Skenario D Blok 19 2013 Fix

Skenario D blok 19 2013

Anamnesis

Sarah, 7 years-old girl, brought by her mother to the hospital with complaints of decreased

hearing and discharge from her right ear. This complaints happened everytime Sarah suffered

from cough and runny nose. Her mother said that Sarah was only 4 years-old when her right

ear excreted fluid for the first time.

Physical Examination:

General examination: N=84x/mnt, RR=20x/mnt, Temp=36,8 C

Ear, Nose, Throat Examination:

Otoscopy:

Left ear: Auricula : within normal limit

EAC : within normal limit

Tympanic membrane : normal

Right ear: Auricula : within normal limit

EAC : liquid (+)

Tympanic membrane : central perforation

Rhinoscopy:

Anterior : hyperemic mucosa, secretion (+)

Oropharynx:

Normal pharynx, tonsils: T1-T1, hyperemic, detritus (+)

Audiometric Examination

Left ear

Frequency : 250 500 1000 2000 4000 Hz

Bone conduction : 5 10 5 10 10 dB

Air conduction : 45 50 45 45 50 dB

Right ear

Frequency : 250 500 1000 2000 4000 Hz

Bone conduction : 5 5 10 5 5 dB

Air conduction : 5 10 10 5 5 dB

Klarifikasi Istilah

1. Discharge adalah pengeluaran secret yang abnormal

2. Runny nose disebut juga Rhinorrea yaitu secret bebas berupa lender cair dari hidung

3. EAC adalah External Acusticus Canal yaitu saluran telingah luar

4. Central Perforation adalah lubang pada pars tensa, sedangkan diseluruh tepi masih

ada sisa membrane timpani

5. Detritus adalah bahan sisa yang dihasilkan atau disintegrasi bahan atau jaringan

6. Audiometric examination adalah pemeriksaan untuk mengukur pendengaran dengan

alat audiometer

7. Bone conduction adalah konduksi bunyi ke telinga dalam melalui tulang-tulang

tengkorak

8. Air conduction adalah konduksi bunyi ke telinga dalam melalui measticus externus

dan telinga tengah

Identifikasi Masalah

1. Sarah 7 tahun mengalami penurunan pendengaran dan discharge dari telinga kanan

yang abnormal.

2. Keluhan terjadi setiap kali Sarah batuk dan pilek

3. Saat usia 4 tahun, pertama kalinya telinga kanan Sarah mengeluarkan secret

4. Pemeriksaan fisik

5. Pemeriksaan Audiometric

Analisis Masalah

Masalah 1

Sarah 7 tahun mengalami penurunan pendengaran dan pengeluaran secret dari telinga

kanan yang abnormal.

1. Jelaskan anatomi dan fisiologi dari:

a. Telinga (lebih difokuskan)

Jawab:

Anatomi Telinga

Telinga merupakan indra pendengaran, terbagi atas beberapabagian seperti: telinga luar,

tengah, dan dalam.

1. Telinga Luar merupakan bagian paling luar dari telinga. Terdiri dari :

b. Daun telinga / Pinna/ Aurikula merupakan daun kartilago fungsinya : menangkap

gelombang bunyi dan menjalarkannya ke kanal auditori eksternal (lintasan sempit

yang panjangnya sekitar 2,5 cm yang merentang dari aurikula sampai membran

timpani)

c. Membran timpani (gendang telinga) merupakan perbatasan telinga bagian luar

dengan tengah. Berbentuk kerucut, dilapisi kulit pada permukaan eksternal, dilapisi

mukosa pada permukaan internal. memiliki ketegangan, ukuran, dan ketebalan

yang sesuai untuk menghantarkan gelombang bunyi secara mekanis.Bagian-

bagiannya :

Bagian atas atau Pars Flaksid (membrane shrapnell), terdiri dari 2 lapisan :

- luar : lanjutan epitel telinga

- dalam : epitel kubus bersilia,Terdapat bagian yang disebut dengan atik.

Ditempat ini terdapat auditus ad antrum berupa lubang yang

menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid.

Bagian bawah atau Pars tensa (membran propria), terdiri dari 3 lapisan :

- tengah : terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin Bayangan

penonjolan bagian bawah malleus pada membrane timpani disebut

dengan umbo. Dari umbo, bermula suatu reflex cahaya (cone of light)

ke arah bawah, yaitu pukul 7 pada membran timpani kiri dan pukul 5

pada membran timpani kanan.

Pada membran timpani terdapat 2 serat, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang

mengakibatkan adanya refleks cahaya kerucut. Bila refleks cahaya datar, maka

dicurigai ada kelainan pada tuba eustachius. Membran timpani dibagi atas 4 kuadran

untuk menentukan tempat adanya perforasi : atas depan, atas belakang, bawah depan,

bawah belakang => tempat dilakukannya miringotomi

2. Telinga Tengah terletak di rongga berisi udara dalam bagian petrosus (canalis

facialis) tulang temporal Terdiri dari :

1. Tuba Eustachius menghubungkan telinga tengah dengan faring. normalnya tuba

ini menutup dan akan terbuka saat menelan, mengunyah, dan menguap.

berfungsi sebagai penyeimbang tekanan udara pada kedua sisi membran

timpani, pertahanan untuk melindungi telinga tengah dari bakteri yang berasal

dari hidung atau tenggorok. Bila tuba membuka suara akan teredam.

2. Osikel auditori (tulang pendengaran) terdiri dari 3 tulang, yaitu :Maleus

(martil) ,Inkus (anvill), Stapes (sanggurdi) => MIS berfungsi sebagai penghantar

getaran dari membran timpani ke fenesta vestibule

3. Otot bantu mekanisme kompensasi tubuh untuk melawan suara dengan nada

tinggi (peredam bunyi).

m. stapedius => berkontraksi => stapes jadi kaku => suara dipantulkan

m. tensor timpani => menegangkan gendang telinga => suara teredam

2. Telinga dalam berisi cairan dan terletak dalam tulang temporal Terdiri dari

3. Labirin Terdiri dari:

b. Labirin tulang yaitu ruang berliku berisi perilimfe (cairan yang serupa

dengan cairan serebrospinal). Terdiri dari 3 bagian:

Vestibular yaitu bagian sentral labirin tulang yang menghubungkan

koklea dengan saluran semisirkular.

Saluran semisirkularis

- S. Semisirkular anterior (superior) dan posterior mengarah pada

bidang vertical di setiap sudut kanannya

- S. semisirkular lateral terletak horizontal

Koklea membentuk 2,5 putaran di sekitar inti tulang, mengandung

reseptor pendengaran cabang N VIII vestibulokoklear, pembuluh

darah. Frekuensi tertinggi berada dibagian depan. Sekat membagi

koklea menjadi 3 bagian :

- Duktus koklear (skala medial) yaitu bagian labirin membranosa

yang terhubung ke sakulus, berisi cairan endolimfe

- dua bagian labirin tulang yang terletak di atas dan di bawah skala

media yaitu skala vestibule dan skala timpani mengandung cairan

perilimfe dan terus memanjang melalui lubang pada apeks koklea

yang disebut helikotrema

membrane reissner (membrane vestibuler) pisahkan skala

media dari skala vestibule yang berhubungan dengan fenestra

vestibule

membrane basilar pisahkan skala media dengan skala timpani,

berhubungan dengan fenestra koklear

- skala organ korti terletak pada membrane basilar, terdiri dari

reseptor yang disebut sel rambut dan sel penunjang. Sel rambut

tidak memiliki akson dan langsung bersinaps dengan ujung saraf

koklear

c. Labirin membranosa adalah serangkaian tuba berongga dan kantong yang

terletak di dalam labirin tulang berisi cairan endolimfe (cairan yang serupa

dengan cairan intraseluler). Merupakan awal 2 kantong (utrikulus dan sakulus)

yang dihubungkan dengan duktus endolimfe. Setiap duktus mengandung

reseptor untuk ekuilibrium statis (bagaimana kepala berorientasi terhadap

ruang bergantung gaya grafitasi) dan ekuilibrium dinamis (apakah kepala

bergerak atau diam,berapa kecepatan serta arah gerakan). Utrikulus terhubung

dengan duktus semilunaris Sakulus terhubung dengan duktus koklear di dalam

koklea. Ada dua Nervus yaitu Nervus vestibular dan Nervus koklear

Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh auricula dalam

bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke cochlea. Getaran

tersebut menggetarkan membrane tympani diteruskan ke telinga tengah melalui

rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya

ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrana tympani

dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke

stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilympha pada skala

vestibulum bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang

mendorong endolympha sehingga akan menimbulkan gerak relative antara

membrane basilaris dan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang

mekanik yang menyebabkan terjadinya deflekasi stereosilia sel-sel rambut

sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan

sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut sehingga

melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial

aksi pada saraf aferen di bagian bawah membrane basiler, lalu dilanjutkan ke sel

bipolar pada ganglion cochlearis yang kemudian akan diteruskan ke nuklus

vestibulokoklear di medulla oblongata, lalu menyilang menuju nucleus olivarius

superior di medulla berjalan ke atas melalui lemnikus lateralis menuju nucleus di

kolikulus inferior pada mesencephalon diteruskan ke atas menuju nucleus

genikulata media di thalamus hingga diteruskan sampai ke korteks pendengaran

(area 39-40) di gyrus superior lobus temporalis.

3. Hidung

Jawab:

Anatomi hidung

Gambar 2.7 : Anatomi hidung

Hidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian lebih

dari biasanya dan hidung merupakan salah satu organ pelindung tubuh terhadap

lingkungan yang tidak menguntungkan. Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung

dalam. Hidung luar menonjol pada garis tengah diantara pipi dengan bibir atas,

struktur hidung luar dapat dibedakan atas tiga bagian yaitu: paling atas kubah tulang

yang tak dapat digerakkan, dibawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat

digerakkan dan yang paling bawah adalah lobolus hidung yang mudah digerakkan.

Bagian puncak hidung biasanya disebut apeks. Agak keatas dan belakang dari

apeks disebut batang hidung (dorsum nasi), yang berlanjut sampai kepangkal hidung

dan menyatu dengan dahi. Yang disebut kolumela membranosa mulai dari apeks,

yaitu diposterior bagian tengah pinggir dan terletak sebelah distal dari kartilago

septum. Titik pertemuan kolumela dengan bibir atas dikenal sebagai dasar hidung.

Disini bagian bibir atas membentuk cekungan dangkal memanjang dari atas kebawah

yang disebut filtrum. Sebelah menyebelah kolumela adalah nares anterior atau

nostril(Lubang hidung)kanan dan kiri, sebelah latero-superior dibatasi oleh ala nasi

dan sebelah inferior oleh dasar hidung.

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi

oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau

menyempitkan lubang hidung. Bahagian hidung dalam terdiri atas struktur yang

membentang dari os internum disebelah anterior hingga koana di posterior, yang

memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Rongga hidung atau kavum nasi

berbentuk terowongan dari depan kebelakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian

tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi

bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior

(koana)yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.

Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai ala nasi, tepat dibelakang nares

anterior, disebut dengan vestibulum.Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang banyak

kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut dengan vibrise.6

Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral,

inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi. Septum nasi ini

dibentuk oleh tulang dan tulang rawan, dinding lateral terdapat konkha superior,

konkha media dan konkha inferior. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah

konkha inferior, kemudian yang lebih kecil adalah konka media, yang lebih kecil lagi

konka superior, sedangkan yang terkecil ialah konka suprema dan konka suprema

biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada

os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema

merupakan bagian dari labirin etmoid. Celah antara konka inferior dengan dasar

hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konkha media dan inferior

disebut meatus media dan sebelah atas konkha media disebut meatus superior.6

Meatus medius merupakan salah satu celah yang penting dan merupakan celah

yang lebih luas dibandingkan dengan meatus superior. Disini terdapat muara dari

sinus maksilla, sinus frontal dan bahagian anterior sinus etmoid. Dibalik bagian

anterior konka media yang letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah

yang berbentuk bulat sabit yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara atau

fisura yang berbentuk bulan sabit menghubungkan meatus medius dengan

infundibulum yang dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial

infundibulum membentuk tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai

prosesus unsinatus.6

Di bagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri atas

sinus maksilla, etmoid, frontalis dan sphenoid. Dan sinus maksilla merupakan sinus

paranasal terbesar diantara lainnya, yang berbentuk pyramid iregular dengan dasarnya

menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya kearah apek prosesus zigomatikus os

maksilla.

Dasar cavum nasi dibentuk oleh os frontale da os palatinus sedangkan atap

cavum nasi adalah celah sempit yang dibentuk oleh os frontale dan os sphenoidale.

Membrana mukosa olfaktorius, pada bagian atap dan bagian cavum nasi yang

berdekatan, mengandung sel saraf khusus yang mendeteksi bau. Dari sel-sel ini serat

saraf melewati lamina cribriformis os frontale dan kedalam bulbus olfaktorius nervus

cranialis I olfaktorius.6

Perdarahan hidung

Secara garis besar perdarahan hidung berasal dari 3 sumber utama yaitu:6

1. Arteri Etmoidalis anterior

2. Arteri Etmoidalis posterior cabang dari arteri oftalmika

3. Arteri Sfenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris interna yang berasal dari arteri

karotis eksterna.

Gambar 2.8 : Sistem Vaskularisasi Hidung

Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang arteri

maksilaris interna, diantaranya ialah ujung arteri palatina mayor dan arteri

sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama nervus sfenopalatina

dan memasuki rongga hidung dibelakang ujung posterior konka media. Bagian depan

hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri fasialis.

Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang arteri

sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor,

yang disebut pleksus kieesselbach (little’s area). Pleksus Kiesselbach letaknya

superfisialis dan mudah cedera oleh truma, sehingga sering menjadi sumber

epistaksis.

Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan

dengan arterinya. Vena divestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena

oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernesus.

Persyarafan hidung

Gambar 2.9 :PersarafanHidung

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari

nervus etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, yang

berasal dari nervus oftalmikus. Saraf sensoris untuk hidung terutama berasal dari

cabang oftalmikus dan cabang maksilaris nervus trigeminus. Cabang pertama nervus

trigeminus yaitu nervus oftalmikus memberikan cabang nervus nasosiliaris yang

kemudian bercabang lagi menjadi nervus etmoidalis anterior dan etmoidalis posterior

dan nervus infratroklearis. Nervus etmoidalis anterior berjalan melewati lamina

kribrosa bagian anterior dan memasuki hidung bersama arteri etmoidalis anterior

melalui foramen etmoidalis anterior, dan disini terbagi lagi menjadi cabang nasalis

internus medial dan lateral. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat

persarafan sensoris dari nervus maksila melalui ganglion sfenopalatinum. Ganglion

sfenopalatina, selain memberi persarafan sensoris, juga memberikan persarafan

vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut serabut

sensorid dari nervus maksila.Serabut parasimpatis dari nervus petrosus profundus.

Ganglion sfenopalatinum terletak dibelakang dan sedikit diatas ujung posterior

konkha media.

Nervus Olfaktorius turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah

bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidupada mukosa

olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.

Fisiologi hidung

Hidung berfungsi sebagai indra penghidu , menyiapkan udara inhalasi agar dapat

digunakan paru serta fungsi filtrasi. Sebagai fungsi penghidu, hidung memiliki epitel

olfaktorius berlapis semu yang berwarna kecoklatan yang mempunyai tiga macam sel-

sel syaraf yaitu sel penunjang, sel basal dan sel olfaktorius. Fungsi filtrasi,

memanaskan dan melembabkan udara inspirasi akan melindungi saluran napas

dibawahnya dari kerusakan. Partikel yang besarnya 5-6 mikrometer atau lebih, 85 % -

90% disaring didalam hidung dengan bantuan TMS. Fungsi hidung terbagi atas

beberapa fungsi utama yaitu (1)Sebagai jalan nafas, (2) Alat pengatur kondisi udara,

(3) Penyaring udara, (4) Sebagai indra penghidu, (5) Untuk resonansi suara, (6) Turut

membantuproses bicara,(7) Reflek nasal.

4. Tenggorokan

Jawab:

Tenggorokan (faring) terletak di belakang mulut, di bawah rongga hidung

dan diatas kerongkongan dan tabung udara (trakea).

Tenggorokan terbagi lagi menjadi:

- nasofaring (bagian atas)

- orofaring (bagian tengah)

- hipofaring (bagian bawah.

Tenggorokan merupakan saluran berotot tempat jalannya makanan ke

kerongkongan dan tempat jalannya udara ke paru-paru. Tenggorokan dilapisi oleh

selaput lendir yang terdiri dari sel-sel penghasil lendir dan silia. Kotoran yang

masuk ditangkap oleh lendir dan disapu oleh silia ke arah kerongkongan lalu

ditelan.

Tonsil (amandel) terletak di mulut bagian belakang, sedangkan adenoid

terletak di rongga hidung bagian belakang. Tonsil dan adenoid terdiri dari jaringan

getah bening dan membantu melawan infeksi. Ukuran terbesar ditemukan pada

masa kanak-kanak dan secara perlahan akan menciut. Pada puncak trakea terdapat

kotak suara (laring), yang mengandung pita suara dan berfungsi menghasilkan

suara. Jika mengendur, maka pita suara membentuk lubang berbentuk huruf V

sehingga udara bisa lewat dengan bebas. Jika mengkerut, pita suara akan bergetar,

menghasilkan suara yang bisa dirubah oleh lidah, hidung dan mulut sehingga

terjadilah percakapan.

Epiglotis merupakan suatu lembaran yang terutama terdiri dari kartilago dan

terletak di atas serta di depan laring. Selama menelan, epiglotis menutup untuk

mencegah masuknya makanan dan cairan ke dalam trakea.

Fisiologi Tenggorokan

Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, waktu menelan, resonasi suara dan untuk

artikulasi.

Proses menelan

Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. Pertama gerakan makanan dari mulut ke

faring secara volunter. Tahap kedua, transport makanan melalui faring dan tahap ketiga,

jalannya bolus melalui esofagus, keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnya

adalah: pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi lidah dan

palatum mole mendorong bolus ke orofaring. Otot supra hiod berkontraksi, elevasi tulang

hioid dan laring intrinsik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegah

aspirasi. Gerakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanan

kebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis media

dan superior. Bolus dibawa melalui introitus esofagus ketika otot konstriktor faringis

inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya

berat, menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk ke lambung.

Proses Berbicara

Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum dan

faring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang

faring. Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula

m.salpingofaring dan m.palatofaring, kemudian m.levator veli palatine bersama-sama

m.konstriktor faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini

menarik palatum mole ke atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Jarak

yang tersisa ini diisi oleh tonjolan (fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang

terjadi akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan

m.palatofaring (bersama m,salpingofaring) oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring

superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada waktu bersamaan.

Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant ini menetap pada periode fonasi,

tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan hilang secara cepat

bersamaan dengan gerakan palatum.

5. Jelaskan macam-macam penurunan pendengaran!

Jawab:

1. Tuli Konduktif (Tuli Hantar)

Yaitu bila keadaan kelainan terdapat di telinga luar dan tengah. Pada tuli

konduktif terdapat gangguan hantaran suara disebabkan oleh kelainan/penyakit di

telinga luar atau tengah, dan pada umumnya tuli hantaran dapat disembuhkan.

Etiologi tuli konduktif : sumbatan liang telinga, sumbatan pipa eustacheus,

perforasi gendang telinga, diskontinuitas rantai tulang dengar, fiksasi rantai

tulang-tulang pendengaran.

2. Tuli Saraf (Sensorineural deafness)

Pada tuli saraf kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus vili atau di

pusat pendengaran. Etiologi karena kerusakan saraf pendengaran pada : kelainan

di telinga dalam, tumor di otak dekat saraf pendengaran, ibu yang sedang hamil

sakit sehingga mengganggu pertumbuhan janin, pada usia lanjut, akibat bising

terus menerus, penyakit tuli mendadak, keracunan obat.

3. Tuli campur (mixed deafness)

Disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif dan tuli saraf. Tuli campur dapat

merupakan suatu penyakit, misal : radang telinga tengah dengan komplikasi ke

telinga dalam / merupakan dua penyakit yang berlainan misal, tumor nervus VIII

dengan radang telinga tengah (tuli konduktif)

Berdasarkan derajat ketuliannya

Tuli (sama sekali tidak dapat. mendengar).

Kekurangan pendengaran yang dapat dibedakan atas: ringan, sedang, berat.

Kekurangan Pendengaran Ringan

Klinis penderita sukar diajak bercakap-cakap pada jarak kurang lebih tiga

meter, pada pemeriksa audiometric nada murni, pada frekuensi percakapan turun 15

dB sampai 30 dB.

Kekurangan pendengaran sedang

Klinis percakapan pada jarak satu meter sudah mendapat kesukaran untuk

mengerti arti kata. Pada pemeriksaan audiometri nada murni pada frekuensi percakapan

turun sampai 30 dB sampai 60 dB.

Kekurangan Pendengaran Berat

Pada pemeriksaan audiornetri nada murni, penurunannya mencapai 60 dB atau lebih.

Berdasarkan waktu terjadinya tuli, dapat dibedakan atas:

1. Kongenital (tuli sejak lahir)

Herediter (penyakit turunan) : aplasia (agenesis), abiotrofi dan penyimpangan

kromosom.6

Prenatal (infra uterin) masa kehamilan : keracunan, infeksi virus dan penyakit

menahun pada ibu.

Perinatal : trauma/persalinan (waktu lahir), anoksia, prematur dan narkose yang

dalam.

2. Tuli yang didapat (acquired hearing loss) 2

Kekurangan pendengaran tipe hantaran (konduksi) dan kekurangan pendengaran

tipe sensorineural

6. Jelaskan etiologi dari penurunan pendengaran dan pengeluaran secret dari telinga

kanan yang abnormal!

Jawab

Penyebab umum :

Terpapar suara bising (di tempat kerja, bandara, konser musik, ledakan,dll)

Penggunaan Earphone atau headphone dengan volume tinggi

Cedera dan perubahan tekanan udara

Obat-obatan (beberapa antibiotik dan obat kanker)

Penyakit kronis

Tumor jinak yang menyebabkan sumbatan pda telinga tengah

Bertambahnya usia

Penyebab pada anak-anak

Infeksi telinga seperti otitis media

Encephalitis

Meningitis

Campak

Penurunan fungsi pendengaran dapat disebabkan oleh :

Suatu masalah mekanis di dalam saluran telinga atau di dalam telinga tengah

yang menghalangi penghantaran suara (penurunan fungsi suara konduktif)

Kerusakan pada telinga dalam, saraf pendengaran atau jalur saraf pendengaran

di otak (penurunan fungsi pendengaran sensorineural).

Penurunan fungsi sensorineural dibedakan atas:

- Sensorik : jika kelainan terletak pada telinga dalam

Dapat disebabkan :

Keturunan

Trauma akustik (suara keras)

Infeksi virus dalam telinga

Obat-obatan tertentu

Penyakit meniere

- Neural : Jika kelainan terletak pada saraf atau jalur saraf pendengaran

Tumor otak

Infeksi

Berbagai penyakit otak dan saraf (Stroke)

Pada anak-anak, kerusakan saraf dapat terjadi akibat :

- Gondongan

- Campak Jerman

- Meningitis

- Infeksi telinga dalam

Keluarnya sekret abnormal dari telinga

Jenis-jenis sekret yang keluar dari liang telinga :

- Cairan encer dan bening : berasal dari luka yang terdapat pada kulit liang

telinga

- Lengket dan kental : infeksi telinga tengah

- Bercampur darah : infeksi akut yang berat / tumor

- Berbau busuk : kolesteatom

- Seperti air jernih : cairan liquor cerebrospinal

Keluarnya cairan dari telinga bisa dikarenakan infeksi, adapun jalur masuknya

mikroorganisme penginfeksi tersebut dapat dibedakan menjadi:

- Infeksi telinga oleh bakteri yang berasal dari meatus auditorius eksterna, misal

karena berenang.

- Infeksi yang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi

saluran napas atas.

Cairan/sekret diproduksi sebagai kompensasi tejadinya infeksi pada telinga. Pada

kasus ini infeksi terjadi pada telingah tengah, sehingga kelenjar pada cavum timpani

mensekresi sekret. Apabila tekanan sekret di cavum timpani tidak berkurang, maka

terjadi tekanan pada kapiler-kapiler sehingga akan terjadi iskemia dan nekrosis

mukosa/submukosa pada membran timpani. Setelah itu membran timpani ruptur

sehingga sekret keluar dari telinga tengah ke telinga luar.

7. Jelaskan mekanisme penurunan pendengaran dan pengeluaran secret dari telinga

kanan yang abnormal!

Jawab:

infeksi di pada saluran nafas atas merangsang sel goblet untuk mengeluarkan

mukus sebagai mekanisme pertahanan tubuh (dalam hal ini menyebabkan pilek atau

runny nose dan membangkitkan refleks batuk) mukus maupun patogen seperti

virus atau bakteri yang menginfeksi dapat cenderung masuk ke tuba eustachius ( tuba

yang menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah ) karena tuba eustachius pada

anak-anak lebih pendek dan horizontal) mucus masuk ke tuba eustachius

(normalnya pada tuba eustachius terdapat mekanisme pertahanan berupa cilia yang

bergerak ke arah faring sehingga setiap kali ada benda asing yang masuk pada tuba

auditiva akan di keluarkan ke faring. tetapi, apabila terdapat penurunan kekebalan

tubuh maka mekanismenya akan terganggu) menyebabkan penyempitan lumen

tuba eustachius karena jaringan sekitar tuba mengalami oedem menyebabkan

tekanan negative pada telinga tengah mucus akan masuk ke cavum tympani dan

menghalangi pertukaran udara di tuba eustachius mucus ataupun patogen tersebut

akan memicu reaksi peradangan (dilatasi pembuluh darah kemudian invasi WBC dll

WBC membunuh bakteri dengan cara mengorbankan diri terbentuk pus di

cavum tympani) sedangkan tekanan juga akan terus meningkat di dalam cavum

tympani tekanan yang tinggi menyebabkan pecahnya (perforasi) membrane

tympani pus akan keluar menuju meatus akustikus eksternus hingga menuju

aurikula

perforasi membrane tympani fungsi membrane tympani menurun (getaran

membrane tympani dan gerakan tulang pendengaran tidak maksimal getaran yang

sampai organ corti berkurang dari biasanya penurunan fungsi pendengaran

Adanya mukus ataupun pus pada telinga tengah juga dapat mengganggu mobilitas

dari tulang-tulang pendengaran yang berfungsi untuk mengamplifikasi getaran suara

sehingga dapat menggetarkan cairan perilimfa yang akhirnya dapat menggetarkan

organa korti. Karena konduksi getaran yang berkurang menyebabkan adanya

penurunan pendengaran yang dirasakan Andi.

8. Mengapa keluhan terjadi hanya di satu telinga yaitu telinga kanan saja?

Jawab:

Hal ini sulit dijelaskan, infeksi bisa terjadi di telinga mana saja tergantung pesebaran

bakteri atau virusnya dan kekuatan ketahanan tubuh kita

9. Jelaskan hubungan penurunan pendengaran dengan pengeluaran secret yang

abnormal!

Jawab:

Pengeluaran substansi dari telinga kiri disebabkan karena terjadi perforasi membrane

timpani akibat penumpukan mukus dan peningkatan tekanan pada telinga tengah.

Perforasi pada membrane timpani dapat mengganggu fungsi membrane timpani untuk

menggetarkan tulang pendengaran secara maksimal. Adanya mukus ataupun pus pada

telinga tengah juga dapat mengganggu mobilitas dari tulang-tulang pendengaran yang

berfungsi untuk mengamplifikasi getaran suara sehingga dapat menggetarkan cairan

perilimfa yang akhirnya dapat menggetarkan organa korti. Karena konduksi getaran

yang berkurang menyebabkan adanya penurunan pendengaran yang dirasakan Andi.

Masalah 2

Keluhan terjadi setiap kali Sarah batuk dan pilek

1. Mengapa keluhan terjadi saat batuk dan pilek?

Jawab:

Karena batuk dan pilek (ISPA) merupakan salah satu faktor resiko terjadinya otitis

media. Otitis media sering di awali dari infeksi nasofaring (adenoiditis, tonsilitis,

rinitis, sinusitis). Ketika batuk pilek, kuman dari nasofaring ataupun tonsil bisa

menyebar ke rongga telinga tengah melalui tuba eustachius yang merupakan jarak

terdekat dari tenggorok dan hidung. Kuman (bakteri maupun virus) menginfeksi

telinga tengah, sehingga terjadilah proses peradangan. Proses peradangan ini

menyebabkan terbentuknya sekret berupa pus. Pus tersebut dapat menumpuk diruang

telinga tengah dan akhirnya bisa terjadi ruptur membran timpani, sehingga pus akan

keluar ke rongga telinga dan sekret ini juga akan menggangu penghantaran

gelombang suara sehingga terjadi penurunan pendengaran. Infeksi telinga tengah oleh

kuman yang berasal dari nasofaring dipengaruh oleh anatomi tuba eustachius. Anak-

anak memiliki tuba eustachius yang pendek, lebar, dan horizontal. Panjang tuba

eustachius pada anak, lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal

dari tuba orang dewasa yang panjangnya 37,5mm. Hal inilah yang memudahkan

bakteri bermigrasi dari nasofaring ke telinga tengah

Masalah 3

Saat usia 4 tahun, pertama kalinya telinga kanan Sarah mengeluarkan secret

1. Jelaskan hubungan riwayat dahulu dengan keluhan yang dialaminya sekarang!

Jawab:

Keluarnya cairan dari telinga menandakan terjadinya otitis media akut andi saat

berumur 4 tahun, ketika sudah terjadi stadium perforasi maka sekret akan berkurang

dan akhirnya kering dan resolusi dapat terjadi. Namun karena infeksi berulang maka

resolusi tidak terjadi dan perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus-menerus

atau hilang timbul. Hal ini menyebabkan OMA berubah menjadi OMSK. Selain itu

terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi,

daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk juga membuat OMA

berubah menjadi OMSK

Masalah 4

Pemeriksaan Fisik

1. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari:

a. Keadaan umum

Jawab:

N=84x/mnt, RR=20x/mnt, Temp=36,8 C

Jenis

Pemeriksaan

Hasil

Pemeriksaan

Nilai Normal Interpretasi

Nadi 84x/mnt 60-100x/mnt Normal

Rasio Respirasi 20x/mnt 16-24x/mnt Normal

Temperatur 36,8oC 36,5-37,2oC Normal

b. Otoscopy

Jawab:

Telinga Kiri Telinga Kanan Interpretasi

Auricula Pada batas normal Pada batas normal Normal

EAC Pada batas normal Liquid (+) Pada saluran luar

telinga kanan,

terdapat cairan/sekret

Tympanic Membrane normal Central perforation Pada telinga kanan,

terdapat perforasi

pada pars tensa,

sedangkan diseluruh

tepi perforasi masih

ada sisa membran

timpani.

Mekanisme :

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya diberikan antibiotika atau virulensi kuman yang

tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani. Hal ini menyebabkan keluarnya cairan

atau pus dari telinga tengah ke liang telinga luar. Pada kondisi ini, anaknya yang tadinya

gelisah menjadi tenang, suhu badan turun, dan dapat tertidur nyenyak.

c. Rhinoscopy

Jawab:

Anterior : hyperemic mucosa, secretion (+) → Abnormal

Mekanisme:

Infeksi oleh bakteri → produksi sitokin proinflamasi →respon inflamasi pada

mukosa hidung → mukosa hiperemis (vasodilatasi pembuluh darah) dan sekresi

meningkat

d. Oropharynx

Jawab:

Normal pharynx, tonsils: T1-T1, hyperemic, detritus (+)

tonsilitis T1 - T1

T0 : bila sudah dioperasi

T1 : ukuran yang normal ada

T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

T3 : pembesaran mencapai garis tengah

T4 : pembesaran melewati garis tengah

hiperemik : adanya dilatasi pembuluh darah akibat reaksi inflamasi

detritus :

Tonsil dibungkus oleh suatu kapsul yang sebagian besar berada pada fosa tonsil

yang terfiksasi oleh jaringan ikat longgar. Tonsil terdiri dari banyak jaringan

limfoid yang disebut folikel. Setiap folikel memiliki kanal (saluran) yang

ujungnya bermuara pada permukaan tonsil. Muara tersebut tampak berupa lubang

yang disebut kripta. Saat folikel mengalami peradangan tonsil akan membengkak

dan membentuk eksudat yang akan mengalir dalam saluran kanal lalu keluar dan

mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau bercak kuning. Inilah yang

disebut detritus

2. Bagaimana pemeriksaan Otoscopy, Rhinoscopy, dan Oropharynx?

Jawab:

Otoskopi

Posisikan anak dengan tepat

Masukkan spekulum ke dalam meatus

Gerakkan spekulum disekitar telinga bagian luar untuk membiasakan anak

merasakan sesuatu yang masuk ke telinganya

Jika pemeriksa sedang memeriksa bagian yang sakit, sentuh bagian yang tidak

menimbulkan nyeri dari telinga yang sakit, hal ini bertujuan memberikan

kenyamanan pada anak agar anak kooperatif

Untuk perlindungan dan keamanan anak harus direstrein. Dua posisi umum

untuk restrein. Pertama, anak didudukkan pada pangkuan orangtua dengan

satu tangan “memeluk” orangtuanya dan tangan yang lain disampingnya.

Telinga yang akan diperiksa menghadap pemeriksa. Kedua, anak diposisikan

miring, telentang atau telungkup

Ketika otoskop memasuki saluran telinga, angkat kepala anak sedikit ke arah

bahu yang berlawanan untuk mendapatkan hasil lebih baik dalam melihat

gendang telinga

Inspeksi dinding saluran, warna membran timpani, refleks cahaya, dan

tonjolan tulang yang biasa pada telinga tengah

Ibu jari dan telunjuk tangan yang bebas memegang aurikula, dan tangan satu

lagi memegang gagang otoskop dengan ibu jari dan telunjuk, jari lainnya

menempel pada kepala anak untuk mencegha terjadinya gerakan kepala pada

anak

Rhinoskopi anterior

Pemeriksaan klinis dengan rinoskopi anterior dapat menilai ukuran konka dengan

memperhatikan septum nasal dan dinding lateral rongga hidung (memeriksa rongga

hidung bagian dalam dari depan). Bila perlu dapat diberikan obat vasokonstriktor

lokal agar diperoleh jangkauan pandang yang lebih luas.

Alat spekulum hidung tapi pada anak dan bayi bisa juga memakai otoskop

1. Spekulum dimasukkan ke dalam lubang hidung dengan hati-hati dan baru dibuka

ketika sudah di dalam

2. Vestibulum hidung, septum terutama yang anterior, konka inferior, konka media,

konka superior serta meatus sinus pranasal

Jika terjadi edema mukosa keadaan organ-organ tersebut tidak bisa dilihat beri

tampon kapas adrenalin pantokain selama beberapa menit edema akan

berkurang serta konka menciut rongga hidung lebih lebar dan lapang

3. Jika sudah selesai, spekulum dikeluarkan, jangan tutup spekulum di dalam rongga

hidung agar bulu hidung tidak terjepit

4. Lakukan hal yang sama untuk rongga hidung lainnya

Ada 5 tahapan pemeriksaan hidung pada rinoskopia anterior yang akan kita

lakukan, yaitu:

Pemeriksaan vestibulum nasi.

Pemeriksaan kavum nasi bagian bawah.

Fenomena palatum mole.

Pemeriksaan kavum nasi bagian atas.

Pemeriksaan septum nasi.

Sebelum menggunakan spekulum hidung pada pemeriksaan vestibulum nasi, kita

melakukan pemeriksaan pendahuluan lebih dahulu. Ada 3 hal yang penting kita

perhatikan pada pemeriksaan pendahuluan ini, yaitu

Posisi septum nasi.

Pinggir lubang hidung. Ada-tidaknya krusta dan adanya warna merah.

Bibir atas. Adanya maserasi terutama pada anak-anak.

Cara kita memeriksa posisi septum nasi adalah mendorong ujung hidung pasien

dengan menggunakan ibu jari.

Rinoskopi posterior

Untuk pemeriksaan ini dipakai kaca tenggorok no.2-4. Kaca ini dipanaskan dulu

dengan lampu spritus atau dengan merendamkannya di air panas supaya kaca tidak

menjadi kabur oleh nafas pasien. Sebelum dipakai harus diuji dulu pada punggung

tangan pemeriksa apakah tidak terlalu panas. Lidah pasien ditekan dengan spatula

lidah, pasien bernafas melalui mulut kemudian kaca tenggorok dimasukkan ke

belakang uvula dengan arah kaca ke atas. Setelah itu pasien diminta bernafas melalui

hidung. Perlu diperhatikan kaca tidak boleh menyentuh dinding posterior faring

supaya pasien tidak terangsang untuk muntah. Sinar lampu kepala diarahkan ke kaca

tenggorok dan diperhatikan :

- septum nasi bagian belakang

- nares posterior (koana)

- sekret di dinding belakang faring (post nasal drip)

- dengan memutar kaca tenggorok lebih ke lateral maka tampak konka superior,

konka media dan konka inferior.

- Pada pemeriksaan rinoskopi posterior dapat dilihat nasopharing, perhatikan muara

tuba, torus tubarius dan fossa rossen muller.

Pemeriksaan Mulut

Dua per tiga bagian depan lidah ditekan dengan spatula lidah kemudian diperhatikan :

1. Dinding belakang faring : warnanya, licin atau bergranula, sekret ada atau tidak dan

gerakan arkus faring.

2. Tonsil : besar, warna, muara kripti, apakah ada detritus, adakah

Ukuran tonsil

- To Tonsil sudah diangkat

- T1 Tonsil masih di dalam fossa tonsilaris

- T2 Tonsil sudah melewati pilar posterior belum melewati garis para median

- T3 Tonsil melewati garis paramedian belum lewat garis median (pertengahan

uvula)

- T4 Tonsil melewati garis median, biasanya pada tumor

3. Mulut :bibir, bukal, palatum, gusi dan gigi geligi

4. Lidah : gerakannya dan apakah ada massa tumor, atau adakah berselaput

5. Palpasi rongga mulut diperlukan bila ada massa tumor, kista dan lain-lain.

6. Palpasi kelenjar liur mayor (parotis dan mandibula)

Masalah 5

Pemeriksaan audiometri

1. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan audiometri!

Jawab:

Right earFrequency : 250 500 1000 2000 4000Bone conduction : 5 10 5 10 10 Air conduction : 45 50 45 45 50

Left ear Frequency : 250 500 1000 2000 4000

Bone conduction : 5 5 10 5 5

Air conduction : 5 10 10 5 5

Ambang Dengar (AD)

Bone conduction (Right ear)

BC normal

Air conduction (Right ear)

AC > 25 dB, Tuli sedang: 41 dB sampai 55 dB

Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran

Kehilangan

(dalam Desibel)

Klasifikasi

0-15 Pendengaran normal

>15-25 Kehilangan pendengaran kecil

>25-40 Kehilangan pendengaran ringan

>40-55 Kehilangan pendengaran sedang

>55-70 Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat

>70-90 Kehilangan pendengaran berat

>90 Kehilangan pendengaran berat sekali

250 500 1000 2000 4000-10

0

10

20

30

40

50

60

Tuli konduktif: BC normal, AC lebih dari 25,, terdapat gap

20-30 dB: Mild atau very early conductive hearing loss

30-45 dB: Moderate conductive hearing loss

45-60 dB: Maximum conductive hearing loss oleh interupsi osikel atau ankylosis of stapes

Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran pasien pada stimulus

nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang berbeda-beda. Secara kasar

bahwa pendengaran yang normal grafik berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala

decibel, suara dipresentasikan dengan aerphon (air kondution) dan skala skull vibrator

(bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka mengindikasikan adanya CHL.

Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL.

Masalah 6

1. Bagaimana penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang kasus ini?

Jawab:

1.  Anamnesis

Dalam mendiagnosis OME diperlukan kejelian dari pemeriksa. Ini disebabkan

keluhan yang tidak khas terutama pada anak-anak. Biasanya orang tua mengeluh

adanya gangguan pendengaran pada anaknya, guru melaporkan bahwa anak

mempunyai problem pendengaran, kemunduran dalam pelajaran di sekolah, bahkan

dalam gangguan wicara dan bahasa. Sering kali OME ditemukan secara tidak sengaja

pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran di sekolah-sekolah. Pada

anak-anak dengan OME dari anamnesis keluhan yang paling sering adalah penurunan

pendengaran dan kadang merasa telinga merasa penuh sampai dengan merasa nyeri

telinga. Dan pada anak-anak penderita OME biasanya mereka juga sering didapati

dengan riwayat batuk pilek dan nyeri tenggorokan berulang. Pada anak-anak yang

lebih besar biasanya mereka mengeluhkan kesulitan mendengarkan pelajaran di

sekolah atau harus membesarkan volume saat menonton televisi di rumah. Orang tua

juga sering mendengarkan keluhan telinga anaknya terasa tidak nyaman atau sering

melihat anaknya menarik-narik daun telinganya.

2.   Pemeriksaan fisik

Untuk mendiagnosis OME pada pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan

otoskopi, timpanogram, audiogram dan kadang tindakan miringotomi untuk

memastikan adanya cairan dalam telinga tengah.

a. Otoskopi

Pemeriksaan otoskopi dilakukan untuk kondisi, warna, dan translusensi membrana

tempani. Macam-macam perubahan atau kelainan yang terjadi pada membran timpani

dapat dilihat sebagaimana berikut :

Membrana timpani yang suram dan berwarna kekuningan yang menggati gambaran

tembus cahaya selain itu letak segitiga reflek cahaya pada kuadran antero inferior

memendek, mungkin saja didapatkan pula peningkatan pembuluh darah kapier pada

membran timpani tersebut. Pada kasus dengan cairan mukoid atau mukupurulen

membrana timpani berwarna lebih muda ( krem ).

Membrana timpani retraksi yaitu bila manubrium malei terlihat lebih pendek dan

lebih horizontal, membran kelihatan cekung dan reflex cahaya memendek. Warna

mungkin akan berubah agak kekuningan.

Atelektasis, membrana timpani biasanya tipis, atropi dan mungkin menempel pada

inkus, stapes dan promontium, khusunya pada kasus-kasus yang sudah lanjut,

biasanya kasus yang seperti ini karena disfungsi tuba Eustachius dan otitis media efusi

yang sudah berjalan lama.

Pada pemeriksaan otoskopi menunjukkan kecurigaan OME apabila ditemukan tanda-

tanda antara lain :

Tidak didapatkan tanda-tanda radang akut.

Terdapat perubahan warna membrana timpani akibat refleksi dari adanya

cairan didalam kavum timpani.

Membran timpani tampak lebih menonjol.

Membran timpani retraksi atau atelektasis.

Didapatkan air fluid levels atau buble, atau

Mobilitas membran berkurang atau fikasi.

3.      Radiologi

Pemeriksaan radiologi foto mastoid dahulu efektif digunakan untuk skrining OME,

tetapi sekarang jarang dikerjakan. Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

banyak membantu diagnosis penyakit ini.

CT Scan sangat sensitive dan tidak diperlukan untuk diagnosis. Meskipun CT scan

penting untuk menyingkirkan adanya komplikasi dari otitis media missal mastoiditis,

trombosis sinus sigmoid ataupun adanya kolesteatoma. CT scan penting khususnya

pada pasien dengan OME unilateral yang harus dipastikan adanya massa di nasofaring

telah disingkirkan.

2. Apa DD dan WD kasus ini?

DD:

1. Otitis Media Akut

2. Otitis Media Kronik non Supuratif

3. Otitis Media Kronik Tipe Maligna

Penurunan pendengaran

Keluar cairan dari telinga

Dipicu oleh ISPA

Secret yang keluar dari telinga hilang timbul

OMA stadium perforasi

+ + + -

OMSK tipe benigna

+ + + +

OMSK tipe ganas

+ + + +

Barotrauma + - +/- -

Perforasi membrane timpani akibat obat ototoksik

+ - - -

Pemeriksaan Fisik , rhinoscopy, otoscopy, dan oropharynx

Perforasi sentral

Liquid (+) pada EAC

Mucosa hyperemis pada rhinoscopy

Tonsil hyperemic, detritus (+)

OMA stadium perforasi

+/- + +/- +/-

OMSK tipe Benigna

+ + +/- +/-

OMSK tipe - + +/- +/-

maligna

Barotrauma - - +/- +/-

Perforasi membrane timpani akibat obat ototoksik

+/- - - -

Keterangan:

- Perforasi sentral +/- maksudnya bisa perforasi sentral , bisa bukan ( marginal / atik )

- Pada OMA gejala tidak hilang timbul dan sebelumnya pasien belum pernah menderita kelainan ini.

OMSK tipe Benigna “ Tipe Mukosa” OMSK tipe Maligna “ Tipe Tulang”

Perforasi Sentral Perforasi Atik/ Marginal

Otore tidak berbau Otore berbau / bau kolesteatom

Otore tidak disertai darah Otore disertai darah

Tidak ada kolesteatom Dijumpai kolesteatom

Tidak terdapat penurunan pendengaran yang hebat

Terdapat penurunan pendengaran ynag hebat

Proses peradangan terbatas pada mukosa

Proses peradangan tidak terbatas pada mukosa

Proses peradangan tidak mengenai tulang

Proses peradangan mengenai tulang

Jarang terjadi komplikasi yang berbahaya

Sering terjadi komplikasi yang berbahaya

OMSK tipe benigna terdiri atas 2 fase: 1. Fase aktif apabila OMSK tipe mukosa tersebut dalam keadaan mengeluarkan sekret2. Fase tenang apabila OMSK tipe mukosa tersebut dalam keadaan kering

WD:

Sarah 7 tahun mengalami tuli konduksi telinga kanan karena otitis media supuratif

kronik aktif tipe benigna

3. Apa etiologi kasus ini?

Jawab:

Etiologi tuli konduktif dapat berupa kelainan kongenital maupun kelainan yang

didapat. Tuli konduktif yang berasal dari kongenital dapat disebabkan oleh kelainan.

Atresia liang telinga, hipoplasia telinga tengah, kelainan posisi tulang-

tulang pendengaran dan otosklerosis. Tuli konduktif yang didapat disebabkan oleh

kelainan pada tiga kartilago kecil pada telinga yaitu maleus, incus dan stapes, dimana

ketigakartilago tersebut gagal menghantarkan gelombang suara ke koklea. Penyebab

lain adalah membran timpani yang tidak bergetar pada saat ada gelombang suara.

Membrantimpani yang tidak bergetar menyebabkan gelombang suara tidak dapat

dihantarkan kesaluran selanjutnya sehingga tidak ada respon suara. Penumpukkan dan

kelainan padacairan dalam telinga juga dapat menyebabkan CHL. Etiologi tuli

konduktif juga dapat dibedakan berdasarkan anatomi telinga yaitu pada telinga luar

dan telinga dalam. Berbagai kelainan dan penyakit yang mengenai telinga luar

maupun telinga dalam dapat menyebabkan tuli konduktif. Kelainan pada telinga luar

yang menyebabkan tuli konduktif adalah astresia liang telinga, sumbatan oleh

serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang telinga. Kelainan pada telinga

tengah yang menyebabkan tulikonduktif adalah sumbatan tuba eustachius dan

dislokasi tulang pendengaran (Merchant, et al , 2008).

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang

dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis,

tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi

tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada

anak dengan cleft palate dan Down’s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan

refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika

Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah

defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan

cell-mediated ( seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest

sebagai sekresi telinga kronis.

Penyebab OMSK antara lain:

1. Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi

mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi,

dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi

sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum,

diet, tempat tinggal yang padat.

2. Genetik

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden

OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor

genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi

belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.

3. Otitis media sebelumnya.

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis

media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa

yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi

keadaan kronis

4. Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak

bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur

yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram-

negatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya.

5. Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas

atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan

menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada

dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.

6. Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap

otitis media kronis.

7. Alergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi

dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian

penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-

toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius.

Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema

tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum

diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk

mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak

mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada

OMSK :

a. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi

sekret telinga purulen berlanjut.

b. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada

perforasi.

c. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme

migrasi epitel.

d. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang

cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah

penutupan spontan dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi

kronis majemuk, antara lain :

1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.

a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.

b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total

2. Perforasi membran timpani yang menetap.

3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada

telinga tengah.

4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat

disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau

timpanosklerosis.

5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.

6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan

mekanisme pertahanan tubuh.

4. Jelaskan epidemiologi dan factor risiko kasus ini!

Jawab:

Epidemiologi OMSK :

Otitis media umumnya terjadi pada negara berkembang, dengan angka kejadian 1-46

%. Prevalensi tertinggi terdapat di eskimo (12-46%) sedangkan prevalensi terendah

terdapat di Amerika, inggris (<1%). Di Indonesia, menurut depkes (tahun 1993-1996)

terdapat 3,1 % dari polulasi di Indonesia usia 7-18 tahun yang mengalami otitis

media.

- Prevalensi di Indonesia sebesar 3%

- Lebih banyak pada anak-anak. Pada penilitian di nepal, kasus OMSk

paling banyak terjadi pada anak yang berusia <10 tahun.

- Lebih sering pada daerah beriklim tropis

- Laki-laki > perempuan

Faktor risiko OSMK :

a. Umur: Individu yang mengalami otitis media untuk pertama kalinya pada umur

dibawah 6 bulan berisiko untuk mengalami otitis media berulang.

b. Sistem pertahanan tubuh dan kelainan anatomis: Anak-anak dengan cleft palate,

submucous cleft, abnormalitas craniofasial, disfungsi tuba auditiva, barotraumas,

implantasi koklea, defisiensi imunologis (obat-obatan imunosupresif) berisiko

lebih tinggi untuk mengalami otitis media.

c. Faktor prenatal dan perinatal: BBLR (<1500gr), kelahiran preterm (<33 minggu),

antibodi pneumokokus maternal yang rendah, dan pemberian ASI yang kurang

dari 3-6 bulan memiliki risiko lebih besar menderita otitis media.

d. Lingkungan: Pada musim hujan sistem pertahanan tubuh menurun sehingga lebih

mudah terkena infeksi. Lingkungan dengan asap rokok juga meningkatkan risiko

terkena otitis media.

Faktor resiko conductive hearing loss :

a. Kelainan bawaan (Kongenital)

Atresia liang telinga, hipoplasia telinga tengah, kelainan posisi tulang-tulang

pendengaran dan otosklerosis.

b. Penyakit otosklerosis banyak ditemukan pada bangsa kulit putih

c. Gangguan pendengaran yang didapat, misl otitis media

5. Jelaskan pathogenesis kasus ini!

Jawab:

infeksi di pada saluran nafas atas merangsang sel goblet untuk mengeluarkan

mukus sebagai mekanisme pertahanan tubuh (dalam hal ini menyebabkan pilek atau

runny nose dan membangkitkan refleks batuk) mukus maupun patogen seperti

virus atau bakteri yang menginfeksi dapat cenderung masuk ke tuba eustachius ( tuba

yang menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah ) karena tuba eustachius pada

anak-anak lebih pendek dan horizontal) mucus masuk ke tuba eustachius

(normalnya pada tuba eustachius terdapat mekanisme pertahanan berupa cilia yang

bergerak ke arah faring sehingga setiap kali ada benda asing yang masuk pada tuba

auditiva akan di keluarkan ke faring. tetapi, apabila terdapat penurunan kekebalan

tubuh maka mekanismenya akan terganggu) menyebabkan penyempitan lumen

tuba eustachius karena jaringan sekitar tuba mengalami oedem menyebabkan

tekanan negative pada telinga tengah mucus akan masuk ke cavum tympani dan

menghalangi pertukaran udara di tuba eustachius mucus ataupun patogen tersebut

akan memicu reaksi peradangan (dilatasi pembuluh darah kemudian invasi WBC dll

WBC membunuh bakteri dengan cara mengorbankan diri terbentuk pus di

cavum tympani) sedangkan tekanan juga akan terus meningkat di dalam cavum

tympani tekanan yang tinggi menyebabkan pecahnya (perforasi) membrane

tympani pus akan keluar menuju meatus akustikus eksternus hingga menuju

aurikula

perforasi membrane tympani fungsi membrane tympani menurun (getaran

membrane tympani dan gerakan tulang pendengaran tidak maksimal getaran yang

sampai organ corti berkurang dari biasanya penurunan fungsi pendengaran

6. Bagaimana manifestasi klinis kasus ini?

Jawab:

Manifestasi Klinis Tuli Konduksi

a. rasa penuh pada telinga

b. pembengkakan pada telinga bagian tengah dan luar

c. rasa gatal

d. trauma

e. tinnitus 

Manifestasi Klinis Otitis Media Supuratif Kronik

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe

jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai

reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi.

Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai

adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga

tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret

yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip

telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret

yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberculosis .

2. Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya

ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan

dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna

biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat

berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya

durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri

merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal

abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi

dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan

tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat

terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin

lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin

juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi

serebelum.

7. Bagaimana pencegahan kasus ini?

Jawab:

Terdapat beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya OMA dan OMSK:

- Mencegah ISPA pada bayi dan anak-anak, menangani ISPA dengan pengobatan

adekuat, menganjurkan pemberian ASI minimal enam bulan, menghindarkan pajanan

terhadap lingkungan merokok, dan lain-lain (Kerschner, 2007)

- Apabila terkena OMA maka harus diterapi secara adekuat, agar tidak berlanjut

menjadi OMSK

- Menjaga Hygine dan imunitas tubuh tetap baik

8. Bagaimana Tata Laksana kasus ini?

Jawab:

Penyebab penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor faktor

penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Bila didiagnosis kolesteatom, maka

mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk

mengontrol infeksi sebelum operasi. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis

penyakit dan luasnya infeksi, di mana pengobatan dapat dibagi atas:

1. Konservatif

2. Operasi

OMSK BENIGNA AKTIF

Prinsip pengobatan OMSK adalah pembersihan liang telinga dan kavum timpani serta

pemberian antibiotika.

1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (toilet telinga)

Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk

perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik

bagi perkembangan mikroorganisme (Fairbank, 1981).

Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga):

1. Toilet telinga secara kering (dry mopping).

2. Toilet telinga secara basah (syringing).

3. Toilet telinga dengan pengisapan (suction toilet) (Shenoi P.M, 1987).

2. Pemberian antibiotik topikal

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang

dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin

dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan

gram negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas

karena meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa

dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif

(Fairbanks, 1984). Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin,

polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan

sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier

dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif

dan gram negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan

kuman anaerob, khususnya B. fragilis (Fairbanks, 1984). Pemakaian jangka panjang

lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen

rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik. Antibiotika topikal yang dapat dipakai

pada otitis media kronik adalah Polimiksin B atau polimiksin E, Neomisin dan

Kloramfenikol. Polimiksin B atau polimiksin E bersifat bakterisid terhadap kuman

gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap

gram positif, Proteus dan.B.fragilis. Ia bersifat toksik terhadap ginjal dan susunan

saraf. Neomisin merupakan obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif serta

menyebabkan toksik terhadap ginjal dan telinga.

3. Pemberian antibiotik sistemik

Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman

penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai

pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan

faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Dalam pengunaan

antimikroba, sedikitnya perlu diketahui daya bunuhnya terhadap masing- masing jenis

kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab,

daya penetrasi antimikroba di masing jaringan tubuh, toksisitas obat terhadap kondisi

tubuhnya. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini,

misalnya golongan beta laktam.

9. Apa komplikasi kasus ini?

Jawab:

Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena

komplikasinya yang sangat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan

kematian. Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan

patologik yang menyebabkan otore. pemberian antibiotika telah menurunkan insiden

komplikasi. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya

pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada

pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi

akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan

komplikasi.

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi

akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

Adam dkk mengemukakan klasifikasi sebagai berikut :

A. Komplikasi ditelinga tengah :

Perforasi persisten

Erosi tulang pendengaran

Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

Fistel labirin

Labirinitis supuratif

Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

Abses ekstradural

Trombosis sinus lateralis

Petrositis

Mastoiditis

Labrinitis

Parese nervus 7

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

Meningitis

Abses otak

Hindrosefalus otitis

Paparella dan Shumrick (1980) membagi dalam :

A. Komplikasi otologik

Mastoiditis koalesen

Petrositis

Paresis fasialis

Labirinitis

B. Komplikasi Intrakranial

Abses ekstradural

Trombosis sinus lateralis

Abses subdural

Meningitis

Abses otak

Hidrosefalus otitis

Shambough (1980) membagi atas komplikasi meningeal dan non meningeal :

A. Komplikasi meningeal

Abses ekstradural dan abses perisinus

Meningitis.

Trombofle bitis sinus lateral

Hidrosefalus otitis

Otore likuor serebrospinal

10. Bagaimana prognosis kasus ini?

Jawab

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

11. Apa KDU kasus ini?

Jawab:

KDU OMSK :

Tingkat Kemampuan 3A

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

KDU Tuli Konduktif :

Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnostik klinik berdasar pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

tambahan yang diminta  seperti : Laboratorium sederhana atau X-ray. Selanjutnya

merujuk pada spesialis yang  relevan dan menindaklanjuti sesudahnya.

Learning Issue

Tuli

Yang dimaksud "tuli" adalah "kurang pendengaran" atau sering disebut deafness atau

hearing loss. Kata "tuli" menggambarkan adanya kekurangan pendengaran 70 db atau lebih

pada telinga. Secara garis besar tuli dibagi menjadi dua, tuli dibidang konduksi atau disebut

tuli konduksi dimana kelainan terletak antara meatus akustikus eksterna sampai dengana

tulang pendengaran stapes. Tuli di bidang konduksi ini biasanya dapat disembuhkan dengan

pengobatan atau dengan suatu tindakan misalnya pembedahan. Tuli yang lain yaitu tuli

persepsi (sensori neural hearingloss) dimana letak kelainan mulai dari organ korti di koklea

sampai dengan pusat pendengaran di otak. Tuli persepsi ini biasanya sulit dalam

pengobatannya. Apabila tuli konduksi dan tuli persepsi timbul bersamaan, disebut tuli

campuran. Untuk mengetahui jenis ketulian diperlukan pemeriksaan pendengaran. Dapat dari

cara yang paling sederhana sampai dengan memakai alat elektro-akustik yang disebut

audiometer. Dengan menggunakan audiometer ini jenis ketulian dengan mudah dapat

ditentukan.

PEMERIKSAAN PENDENGARAN

Dengan melakukan pemeriksaan pendengaran kita dapat mengetahui :

• Apakah seseorang kurang pendengaran atau tidak.

• Sifat ketuliannya, tuli konduksi ataukah tuli persepsi.

• Derajat ketuliannya atau besar kekurang pendengarannya.

• Dengan diketahui sifat ketulian berarti diketahui pula letak kelainan, sehingga dapat

ditentukan apakah perlu tindakan operasi, pemberian obat-obatan saja atau hanya

dapat

ditolong oleh Alat Pembantu Mendengar (APM) atau hearing aid.

Macam-macam tes pendengaran yaitu :

• Tes yang paling sederhana ialah tes suara bisik dan percakapan ("konversasi").

• Tes dengan garpu suara.

• Di klinik yang maju dipergunakan alat elektro-akustik yaitu tes dengan audiometer

dan,

• Tes dengan Impedance meter.

1. Tes suara bisik

Caranya ialah dengan membisikkan kata-kata yang dikenal penderita dimana kata-kata itu

mengandung huruf lunak dan huruf desis. Lalu diukur berapa meter jarak penderita dengan

pembisiknya sewaktu penderita dapat mengulangi kata-kata yang dibisikan dengan benar.

Pada orang normal dapat mendengar 80% dari kata-kata yang dibisikkan pada jarak 6 s/d

10 meter. Apabila kurang dari 5 - 6 meter berarti ada kekurangan pendengaran. Apabila

penderita tak dapat mendengarkan kata-kata dengan huruf lunak, berarti tuli konduksi.

Sebaliknya bila tak dapat mendengar kata-kata dengan huruf desis berarti tuli persepsi.

Apabila dengan suara bisik sudah tidak dapat mendengar dites dengan suara konversasi

atau percakapan biasa. Orang normal dapat mendengar suara konversasi pada jarak 200

meter.

2. Tes Garpu Suara

Dengan garpu suara frekuensi 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 dan 4096 hz, dibunyikan

dengan cara tertentu lalu disuruh mendengarkan pada orang yang dites. Bila penderita

banyak tak mendengar pada frekuensi rendah berarti tuli konduksi. Bila banyak tak

mendengar pada frekuensi tinggi berarti tuli persepsi. Kemudian dengan garpu suara

frekuensi 256 atau 512 hz dilakukan tes-tes Rinne, Weber dan Schwabach sehingga lebih

jelas lagi apakah tuli penderita dibagian konduksi atau persepsi.

3. Tes dengan Audiometer

Hasil dari tes pendengaran dengan audiometer ini digambar dalam grafik yang disebut

audiogram. Apabila pemeriksaan dengan audiometer ini dilakukan, tes-tes suara bisik dan

garpu suara tak banyak diperlukan lagi, sebab hasil audiogram lebih lengkap. Dengan

audiometer dapat dibuat 2 macam audio-gram :

• Audiogram nada murni (pure tone audiogram)

• Audiogram bicara (speech audiogram)

Dengan audiometer dapat pula dilakukan tes-tes :

• tes SISI (Short Increment Sensitivity Index), tes Fowler dimana dapat diketahui

bahwa kelainan ada di koklear atau bukan.

• tes Tone Decay dimana dapat diketahui apakah kelainan dibelakang koklea (retro

cochlear) atau bukan. Kelainan retro coklear ini misalnya ada tumor yang menekan N

VIII. Keuntungan pemeriksaan dengan audiometer kecuali dapat ditentukan dengan

lebih tepat lokalisasi kelainan yang menyebabkan ketulian juga dapat diketahui

besarnya ketulian yang diukur dengan satu db (desibel).

4. Tes dengan "Impedance" meter

Tes ini paling obyektif dari tes-tes yang terdahulu. Tes ini hanya memerlukan sedikit

kooperasi dari penderita sehingga pada anak-anak di bawah 5 tahun pun dapat dikerjakan

dengan baik. Dengan mengubah-ubah tekanan pada meatus akustikus ekterna (hang telinga

bagian luar) dapat diketahui banyak tentang keadaan telinga bagian tengah (kavum

timpani). Dari pemeriksaan dengan Impedancemeter dapat diketahui :

• Apakah kendang telinga (membrana timpani) ada lobang atau tidak.

• Apakah ada cairan (infeksi) di dalam telinga bagian tengah?

• Apakah ada gangguan hubungan antara hidung dan telinga bagian tengah yang

melalui tuba Eustachii.

• Apakah ada perlekatan-perlekatan di telinga bagian tengah akibat suatu radang.

• Apakah rantai tulang-tulang telinga terputus karena kecelakaan (trauma kepala) atau

sebab infeksi.

• Apakah ada penyakit di tulang telirigastapes (otosklerosis).

• Berapa besar tekanan pada telinga bagian tengah.

DERAJAT KETULIAN

Untuk mengetahui derajat ketulian dapat memakai suara bisik sebagai dasar yaitu sebagai

berikut:

• Normal bila suara bisik antara 5 - 6 meter

• Tuli ringan bila suara bisik 4 meter

• Tuli sedang bila suara bisik antara 2 - 3 meter

• Tuli berat bila suara bisik antara 0 - 1 meter.

Apabila yang dipakai dasar audiogram nada murni, derajat ketulian ditentukan oleh angka

rata-rata intensitas pada frekuensifrekuensi 500, 1000 dan 2000 Hz yang juga disebut 48

Cermin Dunia Kedokteran No. 34. 1984 speech frequency. Konversasi biasa besarnya kurang

lebih 50 db. Derajat ketulian berdasar audiogram nada murni adalah sebagai berikut :

• Normal antara 0 s/d 20 db.

• Tull ringan antara 21 s/d 40 db.

• Tull sedang antara 41 s/d 60 db.

• Tull berat antara 61 s/d 80 db.

• Tull amat berat bila lebih dari 80 db.

PENYEBAB KETULIAN

Penyebab tuli konduksi

1. Pada meatus akustikus eksterna : cairan (sekret, air) dan benda asing, polip telinga).

2. Kerusakan membrana timpani : perforasi, ruptura, sikatriks.

3. Dalam kavum timpani : kekurangan udara pada oklusio tuba, cairan (darah atau

hematotimpanum karena trauma kepala, sekret pada otitis media baik yang akut

maupun yang kronis), tumor.

4. Pada osikula : gerakannya terganggu oleh sikatriks, mengalami destruksi karena

otitis media, oleh ankilosis stapes pada otosklerosis, adanya perlekatan-perlekatan dan

luksasi karena trauma maupun infeksi, atau bawaan karena tak terbentuk salah satu

osikula.

Otitis Media Supuratif Kronik

OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis

dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan

sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau

berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan

sekitar dari sisa membran timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat

ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam

bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft

sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibel,2,4.

A. Etiologi

1. Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi

mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi,

dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi

sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum,

diet, tempat tinggal yang padat.

2. Genetik

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden

OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor

genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi

belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.

3. Otitis media sebelumnya.

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis

media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa

yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi

keadaan kronis

4. Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak

bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur

yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram-

negatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya.

5. Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas

atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan

menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada

dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.

6. Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap

otitis media kronis.

7. Alergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi

dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian

penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-

toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius.

Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi

apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada

telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba

eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan

tekanan negatif menjadi normal.

B. PATOFISIOLOGI

Infeksi pada daerah faring dan hidung → infeksi menyebar ke daerah telinga melalui

tuba eustachius→tuba eustachius menjadi edema serta hiperemis dan membran timpani

bagian sentral tidak mendapat vaskularisasi dengan baik → eksudat yang terbentuk

dari hasil reaksi inflamasi leukosit dengan bakteri (pus) yang tidak bisa keluar melalui

tuba eustachia karena tuba menyempit sehingga fungsi aerasi terganggu→ tekanan

negatif didalam → tarikan membaran timpani ke dalam → eksudat yang mengumpul

dan menetap mendorong membran timpani bagian sentral → membran timpani ruptur

pada bagian sentral sehingga eksudat keluar melalui membran timpani yang sudah

ruptur (perforasi sentral) ke kanal/saluran telinga → gangguan konduksi udara →

penurunan pendengaran

Secara fisiologis, rusaknya membran timpani bisa recovery dengan atrophy,

namun karena rupturnya membran timpani yang ditimbulkan akibat tekanan cairan

yang ada dalam telinga tengah, meninggalkan lesi yang irreguler dan luas, sehingga

sulit disatukan lagi. Perforasi sentral berlangsung selama 2 tahun, tanpa ada proses

recovery membran timpani yang berarti.

C. MANIFESTASI KLINIS

Penurunan pendengaran: Adanya eksudat dan perforasi membran timpani

menyebabkan terjadinya penurunan pendengaran akibat adanya perforasi yang

membuat daya getar membran timpani sedikit berkurang .

Telinga berair (otorrhoe): Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid (

seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus

dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid.

Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk

yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi

membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul.

Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau

kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.

Otalgia ( nyeri telinga): Karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat

berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,

terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan

abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis

eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK

seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

Vertigo: Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel

labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul

biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada pEnderita

yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar

membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang

oleh perbedaan suhu.

Adanya gejala influenza: Yang merupakan salah satu faktor pencetus otitis

media

D. PENCEGAHAN DAN TATA LAKSANA

Pencegahan

Hindari sumber infeksi saluran napas atas (untuk mencegah invasi kuman melalui

tuba eustachius)

Jangan berenang (mengurangi kemungkinan masuknya bakteri melalui meatus

auditorius eksterna)

Terapi OMSK dengan penurunan pendengaran derajat sedang, didahului dengan

terapi pendahuluan sebelum akhirnya dirujuk.

OMSK benigna :

Tipe Aktif/ Subaktif

Pembersihan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga)

Berikan atau obat tetes telinga, larutan H202 3% selama 3-5 hari. Jangan diberikan

terus-menerus dari 1 atau 2 minggu

Berikan antibiotik awal (oral/parenteral)

penisilin, ampisilin, eritromisin.

a. Ampisilin dosis 50-100 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis

b. Eritromisin 40 mg/kgBB/hari

kultur sekret, ganti antibiotik sesuai hasil kultur

Obati sumber infeksi

Tipe Tenang

Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setela observasi selama 2

bulan, maka dilakukan miringoplasti atau tampanoplasti, idealnya dilakukan

operasi ( > 10 th / dewasa ) Rujuk ke dokter spesialis THT

E. KOMPLIKASI

A. Komplikasi ditelinga tengah :

Perforasi persisten

Erosi tulang pendengaran

Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

Fistel labirin

Labirinitis supuratif

Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

Abses ekstradural

Trombosis sinus lateralis

Petrositis

Mastoiditis

Labrinitis

Parese nervus 7

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

Meningitis

Abses otak

Hindrosefalus otitis

Paparella dan Shumrick (1980) membagi dalam :

A. Komplikasi otologik

Mastoiditis koalesen

Petrositis

Paresis fasialis

Labirinitis

B. Komplikasi Intrakranial

Abses ekstradural

Trombosis sinus lateralis

Abses subdural

Meningitis

Abses otak

Hidrosefalus otitis

Shambough (1980) membagi atas komplikasi meningeal dan non meningeal :

A. Komplikasi meningeal

Abses ekstradural dan abses perisinus

Meningitis.

Trombofle bitis sinus lateral

Hidrosefalus otitis

Otore likuor serebrospinal

Kerangka Konsep

Kesimpulan:

Sarah 7 tahun mengalami tuli konduksi telinga kanan karena otitis media supuratif kronik

aktif tipe benigna

Infeksi saluran nafas atas (batuk + pilek)

Gangguan penghantaran gelombang suara

Sal. Eustachius masih pendek, lebar, horizontal

Inflamasi celah tuba

Discharge

Tata laksana tidak adekuat, daya tahan tubuh

turun

OMSK

Perforasi membran timpani ( OMA)

Iskemia membrane timpani

Otitis Media

Tuli Konduksi