LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (ALL)
KONSEP PENYAKIT
1.1PENGERTIANLeukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel
induk sistem hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel
darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun
sangat jarang.(Gale, 2000 : 186).Sehingga terjadi ekspansi
progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang,
kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi
produksi dari sel-sel darah normal lainnya.(Bakta,I Made, 2007
:120).Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang
berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnyamelebihi dan
berubah menjadi ganas tidak normal serta bersifat ganas, yaitu
sel-sel sangat muda yang serharusnyamembentuk limfosit berubah
menjadi ganas.LLA merupakan kankeryang paling banyak dijumpai pada
anak, yaitu 25-30 % dari seluruh jenis kankerpada anak. Angka
kejadian tertinggi dilaporkan antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki
lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu diwaspadai
adalahtubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam
akibatKekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat
kurangnya trombosit. (Rulina, 2003).ALL merupakan penyakit yang
paling umum pada anak (25% dari seluruh kanker yang terjadi).Di
Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak dan remajamenderita ALL setiap
tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anak-anak kulit
putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak pada jenis
kelamin, dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki
kurang dari 15 tahun. Insiden kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia
kurang dari 15 tahun.Puncakinsiden pada umur 2-5 tahun dan menurun
pada dewasa1.2Klasifikasi1.2.1Leukemia Lyphoblastic Akut (ALL)ALL
dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada
anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak
insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi.
Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan
perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.Secara
morfologik menurut FAB ALL dibagi menjadi tiga yaitu:L1: ALL dengan
sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL.L2: sel lebih
besar, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan
sitoplasma agak banyak. Merupakan 14% dari ALLL3: ALL mirip dengan
limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola,
hanya merupakan 1% dari ALL1.2.2Leukemia Nonlymphoblastik Akut
(ANLL)Secara morfologik yang umum dipakai adalah klasifikasi dari
FAB:M0- myeloblastic without differentiationM1- myeloblastic
without maturationM2- myeloblastic with maturationM3-acute
promyelocyticM4-acute myelomonocyticM5-monocytica)Subtipe M5a:
tanpa maturasib)Subtipe M5b: dengan
maturasiM6-erythroleukemiaM7-acute megakaryocytic leukemia
1.3ETIOLOGI1.3.1Faktor predisposisi1.Penyakit defisiensi imun
tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya
sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom
Bloom.2.VirusVirus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus
diteliti. Sel leukemia mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim
yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga
disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia.3.Radiasi
ionisasiTerdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada
ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik
dilingkungan kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar
zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen,kloramfenikol, fenilbutazon,
dan agen anti neoplastik.4.HerediterFaktor herediter lebih sering
pada saudara sekandung terutama pada kembar
monozigot.5.Obat-obatanObat-obat imunosupresif, obat karsinogenik
seperti diethylstilbestrol1.3.2Faktor Lain1.Faktor eksogen seperti
sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat
sulfat), infeksi (virus dan bakteri).2.Faktor endogen seperti
ras3.Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter
(kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar
satu telur).
1.4MANIFESTASI KLINISGejala klinik leukemia akut sangat
bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari
sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga
yaitu;1.Gejala kegagalan sumsum tulang:a.Anemia menimbulkan gejala
pucat dan lemah.Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang
akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah.
Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya
hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita
leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak
nafas.b.Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam,
malaise, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas,
dan sepsis sampai syok septic.c.Trombositopenia menimbulkan easy
bruising, memar, purpura perdarahan kulit, perdarahan mukosa,
seperti perdarahan gusi dan epistaksis.Tanda-tanda perdarahan dapat
dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi,
hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut
petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena
trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat
terjadi secara spontan.2.Keadaan hiperkatabolik yang ditandai
oleh:a.Kaheksiab.Keringat malamc.Hiperurikemia yang dapat
menimbulkan gout dan gagal ginjal3.Infiltrasi ke dalam organ
menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:a.Nyeri tulang dan
nyeri sternumb.Limfadenopati superficialc.Splenomegali atau
hepatomegali biasanya ringand.Hipertrofi gusi dan infiltrasi
kulite.Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur,
kaku kuduk.f.Ulserasi rectum, kelainan kulit.g.Manifestasi
ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk
pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum
(khusus pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang
mempunyai hubungan dekat)
4.Gejala lain yang dijumpai adalah:a.Leukostasis terjadi jika
leukosit melebihi 50.000/L. penderita dengan leukositosis serebral
ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual.
Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi,
dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.b.Koagulapati dapat berupa
DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada
leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian
kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.c.Hiperurikemia
yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu
ginjal.d.Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi,
terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai
akibat kemoterapi.(Bakta,I Made, 2007 :126-127).
1.5KOMPLIKASI1.6.1InfeksiKomplikasi ini yang sering ditemukan
dalam terapi kanker masa anak-anak adalah infeksi berat sebagai
akibat sekunder karena neutropenia. Anak paling rentan terhadap
infeksi berat selama tiga fase penyakit berikut:1.Padasaat
diagnosis ditegakkan dan saat relaps (kambuh) ketika proses
leukemia telah menggantikan leukosit normal.2.Selama terapi
imunosupresi3.Sesudah pelaksanaan terapi antibiotic yang lama
sehingga mempredisposisi pertumbuhan mikroorganisme yang
resisten.Walau demikian , penggunaan faktor yang
menstimulasi-koloni granulosit telah mengurangi insidensi dan
durasi infeksi pada anak-anak yang mendapat terapi kanker.
Pertahanan pertama melawan infeksi adalah pencegahan.(Wong,
2009:1141)1.6.2PerdarahanSebelum penggunaan terapi transfuse
trombosit, perdarahan merupakan penyebab kematian yang utama pada
pasien leukemia. Kini sebagaian besar episode perdarahan dapat
dicegah atau dikendalikan dengan pemberian konsentrat trombosit
atau plasma kaya trombosit.Karena infeksi meningkat kecenderungan
perdarahan dan karena lokasi perdarahan lebih mudah terinfeksi,
maka tindakan pungsi kulit sedapat mungkin harus dihindari. Jika
harus dilakukan penusukan jari tangan, pungsi vena dan penyuntikan
IM dan aspirasi sumsum tulang, prosedur pelaksanaannya harus
menggunakan teknik aseptic, dan lakukan pemantauan kontinu untuk
mendeteksi perdarahan.Perawatan mulut yang saksama merupakan
tindakan esensial, karena sering terjadi perdarahan gusi yang
menyebabkan mukositis. Anak-anak dianjurkan untuk menghindari
aktivitas yang dapat menimbulkan cedera atau perdarahan seperti
bersepeda atau bermainskateboard,memanjat pohon atau bermain dengan
ayunan.(Wong, 2009:1141-1142)
Umumnya transfuse trombosit hanya dilakukan pada episode
perdarahan aktif yang tidak bereaksi terhadap terapi lokal dan yang
terjadi selama terapi induksi atau relaps. Epistaksis dan
perdarahan gusi merupakan kejadian yang paling sering
ditemukan.1.6.3AnemiaPada awalnya, anemia dapat menjadi berat
akibat penggantian total sumsum tulang oleh sel-sel leukemia.
Selama terapi induksi, transfusi darah mungkin diperlukan. Tindakan
kewaspadaan yang biasa dilakukan dalam perawatan anak yang
menderita anemia harus dilaksanakan.(Wong, 2009 : 1142)
1.6PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Pemeriksaan Laboratoriuma.Hitung darah
lengkap (Complete Blood Count) dan Apus Darah TepiJumlah leukosit
dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis. Jumlah
leukosit biasanya berbanding langsung dengan jumlah blas. Jumlah
leukosit neutrofil seringkali rendahHiperleukositosis (>
100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebih
200.000/mm3.Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopeniaPrporsi
sel blast pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100%Hitung
trombosit kurang dari 25.000/mm3Kadar hemoglobin rendahb.Aspirasi
dan Biopsi sumsum tulangApus sumsum tulang tampak hiperselular
dengan limpoblast yang sangat banyak lebih dari 90% sel berinti
pada ALL dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh
sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil,
sehinggatouch imprintdari jaringan biopsy penting untuk evaluasi
gambaran sitologi.Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan
gambaran monoton, yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik
patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia
sekunder).c.SitokimiaPada ALL, pewarnaanSudan Blackdan
mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative.
Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada
granula primer dari precursor granulositik yang dapat dideteksi
pada sel blast AML.Sitokimia berguna untuk membedakan precursor B
dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada
limfosit T yang gans, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang
positif pada pewarnaanperiodic acid Schiff(PAS). TdT yang
diekspresikan oleh limpoblast dapat dideteksi dengan
pewarnaanimunoperoksidase atau flow cytometryd.Imunofenotif (dengan
sitometri arus/Flow cytometry)Reagen yang dipakai untuk diagnosis
dan identifikasi subtype imunologi adalah antibody terhadap:a.Untuk
sel precursor B: CD 10 (common ALL antigen),
CD19,CD79A,CD22,cytoplasnic m-heavy chain,dan TdTb.Untuk sel T:
CD1a,CD2,CD3,CD4,CD5 ,CD7,CD8 dan TdTc.Untuk sel B: kappa atau
lambda CD19,CD20, dan CD22e.SitogenetikAnalisi sitogenetik sangat
berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan
subtype ALL tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik.
Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada ALL
sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan
ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8.f.Biopsi
limpapemeriksaan ini memeperlihatkan poriferasi sel leukemia dan
sel yang berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti
limposit normal, RES, granulosit, danpulp cell.
1.7PENATALAKSANAAN DAN TERAPI1.8.1Penatalaksanaan
terapi1.Transfusi darahBiasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari
6 g%. pada trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat
diberikan transfuse trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC
dapat diberikan heparin.2.Kortikosteroid
(prednisone,kortison,deksametason)Setelah dicapai remisi dosis
dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya
dihentikan.3.SitostatikaSelain sitostatika yanglama (6-merkatopurin
atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang
baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin
(daunorubycine) dan berbagai nama obat lainnya. umumnya
sitostatiska diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan
prednisone. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat
samping berupa alopecia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder
atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/
mm3pemberiannya harus hati-hati.4.Infeksi sekunder dihindarkan
(lebih baik pasien dirawat dikamar yang suci hama)5.Imunoterapi,
merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan
jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai
diberikan (mengenai cara pengobatan yang terbaru, masih dalam
pengembangan)Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik
bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama yaitu dengan
pola dasar:1.InduksiDimaksudkan untuk mencapai remisi dengan
berbagai obat tersebut sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang
dari 5%.2.KonsolidasiBertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat
memperbanyak diri lagi.3.RumatUntuk mempertahankan masa remisi,
agar lebih lama. Biasanya dengan memberikan sitostatika setengah
dosis biasa.
4.ReinduksiDimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan
setiap 3-6 bulan dengan pemebrian obat-obat seperti pada induksi
selama 10-14 hari.5.Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf
pusat. Diberikan MTX secara intratekal dan radiasi
cranial.6.Pengobatan immunologicPola ini dimaksudkan menghilangkan
sel leukemia yang ada didalam tubuh agar pasien dapat sembuh
sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi
terus menerus. Pungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah
induksi pengobatan (setelah 6 minggu).1.8.2Pemeriksaan
DiagnostikHitung darah lengkap dan diferensiasinya adalah indikasi
utama bahwa leukemia tersebut mungkin timbul. Semua jenis leukemia
tersebut didiagnosis dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang.
Contoh ini biasanya didapat dari tulang iliaka dengan pemberian
anestesi lokal dan dapat juga diambil dari tulang sternum.(Gale,
2000 : 185)Pada leukemia akut sering dijumpai kelainan laboratorik
seperti:1.Darah tepia.Dijumpai anemia normokromik-normositer,
anemia sering berat dan timbul cepat.b.Trombositopenia, sering
sangat berat di bawah 10 x 106/lc.Leukosit meningkat, tetapi dapat
juga normal atau menurun (aleukemic leukemia). Sekitar 25%
menunjukan leukosit normal atau menurun, sekitar 50% menunjukan
leukosit meningkat 10.000-100.000/mm3dan 25% meningkat
100.000/mm3d.Apusan darah tepi: khas menunjukan adanya sel muda
(mieloblast, promielosit, limfoblast, monoblast, erythroblast atau
megakariosit ) yang melebih 5% dari sel berinti pada darah tepi.
Sering dijumpaipseudo Pelger-Huet Anomalyyaitu netrofil dengan
lobus sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau
agranular.2.Sumsum tulangMerupakan pemeriksaan yang sifatnya
diagnostik. Ditemukan banyak sekali sel primitif. Sumsum tulang
kadang-kadang mengaloblastik; dapat sukar untuk membedakannya
dengan anemia aplastik. Harus diambil sampel dari tempat ini.
(Rendle.Ikhtisar Penyakit Anak.1994;184). Hiperseluler, hampir
semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), tampak
monoton oleh sel blast, dengan adanya leukomic gap (terdapat
perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa
sel antara). System hemopoesis normal mengalami depresi. Jumlah
blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang (dalam
hitung 500 sel pada apusan sumsum tulang).3.Pemeriksaan
immunophenotypingPemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk
menentukan klasifikasi imunologik leukemia akut. Pemeriksaan inni
dikerjakan untuk pemeriksaansurface markerguna membedakan jenis
leukemia.4.Pemeriksaan sitogenetikPemeriksaan kromosom merupakan
pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis leukemia karena
kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan
prognosis.1.8.2.1Pengobatana.Pengobatan khusus dan harus dilakukan
di rumah sakit. Berbagai regimen pengobatannya bervariasi, karena
banyak percobaan pengobatan yang masih terus berlangsung untuk
menentukan pengobatan yang optimum.b.Obat-obatan kombinasi lebih
baik daripada pengobatan tunggal.c.Jika dimungkinkan, maka
pengobatan harus diusahakan dengan berobat jalan.d.Daya tahan tubuh
penderita menurun karena sel leukemianya, demikian pula karena
obat-obatan, dan karena itu infeksi oleh organisme tertentu dapat
menjadi masalah, misalnya septicemia. Organisme yang sering
ditemukan adalah stafilokokus,pneumocystis carinii,jamur dan
sitomegalovirus.1.8.2.2TerapiTerapi untuk leukemia akut dapat
digolongkan menjadi dua yaitu:1.Terapi spesifik: dalam bentuk
kemoterapiKemoterapimemiliki tahapan pengobatan yaitu:a.Induksi
Remisi.Banyak obat yang dapat membuat remisi pada leukemia
limfositik akut. Pada waktu remisi, penderita bebas dari symptom,
darah tepi dan sumsum tulang normal secara sitologis, dan
pembesaran organ menghilang. Remisi dapat diinduksi dengan
obat-obatan yang efeknya hebat tetapi terbatas. Remisi dapat
dipertahankan dengan memberikan obat lain yang mempunyai kapasitas
untuk tetap mempertahankan penderita bebas dari penyakit ini.Berupa
kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan di
mana gejala klinis menghilang, disertai blast sumsum tulang kurang
dari 5%. Dengan pemeriksaan morfolik tidak dapat dijumpai sel
leukemia dalam sumsum tulang dan darah tepi.(Bakta,I Made, 2007 :
131-133)Biasanya 3 obat atau lebih diberikan pada pemberian secara
berurutan yang tergantung pada regimen atau protocol yang berlaku.
Beberapa rencana induksi meliputi: prednisone, vinkristin
(Oncovin),daunorubisin (Daunomycin), dan L-asparaginase (Elspar).
Obat-obatan lain yang mungkin dimasukan pada pengobatan awal adalah
6-merkaptopurin (Purinethol) dan Metotreksat (Mexate). Allopurinol
diberikan secara oral dalam dengan gabungan kemoterapi untuk
mencegah hiperurisemia dan potensial adanya kerusakan ginjal.
Setelah 4 minggu pengobatan, 85-90% anak-anak dan lebih dari 50%
orang dewasa dengan ALL dalam remisi komplit. Teniposude (VM-26)
dan sitosin arabinosid (Ara-C) mungkin di gunakan untuk menginduksi
remisi juka regimen awal gagal.(Gale, 2000 : 185)a.Obat yang
dipakai terdiri atas:Vincristine (VCR)1.5 mg/m2/minggu, i.vPredison
(Pred)6 mg/m2/hari, oralL Asparaginase (L asp)10.000
U/m2Daunorubicin25 mg/m2/minggu-4 minggub.Regimen yang dipakai
untuk ALL dengan risiko standar terdiri atas:Pred + VCRPred + VCR +
L aspc.Regimen untuk ALL denga risiko tinggi atau ALL pada orang
dewasa antara lain:Pred + VCR + DNR dengan atau tanap L aspKelompok
G!MEMA dari Italia memberikan DNR+VCR+Pred+L asp dengan atau tanpa
siklofosfamid.
b.Fase postremisiSuatu fase pengobatan untuk mempertahankan
remisi selama mungkin yang pada akhirnya akan menuju kesembuhan.
Hal ini dicapai dengan:a.Kemoterapi lanjutan, terdiri atas:Terapi
konsolidasiTerapi pemeliharaan (maintenance)Late
intensificationb.Transplantasi sumsum tulang: merupakan terapi
konsolidasi yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagaian
penderita, terutama penderita yang berusia di bawah 40 tahun.Terapi
postremisia.Terapi untuksanctuary phase(membasmi sel leukemia yang
bersembunyi dalam SSp dan testis)Triple IT yang terdiri atas
:intrathecal methotrexate (MTX),Ara C (cytosine arabinosid), dan
dexamenthasonb.Terapi iontensifikasi/konsolidasi: pemberian regimen
noncrossresistant terhadap regimen induksi remisi.c.Terapi
pemeliharaan (maintenance): umumnya dipakai 6mercaptopurine(6 MP)
peroral dan MTX tiap minggu. Di berikan selama 2-3 tahun denga
diselingi terapi konsolidasi atau intesifikasi.2.Terapi
suportifTerapi ini bertujuan untuk mengatasi kegagalan sumsum
tulang, baik karena proses leukemia sendiri atau sebagai akibat
terapi.Terapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah
pentingnya dengan terapi spesifik karena akan menentukan angka
keberhasilan terapi. Kemoterapi intensif harus ditunjang oleh
terapi suportif yang intensif pula, kalu tidak maka penderita dapat
meninggal karena efek samping obat, suatu kematian iatrogenic.
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang
ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga untuk
mengatasi efek samping obat. Terapi suportif yang diberikan
adalah;1.Terapi untuk mengatasi anemiaTransfusi PRC untuk
mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon
transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya
dihindari.2.Terapi untuk mengatasi infeksi, sama seperti kasus
anemia aplastik terdiri atas:a.Antibiotika adekuatb.Transfusi
konsentrat granulositc.Perawatan khusus (isolasi)d.Hemopoitic
growth factor (G-CSF atau GM-CSF)3.Terapi untuk mengatasi
perdarahan terdiri atas:a.Transfuse konsentrat trombosit untuk
mempertahankan trombosit minimal 10 x 106/ml, idealnya diatas 20 x
106/mlb.Pada M3 diberikan Heparin untuk mengatasi DIC4.Terapi untuk
mengatasi hal-hal lain yaitu:a.Pengelolaan leukostasis : dilakukan
dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan
induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukositb.Pengelolaan
sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup, pemberiaan
alopurinol dan alkalinisasi urin.Hasil pengobatanHasil pengobatan
tergantung pada berikut ini:1.Tipe leukemia : pada umumnya ALL
mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan
AML2.Karakteristik faktor prognostik dari penderita3.Jenis regimen
obat yang diberikan
limfadenopati Anatomi dan fisiologi Sistem limfatik mempunyai
peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh. Limfonodus/Kelenjar
Getah Bening (KGB) menyaring cairan limfe yang beredar di sistem
limfe dalam seluruh tubuh. Limfonodus berkerja sama dengan limpa,
timus, tonsil, adenoid, agregat jaringan limfoid di lapisan dalam
saluran pencernaan yang disebut bercak peyer atau gut associated
lymphoid tissue (GALT) terorganisir sebagai pusat sel sel imun
untuk menyaring antigen dari cairan ekstraseluler.2
Gambar 1. Anatomi sistem limfatikLimfe adalah cairan yang
dikembalikan dari cairan interstitium ke plasma melalui sistem
limfe, tempat cairan tersebut disaring melalu kelenjar limfe untuk
pertahanan imun. 2 sistem limfe ini terdiri dari jaringan pembuluh
satu arah yang luas dan merupakan rute tambahan untuk mengembalikan
cairan interstitium ke dalam darah.2 Pembuluh-pembuluh limfe yang
kecil dan buntu (Kapiler limfe) berada hampir semua jaringan
tubuh.Tekanan cairan dibagian luar dari pembuluh mendorong
tepi-tepi tersebut masuk, membuka katup dan memungkinkan cairan
interstitium tersebut masuk.2
Fungsi dari sistem limfe ini adalah 21. Pertahanan terhadap
penyakitLimfe disaring oleh KGB yang terletak di sepanjang
perjalanan sistem limfe. Sebagai contoh bakteri yang diserap dari
cairan interstitium dihancurkan oleh sel-sel fagosit khusus yang
terletak dalam kelenjar limfe.2. Mengembalikan kelebihan cairan
filtrasi3. Transportasi lemak yang diserapProduk akhir pencernaan
lemak terlalu besar untuk memperoleh akses ke kapiler darah tetapi
mudah masuk ke pembuluh limfe terminal4. Mengembalikan protein
plasma yang difitrasi oleh kapilerTubuh mempunyai sekitar 600 KGB,
tetapi hanya KGB yang terletak di region submandibula, aksila atau
inguinal yang dapat normal dipalpasi pada orang sehat. 2 Fungsi
dari KGB sebagai tempat pertukaran limfosit dengan limfe
(menyingkiran, menyimpan, memproduksi dan menambahkan).2 Limfosit
dalam KGB menghasilkan antibody dan mensensitisasi sel T yang
kemudian dikeluarkan ke limfe.Makrofag dalam KGB membersihkan
mikroba dan debris lain berupa partikel dari limfe.2
Gambar 2. Diagram Kelenjar getah beningBagian-bagian KGB terdiri
dari subkapsular, korteks (folikel primer, foliker sekunder dan
zona interfolikuler) folikel di korteks ada tempat sel B
proliferasi, interfolikuler adalah tempat diferensiasi dan
prolferasi antigen-dependent T-cell . Bagian terdalam dari KGB
adalah bagian medulla yang terdiri dari sel plasma dan small B
lymphocytes yang memfasilitasi sekresi immunoglobulin keluar dari
kelenjar limfe.2Ukuran KGB tergantung dari umur seseorang, lokasi
dari KGB dalam tubuh dan kejadian imunologis sebelumnya.2 Pada
neonates KBG hampir tidak terlihat, sistem limfatik anak akan
mencapai puncak pertumbuhannya pada saat anak berusia 12
tahun.2Definisi limfadenopati Limdenopati menandakan adanya
limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau jumlah.
12 Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang >
10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan
pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis
tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah
terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening
supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah
dikategorikan sebagai suatu yang abnormal.9 Namun demikian, perlu
diingat bahwa pada anak sehat kelenjar getah bening aksila dan
inguinal dapat teraba.12 Secara klinis limfadenopati dapat
dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati
generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai
pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati
generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih
region yang berjauhan dan simtetris.12 Klasifikasi ini bertujuan
untuk penentuan diferensial diagnosis. Sekitar 75% pasien
didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limfadenopati
generalisata 25%.
Gambar 3. Klasifikasi Kelenjar getah bening2.2. Patofisiologi
LimfadenopatiPatofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi
yang mendasari. Beberapa plasma dan sel (misalnya sel kanker dan
mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan
selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh
limfatik, menjadi cairan limfe. Kelenjar getah bening menyaring
cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral,
menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga
menyajikan antigen kepada limfosit terkandung dalamKGB. Respon imun
dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit dan makrofag,
yang dapat menyebabkan KGB untuk memperbesar (limfadenopati
reaktif). Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat
juga langsung menginfeksi KGB, menyebabkan limfadenitis), dan
apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung atau
proliferasi sel di KGB.42.3 Epidemiologi 13Studi yang dilakukan di
US, infeksi virus dan bakteri adalah peyebab tersering dari
limfadenopati. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan
strerptococcud B hemolitikus. Penyebab lain seperti HIV, keganasan
penyakit autoimun lebih jarang menyebabkan limfadenopati. 13Pada
Negara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari
limfadenopati adalah infeksi tuberculosis , demam typhoid,
trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan
infeksi jamur. 13MortalitasDi United states Keganasan, seperti
leukemia, lymphoma dan neuroblastoma adalah penyebab mortalitas
utama.13Ras dan jenis kelaminRas dan jenis kelamin tidak
berhubungan dengan kejadian limfadenopati.13UsiaLimfadenopati
paling sering terjadi pada anak-anak, dan satu pert iga pada
neonates dan infant. 132.4 Pendekatan Klinis
LimfadenopatiDiferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat
luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama sangat penting
untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis.2.4.1 AnamnesisDari
anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala gejala
penyerta, riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat
pekerjaan. Lokasi dan durasiLokasi pembesaran KGB pada dua sisi
leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus
saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki
umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja.6 Apabila berlangsung
lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium,
Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. Durasi dari
limfadenopati ketika sudah persistem (lebih dari 4 minggu) indikasi
adanya infeksi kronik , collagen vascular disease atau keganasan ,
sedangkan linfadenopati lokalisata yang akut, sering menyertai dari
infeksi mononukleus dan faringitis bakterialis.6
Gejala penyertaGejala infeksi selain demam, dicari kemungkinan
adanya faringitis (nyeri menelan batuk), konjungtivitis (keluar
secret, mata merah), ulserasi kulit, tinea (gatal pada daerah
lipatan), nyeri lokal, luka genital, keluar cairan dari genital,
dan berkeringat di malam hari menandakan kemungkinan tuberculosis.
6,12,13
Gejala keganasan metastasis: gejala konstitusional keganasan
seperti penurunan berat badan dan keringat malam.Gejala
konstitusional : demam keringat malam, dan / atau penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan lebih besar dari 10% dari berat
badan selama 6 bulan mengenai untuk limfoma, arthralgias, ruam, dan
mialgia menunjukkan adanya penyakit vaskular kolagen.8,13
Riwayat penyakitRiwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti
adanya peradangan tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi
oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda
tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus; dan
adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi
bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan
kepadaCitomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV. 5,13
Riwayat pemakaian obatPenggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat
timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan
isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol,
captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,
penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac.
Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati
generalisata). Pemakaian obat-obatan secara intravena merupakan
resiko dari HIV , endokarditis, infeksi hepatitis B.12Riwayat
pekerjaanPaparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada
orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh
Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan
penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya
perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit
Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena
Tularemia.12 Berikut adalah kemungkinan penyakit penyebab
limfadenopati berdasarkan epidemiologik:
Sumber: http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html 2.4.2
Pemeriksaan Fisik LokasiKetika limfadenopati lokalisata , maka kita
harus memeriksa infeksi, lesi kulit atau tumor di daerah yang
dilewati aliran drainase kelenjar getah bening tersebut.12
Gambar 4. Diferensial diagnosis limfadenopati berdasarkan lokasi
dan drainase aliran limfe
Sumber: http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html Evaluasi
Penyebab Limfadenopati dan Gejala Penyerta 12
Gambar 5. Evaluasi Penyebab Limfadenopati dan Gejala
PenyertaLimfadenopati supraclavicular mempunyai resiko tingi
terjadinya kegasan, diperkirakan 90% pada dewasa usia >40 tahun,
25% pada usia < 40 tahun . Supraklavikula menerima aliran
limfatik dari torak dan abdomen, dan dapat juga adanya sinyal
patologis pada testis, ovarium, ginjal, pankreas, prostat, GIT atau
kandung empedu. Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan
dengan lesi dalam mediastinum, paru-paru atau esophagus, contohnya
pada tuberculosis. Supraklavikula kiri mendrainase regio intra
abdominal dan behubungan keganasan ditemapt tersebut. 13Pada pasien
dengan limfadenopati generalisata, pemeriksaan fisik harus fokus
dalam mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling
membantu adalah ruam, lesi selaput lendir, hepatomegali,
splenomegali atau arthritis. Splenomegali dan limfadenopati terjadi
dalam berbagai kondisi, termasuk mononucleosis-type syndromes,
leukemia limfositik, limfoma dan sarkoidosis. 12UkuranUkuran dari
KGB bervariasi tergantung lokasinya. Kelenjar getah bening yang
memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai
suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah
bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan
inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila
kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat
teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Pada
anak-anak, limfadenopati yang diameternya > 2cm (disertai dengan
foto toraks abnormal dan tidak ada kelainan pada teling, hidung
tenggorok) dapat dicurigai penyakit granulamotosa ( Tuberkulosis)
atau kanker . 9Nyeri tekanPembesaran KGB menyebabkan kapsul
meregang dan mengakibatkan adanya nyeri. Nyeri biasanya disebabkan
dari proses inflamasi atau supurasi, tetapi nyeri juga dapat
disebabkan oleh perdarahan di jaringan nekrotik karena keganasan,
sehingga ada atau tidaknya nyeri tidak dapat di jadikan indikasi
adanya keganasan. 5,12Konsistensi Secara umum konsistensi tidak
dapat menentukan etiologi. keras seperti batu mengarahkan kepada
keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak
mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah
terjadinya abses/pernanahan. 12,13MobilitasKGB yang terfikasis
menunjukkan karsinoma metastatik, sedangkan KGB yang mobile dapat
terjadi pada infeksi, penyakit kolagen vaskular dan limfoma.
Evaluasi mobilitas KGB supraklavikula dapat dibantu dengan pasien
cara melakukan manuver Valsava. 122.5 Etiologi EtiologiPenyebab
yang paling sering limfadenopati adalah: Infeksi- Infeksi
virusInfeksi virus sistemik paling sering menyebabkan limfadenopati
generalisata. 13 Infeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran
pernapasan bagian atas seperti Rinovirus, Parainfluenza Virus,
influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus,
Adenovirus ataupun Retrovirus. Virus lainnya Ebstein Barr Virus
(EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster
Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human
Immunodeficiency Virus (HIV).12
Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent
generalized lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih
dari dua tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan lama 3
lebih dari 3 bulan hingga bertahun-tahun.17 PGL adalah gejala
khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang.Dengan
HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya
itu sendiri. PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa
gejala, dengan jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar
CD4 menurun hingga kadar CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL
juga mengalami splenomegali. Batasan limfadenopati pada infeksi HIV
adalah sebagai berikut: Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar
getah bening Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter
lebih dari 1 cmdalam setiap kelompok Berlangsung lebih dari tiga
bulan Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannyaPembengkakan
kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakan
terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah,
di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal.17-
Infeksi bakteriPada infeksi bakteri biasanya menyebabkan
limfadenopati lokalisata, tetapi dapat juga terjadi limfadenopati
generalisata pada penyakit demam tifoid, endokarditis, tuberculosis
dan sifilis.13 Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan
Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus.
Bakterianaerob bila berhubungan dengan caries dentis dan penyakit
gusi,radang apendiks atau abses tubo-ovarian.Pada awal infeksi,
aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit. Kemudian
mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris.
Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB berwarna
kemerah,teraba hangat dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan
terjadi leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi. Pada
infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak
karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel
plasma. 3Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong
dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang
seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat,
berlekuk dengan kromatin halus.
Gambar 6 Limfadenitis granulomatosa. Tampak sel epiteloid pada
aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis. Keganasan seperti
leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma juga dapat
menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu limfoma
membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis
subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jar um halus
masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa
populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hamper sama.
Biasanya tersebar dan tidak berkelompok. Diagnostik sitologi
Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya tanda klasik
yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel
plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel yang
besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang
banyak dan pucat. 17
Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati
adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi,
penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman,
Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus
(SLE). Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.
Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti
fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol,
atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas,
hidralazine,penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida,
sulindac). 12,13,17 Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan
limfadenopati di daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio
atau tifoid. Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat
ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari
gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran KGB tersebut
Gambar 9. Penyebab Limfadenopati2.6 Pemeriksaan penunjang
5,7Laboratorium: Darah Tepi Lengkap, Apusan Darah, LED (Laju Endap
Darah) Darah lengkap dan apusan untuk melihat kemungkinan infeksi
atau keganasanan darah. LED untuk melihat adanya tanda inflamasi
akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis),
penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi.5,7 Fungsi Hati dan
Analisis Urin Untuk mencari penyebab penyakit sistemik penyebab
limfadenopati. Sebagai tamabahan dapat diperiksa dari Lactat
dehidrogenase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat, untuk
melihat adanya tanda keganasan.5,16 Biakan DarahUntuk melihat
adanya penyebab infeksi dengan bakteri yang spesifik.5 Serologi
(Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll) Biasanya untuk limfadenopati
generalisata.12 Tes mantouxJika pada anamnesis dan PF dicurigai
adanya infeksi tuberculosis.3Rongent toraksRongent toraks
diperlukan pada kecurigaan adanya kelainan dari paru seperti pada
tuberculosis, lymphoma dan neuroblastoma, untuk melihat adanya
limfadenopati mediastinal.3
Gambar 10. Limfadenopati mediastinum bilateral pada rongent
toraks
Ultrasonografi (USG) USG merupakan salah satu teknik yang dapat
dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG
untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran
mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG
dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk
mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan,
dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.13 Gambar
11.Contoh USG Kelenjar Getah BeningGray-scale sonogram metastasis
pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus
(tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala panah).
CT ScanCT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan
diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk
mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall
cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang
signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT
scan.13,12
BiopsiBiopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui
jarum atau dengan operasi menghapus satu atau lebih kelenjar getah
bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan dibawa ke lab dan
diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas
95 %. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi
indikasi untuk dilaksanakan biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama
bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada
keganasan.