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UNIVERSIDAD DE VIA DEL MAR
C A RR E RA D E F ON OA UDIOL O GA
C OR P OR AC IN R E N AC ER
IN T E R NA D O C L N IC O
SNDROME DE DOWN Y SU RELACIN CON EL SNDROME DE WEST
ALUMNA
Stephanie Chiriboga Balbontin
PROFESOR CTEDRA
Flga. Fabiola Bernal Bustamante
17 de junio, 2015
Via del Mar Chile
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2
NDICE
NDICE
............................................................................................................................
2
INTRODUCCIN
............................................................................................................
3
MARCO
TERICO..........................................................................................................
5
SNDROME DE DOWN
...............................................................................................
5
Epidemiologa y Prevalencia en Chile
......................................................................
5
Etiologa
...................................................................................................................
5
Manifestaciones
Clnicas..........................................................................................
7
Diagnstico
..............................................................................................................
9
Tratamiento
..............................................................................................................
9
SNDROME DE WEST
..............................................................................................
10
Tipos
......................................................................................................................
10
Manifestaciones
Clnicas........................................................................................
11
Diagnstico
............................................................................................................
12
Tratamiento
............................................................................................................
12
RELACIN ENTRE EL SNDROME DE WEST Y EL SNDROME DE DOWN ..........
13
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
...........................................................................
15
BIBLIOGRAFA
.............................................................................................................
17
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3
INTRODUCCIN
El concepto de Sndrome es definido como una estructura fenotpica
que rene
las manifestaciones o fenmenos de la alteracin de un sistema,
sin ser caractersticos
de una causa en particular; es decir, que el sndrome puede ser
producido por causas
diferentes (Reverend, 2000). Existen muchos sndromes los cuales
pueden detonar por
mltiples causas, una de ellas es la gentica, siendo el Sndrome
de Down uno de los
ms conocidos a nivel mundial.
El Sndrome de Down corresponde a una condicin gentica causada
por la
presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte de
ste), el cual aumenta
la cantidad de cromosomas de las clulas de 46 a 47; entregando
caractersticas
fenotpicas clsicas y reconocibles, y un cierto grado de
discapacidad intelectual. En
Chile encontramos una incidencia de 10-14 por cada 10.000 recin
nacidos vivos
(National Birth Defects Prevention Network, 2003. Centers for
Disease Control and
Prevention, 1994 citado en Retamales, 2009). Existen 3 formas de
presentacin
dependiendo de la ocurrencia gentica que se haya suscitado en el
nio/a: trisoma
libre, traslocacin y mosaicismo.
Al ser esta una alteracin cromosomal muy estudiada, es que cada
da se han
entregado mejores herramientas para el diagnstico y tratamiento
que se les da a estos
pacientes, especialmente con el equipo multidisciplinario.
Se relaciona comnmente con otros sndromes, como por ejemplo la
epilepsia.
Se sabe que muchos pacientes que presentan esta condicin gentica
sufren en algn
momento de su vida convulsiones que se generan por la disfuncin
enzimtica y la
dificultad que tiene el organismo para generar la homeostasis
del sistema.
En los nios, encontramos generalmente la presencia del Sndrome
de West, o tambin
conocido como espasmos infantiles, los cuales se detonan, en la
mayora, antes del
primer ao de vida, y que tiene una forma de presentacin
particular.
En la presente revisin, se abordarn los Sndromes mencionados
anteriormente, una breve descripcin, prevalencia e incidencia,
manifestaciones
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4
clnicas, diagnstico y tratamiento; as como tambin la relacin que
existe entre
ambos, explicando a nivel cientfico que es lo que ocurre en el
Sndrome de Down y que
pudiese explicar la presencia adems del Sndrome de West.
La problemtica que sugiere sta revisin es la siguiente: Existe
una
explicacin gentica, anatmica y/o metablica que pudiese sustentar
la relacin
existente entre el Sndrome de West y la condicin Down en
nios?
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5
MARCO TERICO
SNDROME DE DOWN
El Sndrome de Down (en adelante SD) corresponde a una condicin
gentica que est
determinada por una alteracin que se ubica en los cromosomas, en
donde aumenta de
46 cromosomas a 47 (Moreno, 2012). Este cromosoma extra (par 21)
provoca las
alteraciones fsicas y neurolgicas caractersticas de sta
condicin. (NICHCY, 2000)
Corresponde a la condicin cromosomal ms comn y fcilmente
identificable asociada
a la discapacidad intelectual. Por sus propias caractersticas,
es claramente detectable
en el periodo prenatal y perinatal, ya que muestra un fenotipo
muy particular.
Epidemiologa y Prevalencia en Chile
El Hospital Clnico de la Universidad de Chile, pertenece al
Estudio Colaborativo
Latino Americano de Malformaciones Congnitas desde 1969,
iniciando un registro de
los pacientes que presentan alguna malformacin de ste tipo. EN
chile, la prevalencia
de nacimientos de nios con SD est por sobre los 2,2 por 1000
nacimientos (Nazer,
2003). El aumento en la edad de maternidad por parte de las
mujeres chilenas podra
explicar el aumento que existe de esta condicin en los recin
nacidos. En los pases
desarrollados como Espaa o Irn las estadsticas han disminuido
considerablemente,
probablemente esto se deba a la legalizacin del aborto electivo,
el cual no est
permitido legalmente en Chile.
Etiologa
Se debe a un exceso en la informacin cromosomal, la mayora de
las veces, por la
presencia de un cromosoma extra, como lo descubri Lejuene en el
ao 1959. Esto se
puede deber a lo siguiente:
-
6
1. Trisoma 21
Esta condicin es causada por un error en la divisin celular
llamada no
disyuncin, la cual da como resultado
un embrin con tres copias del
cromosoma 21. Antes de la concepcin
o en ella misma, un par de cromosomas
21 del ovulo o el esperma no pueden
separarse, cuando el embrin se
desarrolla, entrega esta caracterstica a
todas las clulas del cuerpo.
Corresponde al 95% de los casos
(Skallerup 2009) Imagen 1: Trisoma 21 (Skallerup, 2009)
2. Mosaicismo
Se expresa cuando la no disyuncin
del cromosoma 21 se da en cierta parte
de las clulas iniciales del embrin en
formacin, es decir, hay una mezcla de
clulas con 46 cromosomas y clulas
con 47 cromosomas. Representa cerca
del 1%
Imagen 2: Mosaicismo (Skallerup 2009)
3. Traslocacin
En este caso, parte del cromosoma 21 se desliga y se conecta a
otro
cromosoma, generalmente el 14. El nmero total de cromosomas
sigue siendo
36, pero el cromosoma 14 tiene una extensin del cromosoma 21 que
entrega
las caractersticas del sndrome de Down. Corresponde
aproximadamente al 4%
de los casos totales
Los tres tipos de formas de presentacin del SD son condiciones
genticas, pero
solo el 1% de los casos de SD tienen un componente hereditario,
la cual no est
-
7
relacionada a la trisoma 21 o el mosaicismo, pero si a la
traslocacin, ya que un tercio
de los casos presenta un componente hereditario. (National Down
Syndrome Society,
NDSS)
Manifestaciones Clnicas
Presentan un fenotipo reconocible. Las caractersticas son las
siguientes:
Cabeza y Cuello Leve microcefalia con braquicefalia y
occipital
aplanado.
El cuello es corto
Cara Ojos almendrados
Iris azul con pigmentacin moteada (Manchas de
Brushfield)
La boca es pequea y la protrusin lingual
caracterstica
La nariz es pequea con la raz nasal aplanada (cara
aplanada)
Las orejas son pequeas con un hlix muy plegado y
habitualmente con ausencia de lbulo
El conducto auditivo tiende a ser muy estrecho
Manos y pies Manos pequeas y cuadradas con metacarpianos y
falanges cortas (braquidactilia) y clinodactilia por
hipoplasia de la falange media del 5to dedo
Surco palmar nico
En el pie existe una hendidura entre el primer y
segundo dedo con un aumento de la distancia entre
los mismos (signo de la sandalia)
Genitales El tamao del pene es algo pequeo y el volumen
testicular es menor que el de los nios de su edad
Frecuente la criptoquidia
Piel y Fneras La piel es redundante en la regin cervical
sobretodo
en el periodo fetal y neonatal
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Puede observarse cutis marmotada de predominio en
extremidades inferiores
Con el tiempo la piel se vuelve seca e
hiperqueratsica
Aspectos cognitivos Grado leve a moderado de deficiencia
intelectual. En
algunos casos puede ser profunda o limtrofe
Presentan alteraciones en la memoria declarativa y
procedural. Tienen mejor memoria visual que auditiva
Procesan mejor la informacin visual que la auditiva.
Carcter y Personalidad Escasa Iniciativa
Menor Capacidad para inhibirse
Tendencia a la persistencia de las conductas y
resistencia al cambio
Baja capacidad de respuesta y de reaccin frente al
ambiente
Constancia, tenacidad, puntualidad
Caractersticas Comunicativas Desarrollo fonolgico atemporal,
mltiples procesos
de simplificacin fonolgica
Errores articulatorios, dislalias, taquilalia y/o disfemia
Baja discriminacin auditiva
Habilidades prelingsticas descendidas
Vocabulario receptivo expresivo descendido
Descenso en relaciones semnticas
Baja comprensin de absurdos verbales
Descenso en analogas opuestas
Bajo reconocimiento y definicin de objetos por uso
Problemas en la adquisicin y uso de morfemas
gramaticales
Baja frecuencia de creacin de frases complejas
Limitacin en la conjuncin de formas verbales
Ecolalias
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9
Dificultad en la comprensin de adverbios
Alteraciones en el inicio de la conversacin y la
mantencin del tpico conversacional
Verborreico y poco atingente
Poca utilizacin del lenguaje oral para comunicar
deseos y necesidades
Tabla 1: Elaboracin propia.
Diagnstico
Existen signos que entregan informacin relevante a los
profesionales con
respecto a si el feto presenta o no SD, dentro de las ecografas
realizadas a la madre
en el embarazo. El diagnstico prenatal definitivo exige la
realizacin de un examen
denominado amniocentesis o biopsia de las vellosidades
coroideas, con el fin de
realizar un cariotipo fetal. El diagnostico perinatal se realiza
frente a los rasgos fsicos
del beb, pero siempre debe confirmarse con la realizacin de un
cariotipo.
Tratamiento
El tratamiento temprano permite una disminucin de la
sintomatologa asociada a
este sndrome, especialmente a nivel comunicativo, la precocidad
en la aplicacin de un
tratamiento para entregar estrategias y estimular la comunicacin
oral en ste tipo de
pacientes. Lo mismo ocurre con las terapias realizadas por el
terapeuta ocupacional y el
kinesilogo, mejorando las habilidades de lectoescritura, clculo,
aspecto motriz, entre
otras cosas.
Se sugiere que los nios con SD se benefician de un tratamiento
mdico que
incluye suplementos de aminocidos y un frmaco conocido como
piracetam, el cual se
cree pudiese mejorar la capacidad del cerebro para aprender y
entender.
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10
SNDROME DE WEST
Corresponde a un tipo de epilepsia dependiente de la edad que
asocia una triada
clsica de espasmos infantiles, un trazado elctrico hipsarritmico
y un retraso o
detencin en el desarrollo psicomotor (Arce-Portillo, et al.
2011).
En Chile no existen datos estadsticos que pudiesen confirmar la
prevalencia e
incidencia de esta patologa en los nios. Su prevalencia en
estudios del extranjero son
de aproximadamente 2,5 3/10.000 nacidos vivos, con un inicio en
el primer ao de
vida en el 90% de los afectados (Wheless. 2012). La edad de
aparicin es entre los 3 y
7 meses y suelen desaparecer a los 5 aos de edad
aproximadamente, aunque se han
presentado casos en los cuales el cese de los espasmos se da con
posterioridad. No
tiene una prevalencia mayor en grupos tnicos particulares, y
existe un leve aumento
entre hombres y mujeres (Relacin 60:40) (Riikonen, R. 2001 &
Ludvigsson, 1994
citado Wheless et al, 2012)
Tipos
El Sndrome de West (en adelante SW), se clasifica en las
siguientes categoras
- Criptogentica
Corresponde al 10-40% de los espasmos infantiles suscitados en
nios.
No se identifica una causa subyacente y los nios que presentan
este tipo
tienen un desarrollo normal antes del inicio del espasmo (Wong,
2001
citado en Wheless, 2012). El pronstico es ms favorable en
nios
pertenecientes a esta categora, si se realiza un tratamiento
precoz de los
sntomas.
- Sintomtica
Corresponde a 60% de los casos de nacidos vivos, y presentan una
causa
subyacente definida. Las causas pueden ser prenatales,
perinatales y post
natales. El 50% de los casos aproximadamente son de causa
prenatal,
incluyendo las malformaciones del Sistema Nervioso Central
(SNC),
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11
alteraciones intrauterinas, sndromes como el complejo de
esclerosis
tuberosa (TSC), trastornos metablicos o sndromes genticos como
el
Sndrome de Down. Se sugiere que existe una condicin gentica
heterognea que implica anormalidades en las vas de desarrollo
del
prosencfalo ventral y las vas funcionales sinpticas
(Paciorkowsky, 2011
citado en Wheless, 2012). Dentro de las causas perinatales
incluyen la
hipoxia neonatal y las causas postnatales incluyen traumas,
infecciones y
rara vez, tumores. (Wheless, 2012)
Manifestaciones Clnicas
Los espasmos varan mucho dependiendo del grupo muscular
involucrado, la
intensidad de la contraccin y la posicin del menor durante el
ataque. Los espasmos
pueden ser sutiles, breves y repentinos que pueden tener una
gran variabilidad de la
frecuencia (Hrachovy, 2003 y Lux, 2004 citado en Wheless,
2012).
Normalmente los espasmos implican breves contracciones simtricas
de la
musculatura del cuello, tronco y extremidades que duran hasta 5
segundos y que se
produce en partes; en la mayora de los casos hay un componente
fsico que dura
menos de 1 segundo seguido por un componente tnico menos intensa
pero ms
sostenida que puede durar hasta 10 segundos.
El nmero de espasmos puede variar desde unos pocos hasta ms de
100 por
crisis, la duracin de esta puede variar desde menos de un minuto
a ms de 10
minutos.
Adems se incluye un patrn hipsarrtmico, que corresponde a puntas
y ondas
lentas de gran amplitud, desordenadas, que varan de un momento a
otro tanto en
duracin como en localizacin (Gibss y Gibbs, 1952 citado en Pozo,
2002) y una
regresin en el desarrollo, caracterstico de este tipo de
sndrome. El patrn
hipsarrtmico es ms frecuente en los 2/3 de la etapa NO REM del
sueo, seguido de
-
12
un despertar brusco, y no se produce generalmente en el sueo REM
(Watanabe, 1993
y Hrachovy, 1984 citado en Wheless et al. 2012)
Diagnstico
En la gran mayora de los casos, es la observacin de los padres
la que da
indicios para evaluar clnicamente la presencia del SW. Es
importante el diagnstico
precoz puesto que el tratamiento puede mejorar el desarrollo
neurolgico entregando
mejores resultados.
El enfoque recomendado para realizar el diagnstico es por medio
de un
Electroencefalograma (EEG). El paciente debe estar hospitalizado
durante 24 horas, y
durante la noche se capturan los ciclos de convulsiones que
pudiese generar en los
ciclos No-REM. Esto permite excluir otros movimientos y permitir
la investigacin de
otro tipo de crisis.
Si los eventos continan en el hogar se debe repetir el examen en
1 semana, as
como tambin si existe la presencia de retraso en el
desarrollo.
Tratamiento
Es importante realizar un diagnstico precoz, para fomentar un
tratamiento eficaz
que permite reducir la sintomatologa y a su vez el retraso en el
desarrollo caracterstico
de ste sndrome. A partir del 2004 se establece que la
administracin de la Hormona
Adenocorticotrpica (en adelante ACTH) y la Vigabatrina son
medicamentos
posiblemente eficaces para el cese de los espasmos y la abolicin
de la hipsarritmia
(Mackay, 2004 citado en Wheless et al, 2012).
La administracin de Vigabatrina a largo plazo genera los
siguientes efectos
adversos: Somnolencia, cambios en el humor, reacciones psictica
(Wheless et al,
2012)
-
13
RELACIN ENTRE EL SNDROME DE WEST Y EL SNDROME DE DOWN
Las convulsiones y la epilepsia no fueron mencionadas en la
descripcin original
del SD realizada en 1886 por J. Down. Actualmente estudios
avalan la prevalencia de
las convulsiones y el SD es mayor que en cualquiera deficiencia
intelectual (Corbett et
al, 1975).
La aparicin de la epilepsia en personas con SD, es especifico de
ciertas
edades, en algunos casos ocurre en la infancia (menores a 1 ao y
en otros en la edad
adulta (mayores de 30 aos), con una distribucin bimodal, siendo
igualitario en
porcentaje en ambos casos. (Pueschel et al. 1991). Los hombres
tienden a tener un
inicio ms precoz de estas convulsiones. La prevalencia aumenta
con la edad, llegando
a 46% en mayores de 50 aos. En general, el 8% de los pacientes
con SD presentan
trastornos convulsivos: 47% son de tipo parcial, 32% son
espasmos infantiles y 21%
son convulsiones generalizadas tnico clnico. (Nascimento y
Gonzlez, 2011).
Fisiopatolgicamente hablando, existen muchas enzimas que son
codificadas en
el cromosoma 21 extra, por lo que existe una sobreexposicin
enzimtica, un consumo
excesivo de sustratos enzimticos y una superproduccin de
productos metablicos. La
sobreexposicin gentica produce adaptaciones metablicas
secundarias que los
sistemas de homeostasis intentan compensar. Son estos disturbios
enzimticos y
metablicos, provocados por la alteracin gentica, explicaran
porque las personas con
SD parecen ser ms propensas a desarrollar diversas formas de
epilepsia y en algunos
casos relacionadas a trastornos congnitos cardiovasculares en
los nios con SD
(Marsh et al, 2009)
En los nios, la enfermedad de Moya moya, que corresponde a una
patologa
cerebrovascular oclusiva que afecta a las arterias cartidas
internas y est asociada a
la formacin de colaterales arteriales, concomita con el SD,
provocando que se
desarrollen convulsiones o movimientos involuntarios
(Nascimento, et al. 2006), Por otro
lado, en los adultos generalmente concomitan las convulsiones
con la demencia tipo
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14
Alzheimer de inicio temprano, est relacionada a los defectos
genticos, incluyendo las
mutaciones que resultan por la exposicin al B-amiloide (Lott,
2010)
Actualmente, se sabe que existe una mayor incidencia de
convulsiones,
especialmente las asociadas al Sndrome de West en paciente con
SD. Algunos nios
tienen sus primeros ataques epilpticos despus de los 3 aos, los
cuales suelen ser
parciales o tnico-clnicas.
El SW, como se mencion anteriormente, presenta un patrn
caracterstico de
alto voltaje, son concomitantes con el retraso en el desarrollo
psicomotor y adems se
presenta hipsarrtmico. Se asocia a mal pronstico en la poblacin
general, y en
especial en los individuos con SD, la presencia de espasmos
infantiles parece tener
asociacin sustancial con la progresin de caractersticas
autsticas (Nascimento 2011).
No existen estudios a largo plazo sobre el resultado intelectual
de los nios con
SD en los cuales se haya controlado la presencia de espasmos
infantiles. Segn
Nascimento & Ortez (2009), los pacientes con espasmos
infantiles anormales y no
hipsarrtmicos pueden tener una progresin mala, con persistencia
de las convulsiones
y deterioro severo del desarrollo psicomotor.
Existe la posibilidad de que el paciente con SD que adems
presenta SW
pudiese evolucionar al Sndrome Lennox Gastaut (SLG), definido
por la triada de la
epilepsia resistente a frmacos, con mltiples tipos de crisis,
atnicas diurnas,
ausencias atpicas y tnicas nocturnas, que provoca deficiencia
intelectual de grado
variable as como del comportamiento. (Gastaut, et al 1966; Dulac
& NGuyen 1993
citado en Nascimento. 2011).
En los adultos, el tipo de convulsin que presenta es de tipo
mioclnico en las
maanas y convulsiones tnico clnicas generalizadas, con demencia
progresiva
(Moller et al. 2002).
-
15
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
Existen variados estudios sobre el Sndrome de Down, los cuales
han ido
actualizndose a lo largo del tiempo y entregando nuevas
referencias tericas que
permiten el nuevo aprendizaje de estrategias y metodologas para
trabajar con este tipo
de pacientes.
En Chile, los tratamientos son variados, pero siempre se fomenta
el trabajo
interdisciplinario con el fin de mejorar, en gran medida, la
comunicacin del nio con
SD, y que esta le permita ser un ente funcional en los distintos
contextos sociales que
se presenten en su diario vivir, para as otorgar
independencia.
Mientras que el SD es un campo mdico y gentico muy estudiado, el
Sndrome
de West no lo es tanto. En Chile no existen estudios que avalen
la prevalencia e
incidencia de esta alteracin en nios y adultos, pero si se sabe
que es una patologa
que va en aumento y que deja secuelas importantes en el
desarrollo de los menores
que la presentan.
En relacin a la hiptesis planteada al comienzo de esta revisin,
sobre si existe
una explicacin gentica, anatmica y/o metablica que pudiese
explicar la relacin
existente entre el Sndrome de West y la condicin Down en nios,
se puede confirmar
que la relacin que existe es metablica, puesto que estudios
revelan que el sndrome
de West detonara por una sobreproduccin enzimtica que provocara
una alteracin
en la homeostasis del organismo y que ste, finalmente por su
condicin gentica, no
podra controlar.
Finalmente, es de suma importancia que se puedan realizar ms
estudios sobre
el Sndrome de West en el pas, y tambin sobre la relacin que hay
entre este y el
Sndrome de Down, puesto que permitira a los profesionales tener
un cuerpo terico
ms enriquecido, y a los terapeutas que trabajan con pacientes
que presentan esta
condicin, entregarle informacin valiosa que permitir realizar
planes de tratamiento
-
16
ms asertivos, considerando las limitaciones que puede generar
este sndrome
convulsivo en los pacientes con Sndrome de Down, los cuales ya
presentan un
deterioro comunicativo, cognitivo y social importante.
-
17
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