pendengarannya untuk memastikan infeksi-infeksi tidak menyebabkan kerusakan

menetap (permanen).

Pada kasus-kasus yang berat atau berulang, seorang anak dapat dirujuk pada seorang

spesialis telinga, hidung dan tenggorokan (THT) untuk menyelidiki pilihan-pilihan perawatan

tambahan , seperti operasi penempatan dari saluran-saluran pengaliran telinga pada telinga-

telinga anak-anak.

Pilihan-Pilihan Perawatan

Pada banyak kasus-kasus, infeksi-infeksi telinga hilang dengan sendirinya melalui

suatu periode waktu, seringkali dalam 24 sampai 48 jam, tanpa perlu obat-obatan resep.

Pasien-pasien seringkali diberi semangat untuk hanya memonitor infeksi mereka dan menjaga

dan mencatat apa saja yang memperburuk kondisi mereka � suatu pendekatan dikenal

sebagai �watchful waiting.�

Ketika menunggu tubuh untuk sembuh, pasien-pasien dapat mengambil beberapa

tindakan-tindakan untuk menghilangkan ketidaknyamanan. Ini dapat termasuk menggunakan

suatu handuk hangat atau botol air hangat pada telinga dan menggunakan obat-obatan tanpa

resep/over-the-counter (OTC) untuk menghilangkan gejala-gejala ketidaknyamanan.

Pada beberapa kasus-kasus, obat-obatan dengan resep mungkin perlu untuk merawat

infeksi telinga seseorang. Antibiotik-antibiotik (pil-pil atau tetes-tetes mata) digunakan untuk

melawan infeksi-infeksi yang berasal dari bakteri-bakteri, dimana corticosteroids dapat

membantu mengurangi gatal dan peradangan. Kadangkala, ketika saluran telinga meradang

atau membengkak, suatu sumbu kapas ditempatkan kedalam telinga untuk mengizinkan obat

tetes telinga berpergian ke ujung kanal. Bakteri-bakteri semakin meningkat menjadi kebal

(resistant) terhadap banyak antibiotik-antibiotik umum. Ini berarti bahwa seorang pasien

mungkin harus mencoba lebih dari satu tipe antibiotik sebelum menemukan satu yang efektif.


Pasien-pasien dengan alergi-alergi dapat juga diberikan obat-obatan untuk mengurangi atau

mencegah gejala-gejala alergi pada bebrapa kasus-kasus. Ini dapat membantu mencegah atau

mengurangi pembengakkan dari tabung-tabung eustachian, mengizinkan cairan untuk

mengalir dari telinga tengah.

Pasien-pasien sering dihimbau untuk memelihara telinga-telinga bersih dan kering

selama perawatan. Ini dapat termasuk pencegahan dari air masuk ketelinga-telinga sewaktu

mandi pancuran, sedang shampo dan mandi. Pasien-pasien mungkin juga mau menghindari

segala situasi yang menempatkan tambahan tekanan pada telinga, yang dapat meningkatkan

nyeri/sakit yang berhubungan dengan infeksi-infeksi telinga. Situasi-situasi yang harus

dihindari termasuk perjalanan udara dan olahraga menyelam (scuba diving).

Operasi mungkin diperlukan ketika infeksi-infeksi telinga menetap meskipun

diberikan terapi antibiotik. Pada kasus-kasus ini, suatu prosedur untuk menciptakan suatu

pembukaan secara operasi pada gendang telinga (myringotomy) mungkin dilaksanakan. Ini

membebaskan tekanan dan mengizinkan cairan mengalir keluar dari telinga tengah. Pada

beberapa kasus-kasuss, tabung-tabung telinga (tympanostomy tubes) mungkin dimasukkan

kedalam gendang telinga untuk mengizinkan udara masuk kedalam telinga dan cairan-cairan

mengalir keluar. Pada banyak kasus-kasus, tabung-tabung ini keluar sendiri dan tidak perlu

dikeluarkan dengan operasi.

5.4.2. VESTIBULAR NEURITIS

Definisi

Vestibular neuritis adalah gangguan pada sistem vestibular yang tidak berhubungan dengan

penurunan pendengaran dan penyakit-penyakit lain pada sistem saraf pusat [1]. Vestibular

neuritis adalah gangguan yang disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis. Biasa

juga disebut sebagai Vestibular Neuronitis.[2]


Epidemiologi[1,3]

Vestibular neuritis dapat terjadi pada semua kelompok usia terutama pada dekade ke 3 dan

ke 4 tetapi jarang ditemukan kasus pada anak-anak.

Etiologi[4]

Vestibular neuritis diduga disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis yang

berjalan dari telinga tengah ke batang otak. Belum diketahui virus apa tepatnya yang

menyebabkan masalah ini dan kenyataannya banyak virus yang dapat menginfeksi nervus

vestibularis. Beberapa pasien mempunyai riwayat infeksi saluran napas atas (common cold)

atau flu yang mendahului onset terjadinya gejala-gejala vestibular neuritis, beberapa yang

lain tidak mempunyai riwayat infeksi virus yang mendahului serangan vertigo.


Figure 1:

Cutaway of the inner ear. Movement of the head is detected by the semicircular canals, and

transmitted to the brain via the vestibular nerve. Vestibular neuritis may affect the nerve itself

or the vestibular ganglion (Scarpa's ganglion).

Gambaran Klinis[1,4,5]

Gejala-gejala dari neuritis bisa ringan hingga berat, mulai dari pusing ringan hingga sensasi

berputar yang berat (vertigo). Gejala yang juga dapat ditemukan adalah mual, muntah,

ketidakseimbangan, kesulitan penglihatan dan konsentrasi terganggu. Dapat juga ditemukan

gejala nistagmus. Kadang-kadang gejala dapat menjadi sangat berat sehingga mempengaruhi

kemampuan untuk duduk, berdiri, atau jalan.

Onset penyakit biasanya tiba-tiba dengan pusing berat yang terjadi secara tiba-tiba selama

aktivitas sehari-hari. Pada beberapa kasus, gejala muncul ketika bangun pagi hari. Gejala-

gejala biasanya pulih dalam 3-6 bulan. Episode serangan vertigo dapat berlangsung dalam 10

hari akan tetapi beberapa pasien dapat mengalami pusing kronik jika virus telah merusak

nervus vestibularis.

Pengobatan[5,6]

Pengobatan biasanya ditujukan untuk mengontrol mual dan menekan pusing selama fase

akut. Contohnya dapat diberikan Benadryl (diphenhydramine), Antivert (meclizine),

Phenergen (promethazine hydrochloride), Ativan (lorazepam), and Valium (diazepam).


Pengobatan lain yang dapat diberikan adalah steroids (misalnya prednison), obat antivirus

(misalnya Acyclovir), atau antibiotik (misalnya amoxicillin) jika ada infeksi telinga tengah.

Obat-obat yang biasa digunakan sebagai pengobatan simptomatik pada fase akut :

5.4.3. VERTIGO POSISI PAROKSISMAL JINAK

Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) atau diebut juga Benign Paroxysmal Posititional

Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbagan perifer yang sering dijumpai. Gejala yang

dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala, beberapa

pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya.

Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja

walaupun penderita merasakannya lebih lama. Serangan ini disertai nistagmus yang melemah

pada oengujian berulang. Yang khas adalah awitan vertigo sedikit terlambat dari awitan

perubahan posisi. Serangan pertama biasanya paling berat, sedangkan serangan berulang

sifatnya menjadi lebih ringan. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah sehingga

penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi, hal ini yang menyebabkan penderita

sangat hati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-kadang dapat

sembuh denga sendirinya.


EPIDEMIOLOGI

VPPJ merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yang sering ditemukan, kebanyakan

diderita pada usia dewasa muda dan usia lanjut. Trauma kepala merupakan penyebab kedua

terbanyak pada VPPJ bilateral.

DIAGNOSIS

VPPJ pada canalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan

mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari canalis semisirkularis

yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih parasat Dix-Hallpike atau sidelying. Parasat Dix-

Hallpike lebih sering digunakan karena parasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk

canalith repositioning treatment.

(/www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm)

Pada saat parasat provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi timbulnya respn

nistagmus pada kacamata FRENZEL yang dipakai oleh asien dalam ruangan gelap lebih baik

lagi bila direkam dengan sistem Video Infra Merah(VIM). Pengguna VIM memunginkan

penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk

penayangan ulang. Perekaman tersebut tidak dapat bersamaan dengan pemeriksaan ENG

karena prosesnya dapat terganggu oleh pergerakan dan artefak kedipan mata, selain itu

nistagmus mempunyai komponen tersional yang prominen yang tidak dapat terdeteksi ENG.

Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari 2 gerakan. Perasat dix-hallpike kanan

pada bidang canal anterior kiri dan canal posteior kanan dan perasat dix-hallpike kiri pada

bidang posterior kiri untuk melakukan perasatdix-hallpike kanan, pasien duduk tegak pada

meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan

dengan kepala tetap miring 45o ke kanan sampai kepala psien menggantung 20-300 pada

ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal. Peneliaan respon pada

monitor dilakukan selama + 1 menit atau samapai respon menghilang. Setelah tindakan


pemeriksaan ini dapat langsung dilanjutkna dengan canalith repositioning treatment (CRT).

Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT,

pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat

dix-hallpike kiri dengan kepala dihadapkan 45o ke kiri, tunggu maksmial 40 detik sampai

respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat dilanjutkan dengan

CRT, bila tidak ditemukan dengan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan

tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali.

Perasat sidelying juga terdiri dari dua gerakan yaitu perasat sidelying kanan yang

menempatkan kepala pada posisi dimana canalis anterior kiri/canalis posterior kanan pada

bidang tegak lurus garis horizontal dengan canal posterior pada posisi paling bawah dan

perasat sidelying kiri yang menempatkan kepala pada posisi dimana caalis anterior kanan dan

canalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan canal posterior pada

posisi paling bawah (gambar 2B).

Pasien duduk pada meja pemeriksaan denga kaki menggantung di tepi meja, kepala

ditegakkan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke

posisi duduk untuk dilakukan perasat sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri

dengan kepala ditorehkan 45o ke kanan (menempatkan kepala pada posisi canalis anterior

kanan atau canalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

(www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm)


Video-ENG

Akan sangat membantu untuk dapat mencetak catatan BPPV nystagmus selama Dix-

Hallpike. Hal ini memungkinkan dokter yang merawat untuk mengukur respon, dan juga

sangat membantu dalam situasi di mana dokumentasi yang baik adalah sangat penting

(seperti dalam kasus medicolegal).

Horizontal (top) and vertical (bottom) eye position during a Dix-Hallpike Test. Horizontal (atas) dan

vertikal (bawah) posisi mata selama-Hallpike Dix Test. Jejak bawah menunjukkan karakteristik upbeating

nystagmus. Nystamus torsional tidak dapat direkam di ENG.

(www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm)

RESPON ABNORMAL

Pada orang normal nistagmus apat timbul paa saat gerakan provokasi ke belakang, namun

saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien VPPJ setelah

provokasi ditemukan nitagmus yang timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistagmus

menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus

dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan

dengan nistagmus

Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat

nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan.


1. Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada canalis posterior

kanan

2. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada canalis posterior kiri.

3. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada canalis anterior

kanan.

4. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada canalis anterior kiri.

Respon abnormal diprovokasi oleh perasat dix-hallpike/sidelying pada bidang yang sesuai

dengan canal yang terlibat.

Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat leh dapat diikuti oleh nistagmus

sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder

terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vestibuler sentral.

Perlu dicermati bila psien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan

hasil respon positif, pada umumnya pasien mengalami serangan nistagmus dan vertigo

kembali. Respon tersebut menyerupai respo yang pertama amun lebih lemah dan nistagmus

fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan, hal tersebut disebabkan oleh gerakan

canalith ke kupula.

Pada umumnya VPPJ timbul pada canalis posterior dari hasil penelitian Herdman terhadap

77 pasien VPPJ. Mendapatkan 49 pasien (64%) dengan kelainan pada canalis posterior, 9

pasien (12%) pada canalis anterior dan 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis canal

mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada canalis horizontal.

Kadang-kadang perasat dix-hallpike/sidelying menimbulkan nistagmus horizontal. Nistagmus

ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau VPPJ pada canalis horizontal.

Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan Roll

Test.

5.4.4. PENYAKIT MENIERE

Penyakit iniditemukan oleh Meniere pada 1861, dan dia yakin bahwa penyakit ini

berada dalam telinga, sedangkan pada waktu itu para ahli banyak menduga bahwa penyakit

itu berada pada otak. Dan pernyataan Meniere dibenarkan oleh Hallpike dan Cairn dengan

ditemukannya hidrops endolimfe, setelah memeriksa tulang temporal pasien Maniere.


Patofisiologi

Gejala klinis penyakit ini disebabkan oleh adanya hidrops pada koklea dan

vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh

meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung kapiler, berkurangnya tekanan osmotik dalam

kapiler, meningkatnya tekanan osmotik ruangan ekstrakapiler dan jalan keluar endolimfe

tersumbat sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe.

Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal, ditemukan pelebaran dan

perubahan morfologi pada membran Reissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli,

terutama di daerah apeks koklea Helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran menekan

utrikulus. Hal ini menjelaskan adanya tuli pada penyakit Meniere.

Etiologi

Penyebab psati belum diketahui.

Gejala Klinis

Terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus dan tuli saraf. Serangan pertama sangat

berat, biasanya disertai muntah. Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan

pendengaran.

Diagnosis Penyakit Meniere

Diagnosis dipermudah dengan dibakukannya kriteria diagnosis: vertigo hilang

timbul, fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf, menyingkirkan kemungkinan

penyebab sentral.

Untuk membuktikan penyakit Meniere, kita dapat melakukan tes gliserin.

Pengobatan

Pengobatan didasarkan pada gejala simptomatik, seperti sedatif, dan bila perlu,

diberikan anti-muntah. Khusus untuk penyakit Meniere pemberian vasodilator perifer dapat

diberikan untuk mengurangi hidrops endolimfe.

Salah satuterapi yang penting juga adalah rehabilitasi untuk mengemablikn

kemampuan keseimbangan pasien.



Skenario Keseimbangan a-4

Documents