Shoulder Update 0216 Vortag Helfen final Homepage · KLINIK FÜR ALLGEMEINE, UNFALL-, UND WIEDERHERSTELLUNGSCHIRURGIE KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN ® OPERATIVE THERAPIE Dislozierte

KLINIK FÜR ALLGEMEINE, UNFALL-, UND WIEDERHERSTELLUNGSCHIRURGIESCHULTER- UND ELLENBOGENCHIRURGIE

Diagnostik und Therapieentscheidung

Tobias Helfen

PROXIMALE HUMERUSFRAKTUR

KLINIK FÜR ALLGEMEINE, UNFALL-, UND WIEDERHERSTELLUNGSCHIRURGIE

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

03.03.2016


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TRAUMA



KLINISCHE DIAGNOSTIK

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RADIOLOGISCHE DIAGNOSTIK

Primär: konventionelles Röntgen in 2 (3) Ebenen Beurteilbarkeit Luxationskomponente, Tubercula und Head Split essentiell

Bahrs, BMC Musculoskeletal Disorders 2009

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RADIOLOGISCHE DIAGNOSTIK

Sekundär: 2D (3D)-Computertomographie Diagnostischer Mehrwert: Anzahl Frakturfragmente, Humeruskopf, Tubercula

Bahrs, BMC Musculoskeletal Disorders 2009

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KLASSIFIKATIONEN

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Ernest Amory Codman(1869-1940)

Erste Frakturklassifikation (1934)

4 Teile des Humeruskopfes:

Kopffragment

Tuberculum majus

Tuberculum minus

Schaftfragment

Codman EA, The Shoulder 1934



KLASSIFIKATIONEN

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Charles S. Neer(1917-2011)

6 Gruppen

Gruppe I – One-part Fx

< 45° Angulation

< 1 cm Dislokation

Gruppe II-V – dislozierte Fx

Gruppe VI - Luxationsfraktur

Neer CS, JBJS Am 1970



KLASSIFIKATIONEN

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Est. 1958

27 Frakturtypen

Extrakapsulär

Partiell intrakapsulär

Vollständig intrakapsulär

Müller, 1990



KLASSIFIKATIONEN

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12 Möglichkeiten

6 2-Fragmentfrakturen

5 3-Fragmentfrakturen

1 4-Fragmentfraktur

Risiko f. Ischämie: Länge des Kalkarsegments < 8 mm, Verschiebung med. Hinges > 2 mm

Hertel R, JSES 2004

Ralph Hertel



KLASSIFIKATIONEN

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Welche Klassifikation ist die Beste?



KLASSIFIKATIONEN

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Alle haben Vor- und Nachteile!



KLASSIFIKATIONEN

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AO- und Neer-Klassifikationen im Alltag bewährt



THERAPIEWAHL

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Gering dislozierte Frakturen

Gute konservative Ergebnisse

Dislozierte Frakturen

Indikation zur operativen Versorgung Dislokation > 1cm

Dislokation >5mm bei Tuberculum majus

>45° AngulationHanson, JSES 2009

Neer, JBJS Am 1970




Ruhigstellung im Gilchristverband

Röntgenkontrolle nach 1.,3.,6. Wochen

Pendelübungen ab 3. Woche

Frühfunktionell im Verlauf

Rath, JSES 2013

KONSERVATIVE THERAPIE

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THERAPIEWAHL

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Gute konservative Ergebnisse

Dislozierte Frakturen

Indikation zur operativen Versorgung Dislokation >1cm

Dislokation >5mm bei Tuberculum majus

>45° AngulationHanson, JSES 2009

Neer, JBJS Am 1970



OPERATIVE THERAPIE

Dislozierte Tuberculum majus Frakturen

Kanülierte Schraubenosteosynthese

Arthroskopische Suture-Bridge

Winkelstabile Plattenosteosynthese(Essentiell: Fadencerclagen SSC/SSP/ISP)

Indikation: ≥ 5 mm Dislokation

Ziel: Anatomische Reposition

Resch, Injury 2001

Kim, Arthroscopy 2008

Spross, JOT 2012

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OPERATIVE THERAPIE

Dislozierte Tuberculum majus Frakturen

Resch, Injury 2001

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OPERATIVE THERAPIE

Dislozierte 2-Fragment Frakturen

Winkelstabile Plattenosteosynthese

Cave: 16% schlechte funktionelle Ergebnisse durch v.a. sekundäre Dislokation bei 2-Fragmentfrakturen mit größerer Dislokation oder metaphysärer Trümmerzone (Typ AO 11-A3) beim älteren Patienten

Lill et al. 2003

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OPERATIVE THERAPIE


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OPERATIVE THERAPIE


Marknagelosteosynthese

Implantate der Wahl: winkel- und gleitstabile multiplanare

Schraubenverankerungen am proximalen Humerus

Lekic et al. 2012

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OPERATIVE THERAPIE


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OPERATIVE THERAPIE


Perkutane K-Draht Stabilisierung

Vorteile: Minimal-invasiv

Nachteile: Dislokationsgefahr, Gilchrist-Nachbehandlung, reduzierte funktionelle Ergebnisse bei älteren Patienten

Laer et al. 2007

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OPERATIVE THERAPIE

3 und 4-Fragment Frakturen

Winkelstabile Plattenosteosynthese

Cave: Hoher operativer Anspruch,

aufwändige temoräre K-Drahtfixationen

Essentiell: Fadencerclagen SSC/SSP/ISP

Erwägen: Schraubenosteosynthese Tuberculum minus

Moonot, Bone & Joint J 2007

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OPERATIVE THERAPIE

3 und 4-Fragment Frakturen

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OPERATIVE THERAPIE

GRENZEN DER REKONSTRUKTION?

Head-Split Frakturen

Dislozierte Mehrfragmentfrakturen bei Osteoporose

Impressionsfrakturen >40% Gelenkbeteiligung

Humeruskopfnekroserisiko

Omarthrose

Glenoidbeteiligung

Rotatorenmanschettendefekte Nho et al, 2007

Robinson et al, 2011

Hertel et al, 2004

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HEAD SPLIT FRAKTUREN

Röntgen: Pelican-sing oder Doppelkontur der Kalotte

Großzügige Indikation CT-Diagnostik

Greiwe, Orthopedics 2013

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Osteosynthese

Bessere funktionelle Ergebnisse, reduzierte Komplikationsraten

Head Split kein Ausschlusskriterium

Hardeman, Injury 2012

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Frakturprothese (primär vs. sekundär)

Chesser, JBJS Br 2001

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ZUSAMMENFASSUNG

Klinische und radiologische Diagnostik essentiell, ggf. CT

AO- und Neer-Klassifikation

Nicht dislozierte Frakturen konservativ gute Ergebnisse!

Dislozierte Frakturen Ziel: Anatomische Rekonstruktion

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