Skenario 2
PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT
Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter
praktek Umum dengan keluahn terlihat pucat dan perut agak
membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan sering mengeluh
sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan
dengan teman sebayanya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan
konjunctiva pucat, sklera agak ikterik, kulut pucat, dan
Splenomegali Schufer II.Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan
laboraturium, hasilnya sebagai berikut:
PemeriksaanKadarNilai Normal
Hemoglobin (Hb)9 g/dl11,5 - 15,5 g/dl
Hematokrit (Ht)30%34 - 40%
Eritrosit 3,5 x 106/l3,9 5,3 x 106 /l
MCV69 fl75 87 fl
MCH13 pg24 30 pg
MCHC19 %32 36 %
Leukosit8000/ l5000 14.500 /l
Trombosit 260.000/l250.000 450.000/l
Retikulosit 2%0,5 1,5 %
Sediaan apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom,
anisopoikilosistosis, sel target (+), fragmentosit (+)
Kata kata sulit :
1. Sklera agak ikterik : Bagian Putih mata berwarna pucat ke
keuningan karena bilirubin meningkat dan saluran empedu
tersumbat.2. Anisopoikilositosis : Gambaran eritrosit pada SADT
bermacam-macam dari segi ukuran dan bentuk. 3. Fragmentosit : Sel
pecahan dari eritrosit yang belum matang 4. Splenomegali schufner
II : Eritrosit yang belum matang dan masih berinti
Pertanyaan :1. Apa yang menyebabkan muculnya sel fragmentosit
?2. Mengapa terjadi splenomegali ?3. Mangapa pertumbuhan pasien
terhambat?4. Mengapa diserati sesak nafas dan retikulosit
meningkat?5. Komplikasi dari transfusi darah ?6. Bagaimana cara
mendiagnosis pasien tersebut?7. Apa yang menyebabkan ditemukannya
sel target?8. Apa diagnosis pasien?9. Apa etiologi dari diagnosis
?10. Bagaimana pengananan selanjutnya?11. Adakah gejala khas dari
penyakit ini?12. Bagaiman cara pencegahan penyakit tersebut?13.
Adakah pemeriksaan khusus dari penyakit ini ?
Jawaban :1. Karena eritrosit hanya sebelum waktunya
2. Karena terjadinya destruksi eritrosit yang berlebih dan
terjadi penimbunan besi
3. Krena terjadinya deformitas tulang wajah dan tulang
panjang
4. Sesak nafas akibat Hb yang menurun dan adanya Hb-barts
sehingga menyebabkan hipoksia sedangakn retikulosit meningkat
disebabkan karena umur eritsoit hancur sebelum 120 hari, karena
kekurangan eritrosit, retikulosit meningkat sebagai kompensasi.
5. Tertular penyakit, penimbunan zat besi dan adanya reaksi
penolakan
6. A. Anamnesis : - riwayat keluarga riwayat penyakit ex: hati
konsumsi obat-obat an Keluhan sudah berapa lama (kronik/akut)
Riwayat konsumsi alkohol Pengakuan pasien ex : sesak nafas,dsb
Permeriksaan fisik : - pucat Sklera ikterik Konjungtiva pucat
Deformitas tulang wajah dan tulang panjang Splenemegali dan
hepatomegali Perut membuncit Pemeriksaan penunjang : - darah
lengkap dan SADT Elektroforesis Hb ( Hb-A2 dan Hb-F) Pemeriksaan
retikulosit Pemeriksaan fungsi hati ( SGPT, SGOT, bilirubin )
Pemeriksaan sumsum tulang Foto rontgen kepala
7. Fragilitas osmotik lebih rendah dari pada eritrosit
normal.
8. Thalasemia mayor, karena eritrosit menurun, mikrositik
hipokrom, retikulosit meningkat dan terjadinya splenomegali dan
ditemukannya sel target.
9. Herediter : a. Lihat riwayat orang tua. b. mutasi salah satu
kromosom karena perbuahan kecepatan sintesis atau kemampuan
produksi rantai globin / menurun.Defisiensi asam folatThalasemia :
a. Primer, menurunnya sintesis Hb-A dan eritropoesis inefektif b.
sekunder, menurunnya asam folat, naiknya volume plasma
intravaskular yang menyebabkan hemodilusi.
10. - Transfusi darah hanya untuk mayor, karena tidak ada nya
rantai globin- Splenektomi, jika limpa sudah membesar sekali- Asam
folat regulat- Transplantasi sel punca
11. - Deformitas rulang wajah , karena tulang wajah menghasilkan
eritrosit ( eritrosit Berlebih )-Deformitas tulang panjang, karena
zat besi diambil oleh Hb
12. - DNA screening- Edukasi masyarakat- Konseling pranatal dan
pranikah 13. Ada, pemeriksaan Elektroforesis Hb ( Hb-A2 dan
Hb-F)
HIPOTESA
LI.1. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Gen Penyalin
GlobinLI.2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Thalasemia
LO.2.1. DefinisiLO.2.2. Thalasemia secara genetikPenamaan Klinis
NomenklaturGenotipPenyakitGenetika Molekuler
1. -thalassemiaThalassemia mayor Homozigot 0-thalassemia (0/0)
Homozigot +-thalassemia (+/+)Berat, membutuhkan transfusi darah
secara teraturJarang delesi gen pada (0/0)
2. Thalassemia intermedia0/+/+Berat, tetapi tidak perlu
transfusi darah teraturDefek pada transkripsi, pemrosesan, atau
translasi mRNA -globin
3. Thalassemia minor0/+/Asimtomatik, dengan anemia ringan atau
tanpa anemia; tampak kelainan eritrosit
LO.2.3. KlasifikasiBerdasarkan rantai asam amino yang gagal
terbentuk, thalassemia dibagi menjadi thalassemia alpha dan
thalassemia .1. Thalassemia Anemia mikrositik yang disebabkan oleh
defisiensi sintesis globin-. Delesi gen globin- menyebabkan
sebagian besar kelainan ini. Terdapa tempat gen globin- pada
individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah
diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen
ini Silent carrier thalassemia- Pada tipe silent carrier, salah
satu gen pada kromosom 16 menghilang, menyisakan hanya 3 dari 4 gen
tersebut. Trait thalassemia-Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2
gen pada satu kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing
kromosom. Penyakit Hb H Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen
globin , merepresentasikan thalassemia- intermedia. Thalassemia-
mayorBentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi
semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama
sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai ,
maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi
pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen
yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat.
Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb
Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.
manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung
dengan transfusi
GenotipJumlah gen Presentasi KlinisHemoglobin Elektroforesis
Saat lahir>6 bulan
/4NormalNormalNormal
-/3Silent Carier0-3% Hb BartsNormal
--/--/-2Trait Thalasemia-2-10% Hb bartsNormal
--/-1Penyakit Hb H15-30%Hb H
--/--0Hydrops fetalis>75% Hb Barts-
Hb Barts = 4Hb H = 4
1. Thalassemia Ditandai oleh defisiensi sintesis rantai globin.
Pada thalassemia 0 tidak terdapat sama sekali rantai globin dalam
keadaan homozigot. Pada thalassemia + terdapat penuruan sintesis
globin (tetapi masih dapat terdeteksi) dalam keadaan homozigot.
Silent carrier thalassemia-Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan
merepresentasikan suatu thalassemia-+. Bentuk silent carrier
thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat diidentifikasi
pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika
diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-, menghasilkan
sindrom thalassemia intermedia. Trait thalassemia- Individu dengan
ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia
defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan
preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu
dengan trait thalassemia- mempunyai peningkatan HbA2 yang berarti
(3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit
kenaikan HbF, sekitar 2- 6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang
benar-benar khas, dijumpai HbA2 normal dengan kadar HbF berkisar
dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe . Thalassemia
Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi
masih bisa memproduksi sedikit rantai globin. Penderita biasanya
mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen
yang terjadi. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia
Mayor)Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif
selama 6 bulan kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler
diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat
sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa
transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.
Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang
menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi
jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang.
Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi.
Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan
bentuk wajah yang khas.
LO.2.4. EtiologiThalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya)
satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini terdapat terutama pada
thalassemia atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia ,
kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida
yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)Penyebab anemia pada talasemia
bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis
HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran
sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah
karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma
intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit
oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian
biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga
produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.
(Mansjoer, 2009)
LO.2.5.
Epidemiologihttp://wwwnc.cdc.gov/travel/images/map3-12-endemicity-melioidosis-infection.jpg
1. Thalassemia betaDilihat dari distribusi geografiknya maka
thalassemia banyak dijumpai di mediterania, timur tengah,
india/Pakistan dan asia. Di siprus dan yunani lebih banyak dijumpai
varian sedangkan di Asia tenggara lebih banyak varian .Prevalensi
thalassemia di berbagai Negara adalah sebagai berikut : Italy :
10%, yunani : 5-10%, cina : 2%, india : 1-5%, Negro : 1%, Asia
tenggara : 5%. Jika dilukiskan dalam peta dunia, seolah olah
membentuk sebuah sabuk (thalassemia belt) dimana indonesia masuk ke
dalamnya.
2) Thalasemia alfaSering dijumpai di asia tenggara, lebih sering
sering dari thalassemia beta.
LO.2.6. Patofisiologi
Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali
pruduksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan
secara bermakan kecepatam sintesis salah satu jenis rantai globin
(rantai atau ) menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak
seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis
seimbang antara rantai dan rantai , yakni berupa 22, maka pada
thalassemia o, idmana tidak disintesis sama sekali rantai , maka
rantai globin yang diproduksi berupa rantai yang berlebihan (4).
Sedangkan pada thalassemia o, dimana tidak disintesis sama sekali
rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai yang
berlebihan (4)0. Patofisiologi thalassemia Terdapat penurunan
produksi rantai , terjadi produksi berlebihan rantai . Produksi
rantai globin , dimana pasca kelahiran masih tetap diproduksi
rantai 2 2 (HbF), tidak mencukupi untuk mengkompenssasi defisiensi
22 (HbA).Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan
rantai globin tidak pernah mencukupi untuk mengikat rantai yang
berlebihan.Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada
pathogenesis thalassemia.Rantai berlebihan, yang tidak dapat
berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada
precursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel
progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan
gangguan pematangan precursor eritoid dan eritropoiesis yang tidak
efektif( infektif),sehingga umur eritrosit menjadi pendek.
Akibatnya timbul anemia.Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi
pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens)
dalam sumsum tulang yang infektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum
tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan
berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolism. Anemia kemudian akan
ditimbulkan lahi (exacerbated) danegan adanya hemodilusi akibat
adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang
berekspansi dan juga oleh adanya splenomegaly.pada limpa yang
membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk
kemudian akan dihancurkan oleh system fagosit. Hyperplasia sumsum
tulang jemudian akan meningkatkan absprbsi dam muatan besi.
Tranfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi.
Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan
berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri
dengan kematian. Bila besi ini tidak segera
dikeluarkan.Patofisiologi thalassemia
Hal yang terjadiAkibatnya/manifestasinya
Mutasi primer terhadap produksi globinSintesis globin yang tidak
seimbang
Rantain globin yang berlebihan terhadap metabolism dan ketahanan
hidup (survival)eritrositAnemia
Eritrosit abnormal terhadap fungsi organAnemia, splenomegaly,
hepatomegaly, dan kondisi hiperkoagulabilitas
Anemia terhadap fungsi organProduksi eritropoietin dan ekspansi
sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolism, dan
perubahan adaptif dungsi kardiovaskular
Metabolism besi yang abnormalMuatan besi berlebih , menyebabkan
kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, kulitRentan terhadap
infeksi spesifik
Sel seleksiPenigkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel
darah merah
Modifers genetic sekunderVariasi fenotip ; khususnya melalui
respon HbFVariasi metabolism bilirubin, besi dan tulang
PengobatanMuatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang
ditularkan lewat darah, toksisitas obat
Riwayat evolusionerVariasi dari latar belakang genetic: respon
terhadap infeksi
Factor ekologi dan etnologi
0. Patofisiologi thalassemia Patofisiologi thalassemia umumnya
sama dengan yang dijumpai pada thalassemia kecuali beberapa
perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin
tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan
thalassemia 2a homozigot (-/-) atau thalassemia 1a-heterozigot
(/--0 memberi fenotip seperti thalassemia carrier. Kehilangan 3
dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat penyakit berat
menengah (moderat), yang diakatakan sebagai JbH disease. Sedangkan
thalassemia o homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut
sebagai Hb Bart;shydrops syndrome.Kelainan dasar thalassemia sama
dengan thalassemia , yakni ketidakseimbangan sintesis rantai
globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua
jenis thalassemia ini.1. Pertama, karena rantai dimiliki oleh
hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak seperti thalassemia ), maka
thalassemia bermanifestasi pada masa fetus.1. Kedua, sifat-sifat
yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai dan yang
dusebabkan oleh defek produksi rantai globin sangat berbeda
dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai pada
thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut menyebabkan
presipitasi oada precursor eritrosit, maka thalassemia menimbulakan
tetramer yang larut (soluble) yaakni 4, Hb Barts dan 4
LO.2.7. ManifestasiTanda dan gejala dari penyakit thalassemia
disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran darah.Hal ini
terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan
hemoglobin.Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan
yang terjadi.1. Tidak GejalaAlpha Thalassemia silent carrier
umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala.Hal ini terjadi
karena kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga
hemoglobin dalam darah masih dapat bekerja normal.1. Anemia
ringanOrang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat
mengalami anemia ringan.Namun, banyak orang dengan jenis talasemia
tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang spesifik.Anemia ringan
dapat membuat penderita merasa lelah dan halini sering
disalahartikan menjadianemia yang kekurangan zat besi.1. Anemia
ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnyaOrang dengan
beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai
sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya,
seperti:1. Memperlambat pertumbuhan dan pubertas.Anemia dapat
memperlambat pertumbuhan anak dan perkembangannya.1. Masalah
tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam
tulang yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang.Hal ini
menyebabkan tulang lebih luas daripada biasanya.Tulang juga dapat
menjadi rapuh dan mudah patah.1. Pembesaran limpa.Limpa adalah
organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan menghapus materi yang
tidak diinginkan.Ketika seseorang menderita talasemia, limpa harus
bekerja sangat keras.Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari
biasanya.Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah.Jika
limpa menjadi terlalu besar maka limpa tersebut harus
disingkirkan.1. Anemia berat dan tanda serta gejala lainnyaOrang
dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut
juga Cooley's anemia) akan mengalami talasemia berat.Tanda dan
gejala-gejala muncul dalam 2 tahunpertama kehidupannya.Mereka
mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah kesehatan serius
lainnya, seperti:1. Pucat dan penampilan lesu 1. Nafsu makan
menurun1. Urin akan menjadi lebih pekat1. Memperlambat pertumbuhan
dan pubertas1. Kulit berwarna kekuningan1. Pembesaran limpa dan
hati1. Masalah tulang (terutama tulang di wajah)1. Anemia berat
menjadi nyata pada usia 3-6bulan setelah kelahiran ketika
seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai ke rantai 1.
Pembesaran hati dan Limpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang
berlebihan , hemopoeisis extramedula, dan lebih lanjut akibat
penimbunan besi. Limpa yang besar , meningkatkan kebutuhan darah
dengan meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi
eritrosit dan cadangan eritrosit1. Pelebaran tulang yang hebat
menyebabkan fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak
tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan
penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran rambut berdiri pada
rontegen 1. Usia pasien dapat di perpanjang dengan pemberian
transfuse darah tetapi penimbunan besi yang disebabkan oleh
transfuse berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi
khelasi. Tiap 500 l darah transfuse mengandung sekitar 250 mg besi.
Yang lebih memperburuk, absorpsi besi dari makanan meningkat pada
thalasemia , kemungkinan akibat eritropoesisi yang inefektif. Besi
erusak organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang
terlambat , atau tidak terjadi diabetes mellitus, hipotiroidisme,
hipoparatiroidise ) dan miokardium. Tanpa khalesi yang besi yang
intensif, kematian terjadi pada decade kedua atau ketiga, biasanya
akibat gagal jantung kohesif atau aritmia jantung. 1. Infeksi dapat
terjadi karena berbagai alas an. Pada masa bayi tanpa transfuse
yang mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap infeksi
bakteri ( infeksi pneukokus, haemophilus dan meningokokus mungkin
terjadi jika telah dilakukan splenektomi dan tidak diberikan
profilaksis penisilin). 1. Yersinia enterocolitica terutama di
temuakan pada paasien kelebihan besi yang sedang menjalani
pengobatan desferioksamin. Transfuse virus elalui transfusi darah
dapt terjadi , penyakit hati pada thalaseia paling sering
disebabkan hepatitis C, bias juga hepatitis B kalau penyakit itu
endemic, HIV1. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat
transfuse baik biasanya terjadi pada pasien diabetes.
1. Thalassemia Silent carrier thalassemia- Penderita sehat
secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel
darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Pada tipe ini,
diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis
Hb. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota
keluarga (misalnya orang tua) untuk mendukung diagnosis.
Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orang tua yang
menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang
jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.
Trait thalassemia-Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan
dan jumlah sel darah merah yang rendah. Pada bayi baru lahir yang
terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan pada
elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat
lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. Penyakit Hb
HTerdapat anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan
jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi
yang diwarnai dengan pewarnaan supra vital akan tampak sel-sel
darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak
stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan
gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz
bodies. Thalassemia- mayorKebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati,
dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu
beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung
kongestif dan edema anasarka berat.
1. Thalassemia Silent carrier thalassemia-Penderita tipe ini
biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah.
Trait thalassemia-Penderita mengalami anemia ringan, nilai
eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal dimana
didapatkan peningkatan jumlah HbA2, HbF, atau keduanya. Thalassemia
IntermediaGambaran klinis dan intensitasnya berada diantara bentuk
mayor dan minor. Pasien-pasien thalassemia ini secara genetik
bersifat heterogen. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley,
Thalassemia Mayor) Kadar hemoglobinnya berkisar antara 3-6 gm/dL.
MCV dan MCH rendah. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi
kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Kadar HbF yang
sangat tinggi dalam eritrosit. Pada sediaan darah tepi
memperlihatkan kelainan yang berat, seperti anisositosis yang nyata
disertai dengan banyak sel darah merah yang mikrositik hipokromik,
sel-sel target, sel darah merah yang berbintik-bintik (stippling),
atau terfragmentasi. Pembesaran hati dan limpa akibat destruksi
eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula dan penimbunan
besi. Pelebaran tulang. Hiperplasia sumsum tulangyang hebat
menyebabkan terjadinya facies cooley dan penipisan korteks di
banyak tulang dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan
penonjolan tengkorak dengan gambaran hair on end pada foto rontgen.
Absorpsi besi meningkat, mengakibatkan eritropoiesis inefektif,
kerusakan hati, organ endokrin (kegagalan pertumbuhan, pubertas
terlambat atau tidak terjadi, DM, hipotiroidisme), gagal
jantung
LO.2.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding
1. AnamnesisKeluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu
makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran
lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia
6 bulan1. Pemeriksaan fisik Pucat Bentuk muka mongoloid (facies
Cooley) Dapat ditemukan ikterus Gangguan pertumbuhan Splenomegali
dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar1. Pemeriksaan
penunjang Darah tepi : Hb rendah dapat sampai 2-3 g% Gambaran
morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target,
anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit,
polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly,
poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.
Retikulosit meningkat.
Gambar 5. Sedimen Darah Tepi dari Penderita Thalassemia Trait
dan Orang Normal.Variasi bentuk eritrosit (sel darah merah) pada
sedimen darah tepi dilihat dengan mikroskop dari penderita
thalassemia: a = hipokrom, b = teardrop, c = target cell, d =
basophilic stipling dengan pewarnaan giemsa Bentuk eritrosit (sel
darah merah) pada orang normal dengan pewarnaan giemsa Sumsum
tulang (tidak menentukan diagnosis) Hiperplasi sistem eritropoesis
dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil Granula Fe (dengan
pengecatan Prussian biru) meningkat Pemeriksaan khusus Hb F
meningkat : 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb : hemoglobinopati
lain dan mengukur kadar Hb F Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua
pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2
meningkat (> 3,5% dari Hb total) Pemeriksaan lain Foto Ro tulang
kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar
dengan trabekula tegak lurus pada korteks Foto tulang pipih dan
ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula
tampak jelas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada hapusan darah tepi di dapatkan
gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis, polklilositosis dan
adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas). Kadar
besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi
(IBC) menjadi rendah dan dapat mencapai nol. Elektroforesis
hemoglobin memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%, kadang
ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45%
pasien Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS. Kadar bilirubin
dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat karena
kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis. Penyelidikan sintesis /
terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata
ratio / yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai .
Gambaran radiologisRadiologi menunjukkan gambran khas hair on
end. Tulang panjang menjadi tipis akibat ekspansi sumsum tulang
yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi khas, berupa
menonjolnya dahi, tulang pipi dan dagu atas. Pertumbuhan fisik dan
perkembangannya terhambat.
-Facies Mongoloid- -Splenohepatomegali-(Sunarto, 2000)
Menjelaskan diagnosis banding thalassemia
ThkosonalassemiaAnemia Defisiensi Besi
Splenomegali+-
Icterus+-
Perubahan morfologik eritrositTak sebanding dengan derajat
anemiSebanding dengan derajat anemi
Sel target+++/-
Resistensi osmoticMeningkatN
Besi serumMeningkatMenurun
TIBCMenurunMeningkat
Cadangan besiMeningkatKosong
Feritin serumMeningkatMenurun
HbA2/HbFMeningkatNormal
LO.2.9. PenataLaksanaan Pengobatan thalassemia bergantung pada
jenis dan tingkat keparahan dari gangguan. Seseorang pembawa atau
yang memiliki sifat alfa atau beta talasemia cenderung ringan atau
tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit atau tanpa pengobatan.
Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk thalassemia tingkat
menengah atau berat, yaitu transfusi darah, terapi besi dan
chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat. Selain itu,
terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum
tulang belakang, pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human
Leukocyte Antigens).1. Transfusi darahTransfusi darah yang teratur
perlu dilakukan untuk mempertahankan hemoglobin diatas 10 g/dl
setiap saat. Darah segar, yang telah di saring untuk memisahkan
leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan
reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada
permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul
antibody eritrosit terhadap eritrosit yang di trnasfusikan
.Efeksamping dan indikasi cara pemberian trasfusi darahIndikasi :1.
Kehilangan darah akut, bila 2030% total volume darah hilang dan
perdarahan masih terus terjadi.2. Anemia berat3. Syok septik (jika
cairan IV tidak mampu mengatasi gangguan sirkulasi darah dan
sebagai tambahan dari pemberian antibiotik)4. Memberikan plasma dan
trombosit sebagai tambahan faktor pembekuan, karena komponen darah
spesifik yang lain tidak ada5. Transfusi tukar pada neonatus dengan
ikterus berat.
Memberikan Transfusi DarahSebelum pemberian transfusi, periksa
hal sebagai berikut:a. Golongan darah donor sama dengan golongan
darah resipien dan nama anak serta nomornya tercantum pada label
dan formulir (pada kasus gawat darurat, kurangi risiko terjadinya
ketidakcocokan atau reaksi transfusi dengan melakukan uji silang
golongan darah spesifik atau beri darah golongan O bila tersedia)b.
Kantung darah transfusi tidak bocorc. Kantung darah tidak berada di
luar lemari es lebih dari 2 jam, warna plasma darah tidak merah
jambu atau bergumpal dan sel darah merah tidak terlihat keunguan
atau hitamd. Tanda gagal jantung. Jika ada, beri furosemid 1mg/kgBB
IV saat awal transfusi darah pada anak yang sirkulasi darahnya
normal. Jangan menyuntik ke dalam kantung darah.
Lakukan pencatatan awal tentang suhu badan, frekuensi napas dan
denyut nadi anak.Jumlah awal darah yang ditransfusikan harus
sebanyak 20 ml/kgBB darah utuh, yang diberikan selama 3-4
jam.Selama transfusi1. Jika tersedia, gunakan alat infus yang dapat
mengatur laju transfusi (lihat gambar)2. Periksa apakah darah
mengalir pada laju yang tepat3. Lihat tanda reaksi transfusi (lihat
di bawah), terutama pada 15 menit pertama transfusi4. Catat keadaan
umum anak, suhu badan, denyut nadi dan frekuensi napas setiap 30
menit5. Catat waktu permulaan dan akhir transfusi dan berbagai
reaksi yang timbul.Setelah transfusiNilai kembali anak. Jika
diperlukan tambahan darah, jumlah yang sama harus ditransfusikan
dan dosis furosemid (jika diberikan) diulangi kembali.
RISIKO TRANSFUSI DARAHRisiko transfusi darah sebagai akibat
langsung transfusi merupakan bagian situasi klinis yang kompleks.
Jika suatu operasi dinyatakan potensial menyelamatkan nyawa hanya
bila didukung dengan transfusi darah, maka keuntungan dilakukannya
transfusi jauh lebih tinggi daripada risikonya. Sebaliknya,
transfusi yang dilakukan pasca bedah pada pasien yang stabil hanya
memberikan sedikit keuntungan klinis atau sama sekali tidak
menguntungkan. Dalam hal ini, risiko akibat transfusi yang didapat
mungkin tidak sesuai dengan keuntungannya. Risiko transfusi darah
ini dapat dibedakan atas reaksi cepat, reaksi lambat, penularan
penyakit infeksi dan risiko transfusi masif.20IV.1. Reaksi
AkutReaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi atau
dalam 24 jam setelah transfusi. Reaksi akut dapat dibagi menjadi
tiga kategori yaitu ringan, sedang-berat dan reaksi yang
membahayakan nyawa. Reaksi ringan ditandai dengan timbulnya
pruritus, urtikaria dan rash. Reaksi ringan ini disebabkan oleh
hipersensitivitas ringan. Reaksi sedang-berat ditandai dengan
adanya gejala gelisah, lemah, pruritus, palpitasi, dispnea ringan
dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya
warna kemerahan di kulit, urtikaria, demam, takikardia, kaku otot.
Reaksi sedang-berat biasanya disebabkan oleh hipersensitivitas
sedang-berat, demam akibat reaksi transfusi non-hemolitik (antibodi
terhadap leukosit, protein, trombosit), kontaminasi pirogen
dan/atau bakteri.1Pada reaksi yang membahayakan nyawa ditemukan
gejala gelisah, nyeri dada, nyeri di sekitar tempat masuknya infus,
napas pendek, nyeri punggung, nyeri kepala, dan dispnea. Terdapat
pula tanda-tanda kaku otot, demam, lemah, hipotensi (turun 20%
tekanan darah sistolik), takikardia (naik 20%), hemoglobinuria dan
perdarahan yang tidak jelas. Reaksi ini disebabkan oleh hemolisis
intravaskular akut, kontaminasi bakteri, syok septik, kelebihan
cairan, anafilaksis dan gagal paru akut akibat transfusi.1Hemolisis
intravaskular akutReaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi
yang disebabkan inkompatibilitas sel darah merah. Antibodi dalam
plasma pasien akan melisiskan sel darah merah yang inkompatibel.
Meskipun volume darah inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun
sudah dapat menyebabkan reaksi berat. Semakin banyak volume darah
yang inkompatibel maka akan semakin meningkatkan risiko.1,8Penyebab
terbanyak adalah inkompatibilitas ABO. Hal ini biasanya terjadi
akibat kesalahan dalam permintaan darah, pengambilan contoh darah
dari pasien ke tabung yang belum diberikan label, kesalahan
pemberian label pada tabung danketidaktelitian memeriksa identitas
pasien sebelum transfusi. Selain itu penyebab lainnya adalah adanya
antibodi dalam plasma pasien melawan antigen golongan darah lain
(selain golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti
sistem Idd, Kell atau Duffy.1,8,16,17Jika pasien sadar, gejala dan
tanda biasanya timbul dalam beberapa menit awal transfusi,
kadang-kadang timbul jika telah diberikan kurang dari 10 ml. Jika
pasien tidak sadar atau dalam anestesia, hipotensi atau perdarahan
yang tidak terkontrol mungkin merupakan satu-satunya tanda
inkompatibilitas transfusi. Pengawasan pasien dilakukan sejak awal
transfusi dari setiap unit darah.1Kelebihan cairanKelebihan cairan
menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat terjadi
bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu
cepat, atau penurunan fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama
terjadi pada pasien dengan anemia kronik dan memiliki penyakit
dasar kardiovaskular.1,8Reaksi anafilaksisRisiko meningkat sesuai
dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma merupakan salah
satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada resipien
tertentu. Selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi
anafilaksis sangat berat. Hal itu dapat disebabkan produk darah
yang banyak mengandung IgA. Reaksi ini terjadi dalam beberapa menit
awal transfusi dan ditandai dengan syok (kolaps kardiovaskular),
distress pernapasan dan tanpa demam. Anafilaksis dapat berakibat
fatal bila tidak ditangani dengan cepat dan agresif.1,8,16,17Cedera
paru akut akibat transfusi (Transfusion-associated acute lung
injury = TRALI)Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang
mengandung antibodi yang melawan leukosit pasien. Kegagalan fungsi
paru biasanya timbul dalam 1-4 jam sejak awal transfusi, dengan
gambaran foto toraks kesuraman yang difus. Tidak ada terapi
spesifik, namun diperlukan bantuan pernapasan di ruang rawat
intensif.1,8IV.2. Reaksi LambatReaksi hemolitik lambatReaksi
hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala
dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi
hemolitik lambat yang berat dan mengancam nyawa disertai syok,
gagal ginjal dan DIC jarang terjadi. Pencegahan dilakukan dengan
pemeriksaan laboratorium antibodi sel darah merah dalam plasma
pasien dan pemilihan sel darah kompatibel dengan antibodi
tersebut.1,8,16,17Purpura pasca transfusiPurpura pasca transfusi
merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial membahayakan pada
transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini disebabkan adanya
antibodi langsung yang melawan antigen spesifik trombosit pada
resipien. Lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda yang
timbul adalah perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10
hari setelah transfusi yang biasanya terjadi bila hitung trombosit
48 jam menyimpulkan bahwa transfusi darah merupakan faktor risiko
untuk terjadinya gagal organ multipel (multiple organ failure =
MOF) yang tidak bergantung pada indeks syok lainnya.Zallen dkk23
melakukan studi kohort prospektif terhadap 63 pasien yang berisiko
menderita MOF pasca trauma untuk mengetahui apakah umur PRC yang
ditransfusikan merupakan faktor risiko timbulnya MOF pasca trauma.
Dalam penelitian ini terdapat 23 pasien yang diidentifikasi
menderita MOF dan menerima 6-20 unit PRC dalam 12 jam pertama
setelah trauma. Umur PRC yang ditransfusikan pada 6 jam pertama
dicatat dan dilakukan regresi logistik multipel terhadap pasien
yang menderita MOF maupun tidak. Disimpulkan bahwa umur PRC yang
ditransfusikan pada 6 jam pertama merupakan faktor risiko tidak
bergantung (independent) atas terjadinya MOF.IV.3. Penularan
InfeksiRisiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah
bergantung pada berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di
masyarakat, keefektifan skrining yang digunakan, status imun
resipien dan jumlah donor tiap unit darah.8 Saat ini dipergunakan
model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah, antara
lain untuk penularan HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus
human T-cell lymphotropic (HTLV). Model ini berdasarkan fakta bahwa
penularan penyakit terutama timbul pada saat window period (periode
segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius tetapi
hasil skrining masih negatif).24Transmisi HIVPenularan HIV melalui
transfusi darah pertama kali diketahui pada akhir tahun 1982 dan
awal 1983. Pada tahun 1983 Public Health Service (Amerika Serikat)
merekomendasikan orang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV untuk
tidak menyumbangkan darah. Bank darah juga mulai menanyakan kepada
donor mengenai berbagai perilaku berisiko tinggi, bahkan sebelum
skrining antibodi HIV dilaksanakan, hal tersebut ternyata telah
mampu mengurangi jumlah infeksi HIV yang ditularkan melalui
transfusi. Berdasarkan laporan dari Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) selama 5 tahun pengamatan, hanya mendapatkan 5
kasus HIV/tahun yang menular melalui transfusi setelah dilakukannya
skrining antibodi HIV pada pertengahan maret 1985 dibandingkan
dengan 714 kasus pada 1984.24Pengenalan pemeriksaan antibodi HIV
tipe 2 ternyata hanya sedikit berpengaruh di Amerika Serikat, yaitu
didapatkan 3 positif dari 74 juta donor yang diperiksa. Perhatian
terhadap kemungkinan serotipe HIV tipe 1 kelompok O terlewatkan
dengan skrining yang ada sekarang ini, timbul setelah terdapat 1
kasus di Amerika Serikat, sedangkan sebagian besar kasus seperti
ini terjadi di Afrika Barat dan Perancis. Di Amerika Serikat, dari
1.072 sampel serum yang disimpan tidak ada yang positif menderita
HIV tipe 1 kelompok O.24Untuk mengurangi risiko penularan HIV
melalui transfusi, bank darah mulai menggunakan tes antigen p24
pada tahun 1995. Setelah kurang lebih 1 tahun skrining, dari 6 juta
donor hanya 2 yang positif (keduanya positif terhadap antigen p24
tetapi negatif terhadap antibodi HIV).24Penularan virus hepatitis B
dan virus hepatitis CPenggunaan skrining antigen permukaan
hepatitis B pada tahun 1975 menyebabkan penurunan infeksi hepatitis
B yang ditularkan melalui transfusi, sehingga saat ini hanya
terdapat 10% yang menderita hepatitis pasca transfusi. Makin
meluasnya vaksinasi hepatitis B diharapkan mampu lebih menurunkan
angka penularan virus hepatitis B. Meskipun penyakit akut timbul
pada 35% orang yang terinfeksi, tetapi hanya 1-10% yang menjadi
kronik.24Transmisi infeksi virus hepatitis non-A non-B sangat
berkurang setelah penemuan virus hepatitis C dan dilakukannya
skrining anti-HCV. Risiko penularan hepatitis C melalui transfusi
darah adalah 1:103.000 transfusi. Infeksi virus hepatitis C penting
karena adanya fakta bahwa 85% yang terinfeksi akan menjadi kronik,
20% menjadi sirosis dan 1-5% menjadi karsinoma hepatoselular.
Mortalitas akibat sirosis dan karsinoma hepatoselular adalah 14,5%
dalam kurun waktu 21-28 tahun.22 Prevalensi hepatitis B di
Indonesia adalah 3-17% dan hepatitis C 3,4% sehingga perlu
dilakukan skrining hepatitis B dan C yang cukup adekuat.16Transmisi
virus lainDi Amerika Serikat prevalensi hepatitis G di antara darah
donor adalah 1-2%.22 Banyak orang yang secara serologik positif
virus hepatitis G juga terinfeksi hepatitis C. Meskipun infeksi
hepatitis G dapat menimbulkan karier kronik akan tetapi tidak ada
bukti yang menyatakan bahwa infeksi hepatitis G dapat menyebabkan
hepatitis kronis maupun akut.25Infeksi yang disebabkan kontaminasi
komponen darah oleh organisme lain seperti hepatitis A dan
parvovirus B19, untuk darah donor yang tidak dilakukan skrining
serologis, telah dicatat tetapi perkiraan angka infeksi melalui
transfusi tidak ada.23 Infeksi karena parvovirus B19 tidak
menimbulkan gejala klinis yang bermakna kecuali pada wanita hamil,
pasien anemia hemolitik dan imunokompromais. Di Amerika Serikat,
penularan virus hepatitis A melalui transfusi darah hanya terjadi
pada 1: 1 juta kasus.24Di Kanada 35-50% darah donor seropositif
terhadap sitomegalovirus (CMV).23 Di Irlandia didapatkan angka 30%,
tetapi hanya sebagian kecil dari yang seropositif menularkan virus
melalui transfusi.8 Risiko penularan CMV melalui transfusi terutama
terjadi pada bayi dengan berat badan sangat rendah (