Miguel Ángel Méndez Alonso MIR Rehabilitación Hospital Universitario Fundación Alcorcón SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TRATAMIENTO
Jun 29, 2015
Miguel Ángel Méndez Alonso
MIR Rehabilitación
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
TRATAMIENTO
TEST DIAGNOSTICOS TEST DIAGNOSTICOS
TEST DIAGNÓSTICOS
Wasner G, Schattschneider J, Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome--diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. 2003;41(2):61-75
Intenzo CM, Kim SM, Capuzzi DM. The role of nuclear medicine in the evaluation of complex regional pain syndrome type I. Clin Nucl Med. 2005 Jun;30(6):400-7
Sheon RP, Goldenberg DL, Romain PL. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Update 2009.
Wasner G, Schattschneider J, Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome--diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. 2003;41(2):61-75
Intenzo CM, Kim SM, Capuzzi DM. The role of nuclear medicine in the evaluation of complex regional pain syndrome type I. Clin Nucl Med. 2005 Jun;30(6):400-7
Sheon RP, Goldenberg DL, Romain PL. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Update 2009.
RADIOGRAFÍA: (S 23%) (estadio III)
• Desmineralización hueso cortical• Adelgazamiento cortical• Predominio periarticular• Osteopenia parcheada• Patrón en “vidrio delustrado”
GAMMAGRAFÍA: (< 6 meses)
• Alteración de 3º fase, captación del trazador• Aumento difuso captación periarticular lado afecto• Interpretación subjetiva – escasa reproducibilidad
interobservador
TEST DIAGNÓSTICOS
TEST DIAGNÓSTICOS
RESONANCIA MAGNÉTICA: (todos estadíos)
• Edema periarticular• Inflamación de partes blandas
DENSITOMETRÍA (S 76%)
• Estadio avanzado
TEST DIAGNÓSTICOS
TEST SENSITIVOS CUANTITATIVOS: (termotest cutáneo, vibrámetro, algómetro)
• Función fibras aferentes mielínias del tracto espinotalámico
FUNCIÓN AUTONÓMICA: - Termografía infrarroja- Laser Doppler- Test cuantitativo reflejo axonal sudomotor (Q-SART)
• S (94%) E (98%)• Diagnóstico dudoso o factor medicolegal
NO ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
ANTECEDENTES, CLÍNICA.
NO ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
ANTECEDENTES, CLÍNICA.
TEST DIAGNOSTICOS
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
TEST DIAGNOSTICOS
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
CUAL ES EL OBJETIVO
1. DISMINUIR EL DOLOR
2. FACILITAR EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
3. INDIVIDUALIZARLO
- Signos y Síntomas
4. MULTIDISCIPLINAR
5. PRECOZ
6. EVITAR LA ESTABILIZACIÓN
TEST DIAGNOSTICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?
TEST DIAGNOSTICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?
Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;16(2):147-54
Sharma A, Williams K, Raja SN. Advances in treatment of complex regional pain syndrome: recent insights on a perplexing disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(5):566-72
Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5):425-9.
Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28
Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;16(2):147-54
Sharma A, Williams K, Raja SN. Advances in treatment of complex regional pain syndrome: recent insights on a perplexing disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(5):566-72
Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5):425-9.
Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIINFLAMATORIOS
No ECA sobre AINEs o COX-2 30 mg/d Prednisona. 4 semanas Fases iniciales con importante inflamación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.
Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.
• N= 60. 1 mes.- Prednisolona 40mg/d 2 sem + 10mg/d 2 sem- Piroxicam 20mg/d
83.3 % (Prednisolona) / 16.7% (Piroxicam)
Kalita J, Vajpayee A, Misra UK. Comparison of prednisolone with piroxicam in complex regional pain syndrome following stroke: a randomized controlled trial. QJM. 2006;99(2):89-95.
Kalita J, Vajpayee A, Misra UK. Comparison of prednisolone with piroxicam in complex regional pain syndrome following stroke: a randomized controlled trial. QJM. 2006;99(2):89-95.
Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006146.Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006146.
OPIOIDES
No estudios Más controversia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Dolor Neuropático (Nivel 2) SDRC (Nivel 4)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTICONVULSIVANTES
Dolor Neuropático (Nivel 1) SDRC (Nivel 4)• Series de casos• Disparidad de dosis
Harke H, et al. The response of neuropathic pain and pain in complex regional pain syndrome I to carbamazepine and sustained-release morphine in patients pretreated with spinal cord stimulation: A double- blinded randomized study. Anesth Analg 2001;92: 488–95
N = 60. 600 mg/d CARBAMACEPINA 8 d. Mejoría del dolor (Nivel 2)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 . BMC Neurol. 2004 Sep 29;4:13.
van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 . BMC Neurol. 2004 Sep 29;4:13.
• N= 58. 3 semanas.- 600 mg 1v/d 1-2 d- 600 mg 2v/d 3-4 d- 600 mg 3v/d 5-21 d
Mejoría del dolor moderado Subgrupo pacientes (alteraciones sensitivas)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• 4 ECA DISMINUCIÓN DEL DOLOR
21.6-22.4 mm EVA (4-12 sem)
NO EVIDENCIA SUFICIENTE
Brunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM. Biphosphonates for the therapy of complex regional pain syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009;13(1):17-21.
Brunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM. Biphosphonates for the therapy of complex regional pain syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009;13(1):17-21.
BIFOSFONATOS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CALCITONINA
TEST DIAGNOSTICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?
¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?
TEST DIAGNOSTICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?
¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?
DISMINUCIÓN BREVE DEL DOLOR Y SINTOMAS VASOMOTORES
REPETICIÓN- Si respuesta favorable- Rehabilitación
Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005. 19;(4):CD004598.
Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005. 19;(4):CD004598.
BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO
• 2 Estudios aleatorizados con pequeño tamaño muestral - RR= 1.17 (IC del 95%: 0,80 a 1,72) (50% alivio 30´-2 h.)- Diferencia medidas a largo plazo- No se informó de efectos secundarios o complicaciones
No se conoce la verdadera eficacia.
Forouzanfar T, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002;6:105–22. Forouzanfar T, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002;6:105–22.
BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO
• 6 ECA- Clonidina - Fentolamina- Fenilefrina - Reserpina- Guanetidina - Droperidol
No eficacia significativa frente a placebo
Mailis A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002918. Mailis A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002918.
SIMPATECTOMÍA
Químicas (alcohol, fenol) Quirúrgica Radiofrecuencia
Estudios de poca calidad
Complicaciones (nuevo síndrome doloroso…)- 25.2% Dolor neuropático
Uso extendido- 84.3% Hiperhidrosis- 2.7% Dolor neuropático
Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: A double-blind placebo controlled study. Pain. 2009 Sep 22. Pendiente de publicación
Sigtermans MJ et al. Ketamine produces effective and long-term pain relief in patients with Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Pain. 2009;145(3):304-11.
Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: A double-blind placebo controlled study. Pain. 2009 Sep 22. Pendiente de publicación
Sigtermans MJ et al. Ketamine produces effective and long-term pain relief in patients with Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Pain. 2009;145(3):304-11.
KETAMINA INTRAVENOSA
N = 60 ECA doble ciego S(+) enantiomero de ketamina : 22.2 ± 2.0 mg/h/70 Kg. 5 días Efectos secundarios:
- Nauseas 63% - Vómitos 47%- Efectos psicomiméticos (93%)
MEJORÍA DEL DOLOR ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA DURANTE 12 SEMANAS Mejor resultado en la 1º semana.
Webster LR, Walker MJ. Safety and efficacy of prolonged outpatient ketamine infusions for neuropathic pain. Am J Ther. 2006;13(4):300-5.
Webster LR, Walker MJ. Safety and efficacy of prolonged outpatient ketamine infusions for neuropathic pain. Am J Ther. 2006;13(4):300-5.
KETAMINA INTRAVENOSA
N = 13. 8 semanas Incrementos de 1–2 mg/h cada 48 horas Dosis mínima final: 0.01 mg/kg/h Dósis máxima final: 0.25 mg/kg/h.
85% pacientes Escasos efectos secundarios
Mailis-Gagnon A, Furlan AD, Sandoval JA, Taylor R. Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003783.
Mailis-Gagnon A, Furlan AD, Sandoval JA, Taylor R. Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003783.
ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL
Generador Eléctrico Conductores Batería
Fibras A-beta e inhibe las fibras C Restaura niveles de Ácido --Aminobutirico en asta dorsal
dolor neuropático liberación Adenosina
2 ECA . N= 81
EME es eficaz
Heterogeneidad. Escasez de pacientes
Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13-9.
Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13-9.
FBSS: 30.000 - 40.000 Europa • 1 ECA, 1 Estudio Cohorte, 72 series de casos, 4 Informes de
Evaluación Económica
Grado B Evidencia CRPS: 1500 -2 000 Europa
• 1 ECA, 25 series de casos, 1 Informe de Evaluación Económica
Grado A Evidencia
Costoefectivo en CRPS a medio-largo plazo (2-3 años)
No mejoría funcional
Mantenimiento de 24 meses (2 puntos EVA)
ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL
Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S20-4.
Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S20-4.
ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL
Mejoría del Dolor 73%
Mejoría 11% Calidad de Vida (HRQL)
Eficacia a largo plazo (2 años)
Complicaciones 38% (1º año)
Evitar la estabilización > 12-26 meses
Kunnumpurath S, Srinivasagopalan R, Vadivelu N. Spinal cord stimulation: principles of past, present and future practice: a review. J Clin Monit Comput. 2009 Oct;23(5):333-9.
Kunnumpurath S, Srinivasagopalan R, Vadivelu N. Spinal cord stimulation: principles of past, present and future practice: a review. J Clin Monit Comput. 2009 Oct;23(5):333-9.
ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL
1. DIAGNOSTICO CLÍNICO SDRC I
2. ≥ 6 MESES
3. NO RESPUESTA TERAPIAS INVASIVAS PREVIAS
4. EVA = 5
ESTIMULACION CEREBRAL
Núcleos sensitivos tálamo, periventriculares, periacueductales
30-40% Dolor neuropático (no SDRC)
Corteza motora: más segura, sencilla y menos invasiva
TEST DIAGNOSTICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?
¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?
¿ CUÁNDO EMPLEAR UN TRATAMIENTO TÓPICO ?
TEST DIAGNOSTICO
CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO
¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?
¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?
¿ CUÁNDO EMPLEAR UN TRATAMIENTO TÓPICO ?
TRATAMIENTO TÓPICO
• N= 24. Vaselina con DNIS 1% 3 cm 4 v/d . 10 semanasNo mejoría del dolor ni de la vasoconstricción regional
Groeneweg JG et al. No recovery of cold complex regional pain syndrome after transdermal isosorbide dinitrate: a small controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):401-8.
Groeneweg JG et al. No recovery of cold complex regional pain syndrome after transdermal isosorbide dinitrate: a small controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):401-8.
Finch PM, Knudsen L, Drummond PD. Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain. 2009;146(1-2):18-25.
Finch PM, Knudsen L, Drummond PD. Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain. 2009;146(1-2):18-25.
• N = 20. Hidroclorito de Ketamina 10%.• 2 veces/ semana. Test sensitivos. (30 min antes y despues)
Niveles sistémicos (1h) Sencillo y baratoMínima absorción sistémica
Disminución de la alodinia
TRATAMIENTO TÓPICO
• N= 16. Parche diario Lidocaina 5%. (3) (12 horas) Mejoría del dolor 81% No efectos secundarios. Fácil empleo
Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain. 2000 Sep;16(3):205-8.
Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain. 2000 Sep;16(3):205-8.
Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28.Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28.
Clonidina tópico No eficaz (Nivel I) Capsicina Eficaz (Nivel III) Sulfoxido Dimetilo No eficaz
Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.
PROGRESIÓN CONSTANTE
DOLOR CONSTANTE MODERADO CON INFLAMACIÓN
DOLOR SIN INFLAMACIÓN (dolor neuropático)
DOLOR EXACERBADO QUE NO RESPONDE A OTROS FÁRMACOS
DOLOR MANTENIDO SIMPÁTICO
ALTERACIONES SENSITIVAS DIFUSAS
ALODINIA O HIPERALGESIA LOCALIZADA
DOLOR Y MARCADA OSTEOPENIA
> 6 MESES DOLOR (EVA ≥ 5) REFRACTARIO
A. CORTICOIDESB. AINE
A. CORTICOIDESB. AINE
A. ATCB. GABAPENTINAC. CARBAMACEPINA
A. ATCB. GABAPENTINAC. CARBAMACEPINA
A. OPIOIDESA. OPIOIDES
A. BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO
A. BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO
A. PARCHE LIDOCAÍNAB. CAPSICÍNC. PARCHE DE
KETAMINA
A. PARCHE LIDOCAÍNAB. CAPSICÍNC. PARCHE DE
KETAMINA
A. CALCITONINAB. BIFOSFONATO
A. CALCITONINAB. BIFOSFONATO
A. KETAMINA INTRAVENOSAB. ESTIMULACION MEDULAR
A. KETAMINA INTRAVENOSAB. ESTIMULACION MEDULAR
A. GABEPENTINAA. GABEPENTINA
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN