SISTEM REKAM MEDIS PUSKESMASNCQA memiliki surveyor yang berpengalaman dan bertangung jawab penilaian mutu dan telah menjalani peltihan khusus. Komposisi tim bervariasi karena bersarkan

z NCCQA

Prima Soultoni Akbar SST MPH

Prodi D3 ASKES, Jurusan KesehatanTerapan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

Mahasiswa mampu memahami tentangakreditasi

Penilaian dan Bobot PenilaianUTS = 25%

UAS = 25%

TUGAS = 50%

Akreditasi

Membandingkan Standar pelayanan dengan kinerjayang dinilai saat proses akreditasi

NCQA

NATIONAL COMMITTEE FOR QUALITY ASSURANCE

STANDART AKREDITASI

USA:

JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ◦ Ex. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals.

NCQA (National Committee for Quality Assurance): private, non profit.◦ Berdedikasi u. meningkatkan QA dg mengembangkan standar

kinerja asuhan kesehatan

NCQA

➢ Merupakan organisasi independen, nirlaba ituberkomitmen untuk meningkatkan kualitasperawatan kesehatan.

➢ NCQA telah mengembangkan standar kualitas dan ukuran kinerja untuk berbagai macam kesehatanentitas perawatan termasuk dokter

➢ NCQA diatur oleh Dewan Direksi yang mencakuppengusaha, konsumen dan perwakilan tenaga kerja, rencana kesehatan, ahli kualitas, regulator, dan perwakilan dari kedokteran terorganisir.

NCQAmemelihara dan secara teratur memperbarui standar kualitas yang

digunakan oleh industri asuransi kesehatan untuk mengukur tingkat kualitas

dan peningkatan berkelanjutan.

Quality Management and Improvement (QI)/ Manajemen Kualitas dan

Peningkatan

Melaksanakan tindakan korektif berdasarkan hasil penilaian, yang bertujuan

mengatasi kekurangan yang teridentifikasi dan meningkatkan hasil.

Utilization Management (UM) / Manajemen Pemanfaatan

Mengevaluasi dan menentukan cakupan dan kesesuaian layanan perawatan

medis,

NCQA• Credentialing and Recredentialing (CR)

Suatu proses dimana suatu organisasi meninjau dan mengevaluasikualifikasi dari praktisi independen berlisensi untuk memberikan layanankepada para anggotanya.

• Members' Rights and Responsibilities (RR)/ Hak dan Tanggung JawabAnggota (RR)

Mengkomunikasikan informasi kepada anggota yang menangani keluhandan banding, manfaat dan akses ke layanan medis, memilih dokter dan rumah sakit

• Member Connections (MEM) / Koneksi Anggota

Suatu proses dimana organisasi memberikan anggota akses ke informasidan alat perawatan kesehatan untuk mengelola kesehatan mereka denganlebih baik.

Sejarah dan peran NCCQA

▪ NCQA mulai beroperasi pada tahun 1979 dibawah organisasi The

Group Health Association Of America (GHAA) dan the American

Managed and Review Association (AMCRA)

▪ Selama tahun 80-an NCQA melakukan survei kepada MHO untuk

membantu pembeli, pemerintahan dan konsumen menilai MCO.

▪ Th 1990 NCQA menjadi organisasi nirlaba yang independent dan

mengembangkan akreditasi managed care dengan topik focus

perbaikan mutu. standart mutu berjalan setahun setelahnya

NCQA▪ Misi NCQA ➔ memperbaiki mutu pelayanan kesehatan

pasien yang diberikan MCO.

▪ Misi Utama NCQA ➔ mengembangakan dan menerapkan

pengawasan proses serta pengukuran kinera MCO.

▪ Th 1994 NCQ merupakan organisasi pertma yang

mengumumkan kepada masyarakat daftar akreditasi MCO,

kemudian langkah ini diikuti organisasi pemberi akreditasi

lainnya.

Kriteria eligibilitas

MCO yang mendapatkan akreditasi NCQA:

1. Menyediakan paket pelayanan keehatan yang komprehensif(pelayanan medis, bedah, obstetric, kesehatan jiwa dan preventif)

2. Menyediakan dan mengatur pemberian pelayanan komprehensifmelalui fasilitas terorganisasai (pelayanan rawat inap dan jalan)

3. Berlokasi dI Amerika atau protektorat Amerika

4. Beroperasi > 18 Bulan

5. Memiliki proses untuk memantau, mengevaluasi dan memperbaikimutu pelayanan peserta dan memiliki akses ke data klinis pesertauntuk keperluan penilaian perawatan

Standart NCQA Standart NCQA dibagi menjadi enam komponen mutu yang mencerminkanberbagai fungsi:

1. Penigkatan mutu (35%)

2. Kredensial dokter (25%)

3. Hak dan tanggung jawab peserta (10%)

4. Pelayanan kesehatan preventif (10%)

5. Manajemen utilisasi (10%)

6. Catatan Medis (10%)

Standar tersebut diperiksa➔ 8 wakil MCO, seorang dereksi NCQA, seorang wakil pemerintahan dan seorang wakil pemberi kerja.

Proses surveyPemenuhan standart ditentukan melalui:

1. Pemeriksaan catatan dan dokumen tertulis yang diberikan oleh MCO

2. Observasi dan pencatatan loleh surveyor di lokasi

3. Informasi yang diperoleh selama wawancara (manajemen, provider dan peserta MCO)

4. Pemeriksaan catatan medik

5. Penilaian system pelayanan peserta (keluhan pengaduan , Pendidikan peserta dan survei kepuasan peserta)

Proses survey

➢ NCQA memiliki surveyor yang berpengalaman dan bertangung jawab penilaian mutu dan telahmenjalani peltihan khusus.

➢ Komposisi tim bervariasi karena bersarkan provider, proses review dan catatan medis yang hrs diperiksa.

➢ Sebuah tim teridiri dari seorang dokter dan administratior MCO.

➢ Kunjungan dilakukan 2-4 hr

Proses pengambilankeputusan

Akreditasi awal NCQA dapat diberikan atas dasar:

1. Tidak ada kekurangan berarti dalam satu kategori

2. Tdk ada kekurangan berati dlm delegasi program/ proses pihakketiga

3. Tdk ada ancaman terhadap mutu pelayanan

4. Terdapat bukti perbaikan

5 keputusan akreditasi:

1. Akreditasi Penuh

2. Akreditasi satu tahun

3. Akreditasi sementara

4. Penolakan akreditasi

5. Akreditasi dalam penilaian

KEPUTUSAN AKREDITASI NCQA

Jika sebuah MCO naik banding atas keputusan

akreditasi yang tidak lolos, hal itu akan dinilai oleh

komisi pertimbangan (reconsideration) yang ditunjukan

oleh dewan direksi (6 dokter tambahan dari luar

NCQA). ➔ keputusan komisi pertimbangan merupakan

hasil final yg tidak dapat dinilai kembali

Status akreditasi tidak dapat ditransfer dan setiap oragnisasi yg telah

mendapatkan akreditasi hrs memberitahu NCQA jika terdapat

perubahan yang signifikan dalam status organisasi seperti:

1. Perubahan struktur organisasi, kepemilikan dan organisasi pengelolah

2. Perubahan status lisensi federal

3. Perunan pendaftaran pasien 30%/ meningkat 50% serjak survei

4. Perubahan berarti dalam sistem pelayanan

5. Merger atau akuisisi

6. Bangkrut ( proses likuidasi)

Kerahasiaan dan pengungkapan informasi

Laporan NCQA➔ rahasia antara NCQA dan MCO yang mencari akreditasi

NCQA tidak akan mengelurakan laporan dan proses dari survei MCO, kecuali:

➢ Mendapatkan izin tertulis dari organisasi yang terakreditasi

➢ Memenuhu syarat hokum

➢ Izinkan oleh prosedur kebijakan administrasiNCQA

➢NCQA dapat memberitahu intansi pemerintah apabila

NCQAmenemukan MCO yg tdk memenuhi syarat

dalam operasi yg mengancam atau keselamatan atau

kesehatan peserta dan masyarakat.

➢NCQA jg dapat menyampaiakan temuan kepada pihak

ketiga jika lembaga tersebut menemukan bahwa MCO

tidak menyampaiakn informasi yg sebenarnya.

TERIMAKASIH

SEMANGAT, SUKSES & JANGAN LUPA BAHAGIA