SESGOS e INNOVACIONES DE GÉNERO EN INVESTIGACIÓN y ATENCIÓN SANITARIA María Teresa Ruiz Cantero Universidad de Alicante [email protected] “La Mejor Versión de la Medicina está por Llegar”
SESGOS e INNOVACIONES DE GÉNERO EN
INVESTIGACIÓN y ATENCIÓN SANITARIA
María Teresa Ruiz Cantero Universidad de Alicante [email protected]
“La Mejor Versión de la Medicina está por Llegar”
Hospital de Harvard (30,000 patients) y New Haven (30,000 patients)
Hombres (%) Mujeres (%)
Blancos/as 18,8 9,4
No Blancos/as 14 8,6
Ayanian IZ, Epstein AM. N Engl J Med 1991; 325: 221-5
Diferencias uso de Angiografías coronarias y revascularización en pacientes hospitalizados por problemas cardíacos
Bernardine Healy. SINDROME DE YENTL. New England Journal of Medicine 1991; 325: 274-6.
http://genderedinnovations.stanford.edu/
La comprensión de las diferencias de sexo en los síntomas => diagnóstico más temprano y mejor en mujeres. Repensar la hipótesis del efecto cardioprotector de los estrógeno.
Desigualdades de Género en la Atención Sanitaria
LA Juárez-Herrera, MC Castro-Vásquez, MT Ruiz-Cantero. Análisis con perspectiva de género sobre
percepción y prácticas en enfermedad coronaria en mujeres en el norte de
México. Salud Pública México 2016; 58: 428-36.
Sesgo de género en la Demora atención sanitaria al Infarto Agudo de Miocardio
Minutos de Espera
Hombres Mujeres
Registro IAM Asturias 120 180
Estudio IBERICA 120 153
Estudio Castilla-LM 150 175
Estudio Gipuzkoa 90 120
MT Ruiz-Cantero, M Verdú-Delgado. Sesgo de género en el esfuerzo terapéutico. Gac Sanit 2004; 18 (Supl 1): 118-25
Razones por las que los médicos no refieren a sus pacientes a cateterización en el síndrome coronario agudo.
68,4% no tienen suficiente riesgo
La cateterización cardíaca no se utiliza de forma óptima en el síndrome coronario agudo.
Tasa de mortalidad al año para todos los pacientes y
para los de alto riesgo según realización
cateterización hospitalaria.
Arch Intern Med. 2008;168:291-6. Cindy H. Lee et al. University of Toronto and the Canadian Heart Research. Toronto, Ontario.
DEFINICIÓN DE SESGO DE GÉNERO
.
Práctica profesional de la medicina: “La diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres, el impacto del cual puede ser positivo, negativo o neutro.”
Lenhart Sh. Gender discrimination: A health and career development problem for women physicians. J Am Med Women Assoc 1993; 48: 155–9.
INVESTIGACION Docencia Universidad PRÁCTICA PROFESIONAL
http://www.sproutpharma.com/
Addyi “la viagra femenina”
J Clin Endocrinol Metab, 2016
press.endocrine.org/journal/jcem
Gellad WF. Evaluation of Flibanserin. Science and Advocacy at the FDA. JAMA 2015; 2015; 314(9):869-70.
Riesgos de la Terapia Hormonal Sustitutiva Krieger N, et al. Hormonal Replacement Therapy, cancer, controversies, and women’s health:: historical, epidemiological, biological, clinical, and advocacy perspectives. J Epidemiol Community Health. 2005; 59:740-8.
Fuerte caída de ventas en países anglosajones
1939-1940 1950 1975 1980 2002 2004
1939-1940 1950 1975 1980 2002 2004 2008
1ªs dudas Seguridad THS en menopausia
Terapia combinada Progesterona -Estrógenos
Women Health Initiative. JAMA: Más cancer y enfermedad coronaria en mujeres que tomaban THS combinada
Am J Cancer, JAMA: Hormonas y cáncer mamario
Estrógenos: Cáncer endometrial
N Engl J Med Restricciones terapéuticas
THS menopausia. MS España
¡Éxito comercial!
1. Sesgo de género en la atención sanitaria relacionado con incorrecta asunción de:
Igualdad entre mujeres y hombres - Exposición a factores de riesgo y sus consecuencias.
- Síntomas precoces (incluso tardíos)
Diferencias entre mujeres y hombres - Respuestas a los tratamientos.
- Resultados/Pronóstico.
2. Sesgos de género en la atención sanitaria relacionado con problemas de salud de las mujeres.
TIPOS DE SESGOS DE GÉNERO Ruiz MT, Verbrugge LM. A two way view of gender bias in medicine. J Epidem Commun Health 1997; 51: 106-9
:
Biológicos: Sexo Co-morbilidad Edad Naturaleza y duración signos y síntomas
Socioeconómicos
Culturales: Percepción signos y síntomas Expresión signos y síntomas Valoración de la gravedad
-Conocimientos médicos -Interpretación del valor de los signos y síntomas
-Sospecha diagnóstica -Valoración de la gravedad inicial
Anamnesis Exploración Física Pruebas complementarias
DIAGNÓSTICO / SOSPECHA DIAGNÓSTICA
ESFUERZO TERAPEÚTICO Destino Tipo de tratamiento Baja laboral
Esquema explicativo. Principales condicionantes del esfuerzo Diagnóstico y Terapéutico
Re-conceptualizar la Medicina desde la perspectiva de la interacción sexo-género
“HACIENCO INVESTIGACION LEGITIMANOS”
Ingalhalikar M, et al. Sex differences in the structural connectome of the human brain. Proc Natl Acad Sci 2014;111:823-8. Available from: http://www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1316909110
Conectividad en los hombres
Conectividad en las mujeres
Redes cerebrales: Conexiones intra-hemisféricas en azul Conexiones inter-hemisféricas en naranja
Sex differences in the structural connectome of the Human brain
PERSPECTIVA DE GÉNERO EN MEDICINA
Asunción Incorrecta de Igualdad entre mujeres y hombres en investigación
Sesgo epidemiológico relacionado con la insensibilidad de género
Contexto de investigación
Sesgo de Selección Sesgo de Medición
Clínico
Social
Sub-representación de mujeres en ensayos clínicos.
Falta de estratificación por sexo en los ensayos clínicos.
Razón? El tamaño muestral
estratificado por sexo es demasiado pequeño para producir resultados válidos
Ruiz-Cantero MT, et al,. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health 2007; 61 (suppl II): ii46-ii53.
Etoricoxib2
1Ruiz Cantero MT, Pardo MA. “European Medicines Agency policies for clinical trials leave women unprotected”. J Epidemiol Comm Health 2006;60:911-3.
2Chilet-Rosell E, Ruiz-Cantero MT, Horga JF. Women’s health and gender-based clinical trials on etoricoxib:methodological gender bias. J Public Health (Oxf) 2009; 31: 434-45
0
10
20
30
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70
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Phase I Phase II/III Total
0
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Fase I Fase I I / I I I To t al
% Mujeres
% Hombres
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1990-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002
Year
Antiretrovirales1
Distribución por sexo en los Ensayos Clínicos publicados de fármacos específicos
% %
Instituto Municipal de Investigaciones Médicas
Buscador de cuestionarios validados a lengua española:
http://www.bibliopro.org/buscador/
Sesgos Epidemiológicos relacionados con insensibilidad de
género
Contexto de Investigación
Sesgo de Seleccion Sesgo de Medición
Clínico
Social
Aceptación incorrecta de normalidad de Bajos niveles de los valores de Ferritina.
Asunción incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación
Valores de Referencia Poblacionales vs. Valores aceptados como Normal de la protein Ferritin: 50-200 ng/ml.
1. Inconsistencia de la prevalencia de anemia entre regiones de España.
2. Desigual acceso al tratamiento basado en la localización geográfica de los pacientes.
MT Ruiz-Cantero et al. A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J. Epidemiol Comm Health 2007; 61: 46-53
Sesgos Epidemiológicos relacionados con insensibilidad de
género
Contexto de Investigación
Sesgo de Seleccion Sesgo de Medición
Clínico
Social
Aceptación incorrecta de normalidad de Bajos niveles de los valores de Ferritina.
Cuando algunos estudios erróneamente atribuyen la culpa a las mujeres pacientes del retraso en recibir un diagnóstico y tratamiento.
Asunción incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación
INNOVACIÓN DE GÉNERO: El retraso en el diagnóstico de Espondiloartritis desde el comienzo de los síntomas/signos, en especial
en mujeres, depende del sector sanitario.
Jovaní V, Blasco-Blasco M, Pascual E, Ruiz-Cantero
MT. PlosOne 2018;13 (10): e0205751
Retraso Terapeutico
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Demanda sanitaria
Diagnóstico Tratamiento
Retraso del Paciente
Retraso Diagnóstico
Retraso en los Servicios asistenciales sanitarios
Acceso atención sanitaria
Comienzo síntomas
Ilustración lineal del tiempo de retraso en recibir diagnóstico y tratamiento
Innovaciones de género en las Espondiloartropatías: De como sexo y género interactúan (Financiación: FIS PI11/00865)
DESIGUALDAD DE GÉNERO EN LAS EspA
Retraso diagnóstico, mayor en mujeres Acceso a la terapia biológica tardío, más en mujeres
Daño estructural e impacto socio-económico mayor del esperado en mujeres
Las EA se han confundido con 56 opciones diagnósticas alternativas/erróneas
Número de diagnósticos previos
diferentes a EA previo al
diagnóstico definitivo de EA
Nº de diagnósticos
Hombre (n=96) Mujer (n=54)
Frecuencia % Frecuencia %
EA 1er diagnóstico 29 30,2 6 11,1
1 diagnóstico 35 36,5 23 42,6
2 diagnósticos 16 16,7 15 27,8
3 diagnósticos 4 4,2 5 9,3
4 diagnósticos ___ ___ 2 3,7
5 diagnósticos 3 3,1 1 1,9
NS/NC 9 9,4 2 3,7
INNOVACIÓN DE GÉNERO: La menor sospecha diagnóstica de Espondiloartritis
en mujeres puede traducirse en una mayor frecuencia de diagnósticos erróneos
Jovaní V, Blasco-Blasco M, Pascual E, Ruiz-Cantero MT. PlosOne 2018;13 (10): e0205751
Common misdiagnosis in both women and men before the spondyloarthritis diagnosis in 1
outpatient’s clinic of the General Hospital of Alicante (Spain 2014). 2
Women Men
Misdiagnosis
Herniated disc 5 (10.9) 11 (19.0)
Scoliosis 2 (4.4) 5 (8.6)
Sciatica 9 (19.6) 4 (6.9)
Osteoarthritis 6 (13.0) 3 (5.2)
Tendinitis 1 (2.2) 2 (3.5)
Fibromyalgia 3 (6.5) 1 (1.7)
Fasciitis 1 (2.2) 1 (1.7)
Gout 1 (2.2) 1 (1.7)
Signs and symptoms
Low back pain 3 (6.5) 11 (18.97)
Psychosomatic pain 3 (6.5) 4 (6.90)
Cervical contracture 1 (2.2) 2 (3.45)
Arthralgia 2 (4.4) 1 (1.72)
Non-specific causes
Rheumatism 2 (4.4) 6 (10.3)
Stress 3 (6.5) 1 (1.7)
For growth 2 (4.4) 1 (1.7)
He/She has nothing 3 (6.5) 2 (3.5)
3
Diagnósticos erróneos comunes y diferentes en ambos sexos antes del Diagnóstico de Espondiloartritis
Different misdiagnosis in women and men before spondyloarthritis 1
diagnosis in outpatient’s clinic of the General Hospital of Alicante (Spain 2014). 2
Values are number (percentage) 3
4
Only in women Only in men
Misdiagnosis
Rheumatoid arthritis 2 (4.4) Rheumatic fever 1 (1.7)
Bursitis 2 (4.4) Spur 1 (1.7)
Osteoporosis 1 (2.2) Sprain 1 (1.7)
Myofascial syndrome 1 (2.2)
Conjunctivitis 1 (2.2)
Signs and symptoms
Lumbar contracture 2 (4.4) Postural muscular pain 5 (8.5)
Bone sclerosis 1 (2.2) Pinching 3 (5.2)
Vascular problem 1 (2.2) Neuralgia 2 (3.5)
Lack of lumbar lordosis 1 (2.2) Cervicalgia 1 (1.7)
One leg shorter than another 1 (2.2) Muscle inflammation 1 (1.7)
Sclerosis 1 (1.7)
Myalgia 1 (1.7)
Exhaustion 1 (1.7)
Non-specific causes
For standing time 1 (2.2) Suspected cancer 2 (3.5)
Obesity 1 (2.17) By age 2 (3.45)
“Bone stuff” 1 (2.17) Constipation 1 (1.72)
“Maladjustment in Spain” 1 (1.72)
“For playing football” 1 (1.72)
“Too much car” 1 (1.72)
Jovaní V, Blasco-Blasco M, Pascual E, Ruiz-Cantero MT. PlosOne 2018;13 (10): e0205751
Realizando revisiones sistemáticas.
Analizando las limitaciones en las investigaciones/artículos publicados. • Las explícitamente establecidas por los autores • Otras limitaciones que podamos observar.
Estratificando los resultados por sexo. Meta-análisis. “Looking-twice”. Interacción sexo-género
Preguntando como fueron establecidos los puntos de corte de normalidad/anormalidad para las mujeres en los pruebas diagnósticas: ¿se establecieron a partir del estudio de muestras de mujeres? o ¿de muestras de hombres y luego infirieron ser aplicables a las mujeres?
Evaluación de la efectividad de protocolos diagnósticos. ¿pueden no incluir algunos signos/síntomas y ser tomados como atípicos?
Utilización conjunta de otras corrientes teóricas. Elaboración de esquemas explicativos y definiciones operativas.
HACIENDO INVESTIGACIÓN LEGITIMAMOS: RECOMENDACIONES