Shock séptico: casos clínicos • 67 años • HTA y DM en tratamiento médico • Dolor en fosa renal, clínica miccional y fiebre • TA 70/50 FC 88 FR 32 Temp 38.8ºC Sat 93% TRIAJE • ¿A qué nivel lo enviamos? • ¿Activamos el código sepsis?
Shock séptico: casos clínicos
• 67 años
• HTA y DM en tratamiento médico
• Dolor en fosa renal, clínica miccional y fiebre
• TA 70/50 FC 88 FR 32 Temp 38.8ºC Sat 93%
TRIAJE
• ¿A qué nivel lo enviamos?
• ¿Activamos el código sepsis?
Shock séptico: casos clínicos
TRIAJE
• ¿Activamos el código sepsis?
Shock séptico: casos clínicos
Actuemos…y rápido!!
• Historia clínica y exploración física
• Acceso venoso
• Analítica y hemocultivos
• Fluidoterapia
• Antibioterapia
• Pruebas complementarias
• Control del foco
Shock séptico: casos clínicos
• 67 años
• HTA y DM en tratamiento médico
• Desde hace 5 días dolor en fosa renal derecha que se extiende a zona inguinal acompañado de clínica miccional
• Hace 24 horas se añade fiebre elevada y tiritona, por lo que acude a Ucias
• Puñopercusión renal positiva, relleno capilar > 2 sgs, livideces en rodillas.
Historia y exploración física:
Shock séptico: casos clínicos
• ¿Vía central o periférica?
Hemocultivos…y de paso analítica:
• ¿Cuándo?
• Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR y procalcitonina
• Y gases venosos: pH 7.35, pCO2 24 mmHg, pO2 56 mmHg, HCO3 18 mmol/L, EB -5.4 mmol/L, Lactato 3.1 mmol/L
Acceso venoso:
Shock séptico: casos clínicos
• ¿Vía central o periférica? Periférica
Hemocultivos…y de paso analítica:
• ¿Cuándo? Antes de 45 minutos
• Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR y procalcitonina
• Y gases venosos: pH 7.35, pCO2 24 mmHg, pO2 56 mmHg, HCO3 18 mmol/L, EB -5.4 mmol/L, Lactato 3.1 mmol/L
Acceso venoso:
Shock séptico: casos clínicos
Antibioterapia:¿Cuándo?¿Qué antibiótico?
Fluidoterapia:¿Qué cantidad?¿Cristaloides o coloides?
Pruebas complementarias:¿Sedimento de orina?¿Radiografía de tórax?¿Ecografía abdominal?¿TAC abdominal?
Shock séptico: casos clínicos
Antibioterapia:
¿Cuándo? Antes de 1 hora¿Qué antibiótico? Cefotaxima 2 gr
Fluidoterapia:
¿Qué cantidad? 30 ml/kg¿Cristaloides o coloides? Cristaloides, coloides si requerimientos elevados
Pruebas complementarias:¿Sedimento de orina? Si
¿Radiografía de tórax? Si
¿Ecografía abdominal? Si
¿TAC abdominal? De entrada no, según resultado de la ecografía.
Shock séptico: casos clínicos
Mientras tanto…
• Pese a administración de 30 ml/kg de cristaloides y ceftriaxona 1 gr ev.
• TA 60/40 mmHg, FC 102 lpm
• GSV: pH 7.32, pCO2 31 mmHg, HCO3 17 mmol/L, EB -7 mmol/L, Lactato 4.6 mmol/L, Hb 11.8 g/dL
Shock séptico: casos clínicos
• ¿Vía central?
• ¿Drogas vasoactivas?
• ¿Objetivos?
– PVC 8-12 mmHg
– SatVCO2 > 70 mmHg
– Diuresis > 0.5 ml/kg/hora
– Normalización del lactato
¿Qué hacemos ahora?
Shock séptico: casos clínicos
• ¿Vía central? Sí
• ¿Drogas vasoactivas? Sí, noradrenalina
• ¿Objetivos?
– PVC 8-12 mmHg
– SatVCO2 > 70 mmHg
– Diuresis > 0.5 ml/kg/hora
– Normalización del lactato
¿Qué hacemos ahora?
Shock séptico: casos clínicos
• Hb 12.4 g/dL, leucos 15.000, plaquetas 194.000, TP 65%, TTPAr 1.1, Fgno 3.2 g/dL, urea 78 mg/dl, crea 1.8 mg/dL, Na 134 mmol/L, K 4.7 mmol/L, bil 0.9 mg/dL, AST 12 UI/L, ALT 22 UI/L, PCR 12 mg/dL.
• Sedimento de orina: incontables leucocitos, bacterias.
¿Llegan los resultados?
Shock séptico: casos clínicos
Falta la ecografía abdominal…
Shock séptico: casos clínicos
…………..uropatía obstructiva por litiasis
Shock séptico: casos clínicos
Control del foco
• Colocación de catéter doble J
Evolución posterior
• Hemocultivos positivos para E. Coli,
• TA 110/69 mmHg FC 84 lpm
• PVC 14 mmHg, SatVO2 70%, Lactato 1.2 mmol/L
Shock séptico: casos clínicos
Control del foco
• Colocación de catéter doble J
Evolución posterior
• Hemocultivos positivos para E. Coli,
• TA 110/69 mmHg FC 84 lpm
• PVC 14 mmHg, SatVO2 70%, Lactato 1.2 mmol/L
• Retirada de Na a las 12 horas y alta e ingreso en planta a las 24 horas
Shock séptico: casos clínicos
• En el abordaje de la sepsis el tiempo es clave
• Hemocultivos antes de 45 minutos
• Antibioterapia en menos de 1 hora
• Resucitación guiada por objetivos
• Control del foco en menos de 12 horas
Shock séptico: casos clínicos
Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care 2013; 41: 580-637.
Shock séptico: casos clínicos
Shock séptico: casos clínicos
Shock séptico: casos clínicos