qu’est ce que c’est - douleurs.org€¦ · mécanique : fracture ... « client », quel est le ressenti de l’enfant : les étapes en fonction du ... le diagnostic, le pronostic,

La douleur :

qu’est-ce que c’est ?

Spécificités chez l’enfant

Dr Elisabeth Fournier-Charrière

Pédiatre, CETD Bicêtre, AP-HP et groupe Pédiadol

avec la participation de Bénédicte Lombart, cadre infirmier

2015

De quoi parle-t-on?

Douleur physique

Souffrance morale

La définition de la douleur :

qu'en dire chez l'enfant?

Une expérience désagréable

Sensorielle

et Émotionnelle

Associée à un dommage corporel

Ou décrite en ces termes International Association for the Study of Pain (IASP)

la douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans

l'ontogénie pour servir comme un signal d’alarme d'une lésion tissulaire, et ne nécessite pas d'apprentissage ni d'expérience préalable

dès la

naissance

le comportement

fait langage

Les 4 composantes de la douleur :

qu'en dire chez l'enfant ?

Sensori-discriminative : intensité, localisation,

caractéristiques : mal communiquées par les enfants

Affectivo-émotionnelle : peur, colère, anxiété, angoisse, tristesse... : très bien communiquées par les enfants

Cognitive : analyse, signification donnée par l'enfant : difficile ou impossible chez le jeune enfant

Comportementale : attitudes physiques, expression du visage, plaintes, retrait… 1er canal de communication chez l'enfant

comportement Moral,

émotionnel

Cognition

interprétation

Sensori

discriminatif

comportement Moral,

émotionnel

interprétation

Sensori

discriminatif

Douleur globale

Notions d'ontogenèse

L’enfant ressent la douleur dès la naissance même

prématurée

Les mécanismes neurophysiologiques de perception et

transmission des influx nociceptifs maturent pendant

les 2 premiers trimestres de la vie intra-utérine et

dès la 24-26ième semaine de grossesse la

« perception » est possible (jonction thalamo-corticale,

matrice de la douleur)

Les mécanismes de contrôle (voies inhibitrices, neuro

médiateurs inhibiteurs comme la sérotonine) sont par contre

immatures à la naissance

Développement anatomique

Début : 7 SA

Tout le corps: 20 SA

Début : 8 SA

Début : 13 SA

Début : 14 SA

Fin : 20 SA

Début : 17 SA

Fin : 26-30 SA

Le système inhibiteur se développe après la naissance

Les différents mécanismes de

douleur chez l'enfant douleurs nociceptives : lésion tissulaire

mécanique : fracture, distension, compression, effraction cutanée…

thermique : brûlure

inflammatoire : otite … infections…rhumatisme

ischémique

viscérale

douleurs neuropathiques : lésion du système nerveux de perception (somato-sensoriel) : ex membre fantôme

compressions ou blessure des voies nerveuses ou du SNC

polyradiculonévrite

parfois avec composante du système nerveux sympathique … etc

beaucoup de douleurs « mixtes » : oncologie, traumatologie, post-opératoire , médecine (zona), polyhandicap

Douleurs inexpliquées, somatisations, fonctionnelles, idiopathiques, sine materia, « psychogènes » ?

Quand l ’enfant rencontre -t- il la douleur ?

A la maison

percées dentaires

chutes et blessures

otites, angines, viroses,

maladies aiguës

sport

vaccinations

prises de sang

céphalées

douleurs abdominales

coliques du nourrisson

A l ’hôpital

douleur des soins

traumatismes, fractures,

brûlures

maladies aiguës

maladies chroniques :

cancer,

SIDA,

mucoviscidose,

hémophilie,

drépanocytose,

polyhandicap

chirurgie :

VG, amygdales,

sphère uro-génitale,

orthopédique

Les différentes douleurs chez

l'enfant

Douleur aiguë Cause évidente nociceptive

ou neuropathique ou mixte

Maladie

Chirurgie

Soins

Quelques minutes à

quelques jours ou semaines

À évaluer avec les échelles

validées habituelles

À prévenir et traiter

prioritairement par les

antalgiques : modèle bio

médical classique

Douleur chronique Cause souvent disparue

ou disproportionnée ou

introuvable

Céphalées, DAR, dl

musculosquelettiques,

SRDC

> 3 mois

Facteurs psycho-sociaux

au premier plan

Évaluer le retentissement

plus que l’intensité (car

surcotation)

Prise en charge globale :

modèle bio psycho

social

Douleur

"prolongée" ou

"chronique" :

Atonie psycho

motrice

Douleurs aiguës

récurrentes :

CVO

drépanocytaire,

migraines

Y a -t- il des douleurs utiles ?

OUI !

La douleur protège la vie !

La douleur participe à des apprentissages :

Schéma corporel

Gestion des situations difficiles

Confiance dans les adultes protecteurs

Confiance en soi

Contrôle de l ’expression des émotions, courage

« Choix » d ’un comportement de douleur

Mais passé un certain

seuil,

la douleur devient délétère

Du point de vue du

« client », quel est le

ressenti de l’enfant :

les étapes en fonction du

développement

aspects psycho-affectifs et

cognitifs

La douleur vécue

La douleur ne modifie pas seulement la relation de l’enfant à son propre corps mais aussi aux autres et au monde qui l’entoure.

Face à la douleur :

Emotions

Pensées automatiques

Mécanismes de défense

Stratégies de coping

des enfants

des parents

des soignants

Le bébé

Le bébé de moins de 2 ans :

Sensorialité prédominante:

toucher : contact, mode de portage

odeurs

ouïe : bruits, voix, rythme cardiaque

goût

vue pas de schéma corporel

pas de notion de l’espace

pas de notion du temps

pas de notion de la cause

pas de compréhension de ce qui lui arrive

pas de distinction monde interne et externe

Attachement fort à ses premiers objets d’amour

Les objets ont une vie (doudou)

Impression de toute puissance

Attente urgente des réponses de l’entourage

Acquisitions rapides : posture, motricité, action sur l’environnement, naissance de la pensée, relations humaines, langage…

Douleur avant 2 ans

Pas de notion du soulagement possible

Pas de contrôle possible

Afflux d’excitation qui déborde les possibilités de gestion

Détresse globale, angoisse, repli

le bébé douloureux est complètement démuni, envahi Projection « hostilité », « agressivité »

Baisse de vigilance

Recherche d’un schéma d’auto réconfort

Évaluer avec …

enveloppe contenante : cocon, posture, portage, paroles

réflexion sur les soins, le respect des rythmes

présence des parents distraire avec …

propositions

Le petit enfant (2-7 ans)

Le petit enfant (2-7 ans) :

Pensée centrée sur lui même, sur son point de vue, croyances

non remises en cause

Ici et maintenant Se croit « transparent »

Pas de lien entre cause et conséquence

Raisonnement magique (pré logique)

Monde imaginaire

Pensée dominée par les sensations,

« inconsciente », pas de distance

Pensée finaliste : stade des pourquoi

Douleur entre 2 et 7 ans

Pas de distinction entre la cause et les conséquences de la douleur

association méchanceté et douleur angoisse et confusion,

sentiment de punition, culpabilité

repli

Quelqu’un est responsable peut devenir agressif quand il a mal

peut dire que les soignants sont méchants croit à une disparition magique de la douleur

croit qu’on sait ce qu’il éprouve

commence à élaborer des stratégies de coping

déjà accessible aux explications, à un partenariat

Évaluer avec …

expliquer simplement le jour même

présence des parents accès à l’imaginaire +++ : distraire avec …

propositions

La douleur des soins

chez le nourrisson et le petit enfant Un vécu traumatique

Une agression incompréhensible

Pas de rationnel

Peur, anxiété, parfois phobie

informer

sans mentir ni banaliser

sans encourager les attitudes héroïques

Informer par le jeu

expliquer les buts du soin permet acceptation, voire adhésion au projet thérapeutique, et coopération

présence des parents

Évaluer avec …

distraire avec …

propositions

Information adaptée

communication réussie, confiance

approche très progressive, « Tu as mal »

jeu si possible, médiation par une peluche

Une information réciproque

expliquer la situation en s’adaptant au niveau de compréhension de l’enfant (et des parents) en fonction de âge, niveau intellectuel

entourage socio-culturel, ethnique, religieux

état psychologique : panique, dépression,…

le diagnostic, le pronostic, le coping

Faire préciser ce qu’il a compris ; lui donner la possibilité d'utiliser ses propres mots

sans oublier que la douleur fait resurgir des émotions, des évènements, renvoie inconsciemment à …

Inclure les parents

Le grand enfant (7 -11 ans)

Le grand enfant (7 -10 ans) :

Distinction monde interne et externe, moi et les autres

Pensée structurée, logique

Raisonne, analyse les causes externes : distingue cause et conséquence

Capacités d’abstraction (mais limitées)

Capacité à comprendre les règles

Repères spatio-temporels acquis

Apprentissages, scolarité

Fonctionnement du corps,

mais encore confusion entre organes, fonctions…

La douleur entre 7 et 11 ans

Douleur = expérience physique dans le corps, localisée, décrite

Les causes de la douleur peuvent être comprises (mécanismes concrets)

Les traitements peuvent être compris

Anticipation des évènements, du soulagement, coping

Au plan émotionnel :

culpabilité,

angoisse,

solitude

peur de la destruction de leur corps, peur de la mort

Évaluer avec …

fervent adepte des explications mais il faut répéter, ne pas dramatiser, utiliser un support concret…

adhésion au traitement, partenariat présence des parents

développer le coping

distraire avec…

propositions

Quelques questions des

enfants

Qu’est-ce qu’on va me faire ?

Est-ce que je vais avoir mal ?

Est-ce que j’aurai des piqûres ?

Est-ce que Maman sera là ?

L’adolescent

L’adolescent :

Accès à l’abstraction

Compréhension des mécanismes du corps

Introspection possible

Autonomisation

Acquisition de son identité

Appropriation des valeurs

Elaboration d’un projet de vie

Importance du groupe des pairs

Identité sexuelle, puberté, premiers émois, premiers RS

Référence aux expériences passées

Commence à résoudre des problèmes

Pensée hypothético-déductive (si…alors…)

Ennui, dépression

Révolte, transgression

Questionnements

Utopie…

Douleur à l’adolescence Au plan émotionnel

perte de maîtrise, retour en arrière

perte du groupe solitude, isolement, tristesse

angoisse, peur de mourir

Deux réactions possibles : Régression (gros bébé)

Hyper maîtrise, déni, refus de traitement… communication difficile

Comprend les mécanismes de la douleur et ses implications néfastes

Mécanismes de coping : encore immatures, souvent mal interprétés par les soignants

Anticipation du soulagement

Évaluer avec …

expliquer, négocier, contrat, autonomie développer le coping

distraire avec…

propositions

Peur et douleur

un couple solide !

Plus on a peur plus on a mal…

Kain, Z. N. Pediatrics 2006

N= 241 (5 – 12 ans)

• Anticipation anxieuse lors de l’induction (agitation, pleurs…) liés majoritairement à des mauvaises expériences antérieures avec les soignants

(Proczkowska-Bjorklund M 2004; Karling M 2006)

d’après une diapositive de Daniel Annequin

Seuil de traitement :

quand la douleur envahit la psyché

1ier stade : petite douleur, la personne continue son activité psychique et ses activités physiques

2ième stade : douleur moyenne : la personne commence à concentrer son activité mentale sur le problème de la douleur, mais peut continuer à penser à autre chose et à mener ses activités, en ralentissant leur rythme

3ième stade : douleur sévère : la personne concentre toute son activité mentale sur la douleur, ne peut plus penser ou agir par ailleurs retrait

4ième stade: douleur extrême : ? rupture (...torture…?)

d’après Annie Gauvain Piquard

Et du côté des

adultes, parents et

soignants,

que ressentons nous

devant un enfant qui

souffre ?

Du côté des parents

Besoin de comprendre

Désir d’aider, de soulager

Consolation, encouragements

Mais culpabilité

impuissance

contagion du stress et de l’anxiété

parfois réprimandes !!

Le vécu des parents

Incompréhension

Absence de réponse

aux questions

Mensonge

Méfiance

Défiance

Compétence

technique

et

relationnelle

Alliance

Relai à l'équipe soignante

La confiance = un cadeau à préserver

Du côté des soignants

Fonction soignante, vocation de venir en aide

compassion, empathie

action « technique » de soin

et encouragements

Mais aussi Gêne devant la douleur Culpabilité de faire mal Impuissance

des a priori négatifs, irréfléchis « On n’y peut rien, c’est normal »

« Ça ne fait pas si mal, ce n’est rien ! »

« Ce n’est pas de la douleur, en fait c’est de la peur… »

« N’y pense pas tu auras moins mal ...»

On a dit longtemps

« il oubliera »

l’enfant mémorise-t-il la

douleur ?

OUI

De nombreuses études montrent que

l’enfant à partir de 3 ou 4 ans peut raconter

un événement douloureux passé

De nombreuses études montrent que

le NN enregistre aussi l’événement

La douleur suivante est plus forte qu’attendu

La douleur sensibilise à la douleur

La mémoire de la douleur

chez le nouveau-né et le nourrisson

Lors d'un 2e prélèvement, la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress

La réaction au vaccin à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l'expérience d’une circoncision douloureuse

Les infirmières constatent chez les nouveau-nés ayant déjà subi un prélèvement une agitation dès les

gestes précédant le prélèvement

Taddio (2002)

La douleur de la ponction veineuse à J2 est supérieure chez les bébés ayant subi de nombreux micro-prélèvements dans les 24 premières heures de vie (n=21 nouveau-nés de mère diabétique comparés à 21 indemnes) avec détresse dès la désinfection

Taddio (1997)

87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : non circoncis < circoncis avec analgésie

(EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)

Impact d’une douleur d’un soin

sur les suivantes : sensibilisation

Les nourrissons mémorisent la douleur des vaccinations

Après paracentèse : les nourrissons hurlent en arrivant

chez le médecin

L'expérience d'un geste

douloureux sans antalgie

va aggraver la douleur

des gestes suivants

Weisman (1998) 48 enfants (3-18 ans) cancéreux ont participé à une étude randomisée contre placebo de fentanyl sublingual avant PL ou myélogramme. Ultérieurement tous reçoivent du fentanyl. Ceux de moins de 8 ans qui avaient reçu du placebo auparavant gardent des scores de douleur plus élevés que les autres

Exemples de mémoire explicite :

l’évocation du souvenir de la douleur

Après cystographie (enfants de 3-7 ans) :

bonne restitution du déroulement du geste juste après et 6 semaines plus tard

l’intensité de la détresse et de la peur perturbent l’exactitude de la restitution

plus ils pleurent pendant, moins ils se souviennent correctement

La distraction diminue aussi la mémorisation du déroulement

ceux qui ont été informés et s’intéressent au geste pendant celui-ci se souviennent le plus précisément

Merritt 1994, Salmon 2002

Mémorisation, anxiété et

douleur

48 enfants 5-10 ans, filmés, une ponction veineuse

Mesure de la douleur (FPS-R)

Mesure de l’anxiété (CAPS et échelle de visages)

Analyse des comportements des soignants et des parents :

favorisant ou non le coping

Réévaluation 15 jours plus tard + 12 questions (sur les faits)

Plus la douleur est forte, plus l’anxiété rappelée est forte (sur

estimée)

Comportements des adultes favorisant la détresse

plus de détresse, moins de coping, plus de douleur, plus d’anxiété

moins de mémorisation exacte des faits

Noël 2010 J Ped Psychol

Effet de la prise en charge antalgique

sur la mémorisation

Urgences pédiatriques

Implantation d’un protocole multidisciplinaire : accueil,

prévention anxiété et douleur, non pharmacologique et

pharmacologique : « comfort zone »

Étude des scores de douleur (échelle de visages)

à l’arrivée, pendant le séjour et à la sortie,

au moment de la sortie demande du score à l’arrivée

les semaines avant : n = 531, âge médian 5 ans

les semaines après : n = 263, âge médian 6 ans

Les scores d’arrivée rappelés en mémoire à la sortie sont

plus faibles ds le groupe avec protocole (n=263) versus

avant (n=531) : 5,02 vs 4,01 p<.001

Crocker Am J Emerg 2011

Quelles sont les

conséquences d’une

non prise en charge

de la douleur ?

Les émotions renforcent la mémorisation

• Amygdale cérébrale stimulée par une émotion intense

• favorise un encodage plus efficace des souvenirs dans l’hippocampe et le lobe temporal

• Renforcement de la mémorisation et des processus d’apprentissage

• Syndrome post-traumatique

Les conséquences d’une non prise en

charge de la douleur

Détresse, angoisse, sentiment d’abandon, d’isolement

Perte de confiance dans les soignants

Peur

Phobie des soins

Douleur suivante majorée par l’anxiété pour la ponction veineuse (étude chez 138 enfants de 5 à 17 ans,

Lander 92)

pour la vaccination : l’attente de la douleur suivante est > à la douleur éprouvée (Cohen 2001)

Douleur suivante plus forte et plus difficile à traiter

Y a-t-il un danger à

« masquer » la

douleur ?

NON !

Une fois la lésion signalée par la douleur, le signal perd son intérêt et devient pathogène

Même dans le cas de douleur abdominale aiguë, de nombreuses études ont montré que le traitement de la douleur aux urgences par un morphinique n’entraîne pas de retard ou d’erreur diagnostique et ne masque pas la défense (Kim 2002, Kokki 2005, Green 2005, Bailey 2007, 3 méta-analyses, recommandations AFSSAPS 2009…)

Bien sûr si la douleur est d’un niveau « inattendu », penser à une complication, réévaluer le diagnostic

Existe-t-il une

obligation à soulager la

douleur ?

…une longue liste de

textes de loi

En France

1995 : loi Neuwirth : « les établissements de santé doivent mettre en œuvre les moyens… »

1995 : charte du patient hospitalisé

Le code de déontologie médicale : «en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade… »

Loi du 4 mars 2002 sur les droits du malade:

« toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Celle ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens... »

Le code de santé publique

La douleur

doit donc être soulagée

quand elle dépasse un

certain seuil

Détresse, angoisse, séquelles…

Éthique, attention à l’autre

législation

La démarche

Repérer la douleur

La mesurer

La traiter

Sans retarder la conduite diagnostique

(démarches parallèles)

Tout en prévenant la douleur des soins

Une éthique

Prendre soin

Être attentif à l’autre

dans le respect et la confiance

un partenariat de soin

soignant/parent/enfant