LAPORANTUTORIAL BLOK 18SKENARIO B
DISUSUN OLEHKelompok Tutorial I
Tutor : dr. Mezfi Unita, Sp. PA (K)
Gerry Armando(04011281320029)Ghiena Inayati
Abishasahata(04011381320015)Hasna Mujahidah(04011381320025)Safitri
Muhlisa(04011381320029)Aisyah Noer Maulida(04011381320043)Sharah
Aqila(04011381320063)Afkur Mahesa Nasution(04011381320067)Miranda
Alaska(04011181320077)Rabiatul Adawiyah(04011181320045)Fellani
(04011181320061)Dea Firstianty Hendarman(04011181320081)Nilam Siti
Rahmah(04011181320083)Muhammad Alex Januarsyah(04011181320009)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYATAHUN PELAJARAN 2014-2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Illahi Robbi, karena berkat limpahan
rahmat dan hidayahnya jua-lah Penyusun bisa menyelesaikan tugas
Laporan Tutorial ini dengan baik tanpa aral yang memberatkan.
Laporan ini disusun sebagai bentuk dari pemenuhan tugas Laporan
Tutorial Skenario B yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran
KBK (Kurikulum Berbasis Kompetensi) di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya, khususnya pada Blok 18.
Terima kasih tak lupa pula Kami haturkan kepada tutor yang telah
membimbing dalam proses tutorial ini, beserta pihak-pihak lain yang
terlibat, baik dalam memberikan saran, arahan, dan dukungan materil
maupun inmateril dalam penyusunan tugas laporan ini.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kritik yang membangun sangat Kami harapkan sebagai
bahan pembelajaran yang baru bagi Penyusun dan perbaikan di masa
yang akan datang.
Palembang, 22 Mei 2015Penyusun
Kelompok Tutorial 1
DAFTAR ISIKata Pengantar 2Daftar Isi3Skenario B 4I. Klarifikasi
Istilah5II. Identifikasi Masalah5III. Analisis Masalah6IV.
Hipotesis26V. Learning Issue26VI. Sintesis masalah271. Anatomi dan
fisiologi Ginjal dan Saluran Kemih272. Histologi dan Histopatologi
Ginjal dan Saluran Kemih323. Sindroma Nefrotik 35VII. Kerangka
Konsep 46VIII. Kesimpulan47Daftar Pustaka48
SKENARIO B
Rafi berusia 6 tahun dibawa orang tuanya ke Poli Umum RSMH
dengan keluhan sembab di seluruh tubuh. Sejak 1 bulan yang lalu
tampak sembab di kelopak mata. Sejak 2 minggu yang lalu tampak
perut makin membesar dan kedua tungkai bengkak. BAK warna kuning
dan tampak berbusa. Penyakit seperti ini baru pertama kali
diderita, tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.
Pemeriksaaan fisik:KU: sakit sedang, kesadaran kompos mentis.
Suhu= 37C. TD=100/60 mmHg, HR=96x/ menit, RR=32x/menit, BB 28 kg,
TB 136 cm, edema (+) pada kedua kelopak mata, acites (+), edema
kedua tungkai dan telapak kaki (+/+). Paru dan jantung dalam batas
normal
Hasil laboratorium:Urinalisis: warna kuning agak keruh, berbusa,
proteinuria +++, eritrosit 0-1 sel/LPB, leukosit 2-3 sel/LPB.
Darahl: Hb 8,5 g/dl, leukosit 11.000/mm3, trombosit 400.000/mm3,
LED 40 mm/jam, protein total 4,0 g/dl, ureum 40mg/dl, kreatinin 0,7
mg/dl, kolesterol 280 mg/dl.
I. KLARIFIKASI ISTILAHIstilahPengertian
Sembab seluruh tubuh (edema anasarka)Adanya cairan yang
berlebihan di ruang interstisial pada seluruh bagian tubuh
EdemaKeadaan dimana terdapat cairan di ruang interstisial
tubuh
AcitesAdanya cairan di cavum peritoneum
ProteinuriaAdanya cairan di cavum peritoniumnya protein dalam
urinbila konsentrasinya lebih besar dari 0,3 gram dalam koleksi
urin 24 jam
II. IDENTIFIKASI MASALAHNo Masalah Concern
1. Rafi berusia 6 tahun dibawa orang tuanya ke Poli Umum RSMH
dengan keluhan sembab di seluruh tubuhVVVVV
2.Sejak 1 bulan yang lalu tampak sembab di kelopak mata.VVV
3.Sejak 2 minggu yang lalu tampak perut makin membesar dan kedua
tungkai bengkak. BAK warna kuning dan tampak berbusa.VVVV
4.Penyakit seperti ini baru pertama kali diderita, tidak ada
riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.VV
5.Pemeriksaaan fisik:KU: sakit sedang, kesadaran kompos mentis.
Suhu= 37C. TD=100/60 mmHg, HR=96x/ menit, RR=32x/menit, BB 28 kg,
TB 136 cm, edema (+) pada kedua kelopak mata, acites (+), edema
kedua tungkai dan telapak kaki (+/+). Paru dan jantung dalam batas
normalV
6.Hasil laboratorium:Urinalisis: warna kuning agak keruh,
berbusa, proteinuria +++, eritrosit 0-1 sel/LPB, leukosit 2-3
sel/LPB. Darahl: Hb 8,5 g/dl, leukosit 11.000/mm3, trombosit
400.000/mm3, LED 40 mm/jam, protein total 4,0 g/dl, albumin 2,0
gr/dl, ureum 40mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl, kolesterol 280 mg/dl.
V
III. ANALISIS MASALAH1. Rafi berusia 6 tahun dibawa orang tuanya
ke Poli Umum RSMH dengan keluhan sembab di seluruh tubuha. Apa
hubungan umur dan jenis kelamin pada kasus?Sindrom nefrotik
didapatkan lebih banyak pada laki-laki dibandingkan dengan
perempuan dengan perbandingan 3:2 dan terbanyak pada umur 2-6
tahun. Diduga bahwa sindrom nefrotik terjadi karena gangguan
imunitas selular melalui pembentukkan klon sel T abnormal yang
menghasilkan mediator kimia (limfokin) sehingga terjadi peningkatan
permeabilitas membrane basalis dan menyebabkan proteinuria. Klon
sel T abnormal diduga terdapat pada kelenjar timus yang akan
mengalami ablasi saat usia pubertas, hal ini menjelaskan penyebab
insiden sindrom nefrotik sering terjadi pada usia kurang dari 6
tahun. Jika insiden sindrom nefrotik dihubungkan dengan letak klon
sel T abnormal, maka laki-laki lebih rentan mengalami sindrom
nefrotk karena laki-laki lebih sering mengalami gangguan timus.b.
Bagaimana penyebab dan mekanisme sembab diseluruh tubuh?Edema pada
SN dapat diterangkan dengan teoriunderfilldanoverfill.
Teoriunderfil lmenjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor
kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan
penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari
intravaskular ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat
penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma
terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan
meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan
memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi
terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema akan semakin
berlanjut.Teorioverfillmenjelaskan bahwa retensi natrium adalah
defek renal utama. Penurunan kemampuan nefron distal untuk
mengeksresi natrium sehingga terjadi retensi natrium. Retensi
natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat
sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat
kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua
mekanisme tersebut ditemukan secara bersama pada pasien Sindrom
nefrotik (SN).
c. Apa saja organ yang terganggu?Ginjal (glomerulus)d. Bagaimana
anatomi, histologi, fisiologi organ yang terganggu?Anatomi Ginjal
Ukuran rerata ginjal:11,5 cm x 6cm x 3,5 cm dengan berat sekitar
120-170 gram, atau sekitar 0,4% dari berat badan. (untuk orang
dewasa) Struktur ginjal Secara antomis, ginjal dibagi menjadi 2
bagian, yaitu korteks dan medula. Komponen utama pada korteks
adalah nefron sedangkan pada medulla adalah duktuli atau saluran
kecil yang mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urine. Nefron
merupakan unit fungsional terkecil ginjal yang terdiri dari
glomerulus, tubulus kontortus proksimal, loop of henle, tubulus
kontortus distalis dan duktus kolagentes. Sistem pelvikalase ginjal
terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor, dan
pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalase terdiri atas
epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang
mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter. Sembab
terlihat seolah-olah menjalar hanya karena durasi proses edema di
kelopak mata dan tungkai dan telapak kaki itu berbeda. Jaringan
ikat di kelopak mata lebih longgar dibandingkan di tungkai dan
telapak kaki, sehingga proses edema berlangsung lebih duluan di
kelopak mata dan diikuti proses edema di tungkai dan telapak kaki.
Hal ini juga dipengaruhi posisi pada saat tidur, yaitu posisi
horizontal/sejajar/berbaring. Selain itu, pada saat bangun tidur,
cairan cenderung masih terkumpul disekitar mata karena pengaruh
gaya gravitasi. Setelah berdiri, cairan berangsur-angsur turun ke
bagian bawah tubuh, tungkai dan telapak kaki.
2. Sejak 1 bulan yang lalu tampak sembab di kelopak mata.a.
Bagaimana penyebab dan mekanisme sembab pada kelopak mata?Perubahan
fisiologis awal sindrom nefrotik adalah perubahan sel pada membrane
dasar glomerular. Hal ini mengakibatkan membrane tersebut menjadi
hiperpermeabel (karena berpori-pori) sehingga banyak protein yang
terbuang dalam urine (proteinuria). Banyaknya protein yang terbuang
dalam urine mengakibatkan albumin serum menurun (hipoalbuminemia).
Kurangnya albumin serum mengakibatkan berkurangnya tekanan osmotic
serum. Tekanan hidrostatik kapiler dalam jaringan seluruh tubuh
menjadi lebih tinggi daripada tekanan osmotic kapiler. Oleh karena
itu, terjadi edema pada kelopak mata.b. Mengapa sembab pertama kali
di kelopak mata?Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten;
biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai
resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum
atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif
(anasarka).Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak
sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian
menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak
bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema).
Pada penderita dengan sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan
mengalami oozing.c. Mengapa sembab terjadi sejak 1 bulan yang
lalu?Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah
edema, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik.
Seringkali edema timbul secara lambat sehingga keluarga mengira
sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal edema sering bersifat
intermitten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang
mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misalnya daerah
periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya edema menjadi menyeluruh
dan massif (anasarka).Edema berpindah dengan perubahan posisi,
sering tampak sebagai edema muka pada pagi hari waktu bangun tidur,
dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang
harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan
(pitting edema). Pada penderita dengan edema hebat, kulit menjadi
lebih tipis. Edema biasanya tampak lebih hebat karena proteinuria
dan hipoproteinuria lebih hebat pada pasien SNKM.d. Bagaimana
hubungan sembab di mata dengan seluruh tubuh?Sembab terlihat
seolah-olah menjalar hanya karena durasi proses edema di kelopak
mata dan tungkai dan telapak kaki itu berbeda. Jaringan ikat di
kelopak mata lebih longgar dibandingkan di tungkai dan telapak
kaki, sehingga proses edema berlangsung lebih duluan di kelopak
mata dan diikuti proses edema di tungkai dan telapak kaki. Hal ini
juga dipengaruhi posisi pada saat tidur, yaitu posisi
horizontal/sejajar/berbaring. Selain itu, pada saat bangun tidur,
cairan cenderung masih terkumpul disekitar mata karena pengaruh
gaya gravitasi. Setelah berdiri, cairan berangsur-angsur turun ke
bagian bawah tubuh, tungkai dan telapak kaki.
3. Sejak 2 minggu yang lalu tampak perut makin membesar dan
kedua tungkai bengkak. BAK warna kuning dan tampak berbusa.a.
Bagaimana penyebab dan mekanisme Perut membesarAkumulasi cairan
asites dalam rongga peritoneum menggambarkan ketidakseimbangan
pengeluaran air dan garam. Saat ini penyebabnya belum diketahui
dengan pasti, namun ada beberapa teori yang telah dikemukakan untuk
menjelaskan mekanisme terbentuknya asites, yaitu: Hipotesis
underfillingBerdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena
sekuestrasi cairan yang tidak memadai pada pembuluh darah splanknik
akibat peningkatan tekanan portal dan penurunan Effective Arterial
Blood Volume (EABV). Hal tersebut mengakibatkan aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron dan sistem persarafan simpatis
sehingga terjadi retensi air dan garam. Hipotesis
OverflowBerdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena
ketidakmampuan ginjal dalam mengatasi retensi garam dan air, yang
berakibat tidak adanya penurunan volume. Dasar teori ini adalah
kondisi hipervolemia intravaskular yang umum dijumpai pada pasien
dengan sirosis hati. Hipotesis vasodilatasi arteri periferHipotesis
ini adalah hipotesis terbaru yang merupakan gabungan dari kedua
hipotesis sebelumnya. Hipertensi por- tal menyebabkan vasodilatasi
arteri perifer, dan berakibat penurunan EABV. Sesuai dengan
perjalanan alami penyakit, terdapat peningkatan eksitasi
neurohumoral, dan peningkatan retensi natrium oleh ginjal sehingga
volume plasma meningkat. Urutan kejadian antara hipertensi portal
dan retensi natrium ginjal belum jelas. Hipertensi portal juga
menye- babkan peningkatan kadar nitrat oksida Nitrat oksida
merupakan mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh
darah splanknik dan perifer. Kadar NO pada arteri hepatika pasien
asites lebih besar daripada pasien tanpa asites.Peningkatan kadar
epinefrin dan norepinefrin, dan hipoalbuminemia juga berkontribusi
dalam pembentukan asites. Hipoalbuminemia mengakibatkan penurunan
tekanan onkotik plasma sehingga terjadi ekstravasasi cairan plasma
ke rongga peritoneum. Dengan demikian, asites jarang terjadi pada
pasien sirosis tanpa hipertensi portal dan hipoalbuminemia. Kedua
tungkai bengkakKedua tungkai membengkak disebakan oleh adanya
cairan intravaskuler yang berpindah ke cairan interstisial. Cairan
ini dapat berpindah karena adanya peningkatkan laju eksresi protein
urin total lebih dari 3,5 g setiap 1,73 m2 daerah permukaan setiap
hari. Peningkatan laju eksresi menyebabkan proteinuria dan sering
juga disertai dengan hipoalbuminemia. Kehilangan albumin secara
berlebihan, kataboisme renal meningkat, dan sintesis albumin yang
tidak memadia menyebakan penurunan albumin plasma. Pengurangan yang
disebabkan tekanan onkotik plasma akan menyebabkan gangguan tenaga
Starling melewati kapiler yang menyebabkan perpindahan plasma dari
intarvaskula ke jaringan insterstisial. BAK warna kuning dan
berbusaBAK warna kuning biasanya normal , BAK berbusa biasanya
disebabkan oleh banyaknya kandungan protein didalam urin. Protein
yang ada dalam urin bisa disebabkan oleh adanya kerusakan pada
glomelurus ginjal / pada anak kebanyakan disebabkan oleh minimal
change diseaseb. Bagaimana hubungan antar keluhan?Keluhan
disebabkan oleh kelainan pada ginjal yang menyebabkan glomerulus
tidak dapat mengifiltrasi darah yang akan menjadi urin tersebut
dengan baik. Dampak yang paling berarti pada keluhan tersebut
adalah proteinuria. Keluarnya protein dari urin menyebabkan tubuh
kekurangan protein termasuk salah satu hasil metabolismenya yaitu
albumin. Albumin yang berkurang akan menyebabkan kelainan
keseimbangan cairan yaitu turunnya tekanan onkotik pada pembuluh
darah sehingga cairan diplasma masuk kedalam jaringan interstitial
yang mengakibatkan tubuh oedem/sembab.c. Bagaimana gambaran
makroskopis urin patologis yang berhubungan dengan penyakit ginjal?
Urin berbusaTerdapatnya kandungan protein dan kolesterol dalam urin
menyebabkan urin mudah untuk berbusa Urin berdarah
(hematuria)Hematuria adalah kehadiran sel-sel darah merah
(eritrosit) dalam urin. Ini mungkin idiopatik dan / atau jinak,
atau dapat menjadi tanda bahwa ada batu ginjal atau tumor dalam
saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, prostat, dan uretra),
mulai dari yang sepele hingga yang mematikan. Jika sel-sel darah
putih ditemukan di samping sel-sel darah merah, maka itu adalah
tanda infeksi saluran kemih.
4. Penyakit seperti ini baru pertama kali diderita, tidak ada
riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.a. Apa saja kelainan
ginjal bawaan? Asidosis tubulus renalisAsidosis tubulus renalis
adalah penyakit ginjal renal khususnya pada bagian tubulus
renalis-nya. Menurut sejumlah literarut ilmiah penyakit ini
termasuk jenis penyaikt langka dengan manifestasi klinis yang tidak
spesifik sehingga diagnosis sering terlambat. Pada penderita
penyakit ini tubulus renalis tidak dapat berfungsi dengan normal,
sehingga hanay sedikit asam yang dibuang bersama urine, akibatnya
timbul penumpukan asam pada darah, yang menyebabkan asidosis, yakni
tingkat keasaman diatas normal. Congenital hydronephrosisCongenital
hydronephrosis adalah dilasi abnormal pelvis renal dan kaliks satu
atau kedua ginjal dan disebabkan oleh obstruksi aliran urin dalam
traktus genitourinari. Walaupun mungkin obstruksi parsial dan
hidronefrosis pada awalnya tidak menimbulkan gejala, tekanan yang
terbentuk di balik area obstruksi akhirnya menyebabkan disfungsi
renal simtomatik (menimbulkan gejala). Congenital obstruction of
urinary TracTerjadi pada level tubulus di ginjal samoai ke urethra,
penyakit ini mudah trjad pada wanita (tumor pelvis), sedangkan pada
pria (prostate), penderita diabetes militus, penderita
limfadenopati, nefrolitiasi atau retensi urin fungsional akibat
obat, gangguan neurologis dan refluks. Duplicate ureter adalah
kondisi bawaan di mana tunas ureter, asal embriologis ureter,
membagi (atau muncul dua kali), hal mengakibatkan dua ureter
menguras ginjal tunggal. Ini adalah kelainan ginjal yang paling
umum, terjadi pada sekitar 1% dari populasi. Tambahan ureter dapat
menyebabkan ureterocele, atau ureter ektopik. Ginjal sepatu kuda
merupakan kelainan ginjal yang umum dari fusi anomali gijal. Ginjal
sepatu kuda adalah penyatuan kutub-kutub ginjal. mereka
berhubbungan melalui istmus yang berupa parenkim ginjal atau berupa
jaringan fibrokus (band). Letak penyakit ini lebih rendah dari
posisi ginjal normal, dan istmus letaknya setinggi vertebra lumbal
4 5 Ginjal polycystic merupakan gangguan pada ginjal dimana
kelompok kista berkembang dalam ginjal. Kista adalah kantung bulat
non-kanker yang mengandung cairan. penyakit ini tidak hanya
terbatas pada ginjal, penyakit ini juga dapat menyebabkan kista
dalam hati dan organ lain tubuh. Renal dysplasia Unilateral small
kidney
5. Pemeriksaaan fisik: KU: sakit sedang, kesadaran kompos
mentis. Suhu= 37C. TD=100/60 mmHg, HR=96x/ menit, RR=32x/menit, BB
28 kg, TB 136 cm, edema (+) pada kedua kelopak mata, acites (+),
edema kedua tungkai dan telapak kaki (+/+). Paru dan jantung dalam
batas normal.a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal
pemeriksaan fisik?Pemeriksaan fisikNormal InterpretasiMekanisme
abnormal
Sakit sedangSehat Abnormal
Kompos mentisKompos mentis Normal
Suhu= 37C36,5 37,2 CNormal
TD=100/60 mmHgSystole : 80-110Diastole : 50-80
HR=96x/ menit80-140 x per menitNormal
RR=32x/menit12-34 x per menitNormal
BB 28 kg, TB 136 cm20 kgBB meningkat
Acites (+)-Abnormal
Edema pada kedua kelopak mata dan kedua tungkai serta telapak
kaki (+/+)-AbnormalPerubahan sel pada membrane dasar glomerular.
Hal ini mengakibatkan membrane tersebut menjadi hiperpermeabel
(karena berori pori) sehingga banyak protein yang terbuang dalam
urine (proteinuria). Banyaknya protein yang terbuang dalam urine
mengakibatkan albumin serum menurun (hipoalbuminemia). Kurangnya
albumin serum mengakibatkan berkurangnya tekanan osmotic serum.
Tekanan hidrostatik kapiler dalam jaringan seluruh tubuh menjadi
lebih tinggi daripada tekanan osmotic kapiler. Oleh karena itu,
terjadi edema diseluruh tubuh.
Paru dan jantung dalam batas normalNormal
6. Hasil laboratorium:Urinalisis: warna kuning agak keruh,
berbusa, proteinuria +++, eritrosit 0-1 sel/LPB, leukosit 2-3
sel/LPB. Darahl: Hb 8,5 g/dl, leukosit 11.000/mm3, trombosit
400.000/mm3, LED 40 mm/jam, protein total 4,0 g/dl, albumin 2,0
gr/dl, ureum 40mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl, kolesterol 280 mg/dl. a.
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan
laboratorium?Pemeriksaan LaboratoriumNormal InterpretasiMekanisme
abnormal
Warna kuning agak keruhkuning jernihAbnormalHal ini disebabkan
oleh keadaan patologis yaitu kelainan pada fungsi ginjal pada saat
filtrasi karena adanya kelainan pada glomerulus, kelainan tersebut
menyebabkan ginjal tidak memfiltrasi urin dengan baik. Sehingga
warna urin menjadi keruh.
BerbusaNegativeAbnormalUrin berbusa pada kasus disebabkan oleh
adanya kandungan protein dalam urin, pada umumnya bisa juga
disebabkan oleh seseorang yang lama menahan BAK. Protein tersebut
ada disebabkan oleh adanya kelainan pada struktur ginjal yang
menyebabkan makromolekul seperti protein dapat lolos pada saat
pensekresian urin.
Proteinuria +++NegativeAbnormalDisebabkan oleh kelainan pada
organ ginjal yaitu pada saat filtrasi darah diglomerulus. Adanya
kelainan tersebut menyebabkan makromolekul protein yang seharusnya
diserap kembali kedarah akan keluar bersama urin.
Eritorsit 0-1sel/LPB0-5sel/LPBNormal
Leukosit 2-3sel/LPB0-5sel/LPBNormal
Hb 8,5 g/dl10-16 g/dlAbnormal
Leukosit 11.000/mm39000-12000/mm3Normal
Trombosit 400.000/mm3150000-4500000/mm3Normal
LED 40 mm/jam11-16 mm/jamMeningkatBiasanya disebabkan oleh
adanya inflamasi akut maupun kronis. Namun, LED ini merupakan
penanda yang tidak spesifik. Pada kasus kemungkinan besar, LED
meningkat disebabkan karna adanya keberadaan globulin, kolesterol,
fibrinogen yang juga tinggi dalam darah.
Protein total 4,0 g/dl6,2-8,0 g/dlMenurunDisebabkan oleh banyak
jumlah protein yang lolos pada saat pensekresian urin. Adanya
protein sebagai makromolekul tidak diinfiltrasi oleh glomerulus
agar masuk kembali ke aliran darah dan langsung diekskresikan oleh
ginjal bersama urin.
Albumin 2,0 gr/dl4,0-5,8 gr/dlMenurunPenurun ini sejalan dengan
penurunan protein total. Hal itu disebabkan karena albumin
merupakan hasil metabolisme protein yang dilakukan oleh hati.
Albumin yang menurun ini menyebabkan tekanan osmotic tidak seimbang
sehingga banyak cairan dari plasma/pembuluh darah yang masuk
kejaringan interstitial.
Ureum 40 mg/dl5-20 mg/dlMeningkatDisebabkan oleh berkurangnya
fungsi ginjal yaitu glomerulus akibat kelainan pada ginjal anak.
Keadaan ini menyebabkan ureum dan kreatinin yang seharusnya dibuang
bersama urin akan tetap berada diplasma. Sedangkan, kolesterol
meningkat disebabkan oleh kurangnya protein yang akan memetabolisme
lipid yang telah disintesis oleh hati. Sehingga kolesterol yang
disintesis hati meningkat namun kurangnya protein untuk
memtabolisme kolesterol tersebut menjadikan keadaannya meningkat
pada plasma.
Kreatinin 0,7 mg/dl0,3-0,6 mg/dlMeningkat
Kolesterol 280 mg/dl130-170 mg/dlMeningkat
7. Diagnosis : Rafi berusia 6 tahun mengalami sindroma nefrotik
dengan gambaran edema anasarkaa. Bagaimana cara menegakkan
diagnosis ? Anamnesis : bengkak seluruh tubuh dan buang air kecil
warna keruh Pemeriksaan fisik : edema anasarka dan asites
Laboratorium : proteinuri massif, hiperlipidemia, hipoalbuminemia,
lipiduria, hiperkoagulabilitas Pemeriksaan penunjang : urinalisis,
ureum, creatinin, tes fungsi hati, profil lipid, elektrolit, gula
darah, hemostasis, pemeriksaan imunologi, biopsy ginjal,
proteuniurin kuantitaifb. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
Sembab non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema
hepatal, edema Quincke Glomerulonefritis akut Lupus sitemik
eritematosusc. Apa diagnosis kerja pada kasus ini?Sindroma
Nefrotikd. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus
ini?Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis sindrom
nefrotik, antara lain:1. Urinalisis dan bila perlu biakan
urinBiakan urin dilakukan apabila terdapat gejala klinik yang
mengarah pada infeksi saluran kemih (ISK). 1. Protein urin
kuantitatifPemeriksaan dilakukan dengan menggunakan urin 24 jam
atau rasio protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari. 1.
Pemeriksaan darah 2. Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit,
hitung jenis leukosit, trombosit, hematokrit, LED) 2. Albumin dan
kolesterol serum 2. Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin
Pengukuran dapat dilakukan dengan cara klasik ataupun dengan rumus
Schwartz. Rumus Schwartz digunakan untuk memperkirakan laju
filtrasi glomerulus (LFG).eLFG = k x L/ScreLFG: estimated LFG
(ml/menit/1,73 m2)L: tinggi badan (cm)Scr: serum kreatinin (mg/dL)k
: konstanta (bayi aterm:0,45; anak dan remaja putri:0,55; remaja
putra:0,7) - Kadar komplemen C3Apabila terdapat kecurigaan lupus
erimatosus sistemik, pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA
(anti nuclear antibody), dan anti ds-DNAe. Apa definisi
kasus?Sindrom nefrotik merupakan suatu penyakit ginjal yang
terbanyak pada anak. Penyakit tersebut ditandai dengan sindrom
klinik yang terdiri dari beberapa gejala yaitu proteinuria masif
(>40 mg/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu
>2 mg/mg atau dipstick 2+), hipoalbuminemia 2,5 g/dL, edema, dan
hiperkolesterolemia.f. Bagaimana etiologi kasus?Berdasarkan
etiologinya, sindrom nefrotik dibagi menjadi tiga, yaitu
kongenital, primer atau idiopatik, dan sekunder.1.
KongenitalPenyebab dari sindrom nefrotik kongenital atau genetik
adalah: Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)
Denys-Drash syndrome (WT1) Frasier syndrome (WT1) Diffuse mesangial
sclerosis (WT1, PLCE1) Autosomal recessive, familial FSGS (NPHS2,
podocin) Autosomal dominant, familial FSGS (ACTN4, -actinin-4;
TRPC6) Nail-patella syndrome (LMX1B) Pierson syndrome (LAMB2)
Schimke immuno-osseous dysplasia (SMARCAL1) Galloway-Mowat syndrome
Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome 1. PrimerBerdasarkan gambaran
patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau idiopatik adalah
sebagai berikut :0. Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM) 0.
Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) 0. Mesangial
Proliferative Difuse (MPD) 0. Glomerulonefritis
Membranoproliferatif (GNMP) 0. Nefropati Membranosa (GNM) 1.
Sekunder Sindrom nefrotik sekunder mengikuti penyakit sistemik,
antara lain sebagai berikut : lupus erimatosus sistemik (LES)
keganasan, seperti limfoma dan leukemia vaskulitis, seperti
granulomatosis Wegener (granulomatosis dengan poliangitis), sindrom
Churg-Strauss (granulomatosis eosinofilik dengan poliangitis),
poliartritis nodosa, poliangitis mikroskopik, purpura Henoch
Schonlein Immune complex mediated, seperti post streptococcal
(postinfectious) glomerulonephritisg. Bagaimana epidemiologi
kasus?Di AS, prevalensi kasus adalah sekitar 16:100.000, terjadi
pada anak anak di bawah usia 16 tahun. 70% adalah anak anak di
bawah usia 5 tahun. Rasio jenis kelamin laki laki dan perempuan
adalah: untuk anak kecil 2:1; untuk remaja dan adolesen sama.
Gambaran nephrotic syndrome yang terjadi biasanya adalah minimal
change, yang biasanya memberikan prognosis yang baik.h. Bagaimana
faktor resiko kasus? Jenis kelamin: pada anak lebih sering terjadi
pada anak laki-laki. Dengan angka kejadian 2/100.000
kelahiran/tahun. Sementara untuk orang dewasa perbandingannya sama
antara laki-laki dan perempuan. Usia: biasanya banyak di usia 2-6
tahun. Punya riwayat keluarga yang pernah menderita NS Penyakit
genetic Penyakit imun Penggunaan obat intravena (heroin, dll)
Infeksi hepatitis B atau C, HIV Imunosupresi (hasil penggunaan
cyclosprine) Kanker Penggunaan analgesik kronik Kehamilan Alergii.
Bagaimana manifestasi klinis kasus?Tanda sindrom nefrotik yaitu :
Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu
> 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar
antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan
protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe yang lain.
Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum
< 2.5 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom
nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin
serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar
kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan
setelah remisi sempurna dari proteinuria. Hematuria mikroskopik
kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat
dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik.
Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat
awal penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari
peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik
dari tipe histologik yang bukan SNKM. Tidak perlu dilakukan
pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada
pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura
dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab
dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula
terlihat gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal
meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal
dengan ekogenisitas yang normal.j. Bagaimana patogenesis kasus?Yang
dimaksud dengan SN ialah SN yang idiopatik dengan kelainan
histologik berupa SNKM. Terdapat beberapa teori mengenai terjadinya
SN pada anak yaitu Soluble Antigen Antibody Complex (SAAC)Antigen
yang masuk ke sirkulasi menimbulkan antibody sehingga terjadi
reaksi antigen dan antibody yang larut (soluble) dalam darah. SAAC
ini kemudian menyebabkan system komplemen dalam tubuh bereaksi
sehingga komplemen C3 akan bersatu dengan SAAC membentuk deposit
yang kemudian terperangkap di bawah epitel kapsula Bowman yang
secara imunofloresensi terlihat berupa benjolan yang disebut HUMPS
sepanjang membrane basalis glomerulus (mbg) berbentuk granuler atau
noduler. Komplemen C3 yang ada dalam HUMPS ini lah yang menyebabkan
permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein dan
lain-lain dapat melewati mbg sehingga dapat dijumpai dalam urine.
Perubahan ElektrokemisSelain perubahan struktur mbg, maka perubahan
elektrokemis dapat juga mneimbulkan proteinuria. Dari beberapa
percobaan terbukti bahwa kelainan terpenting pada glomerulus berupa
gangguan fungsi elektrostatik (sebagai sawar glomerulus terhadap
filtrasi protein) yaitu hilangnya fixed negative ion yang terdapat
pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat hilangnya muatan
listrik ini maka permeabilitas mbg terhadap protein berat molekul
rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat keluar
bersama urine.k. Bagaimana patofisiologi kasus?EdemaEdema pada SN
dapat diterangkan dengan teoriunderfilldanoverfill.
Teoriunderfillmenjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor
kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan
penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari
intravaskular ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat
penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma
terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan
meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan
memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi
terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema akan semakin
berlanjutTeorioverfillmenjelaskan bahwa retensi natrium adalah
defek renal utama. Penurunan kemampuan nefron distal untuk
mengeksresi natrium sehingga terjadi retensi natrium. Retensi
natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat
sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat
kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua
mekanisme tersebut ditemukan secara bersama pada pasien Sindrom
nefrotik (SN).Mekanisme edema dari sindroma nefrotik dapat melalui
beberapa jalur berikut:a. Jalur langsung / direk.Penurunan tekanan
onkotik dari kapiler glomerulus dapat langsung menyebabkan difusi
cairan ke dalam jaringan interstitial.b. Jalur tidak langsung /
indirek.Penurunan tekanan onkotik dari kapiler glomerulus
menyebbakan penurunan volume darah efektif yang menimbulkan
konsekuensi: Aktivasi system Renin-Angiotensin-Aldosteron
(RAA).Kenaikan plasma rennin dan angiotensin akan menyebabkan
rangsangan kelenjar adrenal untuk sekresi hormon aldosteron.
Kenaikan konsentrasi hormon aldosteron (aldosteronisme sekunder)
akan mempengaruhi sel-sel tubulus ginjal untuk mengabsorbsi ion
natrium sehingga ekskresi ion natrium menurun. Kenaikan aktivasi
saraf simpatetik dan sirkulasi katekolamin.Kenaikan aktivasi saraf
simpatetik dan konsentrasi katekolamin, menyebabkan tahanan atau
resistensi vaskuler glomerulus meningkat. Kenaikan tahanan vaskuler
renal ini dapat diperberat oleh kenaikan plasma rennin dan
angiotensin. Kenaikan tahanan vaskuler renal ini dapat menyebabkan
penurunan LFG (diikuti penurunan ekskresi natrium, natriuresis) dan
kenaikan desakan starling kapiler peritubuler, yang menyebabkan
kenaikan reabsorbsi ion natrium sehingga ekskresi natrium menurun
sehingga menyebabkan kenaikan volume cairan ekstra seluler dan
akhirnya timbul edema.Teori lain menyatakan bahwa kelainan primer
adalah adanya penurunan kemampuan nefron distal untuk
mengekskresikan natrium sehingga retensi natrium tersebut
menyebabkan edema.ProteinuriaProteinuriadisebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus.
Dalam keadaan normal membrana basal glomerulus mempunyai mekanisme
penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme peghalang
pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua
berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada Sindrom Nefrotik
(SN) kedua mekanisme penghalang tersebut ikut terganggu. Selain itu
konfigurasi molekul protein juga menentukkan lolos tidaknya protein
melalui membrana basalis glomerulus.Proteinuria dibedakan menjadi
selektif dan non-selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang
keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein yang
keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan
non-selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar
seperti immunoglobulin. Selektivitas proteinuria ditentukan oleh
keutuhan struktur MBG.Oleh karena proteinuria paralel dengan
kerusakan membrana basalis glomerulus, maka proteinuria dapat
dijadikan sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat
kerusakan glomerulus. Jadi yang diukur adalahindex selectivity of
proteinuria(ISP). ISP dapat ditentukan dengan mengukur rasio antara
clearance IgG dan clearance trasnferin.Bila ISP 0,2 berarti ISP
menurun (Poorly Selectivity Proteinuria) yang secara klinik
menunjukkan: Kerusakan glomerulus berat Tidak respon terhadap
kortikosteroidPada SN yang disebabkan oleh glomerulonefritis lesi
minimal (GNLM) ditemukan proteinuria selektif. Pemeriksaan
mikroskop elektron memperlihatkan fusi processus sel epitel
visceral glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur membrana
basalis glomerulus. Berkurangnya kandungan heparin sulfat
proteoglikan pada GNLM menyebabkan muatan negatif membrana basalis
glomerulus menurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin. Pada
glomerulosklerosis fokal (GSF), peningkatan permeabilitas membrana
basalis glomerulus disebabkan oleh suatu faktor yang ikut dalam
sirkulasi. Faktor tersebut menyebabkan sel epitel visceral
glomerulus terlepas dari membrana basalis glomerulus sehingga
permeabilitasnya meningkat. Pada glomerulonefritis membranosa
(GNMN) kerusakan struktur membrana basalis glomerulus terjadi
akibat endapan komplek imun di subepitel. Komplek C5b-9 yang
terbentuk pada GNMN akan meningkatkan permeabilitas membrana
basalis glomerulus walaupun mekanisme yang pasti belum
diketahui.HipoalbuminemiaKonsentrasi albumin plasma ditentukan oleh
asupan protein, sintesis albumin hati, dan kehilangan protein
melalui urin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria
massif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Untuk
mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati berusaha
meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati
ini tidak berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia.Pada SN
sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus sehingga
intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan
hipoproteinemia. Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis
albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin
melalui urin. Hipoalbuminemia dapat pula terjadi akibat peningkatan
reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh tubulus proksimal.
Hiperkolesterolemia/HiperlipidemiaDisebut hiperkolesterolemia
bila kadar kolesterol > 250 mg/100ml. akhir-akhir ini disebut
juga sebagai hiperlipidemia karena bukan hanya kolesterol saja yang
meningkat tetapi juga beberapa konstituen lemak meninggi dalam
darah. Konstituen lemak itu adalah kolesterol, low density
lipoprotein (LDL), very low density lipoprotein (VLDL), dan
trigliserida.Hiperlipidemia terjadi sebagai akibat kelainan pada
homeostasis lipoprotein yang terjadi sebagai akibat peningkatan
sintesis dan penurunan katabolisme. Akibat hipoalbuminemia, sel-sel
hepar terpacu untuk membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan
dengan sintesis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL.
Dalam keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL oleh lipoprotein
lipase. Tetapi pada SN akitifitas enzim ini terhambat oleh adanya
hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas. Disamping itu
menurunnya aktifitas lipoprotein lipase ini disebabkan pula oleh
rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarnya
protein ke dalam urin. l. Bagaimana penatalaksanaan farmako dan non
farmako pada kasus? Biasanya anak dengan NS akan diberi pengobatan
awal dengan steroid (prednison/prednisolon), selama respon terhadap
steroid bagus maka efek jangka panjang akan kerusakan ginjal
permanen sangat rendah. Dokter juga mungkin akan meresepkan diet
rendah garam dan diuretik untuk mengurangi edem. Jika terjadi
steroid-resisten atau steroid-dependen maka dokter akan melakukan
biosi dan menterapi dengan obat lain termasuk kemoterapi
(siklopospamid), siklosporin, takrolimus, dan mikopenola. Prednison
2 mg/kg/day (sampai proteinuria sembuh atau selama 4-6 minggu).
Diuretik (untuk edem parah, ingat juga bahwa pasien hipovolemik
intravascular). Albumin Garam Konfirmasi bahwa pasien memang
benar-benar didiagnosa SN dengan melakuan pemeriksaan sesuai
kriteria diatas Menyingkirkan kemungkinan SN yang lain, jika tidak
ada berarti etiologinya idiopatik. Ketika terjadi resisten steroid,
lakukan biopsi ginjal, berikan siklospamid, dan ketika pada
pemberian siklospamid terjadi relaps, pikirkan untuk pemberian
siklosporin atau levamisole.m. Bagaimana komplikasi penyakit pada
kasus?Komplikasi mayor dari sindrom nefrotik adalah infeksi. Anak
dengan sindrom nefrotik yang relaps mempunyai kerentanan yang lebih
tinggi untuk menderita infeksi bakterial karena hilangnya
imunoglobulin dan faktor B properdin melalui urin, kecacatan sel
yang dimediasi imunitas, terapi imuosupresif, malnutrisi, dan edema
atau ascites. Spontaneus bacterial peritonitis adalah infeksi yang
biasa terjadi, walaupun sepsis, pneumonia, selulitis, dan infeksi
traktus urinarius mungkin terjadi. Meskipun Streptococcus pneumonia
merupakan organisme tersering penyebab peritonitis, bakteri gram
negatif seperti Escherichia coli, mungkin juga ditemukan sebagai
penyebab.n. Bagaimana prognosis pada kasus?Prognosis umumnya baik,
kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :a. Menderita untuk
pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.b.
Disertai oleh hipertensic. Disertai hematuria.d. Termasuk jenis
sindrom nefrotik sekunder.e. Gambaran histopatologik bukan kelainan
minimal. Misalnya pada focal glomerulosklerosis,
membranoproliferative glomerulonephritis mempunyai prognosis yang
kurang baik karena sering mengalami kegagalan ginjal.Pada umumnya
sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang
baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50%
di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi
respons lagi dengan pengobatan steroid.o. Bagaimana tindakan
preventif pada kasus?Tidak ada karena penyebabnya idiopatikp.
Bagaimana SKDI pada kasus ini?2. Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan
yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke
spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya
IV. HIPOTESIS Rafi berusai 6 tahun mengalami sindroma nefrotik
dengan gambaran edema anasarka
V. LEARNING ISSUETopikWhat I knowWhat I dont knowWhat I have to
proveHow I will learn
Anatomi & Fisiologi Ginjal dan Saluran KemihDefinisiKorelasi
antarorgan dan mekansime kompensasi yang terjadi apabila terdapat
cederaPosisi anatomi organ dan fungsi organ Kamus
kedokteranKBBIJurnalInternetTextbook
Histologi dan Histopatologi Ginjal dan Saluran
KemihDefinisiGambaran mikroskopis secara normalGambaran mikroskopis
yang tidak normal
Sindroma NefrotikDefinisiPatogenesis penyakit, dan
terapiEtiologi dan manifestasi klinis
VI. SINTESIS MASALAH1. Anatomi & Fisiologi Ginjal dan
Saluran Kemih Anatomi Ginjal dan Saluran Kemih
a. Ukuran rerata ginjal:11,5 cm x 6cm x 3,5 cm dengan berat
sekitar 120-170 gram, atau sekitar 0,4% dari berat badan. (untuk
orang dewasa)b. Struktur ginjal Secara antomis, ginjal dibagi
menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medula. Komponen utama pada
korteks adalah nefron sedangkan pada medulla adalah duktuli atau
saluran kecil yang mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urine.
Nefron merupakan unit fungsional terkecil ginjal yang terdiri dari
glomerulus, tubulus kontortus proksimal, loop of henle, tubulus
kontortus distalis dan duktus kolagentes. Sistem pelvikalase ginjal
terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor, dan
pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalase terdiri atas
epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang
mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter.c.
Vaskularisasi
Aorta abdominalis arterirenalis (antriordan posterior)
arteriinterlobaris, yang berjalan melewati kolumna bertini
arteriarcuata, yang membentuk busur menyusuri basis piramida
arterilobularis, menuju korteks arteri afferent menuju glomerulus
arteri efferen, menuju tubulus ginjal kapiler vasa recta dan
kapiler-kapiler peritubular vena interlobularis vena arcuata vena
interlobaris vena renalis vena cava inferior.Ureter Berfungsi
mengalirkan urin dari pielum ginjal kebuli-buli. Pada orang dewasa,
panjangnya sekitar 25-30 cm dengan diameter 3-4 mm. Dindingnya
terdiri atas :a. Mukosa yang dilapisi oleh sel transisionalb. Otot
polos sirkulerc. Otot polos longitudinal Kontraksi dan relaksasi
dari kedua otot ini memungkinkan terjadinya gerakan peristaltic
untukmengalirkan urin ke buli-buli. Apabila terjadi sumbatan pada
lumen ureter sehingga menyumbat aliran urin, otot tersebut akan
berkontraksi secara berlebihan, yang bertujuan untuk mendorong
sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu dinyatakan sebagai
nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama
peristaltik ureter. Ada 3 tempat pada ureter yang mengalami
penyempitan, yaitu:a. Pada perbatasan pelvis renalis dan ureter
atau pelvi-ureter junctionb. Tempat pada saat ureter menyilang
arteri iliaka di rongga pelvisc. Pada saat ureter masuk ke
buli-buli
Kandung Kemih (Vesica Urinaria) terdiriatas 3 otot detrusor yang
saling beranyaman, yaitu:a. otot longitudinal (dalam)b. oto
tsirkuler (tengah)c. otot longitudinal (luar) mukosa buli-buli
terdiri atas sel transisional.
pada dasar buli-buli, terdapat kedua muara ureter dan meatus
uretra internum yang membentuk segitiga, disebut juga trigonum
vesiacae. Secara anatomis, buli-buli terdiri atas tiga permukaan,
yaitu:a. Permukaan superior yang berbatasan dengan rongga
peritoneumb. Dua permukaan inferolateralc. Permukaan posterior Pada
saat kosong, buli-buli terletak dibelakang simfisis pubis dan pada
saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapatdipalpasi dan
diperkusi Pada saat penuh, buli-buli merangsang saraf afferent dan
mengaktifkan pusat miksi di medulaspinalis segmen S2-4.hal ini
menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli,
dan relaksasi sfingter uretrasehingga terjadilah proses miksi.
Buli-buli mendapatkan vaskularisasi dari cabang arteri iliaka
interna, yaitu arteri vesikalis superior, yang menyilang di depan
ureter. Sistem vena bermuarake vena iliaka interna.Urethra Secara
anatomis, urethra terdiri dari dua bagian, yaitu urethra posterior
dan urethra anterior. Urethra dilengkapi dengan sfingter uretra
interna dan eksterna. Sfingter uretra interna terletak pada
perbatasan buli-buli dan uretra, terdiri dari sel otot polos yang
dipersarafi oleh saraf simpatik, sehingga pada saat buli-buli
terisi penuh, sfingter ini akan terbuka. Sfingter uretra eksterna
terletak antara perbatasan uretra posterior dan uretra anterior,
tersusun dari otot lurik yang dipersarafi saraf somatik.Miksi
terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra
akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra
eksterna.
FISIOLOGI GinjalGinjal berfungsi sebagai organ ekskresi yang
utama dari tubuh. Fungsi utama ginjal mempertahankan volume dan
komposisi cairan ekstrasel dalam batas normal. Komposisi dan volume
cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi
dan sekresi tubulus.Darah dialirkan ke dalam setiap ginjal melalui
arteri renalis dan keluar dari dalam ginjal melalui vena renalis.
Arteri renalis berasal dari aorta abdominalis dan vena renalis
membawa darah kembali ke dalam vena kava inferior.Aliran darah yang
melalui ginjal jumlahnya 25% dari curah jantung.Urin terbentuk di
nefron. Proses pembentukan urin dimulai ketika darah mengalir lewat
glomerulus. Ketika darah berjalan melewati sruktur ini, filtrasi
terjadi. Air, elektrolit dan molekul kecil akan dibiarkan lewat,
sementara molekul besar (protein, sel darah merah dan putih,
trombosit) akan tetap tertahan dalam aliran darah.Cairan disaring
lewat dinding jonjot-jonjot kapiler glomerulus dan memasuki
tubulus, cairan ini disebut filtrat. Di dalam tubulus ini sebagian
substansi secara selektif diabsorpsi ulang ke dalam darah,sebagian
lagi disekresikan dari darah ke dalam filtrate yang mengalir
disepanjang tubulus. Filtrat ini akan dipekatkan dalam tubulus
distal serta duktus pengumpul, dan kemudian menjadi urin yang akan
mencapai pelvis ginjal. Kemudian urin yang terbentuk sebagai hasil
dari proses ini diangkut dari ginjal melalui ureter ke dalam
kandung kemih (tempat sementara urin disimpan). Pada saat urinasi,
kandung kemih berkontraksi dan urin akan diekskresikan dari tubuh
lewat uretra.Fungsi utama ginjal adalah :A. Fungsi Ekskresi
Mempertahankna osmolalitas plasma (285 m Osmol) dengan
mengubah-ubah ekskresi air. Mempertahankan kadar elektrolit plasma.
Mempertahankan pH plasma (7,4) dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan
membentuk kembali HCO3. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari
metabolisme protein (urea, asam urat dan kreatinin)B. Fungsi Non
Ekskresi Menghasilkan renin untuk pengaturan tekanan darah.
Menghasilkan eritropoietin untuk stimulasi produksi sel darah merah
oleh sumsum tulang. Metabolisme vitamin D. Degradasi insulin.
Menghasilkan prostaglandin.2. Histologi dan Histopatologi Ginjal
dan Saluran Kemih
Ginjal merupakan organ ekskresi utama tubuh manusia. Unit
struktural dan fungsional ginjal disebut nefron. Setiap ginjal
memiliki 1 hingga 1,4 juta nefron fungsional. Nefron tersusun atas
bagian-bagian yang berfungsi langsung dalam pembentukan urin.
Adapun bagian-bagian nefron, yaitu: korpus renalis, tubulus
kontortus proksimal, ansa henle segmen tebal dan tipis, tubulus
kontortus distal, dan duktus koligens.Ginjal dibungkus oleh kapsul
jaringan lemak dan jaringan ikat padat kolagen (kapsula fibrosa).
Struktur tersebut disebut sebagai kapsula ginjal. Di sebelah dalam
kapsula ginjal, terdapat bagian korteks dan di sebelah dalam
korteks terdapat medulla. Korteks berisi korpus renalis atau korpus
malphigi yang merupakan kesatuan dari glomerulus dan kapsula
Bowman. Selain itu juga terdapat tubulus kontortus dan arteri atau
vena yang mendarahinya. Di medulla, dapat ditemukan struktur duktus
namun tidak terdapat jaringan glomerulus.1,2,3 Dengan adanya
perbedaan khas tersebut, secara mikroskopis, ginjal dapat dibedakan
dengan jelas mana bagian korteks dan mana bagian medullanya.
Korteks ginjal mengandung korpus renalis yang merupakan
permulaan dari setiap nefron. Korpus renalis mengandung kapiler
glomerulus yang diselubungi oleh dua lapis epitel yang disebut
kapsula Bowman. Lapisan dalam kapsul atau lapisan visceral kapsula
Bowman menyelimuti kapiler glomerulus. Pada lapisan ini terdapat
podosit, yaitu sel yang memiliki prosesus primer dan sekunder yang
menyelimuti kapiler glomerulus dengan saling bersilangan. Sementara
itu, lapisan parietal di sebelah luarnya, yang tersusun dari epitel
selapis skuamosa, membulat dan membentuk rongga di antara keduanya
yang disebut rongga urin atau rongga kapsular. Di sinilah hasil
ultrafiltrat ditampung untuk selanjutnya diteruskan ke tubulus
kontortus proksimal. Korpus renalis memiliki dua kutub yaitu kutub
vaskular dan kutub tubular. Kutub vaskular berarti kutub tempat
masuknya arteriol aferen dan keluarnya arteriol eferen. Daerah ini
ditandai dengan adanya struktur makula densa, yaitu sel reseptor
berbentuk palisade di dinding tubulus kontortus distal yang dekat
dengan glomerulus. Di daerah ini juga dapat ditemukan sel
jukstaglomerular atau sel granular yang merupakan modifikasi dari
otot polos dinding arteriol aferen. Makula densa, sel
jukstaglomerular, dan kumpulan sel mesangial ekstraglomerular
membentuk aparatus jukstaglomerular.1,2,3 Struktur ini berfungsi
dalam pengaturan volume dan tekanan darah.Struktur nefron
berikutnya adalah tubulus-tubulus yang berperan dalam proses
reabsorpsi. Berikut ini merupakan ciri khas penampakan mikroskopis
dari masing-masing tubulus.
Tubulus kontortus proksimal :Epitel selapis kuboid dengan brush
border sehingga batas sel dengan lumen tampak tidak jelas,Batas
antar sel juga tidak jelas karena membran sel lateral
berinterdigitasi dengan sel tetangga,Sitoplasma asidofilik dan
granular,Jarak antar inti sel jauh ,Ditemukan di jaringan
korteks
Ansa henle segmen tebal pars desendens :Epitel selapis kuboid
dengan brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak tidak
jelas,Batas antar sel juga tidak jelas karena membran sel lateral
berinterdigitasi dengan sel tetangga,Sitoplasma asidofilik dan
granular,Jarak antar inti sel jauh,Ditemukan di jaringan
medulla
Ansa henle segmen tipis :Epitel selapis skuamosa, mirip dengan
kapiler namun tidak memiliki sel darah pada lumennya,Tidak dapat
dibedakan antara asendens dan desendens
Ansa henle segmen tebal pars asendens : Epitel selapis kuboid
tanpa brush border sehingga batas sel dengan lumen tampak cukup
jelas dibanding tubulus kontortus proksimal , Batas antar sel juga
tidak jelas karena membran sel lateral berinterdigitasi dengan sel
tetangga, Sitoplasma terlihat lebih pucat, Jarak antar inti sel
lebih rapat dibanding tubulus kontortus proksimal, Ditemukan di
jaringan medulla
Tubulus kontortus distal :Epitel selapis kuboid tanpa brush
border sehingga batas sel dengan lumen tampak cukup jelas dibanding
tubulus kontortus proksimal,Batas antar sel juga tidak jelas karena
membran sel lateral berinterdigitasi dengan sel tetangga,Sitoplasma
terlihat lebih pucat,Jarak antar inti sel lebih rapat dibanding
tubulus kontortus proksimal,Ditemukan di jaringan korteks Duktus
koligens,Epitel selapis kuboid dengan batas antar sel atau membran
sel yang jelas
Setelah melalui serangkaian traktus pada nefron, urin akan
bermuara pada duktus papilaris Bellini di bagian apeks dari piramid
medula. Adapun struktur dari duktus papilaris Bellini ini adalah
dindingnya merupakan epitel selapis silindris dengan batas cukup
jelas. Urin yang melewati traktus tersebut kemudian akan ditampung
di calyx minor untuk selanjutnya dialirkan ke calyx mayor, pelvis
renalis, dan ureter. Ketiga struktur ini disusun oleh sel epitel
transisional yang khas dengan sel payungnya.
Sindroma nefrotik idiopatik (tidak diketahui sebabnya)
Berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan
pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churg dkk,
membagi dalam 4 golongan yaitu :A. Kelainan minimalDengan mikroskop
biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan mikroskop elektron
tampak foot processus sel epitel berpadu. Dengan cara
imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG atau imunoglobulin
beta-1C pada dinding kapiler glomerulus. Golongan ini lebih banyak
terdapat pada anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih baik
dibandingkan dengan golongan lain.B. Nefropati membranosaSemua
glomerulus menunjukkan penebalan dinding kapiler yang tersebar
tanpa proliferasi sel. Tidak sering ditemukan pada anak. Prognosis
kurang baik.C. Glomerulonefritis proliferative Glomerulonefritis
proliferatif eksudatif difus.Terdapat proliferasi sel mesangial dan
infiltrasi sel polimorfonukleus.Pembengkakan sitoplasma endotel
yang menyebabkan kapiler tersumbat.Kelainan ini sering ditemukan
pada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan streptococcus yang
berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik.Prognosis jarang baik,
tetapi kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah pengobatan yang
lama. Dengan penebalan batang lobular (lobular stalk
thickening).Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan
penebalan batang lobuler. Dengan bulan sabit (Crescent).Didapatkan
proleferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel simpai
(kapsular) dan viseral. Prognosis buruk. Glomerulonefritis
membranoproliferatif.Proliferasi sel mesangial dan penempatan
fibrin yang menyerupai membrana basalis di mesangium. Titer
globulin beta-1C atau beta-1A rendah. Prognosis tidak baik.
3. Sindroma NefrotikA. DefinisiSindrom nefrotik merupakan suatu
penyakit ginjal yang terbanyak pada anak. Penyakit tersebut
ditandai dengan sindrom klinik yang terdiri dari beberapa gejala
yaitu proteinuria masif (>40 mg/m2LPB/jam atau rasio
protein/kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg atau dipstick 2+),
hipoalbuminemia 2,5 g/dL, edema, dan hiperkolesterolemia.B.
EtiologiBerdasarkan etiologinya, sindrom nefrotik dibagi menjadi
tiga, yaitu kongenital, primer atau idiopatik, dan sekunder.3.
KongenitalPenyebab dari sindrom nefrotik kongenital atau genetik
adalah: Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin)
Denys-Drash syndrome (WT1) Frasier syndrome (WT1) Diffuse mesangial
sclerosis (WT1, PLCE1) Autosomal recessive, familial FSGS (NPHS2,
podocin) Autosomal dominant, familial FSGS (ACTN4, -actinin-4;
TRPC6) Nail-patella syndrome (LMX1B) Pierson syndrome (LAMB2)
Schimke immuno-osseous dysplasia (SMARCAL1) Galloway-Mowat syndrome
Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome 4. Primer Berdasarkan gambaran
patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau idiopatik adalah
sebagai berikut : Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM)
Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Mesangial Proliferative
Difuse (MPD) Glomerulonefritis Membranoproliferatif (GNMP)
Nefropati Membranosa (GNM) 5. Sekunder Sindrom nefrotik sekunder
mengikuti penyakit sistemik, antara lain sebagai berikut : lupus
erimatosus sistemik (LES) keganasan, seperti limfoma dan leukemia
vaskulitis, seperti granulomatosis Wegener (granulomatosis dengan
poliangitis), sindrom Churg-Strauss (granulomatosis eosinofilik
dengan poliangitis), poliartritis nodosa, poliangitis mikroskopik,
purpura Henoch Schonlein Immune complex mediated, seperti post
streptococcal (postinfectious) glomerulonephritisC. BatasanBerikut
ini adalah beberapa batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik:1)
Remisi Apabila proteinuri negatif atau trace (proteinuria < 4
mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam satu minggu, maka disebut
remisi. 2) Relaps Apabila proteinuri 2+ ( >40 mg/m2LPB/jam atau
rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg) 3 hari
berturut-turut dalam satu minggu, maka disebut relaps. 3) Sindrom
nefrotik sensitif steroid (SNSS) Sindrom nefrotik yang apabila
dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari) selama 4
minggu mengalami remisi. 4) Sindrom nefrotik resisten steroid
(SNRS) Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison
dosis penuh (2mg/kg/hari) selama 4 minggu tidak mengalami remisi.
5) Sindrom nefrotik relaps jarang Sindrom nefrotik yang mengalami
relaps < 2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau < 4
kali dalam 1 tahun. 6) Sindrom nefrotik relaps sering Sindrom
nefrotik yang mengalami relaps 2 kali dalam 6 bulan sejak respons
awal atau 4 kali dalam 1 tahun. 7) Sindrom nefrotik dependen
steroid Sindrom nefrotik yang mengalami relaps dalam 14 hari
setelah dosis prednison diturunkan menjadi 2/3 dosis penuh atau
dihentikan dan terjadi 2 kali berturut-turut. D. Klasifikasi Ada
beberapa macam pembagian klasifikasi pada sindrom nefrotik. Menurut
berbagai penelitian, respon terhadap pengobatan steroid lebih
sering dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan gambaran
patologi anatomi. Berdasarkan hal tersebut, saat ini klasifikasi SN
lebih sering didasarkan pada respon klinik, yaitu :1) Sindrom
nefrotik sensitif steroid (SNSS) 2) Sindrom nefrotik resisten
steroid (SNRS) E. Manifestasi klinis dan patofisiologi Kelainan
pokok pada sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas
dinding kapiler glomerulus yang menyebabkan proteinuria masif dan
hipoalbuminemia. Pada biopsi, penipisan yang luas dari prosesus
kaki podosit (tanda sindrom nefrotik idiopatik) menunjukkan peran
penting podosit. Sindrom nefrotik idiopatik berkaitan pula dengan
gangguan kompleks pada sistem imun, terutama imun yang dimediasi
oleh sel T. Pada focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), faktor
plasma, diproduksi oleh bagian dari limfosit yang teraktivasi,
bertanggung jawab terhadap kenaikan permeabilitas dinding kapiler.
Selain itu, mutasi pada protein podosit (podocin, -actinin 4) dan
MYH9 (gen podosit) dikaitkan dengan focal segmental
glomerulosclerosis (FSGS). Sindrom nefrotik resisten steroid dapat
dikaitkan dengan mutasi NPHS2 (podocin) dan gen WT1, serta komponen
lain dari aparatus filtrasi glomerulus, seperti celah pori, dan
termasuk nephrin, NEPH1, dan CD-2 yang terkait protein.1.
ProteinuriaProtenuria merupakan kelainan utama pada sindrom
nefrotik. Apabila ekskresi protein 40 mg/jam/m2 luas permukaan
badan disebut dengan protenuria berat. Hal ini digunakan untuk
membedakan dengan protenuria pada pasien bukan sindrom nefrotik.2.
HipoalbuminemiaAbnormalitas sistemik yang paling berkaitan langsung
dengan proteinuria adalah hipoalbuminemia. Salah satu manifestasi
pada pasien sindrom nefrotik pada anak terjadi hipoalbuminemia
apabila kadar albumin kurang dari 2,5 g/dL.Pada keadaan normal,
produksi albumin di hati adalah 12-14 g/hari (130-200 mg/kg) dan
jumlah yang diproduksi sama dengan jumlah yang dikatabolisme.
Katabolisme secara dominan terjadi pada ekstrarenal, sedangkan 10%
di katabolisme pada tubulus proksimal ginjal setelah resorpsi
albumin yang telah difiltrasi. Pada pasien sindrom nefrotik,
hipoalbuminemia merupakan manifestasi dari hilangnya protein dalam
urin yang berlebihan dan peningkatan katabolisme albumin.Hilangnya
albumin melalui urin merupakan konstributor yang penting pada
kejadian hipoalbuminemia. Meskipun demikian, hal tersebut bukan
merupakan satu-satunya penyebab pada pasien sindromnefrotik karena
laju sintesis albumin dapat meningkat setidaknya tiga kali lipat
dan dengan begitu dapat mengompensasi hilangnya albumin melalui
urin. Peningkatan hilangnya albumin dalam saluran gastrointestinal
juga diperkirakan mempunyai kontribusi terhadap keadaan
hipoalbuminemia, tetapi hipotesis ini hanya mempunyai sedikit
bukti. Oleh karena itu, terjadinya hipoalbuminemia harus ada
korelasi yang cukup antara penurunan laju sintesis albumin di hepar
dan peningkatan katabolisme albumin.Pada keadaan normal, laju
sintesis albumin di hepar dapat meningkat hingga 300%, sedangkan
penelitian pada penderita sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia
menunjukan bahwa laju sintesis albumin di hepar hanya sedikit di
atas keadaan normal meskipun diberikan diet protein yang adekuat.
Hal ini mengindikasikan respon sintesis terhadap albumin oleh hepar
tidak adekuat.Tekanan onkotik plasma yang memperfusi hati merupakan
regulator mayor sintesis protein. Bukti eksperimental pada tikus
yang secara genetik menunjukkan adanya defisiensi dalam sirkulasi
albumin, menunjukkan dua kali peningkatan laju transkripsi gen
albumin hepar dibandingkan dengan tikus normal.14 Meskipun
demikian, peningkatan sintesis albumin di hepar pada tikus tersebut
tidak adekuat untuk mengompensasi derajat hipoalbuminemia, yang
mengindikasikan adanya gangguan respon sintesis. Hal ini juga
terjadi pada pasien sindrom nefrotik, penurunan tekanan onkotik
tidak mampu untuk meningkatkan laju sintesis albumin di hati sejauh
mengembalikan konsentrasi plasma albumin. Ada juga bukti pada
subjek yang normal bahwa albumin interstisial hepar mengatur
sintesis albumin. Oleh karena pada sindrom nefrotik pool albumin
interstisial hepar tidak habis, respon sintesis albumin normal dan
naik dengan jumlah sedikit, tetapi tidak mencapai level yang
adekuat.Asupan diet protein berkontribusi pada sintesis albumin.
Sintesis mRNA albumin hepar dan albumin tidak meningkat pada tikus
ketika diberikan diet rendah protein, tetapi sebaliknya, meningkat
pada tikus yang diberikan diet tinggi protein. Meskipun begitu,
level albumin serum tidak mengalami perubahan karena hiperfiltrasi
yang dihasilkan dari peningkatan konsumsi protein menyebabkan
peningkatan albuminuria.Kontribusi katabolisme albumin ginjal pada
hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik masih merupakan hal yang
kontroversial. Dalam penelitian terdahulu dikemukakan bahwa
kapasitas transportasi albumin tubulus ginjal telah mengalami
saturasi pada level albumin terfiltrasi yang fisiologis dan dengan
peningkatan protein yang terfiltrasi yang hanya diekskresikan dalam
urin, bukan diserap dan dikatabolisme. Penelitian pada perfusi
tubulus proksimal yang diisolasi pada kelinci membuktikan sebuah
sistem transportasi ganda untuk uptake albumin. Sebuah sistem
kapasitas rendah yang telah mengalami saturasi pada muatan protein
yang berlebih, tetapi masih dalam level fisiologis, terdapat pula
sebuah sistem kapasitas tinggi dengan afinitas yang rendah,
memungkinkan tingkat penyerapan tubular untuk albumin meningkat
karena beban yang disaring naik. Dengan demikian, peningkatan
tingkat fraksi katabolik dapat terjadi pada sindrom
nefrotik.Hipotesis ini didukung oleh adanya korelasi positif di
antara katabolisme fraksi albumin dan albuminuria pada tikus dengan
puromycin aminonucleoside PAN yang diinduksi hingga nefrosis.Namun,
karena simpanan total albumin tubuh menurun dalam jumlah banyak
pada sindrom nefrotik, laju katabolik absolut mungkin normal atau
bahkan kurang. Hal ini berpengaruh pada status nutrisi, sebagaimana
dibuktikan oleh fakta bahwa katabolisme albumin absolut berkurang
pada tikus nefrotik dengan diet protein rendah, tetapi tidak pada
asupan diet protein normal.Jadi cukup jelas bahwa hipoalbuminemia
pada sindrom nefrotik merupakan akibat dari perubahan multipel pada
homeostasis albumin yang tidak dapat dikompensasi dengan baik oleh
adanya sintesis albumin hepar dan penurunan katabolisme albumin
tubulus ginjal.3. EdemaTerdapat beberapa teori yang menjelaskan
tentang timbulnya edema pada sindrom nefrotik. Underfilled theory
merupakan teori klasik tentang pembentukan edema. Teori ini berisi
bahwa adanya edema disebabkan oleh menurunnya tekanan onkotik
intravaskuler danmenyebabkan cairan merembes ke ruang interstisial.
Adanya peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus menyebabkan
albumin keluar sehingga terjadi albuminuria dan hipoalbuminemia.
Sebagaimana diketahui bahwa salah satu fungsi vital dari albumin
adalah sebagai penentu tekanan onkotik. Maka kondisi
hipoalbuminemia ini menyebabkan tekanan onkotik koloid plasma
intravaskular menurun. Sebagai akibatnya, cairan transudat melewati
dinding kapiler dari ruang intravaskular ke ruang interstisial
kemudian timbul edema.Kelainan
glomerulusAlbuminuriaHipoalbuminemiaTekanan onkotik koloid plasma
Volume plasma Retensi Na renal sekunder EdemaGambar 1. Teori
underfilledMenurut teori lain yaitu teori overfilled, retensi
natrium renal dan air tidak bergantung pada stimulasi sistemik
perifer tetapi pada mekanisme intrarenal primer. Retensi natrium
renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan
ekstraseluler. Overfilling cairan ke dalam ruang interstisial
menyebabkan terbentuknya edema.Kelainan glomerulusRetensi Na renal
primerAlbuminuria HipoalbuminemiaVolume plasma EdemaGambar 2. Teori
overfilled4. HiperkolesterolemiaHampir semua kadar lemak
(kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum meningkat pada
sindrom nefrosis. Hal ini dapat dijelaskan dengan penjelasan antara
lain yaitu adanya kondisi hipoproteinemia yang merangsang sintesis
protein menyeluruh dalam hati, termasuk lipoprotein. Selain itu
katabolisme lemak menurun karena terdapat penurunan kadar
lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak
dari plasma.F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang untuk
mendukung diagnosis sindrom nefrotik, antara lain:3) Urinalisis dan
bila perlu biakan urin Biakan urin dilakukan apabila terdapat
gejala klinik yang mengarah pada infeksi saluran kemih (ISK). 4)
Protein urin kuantitatif Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin pertama pagi
hari. 5) Pemeriksaan darah Darah tepi lengkap (hemoglobin,
leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, hematokrit, LED)
Albumin dan kolesterol serum Ureum, kreatinin, dan klirens
kreatinin Pengukuran dapat dilakukan dengan cara klasik ataupun
dengan rumus Schwartz. Rumus Schwartz digunakan untuk memperkirakan
laju filtrasi glomerulus (LFG).eLFG = k x L/ScreLFG: estimated LFG
(ml/menit/1,73 m2)L: tinggi badan (cm)Scr: serum kreatinin (mg/dL)k
: konstanta (bayi aterm:0,45; anak dan remaja putri:0,55; remaja
putra:0,7) - Kadar komplemen C3Apabila terdapat kecurigaan lupus
erimatosus sistemik, pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA
(anti nuclear antibody), dan anti ds-DNA.
G. KomplikasiKomplikasi mayor dari sindrom nefrotik adalah
infeksi. Anak dengan sindrom nefrotik yang relaps mempunyai
kerentanan yang lebih tinggi untuk menderita infeksi bakterial
karena hilangnya imunoglobulin dan faktor B properdin melalui urin,
kecacatan sel yang dimediasi imunitas, terapi imuosupresif,
malnutrisi, dan edema atau ascites. Spontaneus bacterial
peritonitis adalah infeksi yang biasa terjadi, walaupun sepsis,
pneumonia, selulitis, dan infeksi traktus urinarius mungkin
terjadi. Meskipun Streptococcus pneumonia merupakan organisme
tersering penyebab peritonitis, bakteri gram negatif seperti
Escherichia coli, mungkin juga ditemukan sebagai penyebab.H.
Penatalaksanaan umum a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan b.
Pengukuran tekanan darah c. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dilakukan
untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti lupus
eritematosus sistemik dan purpura Henoch-Schonlein.d. Pencarian
fokus infeksiSebelum melakukan terapi dengan steroid perlu
dilakukan eradikasi pada setiap infeksi, seperti infeksi di
gigi-geligi, telinga, ataupun infeksi karena kecacingan.e.
Pemeriksaan uji Mantoux Apabila hasil uji Mantoux positif perlu
diberikan profilaksis dengan isoniazid (INH) selama 6 bulan bersama
steroid dan apabila ditemukan tuberkulosis diberikan obat
antituberkulosis (OAT). I. Pengobatan kortikosteroid a. Terapi
inisial Berdasarkan International Study of Kidney Disease in
Children (ISKDC), terapi inisial untuk anak dengan sindrom nefrotik
idiopatik tanpa kontraindikasi steroid adalah prednison dosis
60mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/hari) dalam
dosis terbagi. Terapi inisial diberikan dengan dosis penuh selama 4
minggu. Apabila dalam empat minggu pertama telah terjadi remisi,
dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2LPB/hari atau 1,5
mg/kgBB/hari, diberikan selang satu hari, dan diberikan satu hari
sekali setelah makan pagi. Apabila setelah dilakukan pengobatan
dosis penuh tidak juga terjadi remisi, maka pasien dinyatakan
resisten steroid.4 minggu
Prednison FD : 60 mg/m2LPB/hari
4 minggu
Prednison AD : 40 mg/m2LPB/hari
Dosis alternating (AD)Remisi (+)Proteinuria (-)Edema (-)Remisi
(-) : resisten steroidImunosupresan lainGambar 3. Terapi inisial
kortikosteroidb. Pengobatan sindrom nefrotik relapsPada pasien
sindrom nefrotik relaps diberikan pengobatan prednison dosis penuh
hingga terjadi remisi (maksimal 4 minggu) dan dilanjutkan dengan
pemberian dosis alternating selama 4 minggu. Apabila pasien terjadi
remisi tetapi terjadi proteinuria lebih dari sama dengan positif 2
dan tanpa edema, terlebih dahulu dicari penyebab timbulnya
proteinuria, yang biasanya disebabkan oleh karena infeksi saluran
nafas atas, sebelum diberikan prednison. Apabila ditemukan infeksi,
diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila kemudian protenuria
menghilang maka pengobatan relaps tidak perlu diberikan. Namun,
apabila terjadi proteinuria sejak awal yang disertai dengan edema,
diagnosis relaps dapat ditegakkan, dan diberikan prednison pada
pasien. Remisi
FDAD 4 mingguPrednison FD : 60 mg/m2LPB/hari
Prednison AD : 40 mg/m2LPB/hari
Gambar 4. Pengobatan sindrom nefrotik relaps
c. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen
steroid Terdapat 4 opsi pengobatan SN relaps sering atau dependen
steroid : Pemberian steroid jangka panjang Pemberian levamisol
Pengobatan dengan sitostatika Pengobatan dengan siklosporin atau
mikofenolat mofetil (opsi terakhir) Perlu dicari pula adanya fokus
infeksi seperti tuberkulosis, infeksi di gigi, radang telinga
tengah atau kecacingan.Penjelasan mengenai empat opsi di atas
adalah sebagai berikut : a. Steroid jangka panjangUntuk pengobatan
sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid pada anak,
setelah remisi dengan prednison dosis penuh, pengobatan dilanjutkan
dengan pemberian steroid dosis 1,5 mg/kgBB secara alternating.
Dosis lalu diturunkan perlahan atau secara bertahap 0,2 mg/kgBB
setiap 2 minggu hingga dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps
yaitu antara 0,1-0,5 mg/kgBB alternating. Dosis tersebut merupakan
dosis threshold dan dapat dipertahankan selama 6-12 bulan. Setelah
pemberian 6-12 bulan, lalu dicoba untuk dihentikan. Pada anak usia
sekolah umumnya dapat menoleransi prednison dengan dosis 0,5
mg/kgBB dan pada anak usia pra sekolah dapat menoleransi hingga
dosis 1 mg/kgBB secara alternating.Apabila pada prednison dosis
0,1-0,5 mg/kgBB alternating terjadi relaps, terapi diberikan dengan
dosis 1 mg/kgBB dalam dosis terbagi diberikan setiap hari hingga
remisi. Apabila telah remisi dosis prednison diturunkan menjadi 0,8
mg/kgBB secara alternating. Setiap 2 minggu diturunkan 0,2 mg/kgBB
hingga satu tahap (0,2 mg/kgBB) di atas dosis prednison pada saat
terjadi relaps yang sebelumnya.Apabila pada dosis prednison rumatan
> 0,5 mg/kgBB alternating terjadi relaps tetapi pada dosis <
1,0 mg/kgBB alternating tidak menimbulkan efek samping yang berat
maka dapat diikombinasikan dengan levamisol dengan selang satu hari
2,5 mg/kgBB selama 4-12 bulan atau dapat langsung diberikan
siklofosfamid.b. LevamisolPeran levamisol sebagai steroid sparing
agent terbukti efektif. Dosis yang diberikan yaitu 2,5 mg/kgBB
dosis tunggal, dengan selang satu hari dalam waktu 4-12 bulan.
Levamisol mempunyai efek samping antara lain mual, muntah,
hepatotoksik, vasculitic rash, dan neutropenia yang reversibel.c.
Sitostatika d. Siklosporin (CyA) e. Mikofenolat mofetil
(mycophenolate mofetil = MMF)J. PrognosisPrognosis umumnya baik,
kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :1. Menderita untuk
pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.2.
Disertai oleh hipertensi.3. Disertai hematuria.4. Termasuk jenis
sindrom nefrotik sekunder.5. Gambaran histopatologik bukan kelainan
minimal. Misalnya pada focal glomerulosklerosis,
membranoproliferative glomerulonephritis mempunyai prognosis yang
kurang baik karena sering mengalami kegagalan ginjal.1,3,4,5Pada
umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi
respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi
kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10%
tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.
VII. KERANGKA KONSEP
Rafi, 6 tahun, laki-lakiPenyebab yang tidak di ketahuiKerusakan
glomerulus(akibat aktivitas sel T)Permeabilitas membran glomerulus
Protein bocorProteinuriaBAK berbusaEnzim metabolisme kolesterol
Kadar protein dalam darah HipoalbumineaSekresi albumin di hati
HiperkolesterolemiaSindroma NefrotikSekresi kolesterol dalam
hati
Tekanan Onkotik
Edema Anasarka
VIII. KESIMPULANRafi, seorang laki-laki 6 tahun menderita
Sindroma Nefrotik Idiopatik dengan keluhan edema anasarka
DAFTAR PUSTAKA
Eroschenko VP. diFiores atlas of histology with functional
correlations. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008. p. 355-26.Gunawan, C.A, Sindrom Nefrotik Patogenesis
dan Penatalaksanaan, Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam Program
Pendidikan Dokter Spesialis Universitas Mulawarman / RSUD A.Wahab
Sjahranie SamarindaMartini FH, Nath JL, Bartholomew EF.
Fundamentals of anatomy & physiology. 9th ed. San Francisco:
Pearson Education; 2012. p. 960-3.Mescher AL. Junqueiras basic
histology text & atlas. 13th ed. China: McGraw-Hill; 2013. p.
415-18.Pudjiadi AH, Hegar B. Hardyastuti S, Idris NS, Gandaputra
EP, Harmoniati ED, penyunting Pedoman pelayanan medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI). Jakarta:Badan Penerbit IDAI:2011Staf
Pengajar IKA FK UI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Vol.2.
Edited by Dr.Rusepno Hasan dan Dr.Husein Alatas. Infomedika.
Jakarta. 2007.Wiguno Prodjosudjadi, Divisi Ginjal Hipertensi, Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke-4, Aru W.Sudoyo, Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, 20061