Dr. Sebastià Santaeugènia Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives Badalona Serveis Assistencials L’atenció domiciliària en Ortogeriatria: evidència i implementabilitat
Dr. Sebastià Santaeugènia Servei de Geriatria i Cures
Pal·liatives Badalona Serveis Assistencials
L’atenció domiciliària en Ortogeriatria: evidència i implementabilitat
Index de continguts
Part I: repàs de l’evidència Part II: Experiència a BSA i resultats. Part III: Conclusions
Part I: repàs de l’evidència
Necessitats assistencials en augment
MacMahon D. Intermediate Care-a challenge to specialty of geriatric medicine of it’s renaissance? Age and Ageing 2001;30-S3:19-23
-Envelliment poblacional -Descens del nombre de llits d’aguts al sistema de salut -Augment del nombre d’altes i èxitus -Augment de pacients amb necessitats complexes
Necessitat de desenvolupament de
nous models d’atenció
Intermediate Care: motius
Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009
Adaptació del model assistencial
Desenvolupament de
nous models d’atenció
-Des del sistemes de salut i social s’ha anat desenvolupant una sèrie de serveis als últims anys
-Objectiu: mantenir els pacients a domicili
Per fer front a la manca de llits i als problemes de l’hospitalització en ancians
-Agrupats sota l’etiqueta Intermediate Care
El concepte segons Carpenter (2002):
Alternatives
…. que “connecten” l’hospital d’aguts i Atenció Primària
Carpenter I. Clinical and research challenges of intermediate care. Age and Ageing 2002;31:97-100
Acute Care Primary Care IC
Intermediate Care: model britànic (I)
Definició d’Steiner (2001):
Serveis o activitats en relació amb les transicions dels pacients entre l’hospital i el domicili, i des de la dependència mèdica/social a la independència funcional
-Per pacients post-aguts que requereixen suport per a la seva recuperació
-Per pacients a domicili (normalment fràgils o amb malaltia crònica) que estan en risc a curt termini d’un ingrés hospitalari evitable
Orientats a maximitzar la vida independent Steiner A. Intermediate Care-a good thing? Age and Ageing 2001;30-S3:33-39 NSF for Older People-Intermediate Care: Moving Forward. Department of Health June 2002
Intermediate Care: model britànic (II)
Intermediate Care: model britànic (III)
Seguint els principis definitoris d’intermediate care (IC) aquests serveis es definirien com: – Serveis orientats a evitar ingressos innecesaris o estades
perllongades injustificades a hosp d’aguts
– Serveis proveïdors de plans terapèutics individualitzats basats en VGI
– Serveis orientats a mantenir la màxima independencia del pacient per viure en el medi habitual
– Serveis basats en el treball en equip interdisciplinar, atenció individualitzada, registres únics i protocolitzats
Intermediate Care: Guidance for Comissioners and Providers of Health and Social Care. Feb 2008. British Geriatrics Society
Intermediate care com eix (III)
Quins son els dispositius d’IC al Regne Unit:
– Rapid Response Teams – Community assessment and rehabilitation teams – Residentials reablement units – Community Hospitals (Hosp At. Intermèdia) – Hospital-at-home schemes
Intermediate Care: Guidance for Comissioners and Providers of Health and Social Care. Feb 2008. British Geriatrics Society
Hospital at home: models
“Hospital at home schemes”: 1. Outpatient infusion clinic: consulta per a ttm iv
2. Intravenous infusion service: autoinfusió de ttm
3. Early discharge postoperative: alta posthospitalària
4. Substitutive HaH model: alternativa a planta
Cheng J Hospital at home. Clin Geriatr Med 25 (2009) 79–91
Hospital at home: definició 1
“HaH substitutiu” (grups americans): alta tecnologia 1. Acute condition that normally requires hospitalization
2. Hospital-type technologies or hospital-level care 3. Acceptance of responsibility by the hospital 4. Provision of services according to standards of inpatient status 5. HaH doctors with 24-hour coverage 6. Nursing care with 24-hour coverage 7. Care provided in a coordinated manner similar to inpatient ward 8. Consent to treatment by patients
Cheng J Hospital at home. Clin Geriatr Med 25 (2009) 79–91
Hospital at home: definició 1 (II)
Hospital at home: definició 2
“HaH facilitador d’altes” (grups britànics):
“Servei que ofereix tractament actiu per professionals de salut en domicili per una condició que requereix hospitalització aguda Si no existís l’equip domiciliari, el pacient seguiria hospitalitzat” -Centrat en serveis d’Infermeria experta i terapeutes -Intervencions integrals -Cobertura mèdica baixa, sovint administrada des de Primària
*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,
Hospital at home: esquemes
Early discharge hospital at home Afavorir alta precoç Reduir estades HaH Prevenir estades Evitar ingrés Admission avoidance hospital at home
“Early discharge hospital at home*”(I)
Per a l’alta precoç posthospitalització Objectiu: Alta hospitalària precoç
i realització d’intervenció integral rehabilitadora (sanitària, funcional i social) en el propi entorn domiciliari
*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,
“Early discharge hospital at home*”(II)
Cochrane intervention review (2009): 26 RCT, fins el 2008 Diferents perfils: Ictus (11trials) Condicions mèdiques: altes mèdiques (7 trials), MPOC (3 trials) Condicions quirúrgiques (ortogeriatria i altres) (5 trials)
En global, no evidència de pitjors resultats que seguir hospitalitzat (mortalitat, reingrés o resultats funcionals)
Evidències inicials en reducció de costos (respecte planta), a confirmar
*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,
“Early discharge hospital at home* (III)”
Models: *Hospital resourced schemes (13 trials): equips des de l’hospital *Community based schemes (9 trials): equips des de la comunitat Un tercer barreja dels dos: Coordination by a hospital based stroke team in conjuntion with
stroke services (4 trials) Equip interdisciplinari: Sanitari (14 trials), Fisioteràpia (15 trials), TO (15 trials). TS (5 trials), Nutrició (2 trials), Accés a Logopèdia (4 trials)
*Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, Richards S, Martin F, Harris R. Early discharge hospital at home. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. CD000356,
“Early discharge hospital at home* (IV)”
Principals treballs científics en ortogeriatria:
“Early discharge hospital at home”: mix de condicions
Nottingham (UK) 80a. BI 15/20 20% d. cogn. Int. ID 4 setm
• Reducció de l’estada hospitalària 4 dies, sense més reingrés • Millors paràmetres funcionals: bàsiques als 3m i instrum. als 12m • Millor benestar en pacient i cuidador als 3m i en pacient als 12m
“Early discharge hospital at home”: MPOC
Barcelona (Cat) 71a. 3 comorb. VEMS 42% 1-2ingr últim any Int. Int. DUI: 8set
• Igual mortalitat (5%),reingrés
• Menys visites a Urgències
• Milloria de QoL i de maneig
• Menys costos (62% menys; 1250 vs 2000 €)
II. Experiència a BSA i resultats
Atenció Geriàtrica Domiciliària BSA Programes AIRE A DOMICILI
AIRE A DOMICILI PER A L’ALTA PRECOÇ
POSTHOSPITALITZACIÓ
AIRE A DOMICILI PER A LA PREVENCIÓ
D’INGRÉS HOSPITALARI
Hospital
Primària
o ATDOM
Primària o
ATDOM
Alternativa a estades en hospitalització convencional
PROGRAMES D’AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ INTEGRAL
REHABILITADORA (AIRE) A DOMICILI
Primària
o ATDOM
Són intervencions d’hospitalització a domicili per diferents processos prevalents Per a aquells pacients que puguin ser atesos a domicili per un equip hospitalari interdisciplinari especialitzat (sanitari, rehabilitador i social) Objectius: evitar o reduir estades hospitalitalàries
-INGRESSOS MÈDICS -ICTUS -ORTOGERIATRIA -ALTES QUIRÚRGIQUES
HMB SGCP AP Procedència
EQUIP D’ATENCIÓ GERIÀTRICA A DOMICILI (AGD)
1. Avaluació Geriàtrica Integral 2. Plantejament d’objectius 3. Intervenció Interdisciplinària: -Equip: Infermeres (2), metge (1), Gestor Cas (1) -Externs: Fisio, TO i TS
Estada mitjana (dies)
HMB
SGCP AP No AP
MILLORIA ESTABILITAT EMPITJORAMENT Segons resultat funcional: (guany = IBa - IBi)
Destinació d’alta amb condicionants d’alta a no AP
-Continuació RHB -Situació terminal Agudització greu
Diagnòstics
AGD: resum de la intervenció
AGD: Experiència de 2 anys
Totalitat Ingressos Postaguts i AGD 2011-2012
N=801
Ingressos Totals ESD N=667
Ingressos Totals AA
Exclossos (n=134) ESD a Postagut
N=529 ESD a AGD
N=138
Atenció interdisciplinar VGI PTI
Anàlisi comparatiu descriptiu de característiques i de resultats
AGD: Experiència de 2 anys
Ingressos Totals ESD de Postaguts i AGD
N=667
Característiques basals
Variables Resultat Grup 79 PA – 21 AGD
Gènere Dona 68 / Home 32
Edat 80.68 (9.6) anys
IBp/IBi/IBa 89/45/70 punts
N SDG 4.24 (1.8)
UPP 14.5 %
Demència 20.8 %
Delirium 7.5 %
Depressió 19 %
Trastorn marxa 78.4 %
Caigudes 41.8 %
Incontinència 45.4 %
Polifarmàcia 66 %
Alt sensorial 50.5 %
Malnutrició 18 %
Alta total a AP 81.6 %
Alta total a Hosp 15.7 %
Exitus 2.7 %
AGD: Experiència de 2 anys ESD a Conva N=529
ESD a AGD N=138
Variables Postaguts AGD Sig. (p=)
n 529 138
Gènere D 67.9% D 66.7% n.s.
Edat (anys) 79.9 83.4 0.000
Estada mitjana 62.94 39.86 0.000
IBp/IBi/Iba/Guany 90/44/69/24 85/49/74/25 0.000/0.018/0.125/0.7
Charlson 2.21 1.76 0.01
N SDG 4.17 4.51 0.044
UPP (%) 13.4 18.8 n.s.
Demència (%) 18.9 28.3 0.012
Delirium (%) 5.1 16.7 0.000
Depressió (%) 21.2 12.3 0.011
Trastorn marxa (%) 76.7 84.8 0.025
Caigudes (%) 37.2 59.4 0.000
Incontinència (%) 45 47 n.s
Polifarmàcia (%) 62.4 80.4 0.000
Constipació (%) 34.6 45.7 0.011
Malnutrició (%) 14.6 31.2 0.000
Alta total a AP 82.2% 79.9% n.s
Alta total a Hosp 7.8% 14.5% p.s. (0.016)
Alta a LTC 6.6% 6.5% n.s
Exitus 3.4% 0% p.s. (0.016)
AGD: Experiència de 2 anys – Anàlisi ESD-PA Ortogeriàtrics
Variables Postaguts Ortogeriàtrics AGD Ortogeriàtrics Sig. (p=)
n 265 66
Gènere D 81% D 89% n.s.
Edat (anys) 80,8 81,8 n.s. (0.402)
Estada mitjana 60 43 0.000
IBp/IBi/Iba/Guany 91/49/78/29 88/51/78/27 Ns(0.075)/ns(0.536)/ns(0.910)/ns(0.45)
Charlson 1.68 1.33 n.s. (0.183)
N SDG 4.01 4.47 n.s. (0.064)
UPP (%) 12.8 19.7 n.s. (0.111)
Demència (%) 18.1 21.2 n.s. (0.338)
Delirium (%) 4.5 10.6 n.s. (0.061)
Depressió (%) 21.9 15.2 n.s. (0.148)
Trastorn marxa (%) 76.2 80.3 n.s. (0.299)
Caigudes (%) 41.9 74.2 0.000
Incontinència (%) 36.6 37.9 n.s. (0.477)
Polifarmàcia (%) 50.6 86.4 0.000
Constipació (%) 37 48 n.s. (0.059)
Malnutrició (%) 15 27 0.019
Alta total a AP 89.8% 89.4% n.s.
Alta total a Hosp 5.3% 9.1% n.s.
Alta a LTC 4.5% 1.5% n.s.
Exitus 0.4% 0% n.s.
III. Conclusions
HaH
Conclusions
L’atenció geriàtrica domiciliària en el nostre cas mostra:
1. Grau de complexitat de pacient similar o discretament superior
respecte a Postaguts
2. Pèrdua funcional similar
3. Estades mitjanes sensiblement inferiors (major càrrega RHB)
4. Destí a primària sense diferències (elevat %), derivació hospitalària
major a nivell global
5. Menor mortalitat durant ingrés (probablement a expenses de major
derivació Hosp aguts)
6. Especialment amb Ortogeriatria sembla un procés no menys
segur i no inferior en eficàcia que la Unitat d’internament de
postaguts
Conclusions
En resum,
L’atenció domiciliària a Catalunya requereix d’una major investigació
i experiència.
L’atenció domiciliària podria ser un recurs complementari de
seguretat similar i eficàcia no inferior a les unitats d’internament
de postaguts per a determinats processos postaguts amb un
potencial impacte positiu sobre l’estalvi en estades hospitalàries.
En Ictus és la condició amb una evidència més potent (combinació
SU+ESD com a evidència A de maneig)
Cal estudiar impacte econòmic sobre hospital i atenció intermèdia
d’internament.
Gràcies