Síndrome de etiologia múltipla. Falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas A hiperglicemia crônica está associada a disfunção endotelial em grandes e pequenos vasos que levam a sérias complicações crônicas em vários sistemas de órgãos. Diabetes mellitus Diabetes mellitus Conceito:
Diabetes mellitus. Conceito:. Síndrome de etiologia múltipla. Falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas - PowerPoint PPT Presentation
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Síndrome de etiologia múltipla.Falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.Hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas A hiperglicemia crônica está associada a disfunção endotelial em grandes e pequenos vasos que levam a sérias complicações crônicas em vários sistemas de órgãos.
Diabetes mellitusDiabetes mellitus
Conceito:
Classificação do Classificação do Diabetes mellitusDiabetes mellitus
Tipo 1: destruição da célula beta, de natureza auto-imune ou idiopática, ocasionando deficiência absoluta de insulina.
Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativadeficiência de insulina, a um defeito predominantemente secretório,com ou sem resistência insulínica.
Outros tipos específicos:defeitos genéticos funcionais da célula beta (p.ex. MODY)defeitos genéticos na ação da insulinadoenças do pâncreas exócrino (FC,trauma,hemocromatose)endocrinopatias induzidos por fármacos e agentes químicosinfecçõesformas incomuns de diabetes imuno-mediadooutras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes
Diabetes Gestacional
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
EPIDEMIOLOGIA :EPIDEMIOLOGIA :
- Idade média 13,5 anos (GH)
- Mais meninas que meninos : 1,6:1 a 3:1
- Obesidade
- Acantose nigricans
- História Familiar
- Baixo ou Alto Peso ao Nascer
Prevalência de Obesidade
BRASIL
– São Paulo: 15-20% escolares são obesos
– Mais de 70% das crianças obesas antes dos 9 anos serão adultos obesos
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1 Destruição de células Destruição de células pancreáticas (autoimune) pancreáticas (autoimune)
Deficiência absoluta de secreção insulínicaDeficiência absoluta de secreção insulínica
Tendência a cetoacidoseTendência a cetoacidose Predomínio em jovensPredomínio em jovens
Principais Hormônios
INSULINA
Captação e Utilização
Armazenamento de Glicose
Síntese de proteína
Síntese de Gordura
GLUCAGON CORTISOL
GH
ADRENALINA
(contra-reguladores)
Gliconeogênese
Lipólise
Proteólise
REGULAÇÃO DA GLICOSEREGULAÇÃO DA GLICOSE
Estado Pós-alimentarEstado Pós-alimentarNUTRIENTES NUTRIENTES INGERIDOSINGERIDOS
Glicose Glicose séricasérica
Célula Célula GlucoquinaseGlucoquinase
GlicogêneseGlicogênese
GlicogenóliseGlicogenólise
NeoglicogêneseNeoglicogênese
SECREÇÃOSECREÇÃODE DE
INSULINAINSULINA
Captação de Captação de Glicose,Glicose,Metabolismo,Metabolismo,ArmazenamentoArmazenamento
TecidoAdiposo LipogêneseLipogênese
LipóliseLipólise
Horm. Intestinais Horm. Intestinais
insulinotrópicos insulinotrópicos (GIP e GLP)(GIP e GLP)
Jejum 24 - 72 horas
TecidoAdiposo
neoglicogênese cetogênese glicogenólise
lipólise
Insulinaglucagon
proteólise glicogenólise
AGL
AA
Diabetes Mellitus tipo 1Diabetes Mellitus tipo 1
EtiologiaEtiologia
A causa básica da DM1 é a diminuição gradual da secreção de A causa básica da DM1 é a diminuição gradual da secreção de insulinainsulina
Os mecanismos que levam à falência das células beta-Os mecanismos que levam à falência das células beta-pancreáticas envolvem a destruição autoimune das mesmas em pancreáticas envolvem a destruição autoimune das mesmas em indivíduos predispostos.indivíduos predispostos.
A DM1 está associada ao complexo de histocompatibilidade HLA A DM1 está associada ao complexo de histocompatibilidade HLA (cromossomo 6), principalmente ao (cromossomo 6), principalmente ao DR3 DR3 e e DR4.DR4.
Associação com outras doenças autoimunes como Doença de Associação com outras doenças autoimunes como Doença de
Addison, Tireoidite de Hashimoto,Dça Celíaca e Anemia Addison, Tireoidite de Hashimoto,Dça Celíaca e Anemia
PerniciosaPerniciosa
Presença de altos títulos de anticorpos contra as células das Presença de altos títulos de anticorpos contra as células das
ilhotas ilhotas (ICA), anti-insulina e anti-GAD.(ICA), anti-insulina e anti-GAD.
Banting, Best (22 anos de idade), Collip e Macleold
A descoberta (extração / purificação) da insulina e seus primórdios
Toronto - 1922
Primeiros testes em cães diabéticosPrêmio Nobel de Medicina, 1923
Leonard Thompson 12 anos, diabético em estado terminal se recupera após receber pela primeira vez uma injeção de insulina.
Diabetes mellitus – Histórico
Estação original de extração de insulinaBanting & Best
ReposiçãoHormonal
Insulina
ReposiçãoHormonal
Insulina
Origem• humana• suína• bovina• mista
Origem• humana• suína• bovina• mista
Tempo de Ação• Ultra-rápida (Lispro*, Aspartato*)- Pico: 30 min• Regular (simples)- Pico 2-4 h• NPH (protamina) e Lenta (zinco)- Pico 8-12 h• Ultra-Lenta• Glargina* (conc. media por 18-24h)
Tempo de Ação• Ultra-rápida (Lispro*, Aspartato*)- Pico: 30 min• Regular (simples)- Pico 2-4 h• NPH (protamina) e Lenta (zinco)- Pico 8-12 h• Ultra-Lenta• Glargina* (conc. media por 18-24h)
INSULINAINSULINA
Proteína – 51 aminoácidos – composta por duas cadeias - A e B.
Insulina Lispro
Insulina Aspart (Lis 29 Asp)
INSULINAS: TEMPO DE AÇÃO
Intermediária (NPH)
Rápida (Regular)Ultra-rápida (Lispro, Aspart)
Combinação clássica NPH-R
Insulinoterapia – “Tratamento “convencional”
cafécafé
almoço
jantar
Elevaçãonoturna de
contra-reguladores
noturna decontra-
Insulinemia noindivíduo normalindivíduo normal
% c
alor
ias
inge
rida
s%
cal
oria
s
10-20%10-20%
25-30% 25-30%
10-20%
Paciente
cafécafé
almoço
jantar
Elevação
reguladores
Insulinemia
inge
rida
s 25-30% 25-30%
10-20%
PacienteNPH
Regular
InsulinoterapiaInsulinoterapia
Relação R-UR : NPH de ~ 1:2-3Relação R-UR : NPH de ~ 1:2-3
Dose : 0,5 a 1,5 U/Kg/dia ( > na puberdade)
Fracionamento: ~ 2/3 pela manhã ~ 1/3 a tarde
Dose : 0,5 a 1,5 U/Kg/dia ( > na puberdade)
Fracionamento: ~ 2/3 pela manhã ~ 1/3 a tarde
• Período de Lua de Mel• Período de Lua de Mel
• Puberdade• Puberdade
• individualizada em função das características da alimentação, estilo de vida e metabolismo de cada paciente.• individualizada em função das características da alimentação, estilo de vida e metabolismo de cada paciente.
1 UI de UR - 1 UI de UR - ↓ .... mg/dl↓ .... mg/dl
TabelaTabela
Arroz – 1colher – 5 g de CHOArroz – 1colher – 5 g de CHO
Insulina sem pico –GLARGINAInsulina sem pico –GLARGINA
70 a 80 % da NPH70 a 80 % da NPH
Exemplo :Exemplo :
Criança que utiliza NPH 18 e 14 Criança que utiliza NPH 18 e 14 (total=32)(total=32)
500/32 = 15500/32 = 15
1 UI – 15 g de CHO1 UI – 15 g de CHO
FS -?FS -?
22 UI da ins glargina noite e 22 UI da ins glargina noite e
UR conforme dextro e alimentosUR conforme dextro e alimentos
Antes do almoço: dextro = 200 e Antes do almoço: dextro = 200 e vai comer 3 colheres de arroz vai comer 3 colheres de arroz e parmegiana (15g+13g – 28g)e parmegiana (15g+13g – 28g)
1 UI + 1,8 UI = 2,8 UI1 UI + 1,8 UI = 2,8 UI
Diminuição naDiminuição na HbA HbA1c1c com o com o tratamento intensivotratamento intensivo
P< 0.001 vs. placebo no grupo de tratamento intensivo
Abraira C, et al. Diabetes Care. 1995;18:1113-1123.
6
7
8
9
10
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Meses
HbA
1c (
%)
Padrão
Intensivo
INSTRUMENTOS DE APLICAÇÃO DE INSULINAINSTRUMENTOS DE APLICAÇÃO DE INSULINA
1- Seringas: convencionais, disponíveis na rede pública
2- “Canetas”:
BenefíciosBenefícios Doses mais precisasDoses mais precisas Uso mais rápido e fácil que as seringas convencionaisUso mais rápido e fácil que as seringas convencionais Fácil manuseio para pacientes com retinopatiaFácil manuseio para pacientes com retinopatia
Vantagens das Canetas de InsulinaVantagens das Canetas de Insulina Visor com indicação da dosagemVisor com indicação da dosagem Preparo rápido e fácil da dose a ser administradaPreparo rápido e fácil da dose a ser administrada Botão de segurança - dose exata administradaBotão de segurança - dose exata administrada
INSTRUMENTOS DE APLICAÇÃO DE INSULINAINSTRUMENTOS DE APLICAÇÃO DE INSULINA
Bomba de insulina
LOCAIS DE APLICAÇÃO DE INSULINALOCAIS DE APLICAÇÃO DE INSULINA
Complicações locais na aplicação de insulina
Motivos: - ausência do “rodízio’ nos locais de aplicação- impurezas das insulinas (rara atualmente)
Lipoatrofia Lipohipertrofia
Orientação Alimentar:Orientação Alimentar:
• dieta o mais semelhante possível à da criança não
• Sacarina induz cancer vesical em ratos, quando administrada em doses muito altas. Entretanto, roedores reagem à maioria dos sais de sódio com proliferação urotelial e neoplasia vesical.
• Uso abusivo de adoçante ( > 1680 mg/dia) leva a um risco aumentado ( 1,3 ) de câncer vesical em humanos; entretanto é difícil saber qual agente está envolvido pois a maioria dos adoçantes são usados em combinação nos alimentos dietéticos industrializados.
• Apesar dos freqüentes relatos pela mídia leiga, não há evidência que o aspartame apresente risco carcinogênico
• Por terem sido liberados recentemente, não existem estudos disponíveis sobre os adoçantes da nova geração (acesulfame-K, sucralose, alitame e neotame)
Alimentos Alimentos diet diet xx lightlight
““Light” é por definição um alimento que contenha uma redução mínima Light” é por definição um alimento que contenha uma redução mínima de 30 % de determinado nutriente.de 30 % de determinado nutriente.
Nem todo produto “light” tem exclusão total de açúcar Nem todo produto “light” tem exclusão total de açúcar orientação orientação para leitura criteriosa e cautelosa dos rótulos dos produtos deve fazer para leitura criteriosa e cautelosa dos rótulos dos produtos deve fazer parte da orientação do paciente diabético.parte da orientação do paciente diabético.
Alimentos “diet” podem ter valor calórico elevado, por seu teor ↑ de Alimentos “diet” podem ter valor calórico elevado, por seu teor ↑ de gordura ou de outros componentes, devendo também ser consumidos gordura ou de outros componentes, devendo também ser consumidos com moderação pelo paciente diabético.com moderação pelo paciente diabético.
Índice Glicêmico (IG)• É um fator que diferencia os CHO. É um fator que diferencia os CHO.
• Está relacionado com o nível de glicemia (velocidade / intensidade) obtido Está relacionado com o nível de glicemia (velocidade / intensidade) obtido
pela ingesta de determinado tipo de CHO.pela ingesta de determinado tipo de CHO.
• A escala, relacionada em porcentagens, usa o pão branco, que tem IG igual A escala, relacionada em porcentagens, usa o pão branco, que tem IG igual
a 100, como comida padrão.a 100, como comida padrão.
Embora o uso de alimentos de índice glicêmico baixo Embora o uso de alimentos de índice glicêmico baixo
possa reduzir a hiperglicemia pós-prandial, possa reduzir a hiperglicemia pós-prandial, não hánão há
evidências suficientes dos benefícios a longo prazo para evidências suficientes dos benefícios a longo prazo para
recomendar o uso de dietas de índice glicêmico baixo como recomendar o uso de dietas de índice glicêmico baixo como
estratégia primária no planejamento alimentar do DM-1.estratégia primária no planejamento alimentar do DM-1.
ADA recommendations, Diabetes Care 25: 148-198, 2002
Exercício FísicoExercício Físico
• Indicado para todos pacientes
• Cuidados especiais• controle metabólico• aporte calórico• dose e local de aplicação da insulina• tipo de exercício• hipoglicemia
Abordagem PsicológicaAbordagem Psicológica
• O paciente deve se conscientizar que é um indivíduo normal, que
necessita de alguns cuidados especiais
• O paciente deve assumir o quanto antes os cuidados referentes
a sua nova condição
• Estimular auto-aplicação, auto-monitorização, independência e
• Monitorização das complicações crônicas• Monitorização das complicações crônicas
• Qualidade de vida, crescimento e desenvolvimento • Evitar complicações agudas (cetoacidose, hipoglicemia)
DM1 Novas Forma de Tratamento
Terapias Curativas em Fase de Estudos
• Transplante de Ilhotas pancreáticas
• Transplante de Células Tronco
•Imunointervençao com anti CD3
Terapia Curativa em Uso Clínico
Transplante duplo pâncreas-Rim
Insulina inaladaInsulina inalada
Complicações do Diabetes - Agudas
Cetoacidose (CAD) - hiperglicemia Cetoacidose (CAD) - hiperglicemia (>300), cetonemia ou cetonúria e acidose (>300), cetonemia ou cetonúria e acidose metabólica(ph<7,3 ou bic>15 ).metabólica(ph<7,3 ou bic>15 ).
Hiperglicemia Hiperglicemia Hipoglicemia – tríade de WhipleHipoglicemia – tríade de Whiple
sintomas sugestivos + confirmação sintomas sugestivos + confirmação laboratorial + resposta à administração de laboratorial + resposta à administração de glicoseglicose
Sinais e sintomas de hipoglicemiaSinais e sintomas de hipoglicemia
CefaléiaCefaléiaConfusão mentalConfusão mentalAlteração de personalidadeAlteração de personalidadeDisartriaDisartriaSonolênciaSonolênciaIncapacidade de concentra-seIncapacidade de concentra-seOlhar fixoOlhar fixoAtaxiaAtaxiaComa Coma MorteMorte
HipoglicemiaHipoglicemia
AlimentaçãoAlimentação Glicose via oralGlicose via oral Glicose via endovenosa Glicose via endovenosa 1 a 2 ml/kg de G10% - crianças pequenas1 a 2 ml/kg de G10% - crianças pequenas1 a 2 ml de G 25% - escolares e 1 a 2 ml de G 25% - escolares e
adolescentes.adolescentes. Contra-reguladores: glucagon SC ou IMContra-reguladores: glucagon SC ou IM-GlucaGen 0,5 a 1 mg. -GlucaGen 0,5 a 1 mg. →$$$→$$$
2-4x risco de doença 2-4x risco de doença cardiovascularcardiovascular
*Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations*Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations
lesão neurológica lesão neurológica (50-70% dos pacientes)(50-70% dos pacientes)
55aa causa de morte causa de morte
Diabetes StatisticsDiabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 95-3925. . October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 95-3925. Harris MI. In: Harris MI. In: Diabetes in America. Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. 2nd ed. 1995:1-13.
Impacto do Diabetes Mellitus
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
3,4 5 5,3 6 6,7 9,5
Prevalência de Retinopatia Diabética em Índios PimaPrevalência de Retinopatia Diabética em Índios Pimaem relação a HbA1cem relação a HbA1c
Ret
inop
atia
(%
)
HbA1c (%)
CaracterísticasCaracterísticas Tipo 1Tipo 1 Tipo 2Tipo 2 MODYMODY DM AtípicaDM Atípica
PrevalênciaPrevalência ComumComum Em incrementoEm incremento ≤ ≤ 5% 5% caucasianoscaucasianos
≥ ≥ 10% em 10% em afroamericanosafroamericanos
Idade de começoIdade de começo InfânciaInfância AdolescentesAdolescentes AdolescentesAdolescentes AdolescentesAdolescentes