Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad Periférica Nº 2 1/2 - COMUNICACIÓ DE SITUACIÓ D'EMBARÀS, PART RECENT O PERÍODE DE LACTÀNCIA NATURAL Adjuntar a imprés “Descripción de tareas” omplit i firmat pel comandament directe A. DADES DE LA TREBALLADORA NOM I COGNOMS: DNI: SIP: TELÈFON DE CONTACTE: CORREU ELECTRÒNIC: B. DADES DEL LLOC DE TREBALL CENTRE DE TREBALL: SERVICI / SECCIÓ / UNITAT: CATEGORÍA LABORAL: EN SITUCIÓ : CONTRACTE: C. COMUNICACIÓ DIRIGIDA A LA GERÈNCIA / DIRECCIÓ DEL CENTRE D’acord amb el que preveu l’article 25. Protecció de treballadors especialmente sensibles a determinats riscos, de la Llei 31/1995, de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals, en la actualitat comunique una possible situació d’especial sensibilitat derivada de Estat d’embaràs Part recent Període de lactància natural D. DOCUMENTACIÓ APORTADA Informe de metge/infermera especialista en obstetrícia-ginecología Informe de metge especialista en pediatría que certifica la situació de lactància materna Data : Firma de la interessada La informació registrada serà tractada de manera que es garantisca el seu caràcter confidencial amb ple compliment de les previsions establides en la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades. 1 UNITAT PERIFÈRICA 2 SERVICI DE PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. Subdirecció General Inspecció Servicis Sanitaris i PRL. Subsecretaria, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Generalitat Valenciana Telèfon: 961973628 Fax: 961973639 Correu: [email protected]Actiu Baixa IT Fixe Eventual Interinitat Resident Altres
12
Embed
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad ...sagunto.san.gva.es/documents/7967159/8037395... · 9 UNITAT PERIFÈRICA 2 SERVICI DE PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. Subdirecció
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad Periférica Nº 2
1/2 - COMUNICACIÓ DE SITUACIÓ D'EMBARÀS, PART RECENT O PERÍODE DE LACTÀNCIA NATURAL
Adjuntar a imprés “Descripción de tareas” omplit i firmat pel comandament directe
A. DADES DE LA TREBALLADORA
NOM I COGNOMS:
DNI: SIP:
TELÈFON DE CONTACTE:
CORREU ELECTRÒNIC:
B. DADES DEL LLOC DE TREBALL
CENTRE DE TREBALL:
SERVICI / SECCIÓ / UNITAT:
CATEGORÍA LABORAL:
EN SITUCIÓ :
CONTRACTE:
C. COMUNICACIÓ DIRIGIDA A LA GERÈNCIA / DIRECCIÓ DEL CENTRE
D’acord amb el que preveu l’article 25. Protecció de treballadors especialmente sensibles a determinats riscos, de la Llei 31/1995,
de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals, en la actualitat comunique una possible situació d’especial sensibilitat
derivada de
Estat d’embaràs
Part recent
Període de lactància natural
D. DOCUMENTACIÓ APORTADA
Informe de metge/infermera especialista en obstetrícia-ginecología
Informe de metge especialista en pediatría que certifica la situació de lactància materna
Data : Firma de la interessada
La informació registrada serà tractada de manera que es garantisca el seu caràcter confidencial amb ple compliment de lesprevisions establides en la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades.
1UNITAT PERIFÈRICA 2 SERVICI DE PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. Subdirecció General Inspecció Servicis
Sanitaris i PRL. Subsecretaria, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Generalitat ValencianaTelèfon: 961973628 Fax: 961973639 Correu: [email protected]
Actiu Baixa IT
Fixe Eventual Interinitat Resident Altres
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad Periférica Nº 2
2/2 - DESCRIPCIÓ DE TASQUES – PROTECCIÓ DE LA MATERNITAT
A omplir i firmar pel COMANDAMENT DIRECTE (punts 1-6) I S.PERSONAL (punts 7-8)
Adjuntar a imprés “Comunicació de situació d'embaràs, part recent o període de lactància natural”
DADES DE LA TREBALLADORA
NOM I COGNOMS:
CENTRE DE TREBALL:
SERVICI / SECCIÓ / UNITAT:
CATEGORÍA LABORAL:
DADES DEL LLOC DE TREBALL
1– DESCRIPCIÓ DETALLADA DE TASQUES / FUNCIONS REALITZADES PER LA TREBALLADORA EN EL SEU
LLOC DE TREBALL. (No és vàlid indicar: “les pròpies del lloc de treball”)
2UNITAT PERIFÈRICA 2 SERVICI DE PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. Subdirecció General Inspecció Servicis
Sanitaris i PRL. Subsecretaria, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Generalitat ValencianaTelèfon: 961973628 Fax: 961973639 Correu: [email protected]
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad Periférica Nº 2
2- UTILITZACIÓ D'EQUIPS DE TREBALL. Indicar quals.
a) Equips que emeten radiacions ionitzants (radiodiagnòstic, escopias,…)
b) Equips que emeten radiacions no ionitzants (radar, infrarojos, làser, ultravioleta)
c) Equips per a mobilització de pacients (grues, lliteres,…)
d) Equips per a manipulació de càrregues (carros, portapalets,…)
e) Equips per a accés a altures (escales, tamborets, tarimes,…)
f) Equips que emeten soroll (nivells > 80dBA) i/o vibracions
g) Altres equips
3- ORGANITZACIÓ DEL TEMPS DE TREBALL.
a) Horari de treball
b) Treball nocturn
c) Treball a torns
d) Guàrdies
e) Prolongacions de jornada
4- FACTORS ERGONÒMICS.
a) Manipulació manual de càrregues >10 kg
b) Mobilització de pacients
c) Postures forçades mantingudes en el temps
d) Moviments repetitius en alguna zona del cos
3UNITAT PERIFÈRICA 2 SERVICI DE PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. Subdirecció General Inspecció Servicis
Sanitaris i PRL. Subsecretaria, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Generalitat ValencianaTelèfon: 961973628 Fax: 961973639 Correu: [email protected]
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad Periférica Nº 2
5- ALTRES:
a) Utilització de radionúclids/radioisòtops
b) Conducció de vehicles durant la jornada labora
c) Recurs únic en determinades franges horàries, dies,…
Especificar
6- UTILITZACIÓ DE PRODUCTES QUÍMICS. Indicar nom comercial ® dels productes.
A) Omplir només en cas de GESTACIÓ. Indicar nom comercial® dels productes
a) Exposició a gasos anestèsics inhalatorios (sevoflurano, isoflurano,…)
b) Exposició a agents químics etiquetats amb las frases R40, R45, R46, R49, R61,