reduzindo a mortalidade perinatal MINISTÉRIO DA SAÚDE BRASÍLIA – DF 2013 Síntese de evidências para políticas de saúde
reduzindo a mortalidade perinatal
MINISTRIO DA SADE
BRASLIA DF2013
Sntese de evidncias para polticas de sade
Sntese de evidnciaspara polticas de sadereduzindo a mortalidade perinatal
MINISTRIO DA SADESecretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
BRASLIA DF2013
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
&
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia.^W^D^^d/dMinistrio da Sade, 2013.
ISBN 978-85-334-2077-9
W/DEvidence brief for policy. 4. I. Ttulo.
CDU 614.1-053.2(81)'/D^K^
Ttulos para indexao:Z
2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que CITADAAFONTEEQUENOSEJAPARAVENDAOUQUALQUERMCOMERCIAL6ENDAPROIBIDA$ISTRIBUIOgratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca 6IRTUALEM3ADEDO-INISTRIODA3ADEHTTPWWWSAUDEGOVBRBVS
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Elaborao, distribuio e informaes-).)342)/$!3!$%Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos$EPARTAMENTODE#INCIAE4ECNOLOGIASCN Quadra 02, Projeo C#%0q"RASLIA$&4ELSSiteHTTPWWWSAUDEGOVBRE-mailDECIT SAUDEGOVBR
Superviso Geral#ARLOS!UGUSTO'RABOIS'ADELHA3#4)%-3!NTONIO#ARLOS#AMPOSDE#ARVALHO$ECIT3#4)%-3
Elaborao *ORGE/TVIO-AIA"ARRETO5NIVERSIDADE&EDERALDO0IAU$ECIT3#4)%-3.ATHAN-ENDES3OUZA5NIVERSIDADE&EDERALDE/URO0RETO$ECIT3#4)%-3%VELINA#HAPMAN#OORDENADORADA%6)0.ET!MERICAS/0!3/-3
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&OTOGRAARadilson Carlos Gomes da Silva
Normalizao !MANDA3OARESq#'$)%DITORA-3
MENSAGENS-CHAVE
CONTEXTO E ANTECEDENTES
DESCRIO DO PROBLEMA
Panorama da mortalidade infantil no Brasil
O que est sendo feito para enfrentar o problema reduzir a mortalidade perinatal
Evitabilidade dos bitos infantis/perinatais
OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA
Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno
Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade
Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro
Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais
Consideraes adicionais sobre a equidade das opes
CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES
REFERNCIAS
APNDICES
Apndice A Revises sistemticas sobre a opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno
Apndice B Revises sistemticas/avaliao econmica sobre a opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade
Apndice C Revises sistemticas sobre a opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro
Apndice D Revises sistemticas sobre a opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais
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Sumrio
Sntese de evidncias para polticas de sade:
Reduzindo a mortalidade perinatal
Incluindo
Descrio de um problema do sistema de sade;Opes viveis para resolver este problema;Estratgias para a implementao dessas opes.
No incluindo
Recomendaes. Esta sntese no faz recomendaes sobre qual opo poltica para escolher
Para quem esta sntese evidncias endereada?
Para formuladores e implementadores de polticas de sade, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por esta sntese de evidncias.
Para que esta sntese de evidncias foi preparada?
Para dar suporte s deliberaes sobre as polticas e programas de sade, resumindo a melhor evidncia disponvel sobre o problema e as solues viveis.
O que uma sntese de evidncias para a poltica de sade?
Snteses de evidncias para polticas de sade renem evidncias de pesquisa global (a partir de revises sistemticas*) e evidncias locais para as deliberaes sobre as polticas e programas de sade.
*Reviso Sistemtica: um resumo de estudos endereado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa mtodos sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir destas pesquisas.
Objetivos desta sntese de evidncias para polticas de sade
As evidncias apresentadas podero ser utilizadas para:
1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de sade;2) Subsidiar polticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas das opes;3) Identificar barreiras e facilitadores de implementao das opes, seus benefcios, riscos e custos;4) Apoiar o monitoramento e avaliao de resultados das opes.
Sumrio Executivo
As evidncias apresentadas no relatrio completo tambm foram resumidas em Sumrio Executivo.
EVIPNet Brasil
A Rede de Polticas Informadas por Evidncias (Evidence-Informed Policy Network) EVIPNet visa fomentar o uso apropriado de evidncias cientficas no desenvolvimento e implementao das polticas de sade. Essa iniciativa promove o uso sistemtico dos resultados da pesquisa cientfica na formulao e implementao de polticas e programas de sade mediante o intercmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento cientfico e sua aplicao, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de sade, seja na prtica clnica, gesto dos servios e sistemas de sade, formulao de polticas pblicas e cooperao tcnica entre os pases participantes. No Brasil, so parceiros na EVIPNet: o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Comisso Intersetorial de Cincia e Tecnologia do Conselho Nacional de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e outros.
Conflito de interesses
Os autores declaram no possurem nenhum conflito de interesse. Os financiadores no interferiram no desenho, elaborao e divulgao dos resultados desta sntese.
Reviso do mrito desta sntese de evidncias
Esta sntese de evidncias foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca de rigor cientfico e relevncia para o sistema de sade.
Citao
BRASIL. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de sade: reduzindo a mortalidade perinatal. Braslia: Ministrio da Sade/EVIPNet Brasil, 2013. 50p. (Elaboradores: Barreto, JOM; Souza, NM; Chapman E.)
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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MENSAGENS-CHAVEO problema
O Brasil alcanar o Objetivo do Milnio nmero quatro, reduzir a mortalidade infantil, mas as taxas nacionais no revelam as persistentes desigualdades ainda existentes entre as regies geogrficas e grupos populacionais. As regies e as populaes com menores rendas sofrem maiores riscos de morte infantil. Alm das disparidades decorrentes de fatores socioeconmicos e geogrficos, as mortes infantis na primeira semana de vida (bito neonatal precoce) no reduziram satisfatoriamente e agora representam o maior desafio ao avano do enfrentamento da mortalidade infantil no pas. Por outro lado, as mortes ocorridas a partir de 22 semanas de gestao at o nascimento (bito fetal), so um componente da mortalidade infantil pouco conhecido e abordado, mas que apresenta um considervel potencial de reduo em todo o pas. O bito neonatal precoce e o bito fetal compem a mortalidade perinatal, a qual poderia ser reduzida em at 70% pela ateno adequada gestante, ao parto e neonato. Nesse contexto, a prematuridade tem se apresentado como a causa mais importante do bito neonatal precoce, mas as intercorrncias e afeces perinatais ainda so causas relevantes, em especial nas regies Norte e Nordeste do Brasil. O enfrentamento da mortalidade infantil no Brasil deve enfocar os bitos perinatais, identificando opes informadas pelas melhores evidncias cientficas disponveis para obter a reduo contnua e sustentvel, considerando aspectos de equidade e o contexto de implementao.
Opes para enfrentar o problema
Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro.
Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
Consideraes gerais acerca das opes propostas
A implementao das opes e a obteno de resultados sobre a mortalidade perinatal exigem a deciso pela alocao equitativa dos recursos tecnolgicos e de pessoal habilitado para atuar numa rede assistencial devidamente estruturada e organizada. O monitoramento e avaliao dos resultados das opes de polticas devem usar parmetros e indicadores adequados e sensveis ao diagnstico dos problemas da mortalidade perinatal.
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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CONTEXTO E ANTECEDENTESSegundo as anlises feitas pelo sistema de monitoramento dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil alcanar a meta quatro, reduzir em dois teros a mortalidade infantil (crianas com menos de um ano) de 47,1 bitos por mil nascidos vivos (NV), em 1990, para 15,7 bitos por mil, em 2015 (1) (2). Em 2010, a reduo da taxa de mortalidade infantil em comparao com 1990 foi de 34,3% (16,2/1.000 NV) (1), no entanto, este dado no permite ver as desigualdades ainda existentes entre grupos sociais e regies geogrficas. De modo geral, as crianas mais pobres, as negras e as indgenas correm mais risco de morrer do que as ricas e as brancas. O Nordeste apresentou a maior queda nas mortes infantis de zero a cinco anos, mas ainda possui taxas que representam quase o dobro das registradas no Sudeste, Sul e Centro-Oeste do pas (2).
No contexto das mortes infantis, a mortalidade neonatal precoce ocorrida na primeira semana de vida o componente mais importante. Em 2010, mais da metade (53%) das mortes aconteceram na primeira semana de vida (8,7/1.000 NV) e 25% no primeiro dia (1). Isso revela a tendncia de aumento da importncia das mortes neonatais precoces em relao aos outros componentes etrios. Do ponto de vista geogrfico, os estados do Norte/Nordeste apresentaram as mais altas taxas de mortalidade infantil e neonatal precoce do pas, durante toda a dcada de 2000 (1), revelando grandes desigualdades regionais, que permaneceram como desafios aos governos e sociedade, mesmo considerando os avanos j obtidos.
Uma parcela considervel (70%) dessas mortes infantis poderia ser evitada (1), especialmente pela ateno adequada gestante (39%), parto (14%) e neonato (28%) (3), mas as principais causas de morte logo aps o nascimento foram prematuridade (
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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DESCRIO DO PROBLEMAPanorama da mortalidade infantil no Brasil
A mortalidade infantil um indicador importante da qualidade geral de vida de uma populao, mas tambm diz muito sobre os nveis de acesso e qualidade dos servios de sade (6). No mundo, os pases com menores ndices de desenvolvimento so mais afetados pelas altas taxas de mortalidade entre crianas e nas populaes, os grupos sociais e regies com menor renda tambm sofrem mais com o problema (2), sendo uma questo de equidade, portanto, a reduo da mortalidade infantil para os grupos sociais mais afetados.
Para investigar as causas da mortalidade infantil, os governos utilizam a informao coletada pelos sistemas de sade e, no Brasil, conta-se com o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) (7) e com o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) (8), ambos geridos pelo Ministrio da Sade e com dados considerados satisfatrios e consistentes (1). A partir dos dados coletados pelos servios de sade, possvel identificar diversos aspectos relevantes para o enfrentamento da mortalidade infantil, como as principais causas de morte, quando estas ocorrem e se poderiam ser evitadas (6).
Nesse aspecto, o problema da mortalidade infantil no Brasil se tornou relevante, pois os dados disponveis e suas respectivas anlises apontam para a persistncia das disparidades entre regies, estados e populaes com diferentes caractersticas socioeconmicas, apesar da tendncia constante de queda geral. Comparando os anos 2000 e 2010, a reduo em todo o pas foi de 39% (26,6-16,2/1.000 NV), sendo que a regio Nordeste obteve reduo de 48% (38,4-20,1/1.000 NV) (1), o que bom, pois os estados nordestinos apresentam as piores taxas de mortalidade infantil e possuem as populaes com menor renda do pas. Para as regies Nordeste e Norte, a reduo adicional se deveu aos impactos da ampliao do acesso Ateno Bsica (9) sobre os bitos infantis do perodo ps-neonatal (depois de um ms e at um ano de vida), que reduziram 63%, entre 2000 e 2010 (15,7-5,8/1.000 NV) (1). No entanto, a reduo geral da mortalidade infantil no permite perceber a heterogeneidade dos avanos, especialmente quanto s faixas etrias dos bitos infantis.
Chama ateno o componente neonatal, especialmente o neonatal precoce, que alm de manter-se elevado e registrar a menor reduo entre 2000 e 2010 (34%), tambm revelou maior desigualdade entre as regies, pois o Norte e Nordeste apresentam taxas duas vezes mais elevadas do que as do Sul (11,5 e 11,6/1.000 NV contra 5,9/1.000 NV,
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respectivamente) (1). Os bitos neonatais precoces tambm tornaram mais importantes entre as mortes infantis porque 53% de todas as mortes ocorridas em 2010 se deram nessa faixa etria, sendo que para a regio Nordeste, essa proporo chega a 57% (1). Assim, confirmam-se as disparidades no ritmo da reduo em cada estrato etrio da mortalidade infantil e tambm entre regies e grupos sociais (10).
Outra questo importante diz respeito s mortes no primeiro dia de vida. Em 2010, 25% das mortes infantis ocorreram nesse perodo (Norte, Sudeste e Sul, 24%; Centro-Oeste, 26% e Nordeste, 28%) e, no Brasil, 70% desses bebs eram prematuros (menos de 36 semanas de gestao) (Norte, 59%; Nordeste, 66%; Sudeste, 75%; Sul, 78% e Centro-Oeste, 71%) (1). A maior causa de mortalidade infantil no Brasil so condies perinatais, associadas em sua maioria prematuridade (1) (11), mas a hipxia/anxia , para o Norte e o Nordeste do Brasil, a segunda causa mais importante das mortes no primeiro dia de vida, representando 23,4 e 21,1%, respectivamente.
Os nascimentos prematuros esto aumentando mundialmente e se configuram como a principal causa de morte nas primeiras semanas de vida (12). O progresso sobre a mortalidade infantil no poder ser alcanado sem abordar o nascimento prematuro e o Brasil deve se preparar para atender a essa demanda crescente, com investimento em sade materna e cuidados no nascimento para reduzir taxas de mortalidade precoce, melhorando resultados para as mulheres e recm-nascidos, especialmente os prematuros. Por outro lado, a hipxia fetal caracteriza lacunas especficas no acesso e qualidade da ateno ao parto e ao neonato que afligem as regies com populao com menores rendas. Assim, a prematuridade e a hipxia fetal intraparto so consideradas as causas mais importantes de morte neonatal precoce no pas.
Doutro lado, os registros de bito no Brasil tambm cobrem a natimortalidade em geral, especialmente os bitos fetais do final da gestao, que compartilham determinantes com as mortes neonatais precoces e devem ser considerados potencialmente evitveis (6). So vrios os fatores que podem levar morte fetal anteparto ou intraparto, mas, em 2010, 25% dos 30 mil bitos fetais registrados em todo o pas ocorreram em fetos com mais de 2.500 g, representando uma parcela importante de fetos que, pelo menos em relao ao peso, poderiam estar aptos ao nascimento saudvel (7).
Assim, no Brasil, a mortalidade neonatal precoce representa hoje 53% dos bitos infantis e as mortes no primeiro dia de vida referem-se a 25%. A prematuridade a causa de morte mais relevante nos bitos neonatais, mas a importncia da hipxia/anxia no pode ser desprezada, especialmente para os estados do Norte e Nordeste. Os bitos fetais tambm representam eventos potencialmente evitveis e devem ser enfrentados conjuntamente aos bitos neonatais precoces na formulao e implementao de opes para sua reduo em todo pas, mas especialmente onde so mais necessrias.
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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Conceitos chave relacionados com a mortalidade perinatal
Mortalidade infantil e os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) A reduo da mortalidade infantil faz parte dos ODM, compromisso assumido pelos pases integrantes da Organizao das Naes Unidas (ONU), do qual o Brasil signatrio, para o combate pobreza, fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao contra a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condies de vida da sociedade (2).
Mortalidade infantil Morte de crianas menores de um ano de idade. A taxa de mortalidade infantil definida pelo nmero anual de mortes infantis por mil nascidos vivos numa populao residente num mesmo espao geogrfico (13).
Mortalidade neonatal precoce Mortes infantis ocorridas na primeira semana de vida. A taxa de mortalidade neonatal precoce defina pelo nmero anual de bitos em crianas de 0 a 6 dias de vida completos por mil nascidos vivos numa populao residente num mesmo espao geogrfico (13).
bito fetal - o natimorto, definido como o bito antes do nascimento com vida, desde que ocorrido a partir da 22 semana de gestao, ou 154 dias, ou ainda em fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25 cm (13).
bito perinatal a soma das mortes neonatais precoces e bitos fetais, ou seja, as mortes infantis ou fetais ocorridas entre a 22 semana de gestao e o stimo dia de vida incompleto. A taxa de mortalidade perinatal definida pelo nmero anual de bitos no perodo perinatal por mil nascimentos totais (includos os natimortos), numa populao residente num mesmo espao geogrfico (13).
Prematuridade e suas categorias Prematuro ou pr-termo, o beb que nasce antes da gestao completa (
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As informaes coletadas no SIM so cada vez mais confiveis e as causas mal definidas dos bitos infantis referem-se hoje a menos de 5% do total. Apoio tcnico a Estados e municpios, relacionamento de bases de dados de mortalidade e internaes hospitalares e a metodologia da autpsia verbal para a investigao domiciliar do bito (17) incluram-se entre as aes desenvolvidas para a melhoria da qualidade da informao do bito nacionalmente.
Em 2009, o Governo Federal lanou o Compromisso Mais Nordeste e Mais Amaznia Legal pela Cidadania, um programa para acelerar a reduo das desigualdades nas regies Nordeste e Amaznia Legal, com o objetivo de reduzir em 5% ao ano, entre 2009-2010, as taxas de mortalidade neonatal e infantil em 256 municpios prioritrios. A anlise dos bitos evitveis nesses municpios mostrou que suas principais causas estavam relacionadas falta de ateno adequada ao recm-nascido (31,5%), gestao (13,2%) e ao parto (10,8%) (14). Os resultados do Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil para os anos de 2009 e 2010 no trouxeram mudanas profundas para o panorama da mortalidade neonatal na regio, uma vez que as taxas se mantiveram nos anos de 2009 e 2010, mas a reduo mdia observada na mortalidade neonatal precoce foi de pouco mais de 4% ao ano, as mesmas redues registradas para o Brasil e nas demais regies (1).
A Rede Cegonha foi lanada em 2011 (18), no intuito de consistir uma rede integrada de cuidados incluindo o planejamento reprodutivo, ateno gravidez, ao parto e puerprio, bem como criana. Alm de objetivar a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e da criana, focando a ateno ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero aos vinte e quatro meses, a Rede Cegonha tambm visou garantia do acesso, acolhimento e resolutividade, bem como reduo da mortalidade materna e infantil com nfase no componente neonatal (18). Apesar de no enfocar a natimortalidade, os bitos fetais estariam implicitamente includos no escopo dessa poltica, dado seus elementos constitutivos que abrangem o cuidado na gestao e no parto.
As aes da Rede Cegonha incluem quatro componentes: i) pr-natal: a prioridade qualificar o atendimento gestante na Ateno Bsica (testes de gravidez, exames e acompanhamento pr-natal); ii) parto e nascimento: inclui a suficincia de leitos obsttricos e neonatais, qualificao as equipes de sade para o atendimento humanizado e especializado (classificao de risco, ambientes confortveis e seguros, direito ao acompanhante durante o parto e atendimento especial para gravidez de risco);
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SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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iii) ps-parto: crescimento e desenvolvimento da criana (0-24 meses) (promoo e incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do calendrio de vacinao, acesso a informaes e disponibilizao de mtodos de planejamento familiar e a consultas e atividades educativas) e iv) transporte sanitrio e regulao: transporte seguro para gestantes, purperas e recm nascidos de alto risco, garantia de referncia ao servio de ateno ao parto e regulao de leitos obsttricos, neonatais, bem como de urgncias (18).
A Rede Cegonha financiada pela Unio, estados e municpios e contar com R$ 9,4 bilhes do oramento do Ministrio da Sade para investimentos at 2014 (19). A adeso s aes previstas realizada conjuntamente pelos municpios integrantes de uma mesma regio de sade mediante a elaborao de um plano de ao que inclui diagnstico situacional, desenho regional da rede, aes e indicadores estratgicos e a contratualizao dos pontos de ateno (18). A rede dever ser implantada e operacionalizada em todo o pas at 2016 (19).
Evitabilidade dos bitos infantis/perinatais
Estima-se que 70% dos bitos infantis ocorridos em 2010 poderiam ser evitados por aes dos servios de sade (1) e 60% dos bitos neonatais, no Brasil, se do por causas evitveis (6). preocupante o elevado percentual de crianas que morrem no primeiro dia de vida, bem como o nmero de natimortos, ambos com peso adequado para o nascimento saudvel. A ocorrncia da asfixia/hipxia intraparto chama a ateno para os bitos neonatais precoces das regies Norte e Nordeste. A segunda causa de mortalidade neonatal precoce nessas regies indica a baixa qualidade do cuidado hospitalar no atendimento ao parto e apresenta grande potencial de evitabilidade (1). As principais falhas que contribuem para as altas taxas de mortalidade fetal e neonatal precoce so relacionadas qualidade da ateno pr-natal, diagnstico de alteraes na gravidez, manejo obsttrico e atendimento do recm-nascido na sala de parto. Os principais problemas que conduzem ao desfecho negativo da gestao so relacionados a falhas na capacidade preventiva e de resposta face s intercorrncias durante a gestao, parto e puerprio, coincidindo com o perodo perinatal (6).
Consideraes sobre a equidade
As disparidades em sade entre regies e grupos sociais observadas no Brasil ensejam a discusso da equidade no acesso aos servios de sade, especialmente Ateno Bsica, de responsabilidade dos sistemas locais. Diferentes aes podem produzir diferentes resultados para grupos sociais distintos, ainda que numa mesma regio.
Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos servios de sade
A mortalidade perinatal tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a avaliao da assistncia obsttrica e neonatal e da utilizao dos servios de sade, de modo a dar visibilidade ao problema e propiciar a identificao das aes de preveno para o alcance de ganhos mtuos na reduo da morte fetal e neonatal precoce evitvel (6).
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SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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OPES PARA ABORDAR O PROBLEMAExistem muitas opes para enfrentar a mortalidade perinatal, mas nem todas
apresentam o mesmo nvel de certeza, efetividade ou so condicionadas pelos mesmos fatores de implementao. Alm disso, as opes de poltica podem incluir desde aes isoladas at intervenes muito complexas, exigindo a considerao de potenciais benefcios e riscos, alm das barreiras e aspectos facilitadores nos diversos nveis afetados pela implementao de uma poltica, do sistema de sade ao indivduo.
Esta sntese de evidncias identificou quatro opes para a reduo da mortalidade perinatal: 1) Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde a ateno primria terciria; 2) Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade; 3) Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro; 4) Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
O objetivo dessa seo discutir opes para reduzir a mortalidade perinatal, a partir das evidncias cientficas de melhor nvel de confiabilidade (revises sistemticas ou estudos de custo-efetividade), e identificar barreiras e estratgias de implementao.
Buscando evidncias cientficas sobre as opes
As revises sistemticas so adotadas como evidncias de mais alto nvel nesta sntese. Este tipo de estudo cada vez mais visto como importante fonte de informao para a tomada de deciso sobre diferentes aspectos do sistema de sade, apesar de ainda subsistirem equvocos sobre o seu potencial em polticas e sistemas de sade (20). A busca de evidncias cientficas foi realizada nos repositrios da Biblioteca Virtual em Sade (http://www.bvsalud.org), (EALTH3YSTEMS%VIDENCE (http://healthsystemsevidence.org/) e PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). A estratgia de busca se deu com os seguintes termos e resultados: na BVS: (mortalidade perinatal) or (mortalidade fetal) or (mortalidade neonatal) e aplicao do filtro Tipo de Estudo e seleo de Revises Sistemticas, retornando 110 textos, dos quais, aps a leitura dos ttulos e resumos, foram selecionados 44 para leitura completa; no HSE: (perinatal mortality) or (neonatal mortality) or (fetal mortality) or (stillbirth), retornando seis estudos (quatro revises sistemticas concludas, uma reviso sistemtica em andamento e uma avaliao econmica), sendo todos selecionados para leitura completa; no PubMed: (neonatal or perinatal or FETALMORTALITYORDEATHORMORBIDITYSYSTEMATICREVIEWLOWINCOMEORMIDDLE INCOME, aplicando o filtro !RTICLE type e selecionando 3YSTEMATIC REVIEWS e Meta-analisys, retornaram 183 estudos; aps a leitura dos ttulos e resumos, 17 foram selecionados. Aps a leitura dos textos selecionados e identificao das questes de interesse, excluram-se os estudos duplicados e as revises sistemticas sobre opes voltadas para aspectos clnicos apenas, restando o total de 17 revises sistemticas e uma avaliao econmica sobre efeitos de intervenes para a reduo da mortalidade perinatal que atendiam ao escopo de identificar opes de polticas desta sntese. A qualidade das revises sistemticas foi avaliada utilizando-se o instrumento AMSTAR (21) e no se adotou uma pontuao limite para a excluso dos estudos. Os detalhes encontram-se no apndice.
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Ministrio da Sade
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Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
Redes assistenciais regionalizadas para garantir o acesso oportuno da gestante aos servios de ateno ao parto qualificados, com recursos tecnolgicos e pessoal habilitado ao manejo adequado do parto, em especial nas urgncias obsttricas e neonatais, considerando necessidades bsicas e avanadas, em nveis crescentes de complexidade hospitalar e concentrao tecnolgica, a fim de proporcionar efetividade e eficincia na implementao desta opo.
Quadro 1 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/avaliaes econmicas
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
h>
K mortalidade, especialmente nos perodos perinatal e neonatal. As crianas
d Kreportam que o acesso ao parto em servios de sade adequados poderia /comparao com o parto domiciliar.
Kz K
Continua
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
Danos potenciais
E
K h^
E de redes assistenciais devem ser orientados por critrios de equidade e
/e riscos, de modo que o monitoramento e avaliao
K
> K d z apresentaram grande potencial de reduo da mortalidade perinatal a partir
Bhutta e col. (25) argumentam que, apesar das vrias intervenes mostradas neonatais em comunidades de pases em desenvolvimento.
Principais elementos implementada/testada em outro lugar)
> K d z
K
nascimento (22). Este um componente clnico relacionado com a implantao de guias/protocolos de ateno.
K d de acesso.
Continua
Continuao
Ministrio da Sade
20
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
Principais elementos implementada/testada em outro lugar)
K contnuo ao parto vaginal.
Wsociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto
E implementao de elementos da opo, mas pode-se supor que a
Concluso
Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
Programa de educao permanente para as parteiras tradicionais, visando melhoria da sua capacidade de realizar a ateno ao parto e ao neonato em reas com maiores barreiras de acesso ou dficit de servios hospitalares/recursos de sade a fim de melhorar a sade materna e perinatal.
Quadro 2 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/avaliaes econmicas
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
Wilson e col. (27), numa reviso sistemtica de alta qualidade, mostraram acompanhamento de parteiras tradicionais na ateno ao parto e neonato acesso aos servios de sade.
K^ incluiu mais de 1.345 parteiras tradicionais, 32.000 mulheres e 57.000, comparado com parteiras no treinadas e encontrou resultados promissores para a morte perinatal, natimortalidade e morte neonatal, mas a qualidade
Danos potenciais
W > d domiciliar em comparao com o parto em instalaes de sade com recursos
Continua
&
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
21
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
^
K
/e riscos, de modo que o monitoramento e avaliao
^ Kde parteiras tradicionais para melhorar a mortalidade perinatal.
Por outro lado, as concluses de Wilson e col. (27) apontam para evidncias parteiras tradicionais ao sistema de sade, mas apenas em locais com acesso muito restrito aos servios de ateno ao parto e neonato. As concluses no
Emortalidade perinatal geral.
Principais elementos implementada/testada em outro lugar)
Kt^^ parto e neonato eram relevantes.
Ktreinamento e acompanhamento de parteiras tradicionais no atendimento ao parto e neonato (27) e a implantao de um programa de treinamento de parteiras tradicionais para locais com restrio de acesso aos servios de ateno ao parto (28) (29).
K sucesso dessas estratgias incluem treinamento e suporte, articulao com acesso a recursos, tais como kits de parto limpo e equipamentos de reanimao e garantia do encaminhamento aos servios hospitalares de nvel tercirio, quando necessrio (27) (28). preciso pensar nesses elementos na
W^ seguidas, (quatro dias, para cada grupo de 30 parteiras, seguido de 1-2 K entrega de kits
Wsociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto
E por parteiras tradicionais treinadas e monitoradas para maior resoluo
Concluso
&
Ministrio da Sade
22
Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro.
Implantar e manter o Mtodo Me Canguru (tipo de assistncia neonatal ao prematuro que implica em colocar o beb em contato pele a pele com sua me) como alternativa de manejo de bebs prematuros com muito baixo peso ( D D neonatal devido a complicaes do parto prematuro, usando estudos K D D sem complicaes, em comparao com o tratamento padro.
Danos potenciais E
E da opo, mas considerando que a mesma no requer a concentrao ou uso elevado de tecnologias em sade, pode-se supor que os custos de implementao da opo estariam relacionados com o treinamento de
/e riscos, de modo que o monitoramento e avaliao
K > DDK
E DD prtica em sistemas de sade menos estruturados, onde poderia aumentar o
Principais elementos implementada/testada em outro lugar)
DD d >renda, inclusive o Brasil.
contato contnuo pele-a-pele, geralmente usando-se um pano amarrado adequada, quando necessrio e 3) reconhecimento e resposta precoce a complicaes na evoluo do quadro do prematuro (30) (31).
> d anlises do potencial de reduo de custos, especialmente quanto ao tempo
Continua
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
23
Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
Pacotes de cuidados pr-natais disponveis em servios de sade acessveis para todas as gestantes, incluindo intervenes mltiplas e/ou multinvel. Os cuidados pr-natais podem abranger a ateno ambulatorial, procedimentos diagnsticos, profilticos e de suporte ao desenvolvimento da gestao, promoo da sade, intervenes em nvel nutricional e comportamental.
Quadro 4 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/avaliaes econmicas Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
, K
>K d K comunitrios atravs pacotes de intervenes mltiplas, no entanto, estas dos estudos includos na reviso.
Nos pases de alta renda, o grupo com menos consultas registrou de 8,2 a 12 K K
E
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
Wsociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto
Eelementos da opo, mas pode-se supor, a partir de estudos qualitativos, DD
Continua
Concluso
&
Ministrio da Sade
24
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
h^
E E
smelhorar resultados maternos e neonatais e no encontraram evidncias de um papel para a suplementao pr-natal de vitamina A durante a gestao na reduo da mortalidade materna e perinatal.
z K micronutrientes e suplementao de vitamina A no apresentaram resultados K comportamentos socialmente mediados, tais como deciso de engravidar, o
K , W perinatal em nenhuma das comparaes.
Danos potenciais
W Zpela reduo dos custos na gestao, mas os resultados sugerem que, mesmo quando as consultas so mais orientadas, menos consultas leva ao aumento na mortalidade perinatal, em comparao com o tratamento padro, EEnatal (19).
Continua
Continuao
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
25
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
Danos potenciais
E
,
/e riscos, de modo que o monitoramento e avaliao
E as intervenes intraparto apresentam evidncias limitadas. As lacunas nas evidncias dos impactos de pacotes de intervenes mltiplas em nvel de sistemas de sade ainda permanecem e devem ser consideradas ao se decidir
Programas que incorporam mltiplas intervenes devem ser cuidadosamente monitorados mediante dados precisos, retroalimentando os envolvidos
relacionado com esta opo, a grande variedade de programas e indicadores usados nos estudos e a quase completa ausncia de dados de custo-
E
K mediados, tais como deciso de engravidar, o acesso ao pr-natal, escolha da
Principais elementos implementada/testada em outro lugar)
A maior parte dos estudos includos nas revises sistemticas que avaliaram Y :
Continua
Continuao
Ministrio da Sade
26
Categorias dos achados Sntese dos achados mais relevantes
Principais elementos implementada/testada em outro lugar)
K intervenes nutricionais, como a suplementao de vitamina A durante a em recm-nascidos prematuros (36) e comportamentais, como a educao
, e screennig (antenatais), passando pelo uso de corticosteroides, uso do partograma e prticas para o parto limpo (intraparto), at o treinamento para ressuscitao neonatal, intervenes educativas, como o incentivo
As intervenes avaliadas por Bhutta e col. (25) tinham como principais
Wsociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto
K
Concluso
Consideraes adicionais sobre a equidade das opes
Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
O acesso aos servios de ateno ao parto no Brasil ainda muito desigual e apesar das estratgias desenvolvidas persistem disparidades no acesso a maternidades resolutivas. A necessidade de deslocamento intermunicipal para o parto constitui fator de risco para a mortalidade infantil, aliado desigualdade de oferta de servios qualificados e falta de integrao com a ateno primria sade (41). A regionalizao de redes de ateno a gestantes e neonatos deve priorizar cenrios e populaes afetados por maiores carncias, pior situao de acesso e piores condies socioeconmicas. A alocao de recursos onde eles so menos necessrios pode ampliar as disparidades em sade entre regies e grupos sociais (42) (43). Por outro lado, o planejamento e alocao equitativa dos recursos do sistema de sade podem interferir de forma relevante sobre os demais determinantes de sade, especialmente para populaes menos favorecidas do ponto de vista socioeconmico (44).
O desenvolvimento da Rede Cegonha (18) constitui uma oportunidade para avaliar a efetividade desta opo, mas, para tal, deve-se estar preparado para monitorar e avaliar, de forma contnua e mediante informaes de alta qualidade, indicadores
&
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
27
sensveis as principais problemas relacionados com a implementao deste tipo de rede assistencial. O desenvolvimento de um programa piloto de monitoramento e avaliao da Rede Cegonha, especialmente em municpios do Nordeste do Brasil, poderia apoiar o aprimoramento da capacidade de identificar e corrigir precocemente falhas dos processos de implementao da poltica.
Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
A opo se destina a atenuar o deficiente acesso a servios hospitalares estruturados em algumas regies. Historicamente, a definio de prioridades no SUS no atingiu padres aceitveis de justia social e a distribuio desigual do poder de deciso tambm pode ter acarretado a sub-representao dos usurios de reas com menor renda. Isto est expresso nas necessidades no atendidas de cuidados para gestantes e crianas ainda existentes no Brasil (45). As parteiras tradicionais foram includas em um programa nacional de treinamento e insero de parteiras tradicionais no sistema de sade, existente desde 2000 e direcionado s localidades com maiores dificuldades de acesso, especialmente em municpios do Norte e Nordeste do Brasil (46). provvel que a necessidade de utilizao de parteiras tradicionais ainda permanea por muito tempo como uma alternativa para o nascimento com maior segurana nas regies mais distantes dos centros urbanos e instalaes de sade, especialmente em zonas rurais, ribeirinhas e lugares de difcil acesso onde as parteiras tradicionais podem prestar assistncia qualificada s mulheres e crianas, mas somente se este trabalho for reconhecido e incorporado pelo sistema de sade e oferecido apoio necessrio para o seu desenvolvimento, especialmente quanto referncia do atendimento na urgncia obsttrica ou do parto de alto risco previamente detectado.
Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro.
Essa opo apresenta pouca necessidade de investimento ou concentrao/desconcentrao de tecnologias duras, mas exige altos nveis de capacidade profissional para sua implementao e manuteno. A existncia de servios acessveis de referncia para o parto prematuro tambm um pr-requisito para que as populaes prioritrias sejam beneficiadas pela implementao dessa opo, retomando assim a estruturao e organizao das redes assistenciais ao parto e neonato como pano de fundo de garantia da efetividade e equidade da opo.
27
Ministrio da Sade
28
Alm disso, o Mtodo Me Canguru, em face de suas caractersticas, tambm poderia integrar aes padronizadas de humanizao do parto, levando maior conforto s mes e bons resultados para os bebs prematuros, independentemente de sua situao socioeconmica. Por outro lado, pode ser realizado tambm pelos pais, favorecendo a reduo das disparidades de gnero.
Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
A Ateno Primria Sade (APS) a melhor estratgia para universalizao do acesso e reduo das disparidades em sade para os indivduos e sociedade (47). No Brasil, a APS inclui o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, representando a principal porta de entrada do sistema pblico de sade (48). Nesse aspecto, a ateno pr-natal e uma ampla variedade de pacotes de interveno clnica, nutricional e comportamental endereados s gestantes poderiam ser viabilizadas pelos servios de APS implantados em todo o pas, que apresentam maior cobertura populacional nos estados das regies Norte e Nordeste (49), indo ao encontro das necessidades de distribuio equitativa de recursos em sade, dado que estas so as regies mais afetadas por fatores socioeconmicos desfavorveis. Entretanto, seria importante incluir as populaes com menor renda residentes em regies geogrficas com maior renda, mas tambm afetadas pelos determinantes sociais relacionados com fatores socioeconmicos, entre aquelas que prioritariamente seriam beneficiadas pela opo. Por outro lado, a escolha dos elementos que comporo os pacotes de interveno deve ser informada por evidncias sobre a efetividade e custos de cada item, a fim de proporcionar melhores resultados com maior eficincia de recursos.
Existe a necessidade de adaptao dos pacotes de intervenes s diferentes configuraes da realidade social, considerando-se aspectos culturais e regionais. As prticas familiares e comunitrias tm influncia sobre a sade dos recm-nascidos e sobre a busca de cuidados, mas isso ainda constitui uma lacuna considervel no conhecimento disponvel (25). Melhor registro, monitoramento e avaliao como as intervenes para mudana de comportamento em nvel familiar e comunitrio so implementadas so necessrios para desenvolver melhores ferramentas para a construo da capacidade de autocuidado nesses nveis e em muitas partes do mundo, a desigualdade de gnero representa questo relevante para efetividade dessas intervenes (25).
28
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
29
CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES
Embora as opes apresentadas no tenham que necessariamente ser implementadas de forma conjunta e completa, a aplicao prtica deve considerar a viabilidade local, inserindo-se na governabilidade da tomada de deciso, independentemente da dimenso do sistema de sade (nacional, regional ou local). Tambm importante considerar as barreiras implementao das opes, especialmente as localizadas no campo da cultura e representaes sociais dos usurios e trabalhadores de sade.
Quadro 5 Consideraes sobre a implementao da opo 1
NveisOpo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
Paciente/indviduo
E
dde sade
K
W
Kservios de sade
K gestante e neonato.
os quais devem ser considerados como determinantes do sucesso da implementao e, a depender destes elementos, os resultados alcanados podem variar de muito
E
E
Sistema de sade
D
para a implementao das redes assistenciais esto garantidos.
&
Ministrio da Sade
30
Nveis Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
Paciente/indviduo
' servios das parteiras tradicionais no Norte e Nordeste do Brasil (46).
WZda assimilao de contedos e prticas diversas dos consolidados individualmente
No estudo de Wilson e col. (27), a maioria das parteiras estudadas residentes em reas WZ'1
dde sade
K D
Kservios de sade
K parteiras tradicionais.
d opo. Por outro lado, no se pode descartar a implementao de servios de transporte adequados das parturientes e neonatos que necessitem de cuidados tercirios.
Wde resultados atravs de indicadores sensveis ao desempenho das parteiras treinadas
Sistema de sade
K integrao dos servios prestados em regies com acesso muito restrito aos cuidados
&
Quadro 6 Consideraes sobre a implementao da opo 2
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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Nveis Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro.
Paciente/indviduo
DD dos servios de sade.
dde sade
d D D
indicao e usar o mtodo.
Kservios de sade
d DD
WDD aderncia ao mtodo e resultados segundo peso ao nascer e nvel de prematuridade.
Sistema de sade
EDDE,ZEWD
&
Quadro 7 Consideraes sobre a implementao da opo 3
Ministrio da Sade
32
NveisOpo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
Paciente/indviduo
acompanhamento e seus resultados e melhorar a adeso aos procedimentos includos.
responsveis pela sua implementao.
dde sade
K desenvolver nas visitas de pr-natal e em todas as outras aes includas nesta opo. d
Kservios de sade
K
pacientes que necessitem visitas adicionais ou cuidados especiais.
pr-natais se podem articular outros tipos de atividades (promoo de sade, nutrio, usurios e o sistema de sade.
/ implementao desta opo.
envolvidos com essa atividade, segundo seu nvel de envolvimento.
Ferramentas de auditoria e feedack poderiam aumentar a adeso aos protocolos clnicos relacionados com essa opo (54).
Sistema de sade
E sua implementao.
&
Quadro 8 Consideraes sobre a implementao da opo 4
SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal
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APNDICESAs tabelas a seguir fornecem informaes detalhadas sobre as revises sistemticas
identificadas. Cada linha da tabela corresponde a uma reviso sistemtica ou estudo em particular. A reviso sistemtica identificada na primeira coluna; a segunda coluna descreve a interveno analisada; os objetivos da reviso sistemtica esto descritos na terceira coluna e as principais concluses do estudo que se relacionadas com a opo esto listadas na quarta coluna. As colunas restantes referem-se avaliao da qualidade global metodolgica da reviso sistemtica utilizando o instrumento AMSTAR (21), que avalia a qualidade global em que usa uma escala de 0 a 11, onde 11 representa uma reviso da mais alta qualidade. No entanto, sempre que algum aspecto do instrumento no se aplicou ou no pode ser avaliado e a reviso sistemtica foi considerada relevante, o denominador do escore AMSTAR ser diferente de 11. importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revises sistemticas de estudos sobre intervenes clnicas e no os aspectos de polticas analisados nessa sntese de evidncias, como arranjos de governana, financiamento, proviso de servios e implementao de estratgias no mbito dos sistemas de sade. Portanto, notas baixas no refletem, necessariamente, que uma reviso sistemtica tenha m qualidade. Ademais uma reviso sistemtica com alto escore pelo AMSTAR pode conter evidncia de baixa qualidade, dependendo do desenho metodolgico e da qualidade geral dos estudos primrios includos nesta reviso, e vice-versa (20). As demais colunas trazem a proporo dos estudos includos na reviso que incluram os grupos prioritrios do problema abordado nesta sntese, a proporo dos estudos que foram realizados em cenrios/pases de baixa ou mdia renda, a proporo dos estudos includos que foram dirigidos especificamente mortalidade perinatal e o ltimo ano da busca para incluso de estudos na reviso sistemtica respectiva.
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Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m (capa) e papel couch fosco 115 g/m (miolo) pela NOME DA Grfica, em novembro de 2013. A Editora do Ministrio da Sade foi
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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs
9 788533 420779
ISBN 978-85-334-2077-9