SKENARIO 2

LI 1. MM reaksi hipersensitivitas

LO1.1. Definisi

Reaksi hipersensitivitas adalah reaksi yang berlebihan dan tidak diinginkan yang dihasilkan oleh system imun tubuh. Reaksi ini merusak, membuat tidak nyaman dan bisa fatal.

LO1.2. Klasifikasi

Ada 4 tipe reaksi hipersensitivitas:

Reaksi hipersensitivitas tipe I ( reaksi alergi, reaksi cepat/immediate)

Reaksi hipersensitivitas tipe II (reaksi sitotoksik)

Reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun)

Reaksi hipersensitivitas tipe IV (reaksi lambat)

LO.1.3. Etiologi

Penyebab terjadinya reaksi hipersensitivitas belum sepenuhnya diketahui. Tetapi, komponen genetik dapat menjadi salah satu dasarnya.

LI2. MM reaksi hipersensitivitas tipe 1

LO.2.1. Mediator

Mediator primer (bekerja pada respons primer):

1. Amina biogenic ( ex: histamine) menyebabkan kontraksi otot polos bronkus, peningkatan permeabilitas dan dilatasi vaskuler, peningkatan sekresi kelenjar mukosa.

2. Mediator kemotaktik (ex: eosinofil dan neutrofil)3. Enzim dalam matriks granul yang menghasilkan kinin dan komplemen aktif pada

protein prekursornya.4. Proteoglikan (ex: heparin)

Mediator sekunder ( pada respons sekunder):

1. Lipid:a. leukotrien B (faktor kemotaktik terhadap neutrofil, eosinofil dan monosit).b. Leukotrien C,D,E yang lebih poten dari histamin dalam meningkatkan

permeabilitas vaskuler dan kontraksi oto polos bronkial.c. Prostaglandin D2 menyebabkan bronkospasme berat, sekresi mukus dan

vasodilatasi.d. PAF (platelet-activation factor) menyebabkan agregasi trombosit,

vasodilatasi bronkokonstriksi, pelepasan histamin, peningkatan permeabilitas vaskuler.

2. Sitokin hasil dari aktivasi sel mast:a. TNF- alphab. IL 1, IL3,IL4,IL5,IL6c. GM-CSFd. Kemokin (protein kemoatraktin)

Table 1. Pharmacologic Mediators of Immediate Hypersensitivity

MEDIATOR

Preformed mediators in granules

histaminebronchoconstriction, mucus secretion, vasodilatation, vascular permeability

tryptase proteolysis

kininogenase kinins and vasodilatation, vascular permeability, edema

ECF-A(tetrapeptides)

attract eosinophil and neutrophils

Newly formed mediators

leukotriene B4 basophil attractant

leukotriene C4, D4

same as histamine but 1000x more potent

prostaglandins D2

edema and pain

PAF platelet aggregation and heparin release: microthrombi

LO.2.2. Jenis Penyakit

Reaksi lokal :

• Reaksi hipersensitivitas Tipe I lokal terbatas pada jaringan atau organ spesifik yang biasanya melibatkan permukaan epitel tempat alergen masuk.Contoh : rinitis alergi,asma, dan dermatitis atopi.

Reaksi sistemik-Anafilaksis :

• Reaksi hipersensitivitas tipe I yang fatal dan dapat terjadi dalam beberapa menit saja.

Reaksi pseudoalergi atau anafilaktoid :

• Merupakan reaksi sistemik umum yang melibatkan penglepasan mediator oleh sel mast yang terjadi tidak melalui IgE. Secara klinis reaksi ini menyerupai reaksi tipe I seperti syok, urtikaria, bronkospasme, anafilaksis, pruritus.

LO.2.3. Mekanisme

Dimediasi oleh IgE yang ditujukan oleh antigen spesifik. Sintesis antibody IgE memerlukan induksi sel T helper CD4+, tipe TH2, yang menghasilkan lebih dari satu macam sitokin. Ab IgE yang disintesis sebagai respons terhadap allergen, secara normal akan terikat dengan sel mast dan basofil melalui reseptor Fc. Ikatan silang IgE dengan sel mast akan menyebabkan:

1. Degranulasi vesikel yang terbentuk dalam sel mast yang berisikan mediator primer.2. Sintesis de novo dan pelepasan mediator sekunder

Degranulasi basofil dan sel mast dapat dipicu oleh:Anafilatoksin (c3a dan c5a)Obat tertentu, seperti morfin,kodein, dan adenosine.Melitin (racun lebah)Sinar matahariTraumaKeadaan panas/dingin

2 fase reaksi hipersensitivitas tipe I

- Respons inisial (cepat). Terlihat dalam 5 sampei 30 menit setelah pajanan allergen. Resolusi dalam 30 menit

- Respons sekunder. Onset 2 hingga 24 jam setelah pajanan allergen awal, dapat berlangsung berhari-hari. Ditandai dengan infiltrasi sel inflamasi intensif, disertai kerusakan jaringan.

LI. 3 MM reaksi hipersensitivitas tipe II

LO. 3.1. Mediator

Antibodi IgG dan IgM yang berikatan dengan komplemen.

LO. 3.2. Jenis penyakit

a. Anemia hemolitik autoimun: opsonisasi dan fagositosis eritrosit dengan antigen protein membran eritrosit.

b. Purpura trombositopeni autoimun: opsonisasi dan fagositosis trombosit dengan protein membran trombosit sebagai antigen.

c. Pemfigus vulgaris: aktivasi protease yang dimediasi antibodi dan disrupsi adhesi antarsel dengan antigen protein pada sambungan antarsel pada sel epidermis.

d. Vaskulitis disebabkan ANCA: degranulasi neutrofil dan inflamasi karena antigen berupa granul neutrofil yang terlepas dari neutrofil aktif.

e. Beberapa obat, misalnya penisilin, fenasetin dan kuinidin,dapat melekat pada protein permukaan di sel darah merah dan memicu pembentukan antibodi. Antibodi autoimun semacam itu (IgG) kemudian dapat bergabung dengan permukaan sel, dan mengakibakan hemolisis.

f. Pada sindroma Goodpasture, antibodi ter-hadap membran dasar ginjal dan paru-paru mengakibatkan kerusakan berat ter-hadap selaput melalui aktivitas lekosit yang ditarik oleh komplemen.

LO.3.3. Mekanisme

Antibodi menempel pada antigen. Pada proses sekunder kelainan patologi terjadi melalui 3 jalur utama:

- Opsonisasi dan fagositosis yang dimediasi komplemen dan reseptor sel Fc: sel dapat difagositosis langsung lewat komplemen C5 – C9 Membran Attack Complex, atau diopsonisasi akibat fiksasi antibodi atau komplemen C3b. Antibodi terikat dalam kadar rendah dapat menyebabkan lisis sel oleh sel nonsensitisasi yang membawa reseptor Fc seperti sel NK, oleh karena itu dinamakan antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC).

- Inflamasi yang dimediasi komplemen dan reseptor Fc: Pengendapan antibodi dalam matriks ekstraseluler menyebabkan rekrtumen dan aktivasi sel-sel inflamasi nonspesifik. Sel-sel tersebut aktif, dan menghasilkan protease, menciptakan jejas dan spesies oksigen reaktif menyebabkan kelainan patologik.

- Disfungsi sel yang dimediasi antibodi: tanpa menimbulkan kerusakan jaringan, antibodi dapat mengaktifkan atau menyekat fungsi selular atau hormonal.

LI. 4 MM reaksi hipersensitivitas tipe III

LO. 4.1. Mediator

Kompleks imun (antigen-antibodi) yang terdeposit di dalam tubuh.

LO.4.2. Jenis penyakit

• Bentuk

– Reaksi arthus – Serum sickness

• Penyakit – Lupus eritematous sistemik – Poliarteritis nodosa – Glomerulonefritis pasca streptokokus – Serum sickness– Atritis reumatoid – Malaria – Lepra – Infeksi virus

• Reaksi Arthus (bentuk lokal)Arthus menyuntikkan serum kuda ke dalam kelinci intradermal berulangkali dan menemukan reaksi yang makin hebat di tempat suntikan.

Mula-mula hanya terjadi eritema ringan dan edema dalam 2-4 jam sesudah suntikan. Reaksi tersebut menghilang esok hari. Suntikan kemudian menimbulkan edema yang lebih besar dan suntikan yang ke 5-6 menimbulkan perdarahan dan nekrosis yang sulit menyembuh. Hal ini disebut fenomena Arthus yang merupakan bentuk reaksi dari kompleks imun. Reaksi Arthus dapat terjadi di dinding bronkus atau alveol dan menimbulkan reaksi asma lambat yang terjadi 7-8 jam setelah inhalasi antigen pada asma akibat kerja.

Reaksi Arthus di dalam klinik dapat berupa vaskulitis.

1.Suntikan obat memacu pembentukan kompleks imun.

2.kompleks imun mengaktifkan komplemen jalur klasik.

3.Komplemen diikat sel mast.

4.dan menimbulkan degranulasi dan oleh neutrofil yg memacu kemotaksis.

5.dan melepas enzim litik.

Penyakit serum (serum sickness)

Antigen dalam jumlah besar yang masuk ke dlm sirkulasi darah dapat membentuk kompleks imun. Bila antigen jauh berlebihan dibandingkan antibodi, kompleks yang dibentuk adalah lebih kecil yang tidak mudah untuk dibersihkan fagosit sehingga dapat menimbulkan kerusakan jaringan di berbagai tempat.

Dahulu reaksi ini lebih sering terlihat pada pemberian antitoksin yang mengandung serum asing seperti antitetanus atau antidifteri asal kuda.

Anti bodi yang berperan IgM atau IgG.

Kompeks imun lebih sering mengendap pada kapiler glomerulus, ginjal.

Beberapa hari – 2 minggu setelah injeksi serum asing,penyakit serum secara khas mengakibatkan demam, urtikaria, artralgia, limfadenopati, dan splenomegali.

Gejala meningkat sementara antigen dibuang lewat sistem imun, dan gejala mereda bila semua antigen telah habis.

Pada masa kini, penyakit serum lebih jarang muncul setelah injeksi serum asing dibandingkan setelah pemberian obat (misal penisilin).

Meskipun simptom baru tampak setelah beberapa hari, penyakit serum digolongkan sebagai reaksi segera, karena gejala-gejalanya muncul dengan cepat setelah terbentuk kompleks imun.

LO. 4.3. Mekanisme

Jejas jaringan melibatkan humoral dan antigen di ruang intersititium. Pada rasio tertentu antara antigen dan antibodi, dibentuk kompleks antigen-antibodi yang bersifat toksik terhadap jaringan tempat mereka diendapkan. Terjadi pelepasan zat aktif secara biologis, termasuk faktor yang kemotaksis pada PMN. Kompleks imun akan difagositosis, PMN lisis, protein dasar dan enzim proteolitik dilepaskan, terjadi cedera jaringan.

LI. 5 MM reaksi hipersensitivitas tipe IV

LO. 5.1. Mediator

Sitokin: IL3, IFN-gamma, dll.

LO.5.2. Jenis penyakit

• Dermatitis kontak

– Penyakit CD4+ yang dapat terjadi akibat kontak dengan bahan formaldehid, nikel, terpenting dan berbgai bahan aktif dalam cat rambut yang menimbulkan dermatitis kontak terjadi melalui sel Th1.

• Hipersensitivitas tuberkulin

– bentuk alergi bakterial spesifik terhadap produk filtrat biakan M.tuberkulosis yang bila disuntikkan ke kulit akan menimbulkan reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV. Yang berperan dalm reaksi ini adalah sel limfosit CD4+ T.

• Reaksi Jones Mote

– reaksi hipersensitivitas tipe IV terhadap antigen protein yang berhubungan dengan infiltrasi basofil mencolok di kulit di bawah dermis.

LO.5.3. Mekanisme

Dasar terjadinya jejas jaringan belum terlalu dimengerti. Tetapi, makrofag dan sel-sel sitotoksik memainkan peran utama. Reaksi ini merupakan pola utama respons terhadap M.tuberculosis, fungus, dan parasit selain dari sensitivitas kulit dan rejeksi allograf. Terutama dimediasi oleh sel T helper (TH1) yang mensekresikan sitokin (IL2, IFN-gamma, TNF-alpha) setelah bertemu dengan antigen spesifik dan diproses oleh Antigen Presenting Cell (APC). Oleh sitokin, akan diaktifkan monosit dan makrofag nonspesifik antigen. Infiltrasi inisial sel T dan makrofag akan digantikan oleh epiteloid (nodul makrofag aktif) sehingga terbentuk granuloma.

Table 2  -   Delayed hypersensitivity reactions

TypeReaction time

Clinical appearance

HistologyAntigen and site

contact 48-72 hr eczema

lymphocytes, followed by macrophages; edema of epidermis

epidermal ( organic chemicals, poison ivy, heavy metals, etc.)

tuberculin 48-72 hrlocal induration

lymphocytes, monocytes, macrophages

intradermal (tuberculin, lepromin, etc.)

granuloma21-28 days

hardening

macrophages, epitheloid and giant cells, fibrosis

persistent antigen or foreign body presence (tuberculosis, leprosy, etc.)

Table 3  -  Comparison of Different Types of hypersensitivity

characteristics

type-I(anaphylactic)

type-II(cytotoxic)

type-III(immune complex)

type-IV(delayed type)

antibody IgE IgG, IgM IgG, IgM None

antigen exogenous cell surface solubletissues & organs

response time

15-30 minutes

minutes-hours

3-8 hours48-72 hours

appearance weal & flarelysis and necrosis

erythema and edema, necrosis

erythema and induration

histologybasophils and eosinophil

antibody and complement

complement and neutrophils

monocytes and lymphocytes

transferred with

antibody antibody antibody T-cells

examplesallergic asthma, hay fever

erythroblastosis

fetalis, Goodpasture's nephritis

SLE, farmer's lung disease

tuberculin test, poison ivy, granuloma

LI. 6. MM Penatalaksanaan reaksi hipersensitivitas

LO. 6.1. peranan antihistamin

Obat yang digunakan untuk mengobati alergi dan reaksi hipersensitif dan flu bekerja dengan menangkal efek histamin di reseptor site.

Indikasinya:

1. Antagonis reseptor H1 (AH1)

AH1 berguna untuk pengobatan simtomatik berbagai penyakit alergi dan mencegah atau mengobati mabuk perjalanan.

Terbagi atas 2 generasi:

Generasi pertama bersifat sedatif: bromfeniramin, sinarizin,meklozin, trimeprazin, siklizin, prometamin, klorfeniramin.

Generasi II bersifat nonsedatif: setirizin, terfenadin, akrivastin, loratadin, sinetidin dan ranitidin.

2. Antagonis reseptor H2 (AH2)

Simetidin dan ranitidin

Efektif untuk mengatasi gejala akut tukak duodenum dan mempercepat penyembuhannya,.

Famotidin

Untuk tukak lambung setelah 8 minggu pengobatan sebanding dengan ramitidin dan simetidin, untuk profilaksis tukak lambung, refluks esofagitis dan pencegahan tukak stes kurang lebih sama dengan antagonis reseptor H2 lainnya.

Nizatidin

Menyembuhkan tukak duodenum, dan mencegah kekambuhan dll.

Farmakokinetik:

AH1 aktif dalam waktu 15-30 menit setelah pemberian oral atau parenteral. Efek maksimalnya setelah 1-2 jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru. Waktu paruh kira-kira 4 jam. Biotransformasi biasanya di hati, tetapi dapat juga di paru dan ginjal. Ekskresi melalui urin dalam 24 jam dalam bentuk metabolitnya.

Bioavailabilitas oral maupun IV/IM simetidin (AH2 ) sekitar 70%, ikatan plasmanya hanya 20%. Diabsorpsi dalam waktu 60-90 menit. Masa paruh 2 jam. Absorpsi dipengaruhi

makanan (diperlambat) dan sering diberikan segera setelah makan atau bersamaan. Dapat melalui sawar otak.

Bioavailabilitas oral ranitidin 50% dan meningkat pada orang dengan penyakit hati. Masa paruh 1,7 – 3 jam dan dapat memanjang pada orang tua & yang berpenyakit ginjal. Metabolisme lintas pertama di hati dalam jumlah yang cukup besar. Kadar puncak dicapai dalam 1-3 jam. Ekskresi terutama melalui ginjal, sisanya melalui tinja. Dapat melalui ASI dan mempengaruhi fetus.

Farmakodinamik:

- Antagonisme terhadap histamin. Kerjanya kompetitif, berlomba dengan histamin untuk menghambat histamin menempati reseptornya (H1 dan H2). Efeknya terjadi pada otot polos.

- Antikolinergik- Anestetik lokal

Efek samping antihistamin:

1. Antagonis reseptor H1 (AH1)\Untuk generasi I:

Vertigo, tinifus, lelah, penat, inkoordinasi, pemghlihatan kabur, diplopia, euforia, gelisah, insomnia, tremor, nafsu makan berkurang, mual, muntah.

Untuk Generasi II:Mulut kering, disuria, palpitasi, hipotensi, sakit kepala, rasa berat dan lemah

pada tangan.

2. Antagonis reseptor H2 (AH2)Simetidin dan Ranitidin

Nyeri kepala, pusing, malaise, mialgia, mual, diare, ruam kulit, konstipasi, dll.Famotidin

Ringan dan jarang terjadi, misal sakit kepala, pusing, konstipasi, dan diare.Nizatidin

Umumnya jarang terjadi efek samping. Efek samping ringan saluran cerna dapat terjadi.

LO.6.2. peranan kortikosteroid

Kortikosteroid adalah hormon kelas steroid yang dihasilkan di korteks adrenal. Kortikosteroid terlibat dalam berbagai sistem fisiologis seperti respon stres, respon imun dan regulasi inflamasi, metabolisme karbohidrat, katabolisme protein, kadar elektrolit darah, dan tingkah laku.

Indikasinya:

• Adrenokortikotropin (ACTH)

o ACTH banyak digunakan utk membedakan antara insufisiensi adrenal primer dan sekunder. pd insufisiensi primer, pemberian ACTH tdk akan menyebabkan peninggian kadar kortisol dlm darah, karena pd keadaan ini kelenjar adrenal yg mengalami gangguan. Sebaliknya pd insufisiensi sekunder, di mana gangguan

terietak di kelenjar hipofisis, pemberian ACTH akan menyebabkan peninggian kadar kortisol darah.

o Pemberian ACTH dapat merangsang sekresi mineralokortikoid shg dapat menyebabkan retensi air dan elektrolit.

• Adrenokortikosteroid dan analog sintetiknya

o Kecuali untuk terapi substitusi pada defisiensi, penggunaan kortikosteroid lebih banyak bersifat empiris. Dari pengalaman klinis dapat diajukan minimal 6 prinsip terapi yang perlu diperhatikan sebelum obat ini digunakan :

o Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan dan harus direvaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit.

o Suatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya

o Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis sangat besar.

Farmakokinetik:

Kortisol dan analog sintetiknya pada pemberian oral diabsorpsi cukup baik. Untuk mencapai kadar tinggi sebaiknya diberikan secara IV, untuk mendapatkan efek yang lama kortisol dan esternya diberikan secara IM. Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mula kerja dan lama kerja karena juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor, dan ikatan protein. Prednison adalah prodrug yang dengan cepat diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh.

Glukokortikoid dapat diabsorpsi melalui kulit, sakus konjungtiva dan ruang sinovial. Penggunaan jangka panjang atau pada daerah kulit yang luas dapat menyebabkan efek sistemik, antar lain supresi korteks adrenal.

Farmakodinamik:

Kortikosterooid mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak, dan mempengaruhi juga fungsi sistem kardiovaskuar, ginjal, otot lurik, SSP, dan organ lain. Efek kortikosteroid kebanyakan berhubungan dengan besarnya dosis, makin besar dosis, makin besar dosis terapi makin besar efek yang didapat. Mekanismenya adalah melalui pengaruh steroid terhadap pembentukan protein yang mengubah respons jaringan terhadap hormon lain.

Efek samping kortikosteroid:

Adrenokortikotropin (ACTH)

o ACTH dapat menyebabkan timbulnya gejala akibat peningkatan sekresi hormon korteks adrenal. Selain itu hormon ini dapat pula menyebabkan reaksi hipersensitivitas, mulai dari yang ringan sampai syok dan kematian. Peningkatan sekresi mineralokortikoid dan androgen menyebabkan lebih sering terjadi alkalosis hipokalernik (akibat retensi Na) dan akne bila dibandingkan dengan kortisol sintetik.

Adrenokortikosteroid dan analog sintetiknya

o Efek samping dapat timbul karena penghentian pengobatan tiba-tiba atau pemberian terus-menerus terutama dengan dosis besar. Pemberian kortikosteroid yang dihentikan tiba-tiba dapat menimbulkan insufisiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, artralgia dan malaise. Gejala-gejala ini sukar dibedakan dengan gejala reaktivasi artritis reumatoid atau dernam reumatik yang sering terjadi bila kortikosteroid dihentikan.

o Komplikasi yg timbul akibat pengobatan lama lalah akibat gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia dan glikosuria, mudah mendapat infeksi terutama tuberkulosis, pasien tukak peptik mungkin dapat mengalami perdarahan atau perforasi, osteoporosis, miopati yang karakteristik, psikosis, habitus pasien Cushing (antara lain muka rembulan, buffalo hump, timbunan lemak suprakiavikular, obesitas sentral, striae, ekimosis, akne dan hirsutisme).

LI. 7 MM Batasan hukum Islam untuk menentukan alternative terbaik dari 2 pilihan yang sulit.

Shalat istikharah dilaksanakan ketika dihadapkan pada suatu permasalah agar pilihan kita mantap dan hati kita merasa tenang dengan apa yang kita pilih. Shalat istikharah dapat ketika akan menentukan pilihan pasangan hidup atau perkara-perkara yang lain.

�م�ك� �ع�ل ب ك� �خ�ير ت س�� أ �ي �ن إ �هم� الل �قل� �ي ل م� ث �ف�ر�يض�ة� ال �ر� غ�ي م�ن� �ن� �ي �ع�ت ك ر� �ع� ك �ر� �ي ف�ل م�ر�

� �األ� ب م� ح�دك� أ ه�م� �ذ�ا إ

م ع�ال� �ت� �ن و�أ �م ع�ل� أ و�ال� �م �ع�ل و�ت ق�د�ر

� أ و�ال� �ق�د�ر ت �ك� �ن ف�إ � �ع�ظ�يم ال ف�ض�ل�ك� م�ن� �لك� أ س�� و�أ �ك� ت �قد�ر� ب ك� �ق�د�ر ت س�

� و�أف�ي ق�ال� و�

� أ م�ر�ي� أ �ة� و�ع�اق�ب �ي ت و�م�ع�يش� �ي د�ين ف�ي ل�ي �ر? ي خ� م�ر�

� األ� ه�ذ�ا �ن� أ �م �ع�ل ت �ت� ن ك �ن� إ �هم� الل وب� �غي الد�ين�ي ف�ي ل�ي Fر ش� م�ر�

� األ� ه�ذ�ا �ن� أ �م �ع�ل ت �ت� ن ك �ن� و�إ ف�يه� ل�ي �ار�ك� ب م� ث ل�ي ه ر� �س� ف�ي �ه� ل و�آج� م�ر�ي� أ ع�اج�ل�

ل�ي و�اق�در� �ه ع�ن �ي و�اص�ر�ف�ن �ي ع�ن ف�اص�ر�ف�ه �ه� ل و�آج� م�ر�ي� أ ع�اج�ل� ف�ي ق�ال� و�

� أ م�ر�ي� أ �ة� و�ع�اق�ب �ي ت و�م�ع�يش�

�ه ت ح�اج� س�م�ي و�ي ق�ال� �ه� ب �ي ض�ن ر�� أ م� ث �ان� ك �ث ح�ي �ر� ي �خ� ال

`Jika salah seorang dari kalian menghendaki suatu perkara, maka shalatlah dua rakaat dari selain shalat fardhu, kemudian hendaklah mengucapkan: 'Ya Allah, aku beristikharah kepada-Mu dengan ilmu-Mu, aku meminta penilaian-Mu dengan kemampuan-Mu dan aku meminta kepada-Mu dari karunia-Mu yang sangat besar. Sesungguhnya Engkau kuasa sedangkan aku tidak kuasa, Engkau mengetahui sedangkan aku tidak mengetahui, dan Engkau Maha mengetahui perkara-perkara yang ghaib. Ya Allah, jika Engkau mengetahui perkara ini lebih baik bagiku dalam urusan agamaku, kehidupanku, dan kesudahan urusanku -atau urusan dunia dan akhiratku-, maka putuskanlah dan mudahkanlah urusan ini untukku, kemudian berkahilah untukku di dalamnya. Ya Allah, jika Engkau mengetahui bahwa itu buruk bagiku, baik dalam urusan agamaku, kehidupanku maupun kesudahan urusanku -atau urusan dunia dan akhiratku- maka palingkanlah ia dariku dan palingkanlah aku darinya serta putuskanlah yang terbaik untukku di mana pun berada, kemudian ridhailah aku dengannya.' Dan hendaklah is menyebutkan hajatnya.'' (HR. Bukhari, At-Tirmidzi, An-Nasai dan lainnya)

Artinya : "(Rasulullah SAW bertanya) : Bagaimana cara kamu memutusi jika datang kepadamu suatu perkara? Ia menjawab : Saya putusi dengan (hukum) yang terdapat dalam kitab Allah. Beliau bertanya : Jika tidak kamu dapati (hukum itu) dalam kitah Allah? Ia menjawab : Maka dengan Sunnah Rasulullah. Beliau bertanya : Jika tidak kamu dapati dalam Sunnah Rasulullah juga dalam kitab Allah? Ia menjawab : Saya akan berijtihad dengan pikiran dan saya tidak akan lengah. Kemudian Rasulullah SAW menepuk dadanya dan bersabda : Segala puji bagi Allah yang telah memberi taufik kepada utusan Rasulullah SAW yang diridlai oleh Rasulullah." (HR. Abu Daud).

"Dan katakanlah: "Kebenaran itu datangnya dari Tuhanmu; maka barang siapa yang

ingin (beriman) hendaklah ia beriman, dan barang siapa yang ingin (kafir)

biarlah ia kafir". Sesungguhnya Kami telah sediakan bagi orang-orang zhalim itu

neraka, yang gejolaknya mengepung mereka. Dan jika mereka meminta minum,

niscaya mereka akan diberi minum dengan air seperti besi yang mendidih yang

menghanguskan muka. Itulah minuman yang paling buruk dan tempat istirahat yang

paling jelek". (Q.S. Al Kahfi: 29).

Sehingga ia tidak bingung dan keliru menentukan pilihannya. Untuk itu ajaran Islam memberikan aturannya sebagai pijakan dasar dalam memandang sebuah pilihan yang ada. Diantaranya:

1. Rekayasa Allah SWT. (At Tadbirur Rabbani)

Menyadari bahwa pilihan itu justru karena kehendak Allah SWT. pada hamba-Nya.

Sebab Dia Maha Tahu akan nasib kesudahan para hamba-Nya. Kadang pilihan

tersebut tidak kita sukai. Namun perlu kita pahami setiap pilihan yang

diberikan Allah SWT. mesti ada maksud dan hikmahnya. Dan inilah yang sering

kali tidak kita sadari. Seperti terjadinya perang Badar. Awalnya peristiwa itu

hanya ekspedisi militer yang bertujuan untuk menakut-nakuti kafilah dagang

Quraisy. Dan ini sebagai wujud bahwa kaum muslimin bukan lagi sebagai pecundang

yang mudah diperdaya dan ditekan. Selanjutnya mereka tidak menyangka bahwa

kejadian itu akhirnya berujung menjadi perang besar. Lantaran kedatangan

pasukan kafir Quraisy yang harus menyelamatkan kafilah dagangnya maka Allah

SWT. menghadapkan kaum muslimin untuk menghadapinya.

Orang-orang mukmin sebenarnya tidak menghendaki perang tersebut. Ketidaksiapan

mereka akan perang besar itu menjadi kendala besar yang membuat mereka

mengajukan pandangan kepada Rasulullah SAW. Sehingga ada yang berpandangan

untuk kembali ke Madinah mengajak kaum muslimin lainnya dengan berbagai

perlengkapan dan asesoris peperangan. Namun, Allah dan Rasul-Nya telah

menetapkan tidak ada pilihan lain kecuali perang. Karenanya orang-orang mukmin

menerimanya dengan lapang. Meskipun pilihan tersebut tidak mereka inginkan.

"Sebagaimana Tuhanmu menyuruhmu pergi dari rumahmu dengan kebenaran, padahal sesungguhnya sebagian dari orang-orang yang beriman itu tidak menyukainya". (QS. Al-Anfal: 5).

Hal ini pun sangat mungkin kita alami. Ketika kita menghadapi suatu masalah,

sering kita tidak menghendaki masalah itu muncul. Malah mungkin kita akan lari

meninggalkannya. Tetapi Allah SWT. tidak menyukai hal itu sehingga kita harus

menentukan pilihan yang memang telah dirancang-Nya buat kita. Dalam menyikapi

ini hanya satu sikap yang perlu dikedepankan, yakni berupaya lapang hati

menerima pilihan Allah SWT. meski berat kita rasakan. Karena kita tahu apa yang

telah ditentukan-Nya pasti ada maksud dan hikmah besar di dalamnya.

2. Prinsip Keimanan (Al Mabadi'ul Imaniyah)

Datangnya pilihan, dipandang orang banyak, dengan ukuran senang dan tidak.

Sehingga ditetapkannya dengan amat mudah melalui ukuran 'saya senang kok' atau

'saya tidak suka kok'. Padahal kesenangan dan kebencian terhadap sesuatu amat

relatif ukurannya. Bahkan ia acap sangat temporer. Sewaktu-waktu dapat

menyenangkan bisa jadi pada waktu yang lain menjadi amat memuakkan. Bila

parameternya seperti itu bisa jadi akan sering salah dalam memilih.

Islam telah menanamkan prinsip terhadap persoalan yang rumit dan harus

ditentukan sikapnya dengan cara pandang imaniyah. Cara pandang ini mestinya

menjadi mabadi' (prinsip) yang mengikat dirinya dalam menentukan sebuah sikap.

Cara pandang terbalik dengan kesenangan dan kecenderungan insaniyah.

"Diwajibkan atas kamu berperang, padahal berperang itu adalah sesuatu yang

kamu benci. Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu, dan

boleh jadi (pula) kamu menyukai sesuatu padahal ia amat buruk bagimu; Allah

mengetahui, sedang kamu tidak mengetahui". (QS. Al-Baqarah: 216).

Sehingga ia akan berpikir keras dan positif menyikapi persoalan yang ada.

Sebuah pepatah memaparkan 'Janganlah engkau membenci sesuatu karena suatu saat justru kamu menyukainya'. Memang hal itu sering terjadi. Akan tetapi cara

pandangan kader adalah menilai bahwa kadang sesuatu yang tidak kita harapkan

tapi sebenarnya di situlah kebaikan bagi kita. Hal ini memang tidaklah mudah.

Apalagi cara pandangnya tidak berdiri di atas mabadi' imaniyah.

3. Mengenal Resiko Pilihan (Ma'rifatu Atsaril Khiyarah)

"Yusuf berkata:" Wahai Tuhanku, penjara lebih aku

sukai daripada memenuhi ajakan mereka kepadaku. Dan jika tidak Engkau hindarkan daripadaku tipu daya mereka, tentu aku akan cenderung untuk (memenuhi keinginan mereka) dan tentulah aku termasuk orang-orang yang bodoh". (QS. Yusuf: 33).

Begitu pula yang dialami As Syahid Sayyid Quthb. Penjara dan hukuman mati malah memulai diri dan keluarganya. Bahkan kaum muslimin lainnya karena dalam penjara beliau mewariskan karya-karyanya yang monumental, Tafsir Fi Zhilalil Qur'an. Oleh karena itu

seorang kader dakwah harus benar-benar cermat dalam memilih. Dan memperdalam pengamatan terhadap dampak dan resiko baginya serta orang-orang yang di sekitarnya. Tentu sebagai mukmin pilihan hidupnya adalah kemuliaan di sisi Rabbnya bukan kesenangan duniawiyah yang hanya sesaat. Ia tidak akan suruhmengambil sebuah pilihan walau beresiko berat.

4. Penjagaan Kader Dakwah (Ri'ayatul Junud)

Pilihan juga terkait dengan generasi mendatang. Saat pilihan itu muncul maka

pengamatan akan warisan bagi generasi mendatang juga menjadi hal yang patut

diperhitungkan. Karena Islam memandang generasi mendatang sebagai pewaris

dakwah ini yang akan menindak lanjuti tugas dan peran generasi sebelumnya.

Sehingga kader dakwah yang sangat mahal itu dapat terselamatkan atas dampak

buruk dari sebuah pilihan. Dalam pandangan dakwah, kader merupakan asset yang luar biasa. Tidak dapat diukur dari sudut pandang material. Karena itu sewaktu ada kecelakaan kendaraan bermotor yang menimpa kader-kader dakwah seorang ulama dakwah sangat antusias menanyakan nasib murid-muridnya dan ikhwah yang mengalami musibah tersebut ketimbang menanyakan keadaan kendaraan miliknya meski kendaraan tersebut baru dibeli. Baginya seorang kader lebih berharga dari pada harta benda lainnya. Satu kader sangat mahal untuk dihargakan. Karena kualitas kader sama dengan sejumlah besar orang kafir. Bisa perbandingannya dua, sepuluh, seratus, seribu bahkan sekelompok orang.

Daftar Pustaka

Behrman, et al. Ilmu Kesehatan Anak Nelson.

http://www.mail-archive.com/[email protected]/msg00481.html

Jordan S. 2003. Farmakologi Kebidanan. Jakarta : EGC.

Mitchell RN, et al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins&Cotran, ed. 7. Jakarta: EGC.

pathmicro.med.sc.edu