BAB I
PENDAHULUANDiabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan
sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui
pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu
mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar
glukosa akan turun antara 55 65% dan hal ini merupakan respon
terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG
asimtomatis, sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada
saat pemeriksaan rutin.Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9 3,6%
dan sekitar 40 60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan
lanjut pascapersalinan akan mengidap diabetes mellitus atau
gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan
dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam postprandial
(pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat
diikuti dengan tes toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila
kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai
dibawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200
mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan
yang terbaik adalah dengan tes tantangan glukosa yaitu dengan
pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam
kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan
melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan toleransi
glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil,
kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak
merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glukosa,
25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM. DM gestasional
merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan profesional, karena
dapat mempengaruhi kehidupan janin/bayi di masa yang akan datang,
juga saat persalinan.BAB II
DATA PELAKSANAAN TUTORIALI. JUDUL BLOK
Sistem ReproduksiII. JUDUL SKENARIO
Diabetes Mellitus pada KehamilanIII. NAMA TUTOR
dr. Oliviti Natali Sp.KKIV. DATA PELAKSANAAN TUTORIAL
1. TUTORIAL TANGGAL
: 16 Oktober 2013WAKTU
: 10.00 12.00 WIB
TEMPAT
: RUANG TUTORIAL R92. TUTORIAL II
TANGGAL
: 18 Oktober 2013WAKTU
: 10.00 12.00 WIB
TEMPAT
: RUANG TUTORIAL R93. PLENO
TANGGAL
: 19 Oktober 2013WAKTU
: 13.30 15.30 WIB
TEMPAT
: RUANG KULIAHBAB III
SKENARIO IVNy. Ani, 36 tahun, G5P4A1 datang ke rumah sakit untuk
memeriksa kehamilannya. Usia kehamilan Ny. Ani 32 minggu. Selain
itu, Ny. Ani juga mengeluhkan sering kecing pada dokter yang
menanganinya. Anak ke-1 perempuan, hidup dengan BB 3200 g, partus
pervaginam. Anak ke-2 laki-laki, hidup dengan BB 3400 g, partus per
vaginam. Anak ke-3 laki-laki, hidup dengan BB 3600 g partus
pervaginam. Riwayat abortus (+). Riwayat menderita DM (-). Riwayat
keluarga menderita DM (+). TB Ny. Ani = 160 cm, BB = 80 kg.
pemeriksaan vital sign: Sens = CM, TD = 120/80 mmHg, RR =
22x/menit, T= 37,2C, DJJ = 120x, letak kepala. Hasil pemeriksaan
lab: glukosa urin +2.Apakah yang terjadi pada Ny. Ani? Tindakan apa
yang harus kita lakukan sebagai dokter?
BAB IV
PEMBAHASAN SKENARIO
4.1. Klarifikasi Istilah
Abortus : terminasi kehamilan sebelum 20 minggu / BJ < 500 gr
Partus per vaginam : melahirkan melalui vagina (secara normal)4.2.
Menetapkan Permasalahan Ny. Ani mengeluhkan sering kencing. Riwayat
DM (-) Anak 1 laki-laki BB 3200 gr Riwayat keluarga menderita DM
(+) Dari pemeriksaan lab : glukosa urin +24.3. Analisis Masalah
Mungkin karena penekanan dari janin Normal Ibu hamil beresiko
kena DM DM gestasional (ada poliuri)4.4. Kesimpulan Sementara
Ny. Ani menderita diabetes mellitus gestasional.
4.5. Tujuan Pembelajaran
Diabetes pada Kehamilan
1. Definisi, Etiologi dan Epidemiologi2. Klasifikasi, Faktor
resiko, Manifestasi klinis3. Patogenesis dan Patofisologi4.
Diagnosis5. Pengaruh DM terhadap kehamilan persalinan nifas dan
janin6. Penatalaksana dan Pencegahan7. Komplikasi dan Prognosis.BAB
V
TINJAUAN TEORI5.1. Definisi dan Etiologi
5.1.1. Definisi
Diabetes Gestasional adalah diabetes yang timbul pada waktu
hamil dan menghilang setelah melahirkan.Diabetes Gestasional adalah
gula darah yang tinggi (diabetes) yang dimulai atau terdiagnosis
pertama kali pada saat masa kehamilan. (PubMed)Diabetes Gestasional
adalah suatu kondisi dimana wanita yang sebelumnya tidak
terdiagnosis diabetes menunjukkan tingginya kadar gula darah pada
saat masa kehamilan (terutama selama trimester ketiga). (National
Institute of Health)5.1.2. Etiologi
Hormon-hormon pada masa kehamilan (progesterone dan kortisol
yang meningkat tinggi) dapat memblok insulin untuk bekerja
memproses karbohidrat. Ketika hal ini terjadi, maka kadar gula
dapat meningkat di dalam darah wanita yang sedang hamil.
Gestational diabetes didefinisikan sebagai intoleransi glukosa
selama kehamilan. Selama kehamilan Anda, perubahan hormonal dapat
menyebabkan tubuh menjadi kurang sensitif terhadap efek insulin.
Perubahan ini dapat menyebabkan gula darah tinggi dan diabetes.
Kadar gula darah tinggi pada kehamilan berbahaya bagi ibu dan
bayi.5.1.3 EpidemiologiPrevalensi diabetes mellitus gestasional
sangat bervariasi dari 1-14% kemudian American diabetes association
prevalensi berkisar 2-3%. Dan pada saat dilakukan penelitihan
dimakasar didapatkan sekitar 2% angka prevalensinya dari 37 wanita
hamil di tahun 2000-2003. Dan lebih banyak dijumpai pada wanita
usia diatas 32 tahun dan lebih 50% sudah dipastikan memiliki
riwayat keluarga DM.
5.2.1. Faktor Resiko
1. Usia: sering terjadi pada usia diatas 30 tahun
2. Obesitas
3. Faktor keturunan
4. Makrosemia
5. Sering abortus
5.2.2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes
Association (ADA) tahun 2012 yaitu:1. Diabetes Melitus Tipe 1 atau
Insulin Dependent Diabetes Melitus/IDDM (destruksi sel beta,
umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)
a. Melalui proses imunologik.b. Idiopatik.2. Diabetes Melitus
Tipe 2 atau Insulin Non-dependent Diabetes Melitus (bervariasi
mulai dari predominan resistensi insulin disertai defisiensi
insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin
bersama resistensi insulin)3. Diabetes Melitus Tipe Lain
Defek genetik fungsi sel beta: Kromosom 12, HNF-1 Kromosom 7,
glukokinase Kromosom 20,HNF-4 Kromosom 13, insulin promoter factor
Kromosom `17, HNF-1 Kromosom 2, Neuro D1 DNA Mitokondriaa. Defek
genetik kerja insulin: resisten insulin tipe A, leprechaunism,
Sindrom Rabson Medenhall, diabetes lipoatropikb. Penyakit Eksokrin
Pankreas (suatu kelenjar yang mengeluarkan hasil produksinya
melalui pembuluh), yaitu:
Pankreatitis (radang pada pankreas) Trauma/pankreatektomi
(pankreas telah diangkat) Neoplasma Fibrosis kistik Hemokromatosis
Pankreatopati Fibro kalkulus (adanya jaringan ikat dan batu pada
pankreas)c. Endokrinopati : Akromegali (terlampau banyak hormon
pertumbuhan) Sindrom cushing (terlampau banyak produksi
kortikosteroid dalam tubuh) Feokromositma (tumor anbak ginjal)
Hipertiroidisme Somasostatinoma Aldostreroma
d. Karena obat atau zat kimia: vacor, pentamidin, asam
nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, agonis beta
adrenergik, tiazid, dilantin, interferon alfa.e. Infeksi: Rubella
Kongenital, CMV dan lainnya.
f. Sebab imunologi yang jarang: antibodi, antiinsulin (tubuh
menghasilkan zat anti terhadap insulin sehingga insulin tidak dapat
bekerja memasukkan glukosa ke dalam sel).g. Sindrom genetik lain
yang berkaitan dengan DM: sindrom Down, sindrom Klinefelter,
sindrom turner, sindrom Wolframs.4. Diabetes Melitus
GestasionalSecara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua
kelompok yaitu:1) DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan
kemudia menjadi hamil (Diabetes Melitus Hamil/DMH/DM
pragestasional)
2) DM yang baru ditemukan saat hamil (Diabetes Melitus
Gestasional/ DMG)
Diabetes Melitus gestasional merupakan suatu intoleransi glukosa
yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil.
Pengertian ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien
diabetes melitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja,
juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa
masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut
sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Klasifikasi DM
dengan Kehamilan menurut Pyke:
Klas I: Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada
waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.
Klas II: Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak
sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.
Klas III: Pregestasional diabetes yang disertai dengan
komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati,
penyakit pembuluh darah panggul dan pembuluh darah perifer.
5.2.3. Gambaran Klinis
1. Banyak kencing (poliuria).
2. Haus dan banyak minum (polidipsia), lapar (polifagia).
3. Letih, lesu.
4. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.5.
Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulva
pada wanita.5.3. Patofisiologi
5.3.1. Perubahan metabolisme karbohidrat pada kehamilanKehamilan
normal ditandai dengan hipoglikemia ringan akibat puasa,
hiperglikemia postprandial, dan hiperinsulinemia (Gambar 4-1).
Konsentrasi glukosa puasa dalam plsama turun tanpa diketahui
penyebabnya, diduga akibat meningkatnya kadar insulin plasma. Hal
ini tidak dapat dijelaskan oleh suatu perubahan dalam metabolisme
insulin karena waktu paruh insulin tidak mengalami perubahan.
Meningkatnya kadar insulin basal dalam plasma yang ditemui pada
kehamilan normal berhubungan dengan beberapa respons unik terhadap
ingesti glukosa. Sebagai contoh, setelah makan glukosa per oral,
terjadi baik hiperglikemia maupun hiperinsulinemia yang memanjang
pada wanita hamil yang disertai supresi yang lebih bsar terhadap
glukagon. Tujuan dari mekanisme seperti ini kemungkinan adalah
untuk memastikan suplai glukosa postprandial ke janin yang terus
menerus dipertahankan. Respons ini sejalan dengan suatu keadaan
ketahanan perifer terhadap insulin yang diinduksi kehamilan;
respons ini dicurigai berdasarkan tiga pengamatan: (1) meningkatnya
respons insulin terhadap glukosa. (2) berkurangnya asupan glukosa
perifer. (3) tertekannya respons glukagon.
Mekanisme-mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi
insulin dipengaruhi oleh hormon-hormon diabetogenik hasil sekresi
plasenta. Progesteron dan estrogen mungkin berperan secara langsung
maupun tidak langsung untuk memperantarai resistensi ini. Kadar
plasma laktogen plasenta (human placental lactogen) meningkat pada
kehamilan, dan hormon protein ini ditandai dengan kerjanya yang
menyerupai hormon pertumbuhan yang dapat mengakibatkan peningkatan
lipolisis disertai pembebasan asam-asam lemak bebas. Konsentrasi
asam lemak bebas sirkulasi yang meningkat juga memfasilitasi
peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin.
Mekanisme tersebut di atas menjamin tersedianya suplai glukosa
terus-menerus untuk ditransfer ke janin. Tetapi, wanita hamil
dengan cepat berubah dari status posprandial yang ditandai dengan
kadar glukosa yang tinggi dan menetap ke status puasa yang ditandai
dengan menurunnya glukosa plasma dan asam amino seperti alanin.
Terdapat juga konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, dan
kolesterol plasma yang lebih tinggi pada wanita hamil tersebut
selama puasa. Pergeseran bahan bakar dari glukosa ke lipid yang
diinduksi kehamilan ini disebut juga sebagai acceleration
starvation. Tentu saja, jika puasa pada wanita hamil terjadi
berkepanjangan, perubahan-perubahan ini bertambah berat dan dengan
cepat akan terlihat ketonemia.
Respon puncak insulin terhadap infus glukosa meningkat sebanyak
empat kali lipat pada kehamilan lanjut. Sebaliknya, konsentrasi
glukagon plasma ditekan, dan derajatnya sama antara kehamilan
lanjut dan masa nifas. Hasil-hasil ini konsisten dengan pandangan
bahwa sensitivitas sel- terhadap suatu tantangan glukosa jelas
meningkat pada wanita hamil normal, tetapi sensitivitas sel-
terhadap rangsangan glukosa tidak berubah selama kehamilan.
5.3.2. Human Placental Lactogen (Gambar 4-2).
Sudah dapat dideteksi 5-10 hari setelah fertilisasi. Nama
lainnya: chorionic somatomammotropic hormone atau human prolactin.
Sekresinya mencapai sekitar 1 gram/hari pada hamil aterm.
Fungsi HPL adalah:
Meningkatkan transportasi asam amino menuju janin.
Meningkatkan hidrolisis lemak menjadi asam lemak sehingga dapat
dipergunakan dalam metaqbolisme dan membenduk cadangan lemak
baru
Merupakan antiinsulin maternal yang relaitf tinggi sehingga
dapat menekan penggunaan glukosa oleh ibu dan diarahkan menuju
sumber energi janin.
Dengan konsentrasi yang tinggi, pengeluaran FSH dan LH maternal
dapat ditekan sehingga tidak terjadi tumbuh-kembang primer folikel
dan menghalangi terjadinya ovulasi.
Konsentrasi HPL inilah yang menyebabkan terjadinya pengeluaran
ASI selama kehamilan.
Gambar 4-2. Peranan fisiologi HPL selama hamil. HPL
mempersiapkan agar dapat meningkatkan metabolisme glukosa pada
janin dengan jalan aktivitas antagonis insulin.
Gambar 4-3. Metabolisme abnormal dan simtomatologi utama pada
diabetes melitus.
5.4. Diagnosis
5.4.1. Anamnesis
Anamnesa penting yang seharusnya ditanyakan untuk mendapatkan
riwayat pasien meliputi sebagai berikut:
1. Apakah si Ibu mengelami poliuria, polidipsia, dan poliphagia
?
2. Apakah ada riwayat abortus berulang
3. Apakah Ibu pernah melahirkan bayi mati yang tidak diketahui
penyebab jelasnya
4. Apakah ada riwayat melahirkan bayi besar (besar lahir di atas
4000 gram)
5. Apakah Ibu mempunyai riwayat preeklamsia/eklampsia
6. Apakah si Ibu polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
7. Apakah usia hamil Ibu di atas 30 tahun
8. Apakah si Ibu mempunyai riwayat penyakit DMG sebelumnya
9. Apakah di dalam riwayat keluarga terdapat penyakit DM ?
(untuk DM tipe 2, terkait faktor genetik)
10. Apakah si Ibu mempunyai riwayat penyakit hipertensi
11. Apakah diketahui adanya glukosuria (glukosa dalam urine)
?
12. Apakah Ibu obesitas ?5.4.2. Pemeriksaan DMGAmerican Diabetes
Association menggunakan skrining diabetes melitus gestasional
melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap, yaitu:
1. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang
merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang
diklinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil
contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh
darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes tantangan
positif dan harus dilanjutkan.2. Tahap kedua yaitu tes toleransi
glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan
sama dengan pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa
plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu 200 mg /dl, maka
mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama
maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak
diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.Untuk tes
toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan
dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga
jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah
jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban
glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram. (gambar
2)
Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan
diabetes melitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga
jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukan dua atau
lebih angka yang abnormal. (tabel 1)
Tabel 1. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral 3 jam dengan
beban glukosa 100 g, dan 2 jan dengan beban glukosa 75 gr.
Hasil TTGO 3 jam dengan beban glukosa 100 gr (mg/dl)Hasil TTGO 2
jam dengan beban glukosa 75 gr (mg/dl)
Puasa95Puasa95
1-jam1801-jam180
2-jam1552-jam155
3-jam140
Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila
ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal.
Gambar 2. Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa
75 g.Siapa yang harus diskrining dan kapan harus diskrining
Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak pernah
memberikan keluhan,sehingga perlu dilakukan skrining. Oleh karena
hanya sekitar 3-4% dari wanita hamil yang menjadi diabetes melitus
gestasional,menjadi pertanyaan apakah semua wanita hamil harus
dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya
pada mereka yang dikelompokkan sebagai resiko tinggi. Penelitian
dimakasar oleh adam dari 2074 wanita hamil yang dskrining ditemukan
prevalensi 3,0% pada mereka yang beresiko tinggi dan hanya 1,2%
pada mereka yang tanpa resiko. Sebaiknya semua wanita harus
dilakukan skrining umtuk diabetes melitus gestasional. Beberapa
klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya
dilakukan pada mereka dengan risiko tinggi diabetes melitus
gestasional. Pada mereka dengan risiko tinggi ,skrining sebaiknya
sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa
memandang umur kehamilan. Apabila tes hasil normal,maka perlu
dilakukan tes ulang pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu,
sedangkan pada mereka yang beresiko tinggi tidak perlu dilakukan
skrining.Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:
a. Faktor risiko obstetri
Riwayat keguguran beberapa kali
Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas
Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Riwayat melahirkan bayi 4000 gram
Riwayat pre eklamsi
Polihidramnionb. Riwayat umum
Usia saat hamil >30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya
Infeksi saluran kemih berulang saat hamil
Di indonesia,untuk dapat meningkatkan diagnosis lebih
baik,perkeni menyakan untuk melakukan penapisan pada semua ibu
hamil pada pertemuan pertama dan mengulanginya pada usia kehamilan
26-28 minggu apabila hasilnya negatif.
Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan WHO dengan
menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan 75 gram glukosa dan
penegakan diagnosis cukup melihat hasil pemeriksaan glukosa darah 2
jam pasca pembebanan glukosa. Seperti yang tercantum pada consensus
perkeni 2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut:
Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan
sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan
kegiatan jasmani seperi biasa.
Berpuasa paling sedikit delapan jam (mulai malam hari) sebelum
pemeriksaan,minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
Diberikan glukosa 75 gram yang dilarutka dalam 250 ml air dan
diminum dalam waktu lima menit
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan dua jam setelah minum larutan glukosa selesai.
Diperkirakan konsentrasi glukosa darah dua jam sesudah beban
glukosa
Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap
beristirahat dan tidak merokok.Hasil pemeriksaan TTGO dibagi
menjadi 3 yaitu:
1. Glukosa darah 2 jam