Céphalées chroniques quotidiennes = Céphalées survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois CCQ Primaire CCQ Secondaire = C symptomatiques (IHS 5 à 11) <4h/j * AVFchron * Hémicranie paroxystique chronique >4h/j * MC (migraine chronique.) * Céphalée de tension chronique * Hémicranies continues * C de novo: entité distincte ? Silbertein
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Céphalées chroniques quotidiennes
= Céphalées survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois
CCQ Primaire CCQ Secondaire = C symptomatiques (IHS 5 à 11)
>4h/j * MC (migraine chronique.) * Céphalée de tension chronique * Hémicranies continues * C de novo: entité distincte ?
Silbertein
Code 8: Prise de substances ou sevrage en substances ( pour expo aiguë: +inhibiteurs de PDE + Cocaine + Cannabis +
Histamine + CGRP; pour les C. par abus médicamenteux: + triptan + forme probable; +C. iatrogène /traitement hormonal ; C de sevrgae: + sevrage en oestrogènes)
A = Crises typiques de M + Céphalées intercalaires
B = Plus d’accès migraineux , Douleur pulsatile + Hyperesthésie sensorielle
Migraine Transformée(chronique)
Prise médicamenteuse ( de crise)
10%
19%
11%
16%5%
11%
28%
1
2
3
4
5
6
> 6
Nb unités consommées / crise (Framig 2000) Lanteri Minet 2000
Bordeaux (82-92) Nice (98-00)
dextropropoxyphène
caféine
paracétamol
t. ergotamine
aspirine
noramidopyrine
barbituriques
codéine
opioïdes III
dihydroergotamine
glafénine
AINS
triptans
46,6 %
45,7 %
32 %
30,2 %
30,2 %
30,2 %
17,2 %
5,2 %
4,3 %
1,7 %
0,9 %
-
89,6 %
76 %
13 %
27 %
20 %
10 %
-
51 %
2 %
2 %
-
12 %
13 %
58 %
Lanteri-Minet 2002
*
*
*
*
*
Motifs de la prise médicamenteuse
• Soulager la douleur 97.6%
• Eviter que la douleur arrive35%
• Quelque chose d’important à faire39%
• Réconfort, stimulant18%
• Prise précoce, dès que la céphalée apparaît 70%
• Prise systématique30.8%
Qualité de vie (PQVS)
• Le profil de satisfaction : - Patients très insatisfaits . - 10/30 items : moyenne négative - Céphalées (–1,82) - Seul 6 items > 0,5
- Le score de satisfaction
moyen est de– 0,049 • Score très bas • Idem aux patients souffrant
de lombalgies chroniques (0.036) et chez les déprimés hospitalisés alcooliques (0.05 ).
Céphalées par abus médicamenteux
Satisfactions
Cephal.pr4 - gr 1
Gestes courantsSortiesForme
RelationsMigrainesRéflexionSommeil
Attitude gensRepas
Temps libreArgent
AmisProfession
Opinion de soiVie intérieure
SantéProchesLoisirsGroupe
Vivre avec QQ.Conditions mat.
MédicamentsLibre
AvenirFoi
MondeAlcool
SexualitéCapacités physiquesCapacités / famille
N = 44
0 0,5 1 1,5 2-0,5-1-1,5-2
-2=très insatifaits...+2=très satisfaits
PQVS
Céphalées par abus médicamenteux
Satisfactions - Comparaison T0 / T12
Cephal.pr4 - gr 4
Gestes courants
Sorties
Forme
Relations
Migraines *
Réflexion
Sommeil
Attitude gens
Repas
Temps libre
Argent
Amis
Profession
Opinion de soi
Vie intérieure
Santé
Proches
Loisirs
Groupe
Vivre avec QQ.
Conditions mat.
Médicaments
Libre
Avenir
Foi
Monde
Alcool
Sexualité
Capacités physiques
Capacités / famille
N = 46 / N=17
0 0,5 1 1,5 2-0,5-1-1,5-2
-2=très insatifaits...+2=très satisfaits
Arrivée Après 12 mois
* Une seule différence significative
• Satisfaction comparée T0/ T12
• Une seule différence significative : la migraine
• Tendance a l’amélioration dans d’autres domaines ; santé forme médicaments
temps
Effet antalgique (seuil douloureux)
Effet anti opioide Proportionnel à la dose utilisée
Effet pro algique
N
fentanyl
1h 2h 24h 3j
Kétamine
Anti NMDA
% soulagement
% aggravation
temps
Effet antalgique
Effet pro algique
N
Fentanyl
Tolérance
Allongement de l’hyperalgésie
Suppression sous anti NMDA
T
H
D D D
Mécanismes cognitivo comportementaux
• Obtention rapide du soulagement après l’antalgique = conditionnement opérant avec répétition des prises même en absence de symptômes : prise anticipée…rituel
• Rôle psycho actif de certains principes : cafeine ( stimulant) barbituriques (sédatifs) opioides ; leur action sur l’humeur Renforcement ++
Profil psychologique favorable soutien familial abus modéré souhait du patient
Prise en charge en ambulatoire +Arrêt travail+soutien
+ Cs fréquentes
Les Objectifs
• Améliorer la prise en charge de la migraine et des céphalées
• Détection et Prévention de l’aggravation des migraines et du passage à la chronicité
• Informer les patients
• Organiser des soins stratifiés et coordonnés
• Assurer une prise en charge pluridisciplinaire des migraines transformées avec ou sans abus médicamenteux
• Assurer une prise en charge des facteurs psychologiques
/ Sevrage « sec » -Aucune aide médicamenteuse (maximum :1 AINS/jr ou 1 Nefopan /jr voie IV ou SC, médicaments inconnus du patient -Prévoir les alternatives aux médicaments : froid, NST, relaxation, kiné - Antiémétiques - Traitement de fond
« Aidé » -Antidépresseurs++ (amitryptiline: 25 à 100 mg/jr) -Antalgiques? discutés AINS injectables (Naproxène Ketoprofene) Acupan Sumatriptan 6 mg (Diener 91) - Alternatives aux médicaments Prise en charge Psychologique
“Eviter l ’oralité”
Alternatives aux médicaments
Moyens: – Ceux qui agissent sur l’ accès douloureux:
• Cryothérapie :pack ou bandeau de froid
– Ceux qui agissent sur la composante continue et musculaire
• Neurostimulation transcutanée – bitemporale, cervicale postérieure – comment : contrôle de porte, 3 à 4 séances
quotidiennes
• Biofeedback • kinésithérapie: myofasciale • Occluso-odontologie: gouttière de relaxation si
bruxisme
Sevrage résultats
• Bons résultats à 1 mois ( 70 à 80 %) à 6 mois ( 45 à 60%)
• Résultats globaux 47 à 91%( Diener 89, Baumgartner 89, Silberstein 92, Schnider ) – moins de rechute chez M que CT – moins de rechutes si abus en dérivés ergotés et
triptans qu’en antalgiques non spécifiques – Plus de rechute si profil personnalité anormale :
rôle de la prise en charge psychologique
/ Les points forts pour réussir le sevrage
• Aspects Pédagogiques sur les mécanismes de la Douleur , les thérapeutiques, rôle des médicaments, comment les prendre…
• Education:Apprendre à détecter les "vraies crises", les gérer sans médicaments, utiliser les "petits moyens”(coping)
cellule de soins psychologiques + Kinésithérapeutes + consultation douleur ..)
- Migraine transformée avec abus medicamenteux : sevrage
ambulatoire et/ou hospitalier ( MG + prise en charge psychologique ou suivi en consultation douleur , hospitalisation de proximité ( médecine, douleur , clinique psychiatrique..) ou centre douleur du CHU ; Suivi des patients et partages des informations (dossier patient partagé)